Paracoccidioides/Paracoccidioidomicosis

Características Generales de Paracoccidioides

Características

Morfología:

• Hongo térmicamente dimórfico
  • El moho se forma a 22°C–26°C
  • La levadura se forma a 37°C
• Forma del moho: hifas delgadas y septadas
• Forma de la levadura:
  • Levadura en brotes ovalada/redonda
  • Aspecto de “volante de piloto” o “timón de capitán”: célula grande rodeada de células en brotes

Especies clínicamente relevantes

• P. brasiliensis
• P. lutzii

Formas de la enfermedad

• Infección pulmonar asintomática
• Aguda/subaguda
• Crónica

Epidemiología

• Endémica en áreas rurales en las siguientes regiones:
  • Sur de México a Argentina
  • Brasil
  • Colombia
  • Venezuela
  • Ecuador
  • Paraguay
• Prevalencia en áreas endémicas:
  • Hasta el 75% entre los adultos
  • Se estima que solo el 2% de las personas desarrollan una infección activa
• Forma crónica:
  • Más frecuente entre los hombres de 30 a 60 años
  • El estradiol puede tener un efecto protector para las mujeres.
• La morbilidad y la mortalidad dependen del entorno socioeconómico.

Fisiopatología

Transmisión y proceso infeccioso

• Vía de entrada: inhalación
• Hábitat: desconocido, pero probablemente en el suelo
• Reservorio animal: armadillos
• El aumento de casos está relacionado con los siguientes factores:
  • Deforestación (visto en Brasil)
  • Urbanización en áreas periféricas de la ciudad con mala infraestructura
  • Aumento de la humedad del aire y del suelo

Patogénesis

• Conidios inhalados a través del tracto respiratorio → fagocitados por macrófagos alveolares
• La conversión a forma de levadura ocurre dentro de los macrófagos → multiplicación fúngica rápida
• Generalmente, la infección está limitada por una respuesta inflamatoria inespecífica.
• La mayoría de los pacientes infectados tienen una respuesta inmunitaria mediada por células T colaboradoras tipo 1 (Th1):
  • Alveolitis
  • Formación de granulomas compactos
  • Infección latente o asintomática
• Una respuesta Th1 deficiente da como resultado una enfermedad grave:
  • No se forman granulomas.
  • Desarrollo de respuestas Th2 y Th9, que conducen a lo siguiente:
    • Activación de linfocitos B
    • Altos niveles de anticuerpos circulantes
    • Eosinofilia
    • Hipergammaglobulinemia
• Si no se resuelve → el hongo puede diseminarse a través del sistema venoso y linfático

Factores de riesgo del huésped

• Trabajo agrícola (especialmente cafetaleros en regiones endémicas)
• Tabaquismo
• Consumo de alcohol
• Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
• Inmunosupresión

Presentación Clínica

Hallazgos generales

• La infección pulmonar asintomática es común.
• < 5% de los pacientes desarrollan enfermedad clínica.
• 2 patrones de la enfermedad clínica:
  • Forma aguda/subaguda (también conocida como forma juvenil): se presenta ≥ 45 días después de la infección
  • Forma crónica: se presenta tras la reactivación de la infección primaria

Paracoccidioidomicosis aguda/subaguda (juvenil)

• Típicamente observada en:
  • Niños
  • Adolescentes
  • Adultos < 30 años de edad
• Representa < 10% del total de casos
• Signos y síntomas:
  • Constitucionales:
    • Fiebre
    • Pérdida de peso
    • Fatiga
  • Linfadenopatía
  • Hepatoesplenomegalia
  • Manifestaciones de insuficiencia de la médula ósea (e.g., anemia aplásica)
  • Lesiones de piel y mucosas
  • Compromiso óseo (menos común)

Paracoccidioidomicosis crónica

• Representa > 90% de los casos
• Se presenta meses o años después de la infección inicial
• Infección pulmonar primaria:
  • Tos (+/– productiva)
  • Hemoptisis (menos común)
  • Disnea
  • Fiebre
  • Malestar
  • Pérdida de peso
• Lesiones de mucosas orofaríngeas y laríngeas:
  • Úlceras dolorosas
  • Odinofagia
  • Disfagia
  • Disfonía
  • Estridor
  • Sialorrea
• Enfermedad diseminada:
  • Puede afectar a cualquier sitio del cuerpo
  • Piel (25% de los pacientes):
    • Pápulas costrosas
    • Úlceras
    • Nódulos
    • Placas
    • Lesiones verrugosas
  • Ganglios linfáticos: la linfadenopatía cervical es la más frecuente
  • Glándulas suprarrenales: comúnmente involucradas pero típicamente asintomáticas
  • SNC:
    • Síntoma más común: cefalea (10%–25% de los pacientes)
    • Meningitis
    • Lesión(es) de la médula espinal
  • Menos común:
    • Huesos
    • Articulaciones
    • Genitales
    • Ojos

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio

• Para el diagnóstico se requiere la visualización microscópica del crecimiento del cultivo.
• Examen histológico directo del tejido:
  • Volante del piloto: célula de levadura grande con paredes celulares translúcidas y múltiples brotes
  • Fuentes:
    • Esputo
    • Líquido de lavado bronquial
    • Exudados, lesiones cutáneas
    • Biopsias de otros tejidos
  • Preparación:
    • Hidróxido de potasio (KOH)
    • Tinción de metenamina plata de Gomori
    • Tinción hematoxilina y eosina
  • Se puede encontrar reacción granulomatosa: células gigantes y epitelioides
• Cultivo:
  • Agar Sabouraud dextrosa o agar extracto de levadura
  • Puede requerir hasta 4 semanas para crecer
• Serología:
  • Inmunodifusión cuantitativa (preferida)
  • Títulos de anticuerpos monitoreados para verificar la respuesta al tratamiento
  • Limitaciones:
    • Reactividad cruzada con otros hongos
    • La sensibilidad puede ser menor en pacientes inmunocomprometidos.
• Evaluación adicional:
  • Pruebas de función hepática:
    • Elevación leve de la función hepática
    • Albúmina baja (correlacionada con mal pronóstico)
  • Hemograma: anemia
  • Disfunción suprarrenal:
    • Cortisol matutino
    • Prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés)

Hallazgos radiológicos

• Radiografía de tórax: infiltrados intersticiales y alveolares mixtos:
  • Generalmente perihiliares, bilaterales y simétricos
  • Afecta predominantemente a los pulmones inferiores
• Tomografía computarizada (TC) de tórax:
  • Atenuaciones de vidrio esmerilado
  • Consolidaciones
  • Nódulos
  • Masas
  • Cavidades
  • Engrosamiento septal o interlobulillar
  • Enfermedad crónica:
    • Fibrosis
    • Bullas
    • Enfisema
• Neuroimagenología:
  • Lesiones con realce en anillo en el cerebro y/o médula espinal
  • Los hallazgos pueden ser inespecíficos (i.e., lesiones parenquimatosas solitarias o multifocales).

Tratamiento

• Sensible a los agentes antifúngicos
• Itraconazol:
  • Agente preferido para la enfermedad leve a moderada
  • Duración de 6–12 meses
• Anfotericina B:
  • Se utiliza para enfermedad grave y afectación del SNC
  • Duración de 3–6 semanas luego → agente oral para curso prolongado (> 2 años)
• Trimetoprim–sulfametoxazol (TMP-SMX):
  • Puede usarse alternativamente para enfermedades graves y/o del SNC
  • Requiere un curso más largo que el itraconazol en promedio (≥ 2 años)

Diagnóstico Diferencial

• Blastomicosis: enfermedad pulmonar causada por la inhalación de las esporas de Blastomyces. Aunque tanto la blastomicosis como la paracoccidioidomicosis son endémicas de América Central y del Sur, Paracoccidioides no es endémica de los Grandes Lagos ni de los valles de los ríos Ohio y Mississippi. El diagnóstico se realiza mediante cultivos e imagenología. La levadura de Paracoccidioides es típicamente más pequeña, con paredes celulares más delgadas.
• Tuberculosis: enfermedad infecciosa causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis. Al igual que Paracoccidioides, la bacteria generalmente infecta los pulmones, pero también puede propagarse a otras partes del cuerpo. Ambos también están asociados con un período de latencia y pueden presentarse con signos y síntomas similares. Buscar antecedentes de exposición a un entorno con prevalencia de tuberculosis (establecimiento de atención médica, refugio para personas sin hogar, etc.). Recuento de CD4 < 300/μL se asocia típicamente con tuberculosis. El diagnóstico se establece con la prueba cutánea de la tuberculina, análisis de sangre, cultivo de esputo e imagenología pulmonar.
• Infecciones fúngicas oportunistas (aspergilosis, candidiasis, neumonía por pneumocystis, mucormicosis): grupo de infecciones que ocurren en pacientes con sistemas inmunitarios debilitados (especialmente aquellos con recuentos de CD4 < 200/μL) y, generalmente, no causan enfermedades en pacientes sanos con una función normal del sistema inmunitario. Los signos y síntomas generales pueden ser similares a los de la paracoccidioidomicosis. La microscopía y el cultivo de esputo o lavado broncoalveolar con identificación del organismo específico pueden ayudar a diferenciar.
• Leishmaniasis: enfermedad parasitaria que se encuentra en las regiones tropicales, subtropicales y del sur de Europa. Los hallazgos más comunes en la leishmaniasis son lesiones cutáneas que causan llagas en la piel; sin embargo, la enfermedad también puede afectar órganos viscerales (a menudo, el bazo, el hígado y la médula ósea).
• Carcinomas múltiples (linfoma, leucemia, piel, tumores malignos maxilofaciales): tienen signos y síntomas superpuestos con paracoccidioidomicosis (e.g., linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas, lesiones orofaríngeas). El diagnóstico se realiza por histopatología.