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Paracoccidioides/Paracoccidioidomicosis

La paracoccidioidomicosis es una infección fúngica endémica causada por Paracoccidioides brasiliensis y P. lutzii. El hongo se distribuye geográficamente en México y América del Sur y Central. La transmisión es por inhalación y la mayoría de las infecciones son asintomáticas. El hongo infecta los pulmones y luego se propaga a la piel, las membranas mucosas y otras partes del cuerpo. La infección primaria suele ser autolimitada. Sin embargo, si el huésped no contiene la infección y/o el paciente no recibe tratamiento, pueden producirse complicaciones potencialmente mortales. Las infecciones agudas suelen afectar a poblaciones más jóvenes, con hallazgos de linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas y signos de disfunción de la médula ósea. Más comúnmente, se observa paracoccidioidomicosis crónica, especialmente en hombres. La paracoccidioidomicosis crónica representa la reactivación de la infección, presentándose como enfermedad pulmonar o infección diseminada. El diagnóstico se realiza por microscopía, histopatología, cultivo y serología. El itraconazol se usa típicamente para la enfermedad leve a moderada y la anfotericina B para la enfermedad grave y/o del sistema nervioso central (SNC).

Última actualización: May 9, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Generales de Paracoccidioides

Características

Morfología:

  • Hongo térmicamente dimórfico
    • El moho se forma a 22°C–26°C
    • La levadura se forma a 37°C
  • Forma del moho: hifas delgadas y septadas
  • Forma de la levadura:
    • Levadura en brotes ovalada/redonda
    • Aspecto de “volante de piloto” o “timón de capitán”: célula grande rodeada de células en brotes
Paracoccidioidomicosis

Histopatología del Paracoccidioides:
Células con células hijas en brotes (blastoconidios) que se ven en el tejido, como el timón de un barco (el timón del capitán o del piloto)

Imagen:Histopathology of paracoccidiodomycoisis” por CDC/Dr. Lucille K. Georg. Licencia: Dominio Público

Especies clínicamente relevantes

  • P. brasiliensis
  • P. lutzii

Formas de la enfermedad

  • Infección pulmonar asintomática
  • Aguda/subaguda
  • Crónica

Epidemiología

  • Endémica en áreas rurales en las siguientes regiones:
    • Sur de México a Argentina
    • Brasil
    • Colombia
    • Venezuela
    • Ecuador
    • Paraguay
  • Prevalencia en áreas endémicas:
    • Hasta el 75% entre los adultos
    • Se estima que solo el 2% de las personas desarrollan una infección activa
  • Forma crónica:
    • Más frecuente entre los hombres de 30 a 60 años
    • El estradiol puede tener un efecto protector para las mujeres.
  • La morbilidad y la mortalidad dependen del entorno socioeconómico.

Fisiopatología

Transmisión y proceso infeccioso

  • Vía de entrada: inhalación
  • Hábitat: desconocido, pero probablemente en el suelo
  • Reservorio animal: armadillos
  • El aumento de casos está relacionado con los siguientes factores:
    • Deforestación (visto en Brasil)
    • Urbanización en áreas periféricas de la ciudad con mala infraestructura
    • Aumento de la humedad del aire y del suelo

Patogénesis

  • Conidios inhalados a través del tracto respiratorio → fagocitados por macrófagos alveolares
  • La conversión a forma de levadura ocurre dentro de los macrófagos → multiplicación fúngica rápida
  • Generalmente, la infección está limitada por una respuesta inflamatoria inespecífica.
  • La mayoría de los pacientes infectados tienen una respuesta inmunitaria mediada por células T colaboradoras tipo 1 (Th1):
    • Alveolitis
    • Formación de granulomas compactos
    • Infección latente o asintomática
  • Una respuesta Th1 deficiente da como resultado una enfermedad grave:
    • No se forman granulomas.
    • Desarrollo de respuestas Th2 y Th9, que conducen a lo siguiente:
      • Activación de linfocitos B
      • Altos niveles de anticuerpos circulantes
      • Eosinofilia
      • Hipergammaglobulinemia
  • Si no se resuelve → el hongo puede diseminarse a través del sistema venoso y linfático

Factores de riesgo del huésped

  • Trabajo agrícola (especialmente cafetaleros en regiones endémicas)
  • Tabaquismo
  • Consumo de alcohol
  • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
  • Inmunosupresión

Presentación Clínica

Hallazgos generales

  • La infección pulmonar asintomática es común.
  • < 5% de los pacientes desarrollan enfermedad clínica.
  • 2 patrones de la enfermedad clínica:
    • Forma aguda/subaguda (también conocida como forma juvenil): se presenta ≥ 45 días después de la infección
    • Forma crónica: se presenta tras la reactivación de la infección primaria

Paracoccidioidomicosis aguda/subaguda (juvenil)

  • Típicamente observada en:
    • Niños
    • Adolescentes
    • Adultos < 30 años de edad
  • Representa < 10% del total de casos
  • Signos y síntomas:
    • Constitucionales:
      • Fiebre
      • Pérdida de peso
      • Fatiga
    • Linfadenopatía
    • Hepatoesplenomegalia
    • Manifestaciones de insuficiencia de la médula ósea (e.g., anemia aplásica)
    • Lesiones de piel y mucosas
    • Compromiso óseo (menos común)
Lesiones de paracoccidioidomicosis

Lesiones faciales causadas por paracoccidioidomicosis en un niño brasileño.

Imagen: “Paracoccidioidomycosis lesions” por CDC/Dr. Martín Castro. Licencia: Dominio Público

Paracoccidioidomicosis crónica

  • Representa > 90% de los casos
  • Se presenta meses o años después de la infección inicial
  • Infección pulmonar primaria:
    • Tos (+/– productiva)
    • Hemoptisis (menos común)
    • Disnea
    • Fiebre
    • Malestar
    • Pérdida de peso
  • Lesiones de mucosas orofaríngeas y laríngeas:
    • Úlceras dolorosas
    • Odinofagia
    • Disfagia
    • Disfonía
    • Estridor
    • Sialorrea
  • Enfermedad diseminada:
    • Puede afectar a cualquier sitio del cuerpo
    • Piel (25% de los pacientes):
      • Pápulas costrosas
      • Úlceras
      • Nódulos
      • Placas
      • Lesiones verrugosas
    • Ganglios linfáticos: la linfadenopatía cervical es la más frecuente
    • Glándulas suprarrenales: comúnmente involucradas pero típicamente asintomáticas
    • SNC:
      • Síntoma más común: cefalea (10%–25% de los pacientes)
      • Meningitis
      • Lesión(es) de la médula espinal
    • Menos común:
      • Huesos
      • Articulaciones
      • Genitales
      • Ojos

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio

  • Para el diagnóstico se requiere la visualización microscópica del crecimiento del cultivo.
  • Examen histológico directo del tejido:
    • Volante del piloto: célula de levadura grande con paredes celulares translúcidas y múltiples brotes
    • Fuentes:
      • Esputo
      • Líquido de lavado bronquial
      • Exudados, lesiones cutáneas
      • Biopsias de otros tejidos
    • Preparación:
      • Hidróxido de potasio (KOH)
      • Tinción de metenamina plata de Gomori
      • Tinción hematoxilina y eosina
    • Se puede encontrar reacción granulomatosa: células gigantes y epitelioides
  • Cultivo:
    • Agar Sabouraud dextrosa o agar extracto de levadura
    • Puede requerir hasta 4 semanas para crecer
  • Serología:
    • Inmunodifusión cuantitativa (preferida)
    • Títulos de anticuerpos monitoreados para verificar la respuesta al tratamiento
    • Limitaciones:
      • Reactividad cruzada con otros hongos
      • La sensibilidad puede ser menor en pacientes inmunocomprometidos.
  • Evaluación adicional:
    • Pruebas de función hepática:
      • Elevación leve de la función hepática
      • Albúmina baja (correlacionada con mal pronóstico)
    • Hemograma: anemia
    • Disfunción suprarrenal:
      • Cortisol matutino
      • Prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés)

Hallazgos radiológicos

  • Radiografía de tórax: infiltrados intersticiales y alveolares mixtos:
    • Generalmente perihiliares, bilaterales y simétricos
    • Afecta predominantemente a los pulmones inferiores
  • Tomografía computarizada (TC) de tórax:
    • Atenuaciones de vidrio esmerilado
    • Consolidaciones
    • Nódulos
    • Masas
    • Cavidades
    • Engrosamiento septal o interlobulillar
    • Enfermedad crónica:
      • Fibrosis
      • Bullas
      • Enfisema
  • Neuroimagenología:
    • Lesiones con realce en anillo en el cerebro y/o médula espinal
    • Los hallazgos pueden ser inespecíficos (i.e., lesiones parenquimatosas solitarias o multifocales).

Tratamiento

  • Sensible a los agentes antifúngicos
  • Itraconazol:
    • Agente preferido para la enfermedad leve a moderada
    • Duración de 6–12 meses
  • Anfotericina B:
    • Se utiliza para enfermedad grave y afectación del SNC
    • Duración de 3–6 semanas luego → agente oral para curso prolongado (> 2 años)
  • Trimetoprim–sulfametoxazol (TMP-SMX):
    • Puede usarse alternativamente para enfermedades graves y/o del SNC
    • Requiere un curso más largo que el itraconazol en promedio (≥ 2 años)

Diagnóstico Diferencial

  • Blastomicosis: enfermedad pulmonar causada por la inhalación de las esporas de Blastomyces. Aunque tanto la blastomicosis como la paracoccidioidomicosis son endémicas de América Central y del Sur, Paracoccidioides no es endémica de los Grandes Lagos ni de los valles de los ríos Ohio y Mississippi. El diagnóstico se realiza mediante cultivos e imagenología. La levadura de Paracoccidioides es típicamente más pequeña, con paredes celulares más delgadas.
  • Tuberculosis: enfermedad infecciosa causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis. Al igual que Paracoccidioides, la bacteria generalmente infecta los pulmones, pero también puede propagarse a otras partes del cuerpo. Ambos también están asociados con un período de latencia y pueden presentarse con signos y síntomas similares. Buscar antecedentes de exposición a un entorno con prevalencia de tuberculosis (establecimiento de atención médica, refugio para personas sin hogar, etc.). Recuento de CD4 < 300/μL se asocia típicamente con tuberculosis. El diagnóstico se establece con la prueba cutánea de la tuberculina, análisis de sangre, cultivo de esputo e imagenología pulmonar.
  • Infecciones fúngicas oportunistas (aspergilosis, candidiasis, neumonía por pneumocystis, mucormicosis): grupo de infecciones que ocurren en pacientes con sistemas inmunitarios debilitados (especialmente aquellos con recuentos de CD4 < 200/μL) y, generalmente, no causan enfermedades en pacientes sanos con una función normal del sistema inmunitario. Los signos y síntomas generales pueden ser similares a los de la paracoccidioidomicosis. La microscopía y el cultivo de esputo o lavado broncoalveolar con identificación del organismo específico pueden ayudar a diferenciar.
  • Leishmaniasis: enfermedad parasitaria que se encuentra en las regiones tropicales, subtropicales y del sur de Europa. Los hallazgos más comunes en la leishmaniasis son lesiones cutáneas que causan llagas en la piel; sin embargo, la enfermedad también puede afectar órganos viscerales (a menudo, el bazo, el hígado y la médula ósea).
  • Carcinomas múltiples (linfoma, leucemia, piel, tumores malignos maxilofaciales): tienen signos y síntomas superpuestos con paracoccidioidomicosis (e.g., linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas, lesiones orofaríngeas). El diagnóstico se realiza por histopatología.

Referencias

  1. Centers for Disease Control and Prevention Resources for Health Professionals. (2021). Parasites—leishmaniasis. https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/health_professionals
  2. Nucci, M., Colombo, A. L. (2021). Clinical manifestations and diagnosis of acute/subacute paracoccidioidomycosis. UpToDate. Retrieved June 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acute-subacute-paracoccidioidomycosis
  3. Nucci, M., Colombo, A. L. (2021). Clinical manifestations and diagnosis of chronic paracoccidioidomycosis. UpToDate. Retrieved June 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-chronic-paracoccidioidomycosis
  4. Nucci, M., Colombo, A. L. (2021). Mycology and epidemiology of paracoccidioidomycosis. UpToDate. Retrieved June 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/mycology-and-epidemiology-of-paracoccidioidomycosis
  5. Nucci, M., Colombo, A. L. (2021). Treatment of paracoccidioidomycosis. UpToDate. Retrieved June 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-paracoccidioidomycosis

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