Osteoporose

Descrição Geral

Definição

A osteoporose é uma doença óssea metabólica caracterizada por baixa massa óssea e aumento da fragilidade óssea.

Epidemiologia

• Doença óssea metabólica mais comum
• Afeta 200 milhões de pessoas em todo o mundo
• Mais comum em idosos (> 50 anos de idade)
• Mais comum em mulheres do que em homens, proporção de 4:1
• Mais comum em mulheres na pós-menopausa

Classificação

• Osteoporose primária:
  • Início na idade adulta:
    • Tipo 1: pós-menopausa
    • Tipo 2: senil (relacionada com a idade)
  • Juvenil: geralmente entre os 8 e os 14 anos de idade
• Osteoporose secundária:
  • Pode ocorrer em qualquer idade
  • Causada por doença, deficiência ou fármacos

Etiologia

Osteoporose primária:

• Tipo I: deficiência de estrogénio
• Tipo II: perda de densidade mineral óssea (DMO) relacionada com a idade
• Fatores de risco:
  • Idade
  • Sexo feminino
  • Etnia branca ou asiática
  • História familiar
  • Baixa estatura/constituição magra
  • Amenorreia
  • Menarca tardia
  • Menopausa precoce
  • Inatividade física
  • Uso de álcool ou de tabaco

Osteoporose secundária:

• Doenças endócrinas (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo, défice/resistência à vitamina D)
• Doenças da medula óssea (mieloma múltiplo, leucemia, linfoma)
• Doenças gastrointestinais (gastrectomia, síndromes de má absorção, doença de Crohn)
• Doenças do tecido conjuntivo (artrite reumatoide, osteogenesis imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan)
• Induzida por fármacos (glucocorticoides, anticonvulsivantes, ciclosporina, heparina, terapia antirretroviral, inibidores da aromatase, inibidores da bomba de protões, lítio, inibidores da calcineurina)

Fisiopatologia

Fisiologia óssea normal

• O osso sofre remodelação contínua ao longo da vida.
• A reabsorção óssea (pelos osteoclastos) é seguida pela formação óssea (pelos osteoblastos), um processo chamado remodelação:
  • A remodelação é influenciada por:
    • Carga mecânica
    • Nível de atividade física
    • Nutrição (particularmente a ingestão de cálcio)
    • Hormonas
    • Citocinas
  • O recrutamento e a atividade dos osteoclastos estão relacionados com a conjugação de 3 fatores:
    • RANKL (ligante do recetor ativador do fator nuclear kappa-B), uma citocina secretada por osteócitos, osteoblastos e algumas células do sistema imunitário
    • Recetor RANK (em osteoclastos)
    • Osteoprotegerina (OPG), uma citocina que se liga e interage com o RANKL
  • Processo:
    • A ativação de RANK por RANKL é uma via final comum no desenvolvimento e ativação de osteoclastos.
    • RANKL é inibido pela OPG (também secretada por osteoblastos).
• A reabsorção geralmente demora semanas, enquanto a formação pode demorar meses.
• Durante a remodelação ativa, o osso tem um risco aumentado de fratura:
  • O osso novo é menos densamente mineralizado.
  • A maturação do colagénio é afetada.
• A taxa de remodelação duplica na idade da menopausa e triplica 13 anos depois.
• A massa óssea atinge o pico durante a 3ª década de vida e depois diminui gradualmente.

Patogénese da osteoporose

• Multifatorial
• Geralmente causada pelo desequilíbrio entre a reabsorção e a formação ósseas
• Mesmo um ligeiro aumento da perda óssea aumenta o risco de fraturas relacionadas com a osteoporose
  • Uma perda óssea ligeira aumenta o risco, uma vez que existe uma deterioração da arquitetura óssea.
  • A arquitetura esquelética desordenada é a principal razão para a fragilidade óssea, e não apenas a diminuição da massa óssea, de modo que a medição (por DXA) é uma medida imperfeita do risco.
• Se a reabsorção óssea dominar em comparação com a formação óssea, pode ocorrer osteoporose.
• Papel do défice de estrogénio:
  • Aumenta o número de osteoclastos
  • Diminui o número de osteoblastos
  • Aumenta as citocinas críticas para o recrutamento de osteoclastos:
    • Interleucina-1 (IL-1)
    • Interleucina-6 (IL-6)
    • Fator de necrose tumoral (TNF) α
    • Ativador do recetor do ligando do fator nuclear κB (RANKL)
  • Diminui a OPG (osteoprotegerina), que é uma citocina que protege o osso

Apresentação Clínica

• Clinicamente silencioso, até que ocorram fraturas
• Fratura vertebral:
  • Mais comum
  • Frequentemente assintomática
  • Pode levar à perda de altura
  • Cifose angular (pode causar doença pulmonar restritiva e dispneia)
  • Dor difusa nas costas
• Fratura da anca: afeta até 15% das mulheres e 5% dos homens até aos 80 anos de idade
• Fratura do rádio distal (e.g., fratura de Colles, o segundo tipo de fratura de fragilidade mais comum, após as fraturas vertebrais)
• Outras fraturas:
  • Costelas
  • Úmero
  • Pélvis

Diagnóstico

História

• Tabagismo/álcool
• Má nutrição
• Atividade física
• História familiar
• Presença de certas doenças (por exemplo, doença de Crohn, artrite reumatoide)
• Fármacos (por exemplo, esteroides)

Exame físico

• Medidas da altura e do peso
• Baixa estatura + cifose

Critérios clínicos

• Presença de fraturas de fragilidade
• FRAX (ferramenta de avaliação do risco de fratura):
  • Calculadora baseada em computador
  • Estima o risco de fratura da anca e de fratura osteoporótica major em 10 anos
  • Para pacientes não tratados entre os 40 e os 90 anos de idade com base em fatores de risco

Exames laboratoriais

• Cálcio/fósforo
• Proteínas totais/albumina
• Fosfatase alcalina
• Creatinina
• 25-hidroxivitamina D
• Contagem de células

Absortometria de raios-X de energia dupla (DXA)

• Método de eleição para avaliar a densidade da massa óssea em mulheres na pós-menopausa
• Critérios aplicáveis a mulheres na pós-menopausa e homens > 50 anos de idade:
  • T-score:
    • Diferença de desvio padrão (DP) entre a DMO do doente e a DMO de referência de uma população jovem
    • A densidade de massa óssea normal é um T-score ≥ 1 (ou dentro de 1 DP do DMO médio do jovem adulto.
    • T-score < -1 mas > -2,5 (1-2,5 DP abaixo da média do jovem adulto) indica osteopenia.
    • T-score < -2,5 (≥ 2,5 DP abaixo da média da DMO do jovem adulto) indica osteoporose.
    • T-score < -2,5 com fratura(s) de fragilidade indica osteoporose grave (ou densitométrica)
  • Z-score:
    • Diferença do DP entre a DMO do paciente e a da população da mesma idade
    • < -2,0 indica osteoporose.
• Indicações para rastreio:
  • Mulheres na pós-menopausa devem começar o rastreio por volta dos 65 anos de idade.
  • Mulheres na pós-menopausa com fatores de risco devem começar o rastreio aos 50 anos de idade:
    • Tabagismo
    • Artrite reumatoide
    • Fratura da anca em um dos pais
    • IMC < 21 kg/m²
    • Fratura após a menopausa

Tratamento

Prevenção/alterações no estilo de vida

• Exercícios regulares de levantamento de pesos
• Ingestão adequada de cálcio e vitamina D
• Cessação tabágica
• Evitar o consumo excessivo de álcool
• Prevenção de quedas

Indicações para tratamento farmacológico em mulheres na pós-menopausa

• História de fratura por fragilidade
• T-score no DXA < -1
• Risco elevado de fratura a 10 anos usando a calculadora de risco online FRAX

Indicações para tratamento em homens e pacientes mais jovens

• Menos bem definido
• Fraturas por fragilidade
• Podem usar-se estimativas FRAX e medições de densidade mineral óssea.

Fármacos

• Os níveis de cálcio e vitamina D devem ser normalizados antes do início da medicação.
• Bisfosfonatos: 1ª linha (alendronato, risedronato)
• Reposição hormonal:
  • Estrogénio + progesterona em mulheres na pós-menopausa:
    • Não é indicado por rotina devido aos riscos associados
    • Pode ser usado em mulheres com sintomas da perimenopausa
  • Reposição de testosterona em homens com hipogonadismo
• Outras terapias:
  • Denosumab (anticorpo monoclonal contra o ativador do recetor de RANKL)
  • Agentes anabólicos (teriparatida, romosozumab)
  • Moduladores seletivos do recetor de estrogénio
  • Calcitonina

Prognóstico

• Bom com tratamentos apropriados que previnem a perda de DMO
• Fraturas osteoporóticas diminuem a qualidade de vida, a longevidade e a independência na população idosa.
• 50% dos pacientes previamente independentes que sofreram uma fratura da anca tornam-se pelo menos parcialmente dependentes.
• Uma fratura osteoporótica aumenta o risco de fraturas subsequentes.

Diagnóstico Diferencial

• Osteomalácia: o enfraquecimento dos ossos causado pelo compromisso do metabolismo ósseo, principalmente devido aos níveis inadequados de fosfato, de cálcio e de vitamina D disponíveis, ou devido à reabsorção de cálcio. O compromisso do metabolismo ósseo causa mineralização óssea inadequada. Geralmente apresenta-se com dor óssea e fraturas. Tratada com suplementação de cálcio e vitamina D.
• Hiperparatiroidismo: doença com níveis patologicamente elevados de hormona paratiroideia. Dependendo da patogénese, pode distinguir-se 3 formas: hiperparatiroidismo primário, secundário e terciário. Em casos avançados, o hiperparatiroidismo pode se manifestar com osteíte fibrosa quística caracterizada por fraturas ósseas patológicas. O diagnóstico é baseado em níveis elevados de PTH e o tratamento depende da causa subjacente.
• Tumores ósseos malignos: tumores cancerígenos que envolvem os ossos ou a medula óssea. Podem manifestar-se com dor e fraturas ósseas patológicas. O diagnóstico é feito com exames de imagem e biópsias. O tratamento pode envolver resseção cirúrgica, radiação e quimioterapia.
• Doença óssea de Paget: uma doença do metabolismo ósseo. Mais comum em pacientes com mais de 55 anos de idade. Esta doença geralmente é assintomática, mas pode incluir manifestações como artrite, dor óssea e fraturas. O diagnóstico é estabelecido através de exames de imagem. O tratamento inclui bifosfonatos e calcitonina.
• Osteogenesis imperfecta: uma doença genética do tecido conjuntivo caracterizada pela fragilidade óssea. Manifesta-se na primeira infância ou infância tardia. Podem ocorrer múltiplas fraturas e, em alguns casos, essas fraturas podem ocorrer antes do nascimento. Existem diferentes tipos desta doença que variam em gravidade e prognóstico. O diagnóstico é estabelecido clinicamente e confirmado com testes genéticos. O tratamento envolve bisfosfonatos e medidas de suporte.
• Abuso físico: deve ser excluído em qualquer paciente que apresente fraturas múltiplas, especialmente populações vulneráveis, como idosos, crianças pequenas e pacientes com doença ou atraso mental.
• Osteopenia: baixa densidade óssea, como a osteoporose, mas não tão grave. A osteopenia tem uma densidade óssea entre 1 e 2,5 desvios padrão abaixo da referência (ou seja, um T-score entre -1,0 e -2,5), enquanto a osteoporose tem um T-score de ≤ -2,5.
• Osteoporose transitória da anca: uma condição rara, autolimitada e dolorosa em que a cabeça femoral (e ocasionalmente outras articulações na perna) perde densidade óssea. Esta condição é também caracterizada por edema da medula óssea. Ocorre em homens entre os 30-60 anos e em mulheres que se encontram nas fases finais da gravidez (ou que tiveram um parto recentemente). Os sintomas normalmente resolvem dentro de 6-12 meses.
• Escorbuto: devido ao défice de vitamina C, que leva a uma biossíntese deficitária de colagénio. A nova formação óssea é evitada, e o osso antigo torna-se frágil devido à falta e má qualidade do colagénio. As radiografias demonstram afilamento cortical e diminuição da trabeculação, o que resulta numa diminuição da radiopacidade. Isto causa uma aparência de aumento da lucência dos ossos, ou a chamada “osteopenia de vidro despolido”.