Osteoporose

A osteoporose refere-se a uma diminuição da massa e da densidade óssea levando a um aumento do número de fraturas. Existem 2 formas de osteoporose: primária, que é frequentemente pós-menopausa ou senil; e secundária, que é uma manifestação de imobilização, doenças médicas subjacentes ou do uso prolongado de certos fármacos. Esta doença manifesta-se sobretudo como fraturas frequentes e perda da altura vertebral. O diagnóstico é feito através da medição da densidade mineral óssea. O tratamento engloba aterações do estilo de vida, manutenção de níveis adequados de cálcio e de vitamina D e utilização de bifosfonatos.

Última atualização: Jun 3, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A osteoporose é uma doença óssea metabólica caracterizada por baixa massa óssea e aumento da fragilidade óssea.

Epidemiologia

  • Doença óssea metabólica mais comum
  • Afeta 200.000 milhões de pessoas em todo o mundo
  • Mais comum em idosos (> 50 anos de idade)
  • Mais comum em mulheres do que em homens, proporção de 4:1
  • Mais comum em mulheres na pós-menopausa

Classificação

  • Osteoporose primária:
    • Idiopática:
      • Tipo 1: pós-menopausa
      • Tipo 2: senil (relacionada com a idade)
    • Juvenil: geralmente entre os 8 e os 14 anos de idade
  • Osteoporose secundária:
    • Pode ocorrer em qualquer idade
    • Causada por doença, deficiência ou fármacos

Etiologia

Osteoporose primária:

  • Tipo I: deficiência de estrogénio
  • Tipo II: perda de densidade mineral óssea (DMO) relacionada com a idade
  • Fatores de risco:
    • Idade
    • Sexo feminino
    • Etnia branca ou asiática
    • História familiar
    • Baixa estatura/constituição magra
    • Amenorreia
    • Menarca tardia
    • Menopausa precoce
    • Inatividade física
    • Uso de álcool ou de tabaco

Osteoporose secundária:

  • Doenças endócrinas (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo, défice/resistência à vitamina D)
  • Doenças da medula óssea (mieloma múltiplo, leucemia, linfoma)
  • Doenças gastrointestinais (gastrectomia, síndromes de má absorção, doença de Crohn)
  • Doenças do tecido conjuntivo (artrite reumatoide, osteogenesis imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan)
  • Induzida por fármacos (glucocorticoides, anticonvulsivantes, ciclosporina, heparina, terapia antirretroviral, inibidores da aromatase, inibidores da bomba de protões, lítio, inibidores da calcineurina)

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Fisiopatologia

Fisiologia óssea normal

  • O osso sofre remodelação contínua ao longo da vida.
  • A reabsorção óssea (pelos osteoclastos) é seguida pela formação óssea (pelos osteoblastos).
  • A reabsorção geralmente demora semanas, enquanto a formação pode demorar meses.
  • Durante a remodelação ativa, o osso tem um risco aumentado de fratura:
    • O osso novo é menos densamente mineralizado.
    • A maturação do colagénio é afetada.
  • A taxa de remodelação duplica na idade da menopausa e triplica 13 anos depois.
  • A massa óssea atinge o pico durante a 3ª década de vida e depois diminui gradualmente.

Patogénese da osteoporose

  • Multifatorial
  • Geralmente causada pelo desequilíbrio entre a reabsorção e a formação ósseas
  • Se a reabsorção óssea dominar em comparação com a formação óssea, pode ocorrer osteoporose.
  • Papel do défice de estrogénio:
    • Aumenta o número de osteoclastos
    • Diminui o número de osteoblastos
    • Aumenta as citocinas críticas para o recrutamento de osteoclastos:
      • Interleucina-1 (IL-1)
      • Interleucina-6 (IL-6)
      • Fator de necrose tumoral (TNF) α
      • Ativador do recetor do ligando do fator nuclear κB (RANKL)
    • Diminui a OPG (osteoprotegerina), que é libertada pelos pré-osteoblastos, se liga ao RANKL e serve como um supressor endógeno da função dos osteoclastos
Papel do défice de estrogénio na ativação dos osteoclastos (1)

Papel do défice de estrogénio na ativação dos osteoclastos

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

  • Clinicamente silencioso, até que ocorram fraturas
  • Fratura vertebral:
    • Mais comum
    • Frequentemente assintomática
    • Pode levar à perda de altura
    • Cifose angular (pode causar doença pulmonar restritiva e dispneia)
    • Dor difusa nas costas
  • Fratura da anca: afeta até 15% das mulheres e 5% dos homens até aos 80 anos de idade
  • Fratura do rádio distal (fratura de Colles)
  • Outras fraturas:
    • Costelas
    • Úmero
    • Pélvis

Diagnóstico

História

  • Tabagismo/álcool
  • Má nutrição
  • Atividade física
  • História familiar
  • Presença de certas doenças (por exemplo, doença de Crohn, artrite reumatoide)
  • Fármacos (por exemplo, esteroides)

Exame físico

  • Medidas da altura e do peso
  • Baixa estatura + cifose

Critérios clínicos

  • Presença de fraturas de fragilidade
  • FRAX (ferramenta de avaliação do risco de fratura):
    • Calculadora baseada em computador
    • Estima o risco de fratura da anca e de fratura osteoporótica major em 10 anos
    • Para pacientes não tratados entre os 40 e os 90 anos de idade com base em fatores de risco

Exames laboratoriais

  • Cálcio/fósforo
  • Proteínas totais/albumina
  • Fosfatase alcalina
  • Creatinina
  • 25-hidroxivitamina D
  • Contagem de células

Absortometria de raios-X de energia dupla (DEXA)

  • Método de eleição para avaliar a densidade da massa óssea em mulheres na pós-menopausa
  • Critérios aplicáveis a mulheres na pós-menopausa e homens > 50 anos de idade:
    • T-score:
      • Diferença de desvio padrão (DP) entre a DMO do paciente e a DMO de referência de uma população jovem
      • A densidade de massa óssea normal é < 1 desvio padrão abaixo da média.
      • T-score com desvio padrão de -1 a -2,5 indica osteopenia.
      • T-score com desvio padrão de < -2,5 indica osteoporose.
    • Z-score:
      • Diferença do DP entre a DMO do paciente e a da população da mesma idade
      • < -2,0 indica osteoporose.
  • Indicações para rastreio:
    • Mulheres na pós-menopausa devem começar o rastreio por volta dos 65 anos de idade.
    • Mulheres na pós-menopausa com fatores de risco devem começar o rastreio aos 50 anos de idade:
      • Tabagismo
      • Artrite reumatoide
      • Fratura da anca em um dos pais
      • IMC < 21 kg/m2
      • Fratura após a menopausa

Tratamento

Prevenção/alterações no estilo de vida

  • Exercícios regulares de levantamento de pesos
  • Ingestão adequada de cálcio e vitamina D
  • Cessação tabágica
  • Evitar o consumo excessivo de álcool
  • Prevenção de quedas

Indicações para tratamento farmacológico em mulheres na pós-menopausa

  • História de fratura por fragilidade
  • T-score no DEXA < -1
  • Risco elevado de fratura a 10 anos usando a calculadora de risco online FRAX

Indicações para tratamento em homens e pacientes mais jovens

  • Menos bem definido
  • Fraturas por fragilidade
  • Podem usar-se estimativas FRAX e medições de densidade mineral óssea.

Fármacos

  • Os níveis de cálcio e vitamina D devem ser normalizados antes do início da medicação.
  • Bisfosfonatos: 1ª linha (alendronato, risedronato)
  • Reposição hormonal:
    • Estrogénio + progesterona em mulheres na pós-menopausa:
      • Não é indicado por rotina devido aos riscos associados
      • Pode ser usado em mulheres com sintomas da perimenopausa
    • Reposição de testosterona em homens com hipogonadismo
  • Outras terapias:
    • Agentes anabólicos (teriparatida, romosozumab)
    • Moduladores seletivos do recetor de estrogénio
    • Denosumab (anticorpo monoclonal contra o ativador do recetor de RANKL)
    • Calcitonina

Prognóstico

  • Bom com tratamentos apropriados que previnem a perda de DMO
  • Fraturas osteoporóticas diminuem a qualidade de vida, a longevidade e a independência na população idosa.
  • 50% dos pacientes previamente independentes que sofreram uma fratura da anca tornam-se pelo menos parcialmente dependentes.
  • Uma fratura osteoporótica aumenta o risco de fraturas subsequentes.

Diagnóstico Diferencial

  • Osteomalácia: o enfraquecimento dos ossos causado pelo compromisso do metabolismo ósseo, principalmente devido aos níveis inadequados de fosfato, de cálcio e de vitamina D disponíveis, ou devido à reabsorção de cálcio. O compromisso do metabolismo ósseo causa mineralização óssea inadequada. Geralmente apresenta-se com dor óssea e fraturas. Tratada com suplementação de cálcio e vitamina D.
  • Hiperparatiroidismo: doença com níveis patologicamente elevados de hormona paratiroideia. Dependendo da patogénese, pode distinguir-se 3 formas: hiperparatiroidismo primário, secundário e terciário. Em casos avançados, o hiperparatiroidismo pode se manifestar com osteíte fibrosa quística caracterizada por fraturas ósseas patológicas. O diagnóstico é baseado em níveis elevados de PTH e o tratamento depende da causa subjacente.
  • Tumores ósseos malignos: tumores cancerígenos que envolvem os ossos ou a medula óssea. Podem manifestar-se com dor e fraturas ósseas patológicas. O diagnóstico é feito com exames de imagem e biópsias. O tratamento pode envolver resseção cirúrgica, radiação e quimioterapia.
  • Doença óssea de Paget: uma doença do metabolismo ósseo. Mais comum em pacientes com mais de 55 anos de idade. Esta doença geralmente é assintomática, mas pode incluir manifestações como artrite, dor óssea e fraturas. O diagnóstico é estabelecido através de exames de imagem. O tratamento inclui bifosfonatos e calcitonina.
  • Osteogenesis imperfecta: uma doença genética do tecido conjuntivo caracterizada pela fragilidade óssea. Manifesta-se na primeira infância ou infância tardia. Podem ocorrer múltiplas fraturas e, em alguns casos, essas fraturas podem ocorrer antes do nascimento. Existem diferentes tipos desta doença que variam em gravidade e prognóstico. O diagnóstico é estabelecido clinicamente e confirmado com testes genéticos. O tratamento envolve bisfosfonatos e medidas de suporte.
  • Abuso físico: deve ser excluído em qualquer paciente que apresente fraturas múltiplas, especialmente populações vulneráveis, como idosos, crianças pequenas e pacientes com doença ou atraso mental.

Referências

  1. Finkelstein J.S., Yu E.W. (2019). Treatment of osteoporosis in men. Retrieved February 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-osteoporosis-in-men
  2. Johnston CB, Dagar M. (2020). Osteoporosis in Older Adults. Med Clin North Am. 2020 Sep. 104 (5):873-884.
  3. Porter J.L., Varacallo M. (2020). Osteoporosis. Retrieved February 11, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/#article-26408.s1
  4. Rosen H. N., Dresner M. K. (2020). Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation of osteoporosis in postmenopausal women. Retrieved February 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women
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  6. Svedbom A., Hernlund E., Ivergård M., Compston J., Cooper C., Stenmark J., McCloskey E.V., Jönsson B., Kanis J.A., EU Review Panel of IOF. (2013). Osteoporosis in the European Union: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos. 2013;8(1-2):137. Epub 2013 Oct 11.
  7. Whitaker Elam R.E. (2021). Osteoporosis. Retrieved February 11, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/330598-overview

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