Osteoporose

Descrição Geral

Definição

A osteoporose é uma doença óssea metabólica caracterizada por baixa massa óssea e aumento da fragilidade óssea.

Epidemiologia

• Doença óssea metabólica mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• Afeta 200 milhões de pessoas em todo o mundo
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em idosos (> 50 anos de idade)
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres do que em homens, proporção de 4:1
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres na pós-menopausa

Classificação

• Osteoporose primária:
  • Início na idade adulta:
    • Tipo 1: pós-menopausa
    • Tipo 2: senil (relacionada com a idade)
  • Juvenil: geralmente entre os 8 e os 14 anos de idade
• Osteoporose secundária:
  • Pode ocorrer em qualquer idade
  • Causada por doença, deficiência ou fármacos

Etiologia

Osteoporose primária:

• Tipo I: deficiência de estrogénio
• Tipo II: perda de densidade mineral óssea (DMO) relacionada com a idade
• Fatores de risco:
  • Idade
  • Sexo feminino
  • Etnia branca ou asiática
  • História familiar
  • Baixa estatura/constituição magra
  • Amenorreia
  • Menarca tardia
  • Menopausa precoce
  • Inatividade física
  • Uso de álcool ou de tabaco

Osteoporose secundária:

• Doenças endócrinas (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo, défice/resistência à vitamina D)
• Doenças da medula óssea (mieloma múltiplo, leucemia, linfoma)
• Doenças gastrointestinais (gastrectomia, síndromes de má absorção, doença de Crohn)
• Doenças do tecido conjuntivo (artrite reumatoide, osteogenesis imperfecta Osteogenesis imperfecta Osteogenesis imperfecta (OI), or “brittle bone disease,” is a rare genetic connective tissue disorder characterized by severe bone fragility. Although OI is considered a single disease, OI includes over 16 genotypes and clinical phenotypes with differing symptom severity. Osteogenesis Imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan)
• Induzida por fármacos (glucocorticoides, anticonvulsivantes, ciclosporina, heparina, terapia antirretroviral, inibidores da aromatase Aromatase An enzyme that catalyzes the desaturation (aromatization) of the ring a of C19 androgens and converts them to C18 estrogens. In this process, the 19-methyl is removed. This enzyme is membrane-bound, located in the endoplasmic reticulum of estrogen-producing cells of ovaries, placenta, testes, adipose, and brain tissues. Aromatase is encoded by the cyp19 gene, and functions in complex with NADPH-ferrihemoprotein reductase in the cytochrome p450 system. Adipose Tissue: Histology, inibidores da bomba de protões, lítio, inibidores da calcineurina)

Fisiopatologia

Fisiologia óssea normal

• O osso sofre remodelação contínua ao longo da vida.
• A reabsorção óssea (pelos osteoclastos) é seguida pela formação óssea (pelos osteoblastos), um processo chamado remodelação:
  • A remodelação é influenciada por:
    • Carga mecânica
    • Nível de atividade física
    • Nutrição (particularmente a ingestão de cálcio)
    • Hormonas
    • Citocinas
  • O recrutamento e a atividade dos osteoclastos estão relacionados com a conjugação de 3 fatores:
    • RANKL RANKL A tumor necrosis factor receptor family member that is specific for rank ligand and plays a role in bone homeostasis by regulating osteoclastogenesis. It is also expressed on dendritic cells where it plays a role in regulating dendritic cell survival. Signaling by the activated receptor occurs through its association with tnf receptor-associated factors. Paget Disease of Bone (ligante do recetor ativador do fator nuclear kappa-B), uma citocina secretada por osteócitos, osteoblastos e algumas células do sistema imunitário
    • Recetor RANK (em osteoclastos)
    • Osteoprotegerina (OPG), uma citocina que se liga e interage com o RANKL RANKL A tumor necrosis factor receptor family member that is specific for rank ligand and plays a role in bone homeostasis by regulating osteoclastogenesis. It is also expressed on dendritic cells where it plays a role in regulating dendritic cell survival. Signaling by the activated receptor occurs through its association with tnf receptor-associated factors. Paget Disease of Bone
  • Processo:
    • A ativação de RANK por RANKL RANKL A tumor necrosis factor receptor family member that is specific for rank ligand and plays a role in bone homeostasis by regulating osteoclastogenesis. It is also expressed on dendritic cells where it plays a role in regulating dendritic cell survival. Signaling by the activated receptor occurs through its association with tnf receptor-associated factors. Paget Disease of Bone é uma via final comum no desenvolvimento e ativação de osteoclastos.
    • RANKL RANKL A tumor necrosis factor receptor family member that is specific for rank ligand and plays a role in bone homeostasis by regulating osteoclastogenesis. It is also expressed on dendritic cells where it plays a role in regulating dendritic cell survival. Signaling by the activated receptor occurs through its association with tnf receptor-associated factors. Paget Disease of Bone é inibido pela OPG (também secretada por osteoblastos).
• A reabsorção geralmente demora semanas, enquanto a formação pode demorar meses.
• Durante a remodelação ativa, o osso tem um risco aumentado de fratura:
  • O osso novo é menos densamente mineralizado.
  • A maturação do colagénio é afetada.
• A taxa de remodelação duplica na idade da menopausa e triplica 13 anos depois.
• A massa óssea atinge o pico durante a 3ª década de vida e depois diminui gradualmente.

Patogénese da osteoporose

• Multifatorial
• Geralmente causada pelo desequilíbrio entre a reabsorção e a formação ósseas
• Mesmo um ligeiro aumento da perda óssea aumenta o risco de fraturas relacionadas com a osteoporose
  • Uma perda óssea ligeira aumenta o risco, uma vez que existe uma deterioração da arquitetura óssea.
  • A arquitetura esquelética desordenada é a principal razão para a fragilidade óssea, e não apenas a diminuição da massa óssea, de modo que a medição (por DXA) é uma medida imperfeita do risco.
• Se a reabsorção óssea dominar em comparação com a formação óssea, pode ocorrer osteoporose.
• Papel do défice de estrogénio:
  • Aumenta o número de osteoclastos
  • Diminui o número de osteoblastos
  • Aumenta as citocinas críticas para o recrutamento de osteoclastos:
    • Interleucina-1 (IL-1)
    • Interleucina-6 (IL-6)
    • Fator de necrose tumoral ( TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF)) α
    • Ativador do recetor do ligando do fator nuclear κB ( RANKL RANKL A tumor necrosis factor receptor family member that is specific for rank ligand and plays a role in bone homeostasis by regulating osteoclastogenesis. It is also expressed on dendritic cells where it plays a role in regulating dendritic cell survival. Signaling by the activated receptor occurs through its association with tnf receptor-associated factors. Paget Disease of Bone)
  • Diminui a OPG (osteoprotegerina), que é uma citocina que protege o osso

Apresentação Clínica

• Clinicamente silencioso, até que ocorram fraturas
• Fratura vertebral:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • Frequentemente assintomática
  • Pode levar à perda de altura
  • Cifose angular (pode causar doença pulmonar restritiva e dispneia)
  • Dor difusa nas costas
• Fratura da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis: afeta até 15% das mulheres e 5% dos homens até aos 80 anos de idade
• Fratura do rádio distal (e.g., fratura de Colles, o segundo tipo de fratura de fragilidade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum, após as fraturas vertebrais)
• Outras fraturas:
  • Costelas
  • Úmero
  • Pélvis

Diagnóstico

História

• Tabagismo/álcool
• Má nutrição
• Atividade física
• História familiar
• Presença de certas doenças (por exemplo, doença de Crohn, artrite reumatoide)
• Fármacos (por exemplo, esteroides)

Exame físico

• Medidas da altura e do peso
• Baixa estatura + cifose

Critérios clínicos

• Presença de fraturas de fragilidade
• FRAX FRAX Osteoporosis (ferramenta de avaliação do risco de fratura):
  • Calculadora baseada em computador
  • Estima o risco de fratura da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis e de fratura osteoporótica major em 10 anos
  • Para pacientes não tratados entre os 40 e os 90 anos de idade com base em fatores de risco

Exames laboratoriais

• Cálcio/fósforo
• Proteínas totais/albumina
• Fosfatase alcalina
• Creatinina
• 25-hidroxivitamina D
• Contagem de células

Absortometria de raios-X de energia dupla (DXA)

• Método de eleição para avaliar a densidade da massa óssea em mulheres na pós-menopausa
• Critérios aplicáveis a mulheres na pós-menopausa e homens > 50 anos de idade:
  • T-score T-score Standard deviation difference between the patient’s bone mass density and the reference bone mass density of a young population. Osteoporosis:
    • Diferença de desvio padrão (DP) entre a DMO do doente e a DMO de referência de uma população jovem
    • A densidade de massa óssea normal é um T-score T-score Standard deviation difference between the patient’s bone mass density and the reference bone mass density of a young population. Osteoporosis ≥ 1 (ou dentro de 1 DP do DMO médio do jovem adulto.
    • T-score T-score Standard deviation difference between the patient’s bone mass density and the reference bone mass density of a young population. Osteoporosis < -1 mas > -2,5 (1-2,5 DP abaixo da média do jovem adulto) indica osteopenia Osteopenia Osteoporosis.
    • T-score T-score Standard deviation difference between the patient’s bone mass density and the reference bone mass density of a young population. Osteoporosis < -2,5 (≥ 2,5 DP abaixo da média da DMO do jovem adulto) indica osteoporose.
    • T-score T-score Standard deviation difference between the patient’s bone mass density and the reference bone mass density of a young population. Osteoporosis < -2,5 com fratura(s) de fragilidade indica osteoporose grave (ou densitométrica)
  • Z-score Z-score Standard deviation difference between patient’s bone mass density and that of age-matched population. Osteoporosis:
    • Diferença do DP entre a DMO do paciente e a da população da mesma idade
    • < -2,0 indica osteoporose.
• Indicações para rastreio:
  • Mulheres na pós-menopausa devem começar o rastreio por volta dos 65 anos de idade.
  • Mulheres na pós-menopausa com fatores de risco devem começar o rastreio aos 50 anos de idade:
    • Tabagismo
    • Artrite reumatoide
    • Fratura da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis em um dos pais PAIS Androgen Insensitivity Syndrome
    • IMC < 21 kg/m²
    • Fratura após a menopausa

Tratamento

Prevenção/alterações no estilo de vida

• Exercícios regulares de levantamento de pesos
• Ingestão adequada de cálcio e vitamina D
• Cessação tabágica
• Evitar o consumo excessivo de álcool
• Prevenção de quedas

Indicações para tratamento farmacológico em mulheres na pós-menopausa

• História de fratura por fragilidade
• T-score T-score Standard deviation difference between the patient’s bone mass density and the reference bone mass density of a young population. Osteoporosis no DXA < -1
• Risco elevado de fratura a 10 anos usando a calculadora de risco online FRAX FRAX Osteoporosis

Indicações para tratamento em homens e pacientes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens

• Menos bem definido
• Fraturas por fragilidade
• Podem usar-se estimativas FRAX FRAX Osteoporosis e medições de densidade mineral óssea.

Fármacos

• Os níveis de cálcio e vitamina D devem ser normalizados antes do início da medicação.
• Bisfosfonatos: 1ª linha (alendronato, risedronato)
• Reposição hormonal:
  • Estrogénio + progesterona em mulheres na pós-menopausa:
    • Não é indicado por rotina devido aos riscos associados
    • Pode ser usado em mulheres com sintomas da perimenopausa
  • Reposição de testosterona em homens com hipogonadismo
• Outras terapias:
  • Denosumab Denosumab A humanized monoclonal antibody and an inhibitor of the rank ligand, which regulates osteoclast differentiation and bone remodeling. It is used as a bone density conservation agent in the treatment of osteoporosis. Other Antiresorptive Drugs (anticorpo monoclonal contra o ativador do recetor de RANKL RANKL A tumor necrosis factor receptor family member that is specific for rank ligand and plays a role in bone homeostasis by regulating osteoclastogenesis. It is also expressed on dendritic cells where it plays a role in regulating dendritic cell survival. Signaling by the activated receptor occurs through its association with tnf receptor-associated factors. Paget Disease of Bone)
  • Agentes anabólicos (teriparatida, romosozumab)
  • Moduladores seletivos do recetor de estrogénio
  • Calcitonina

Prognóstico

• Bom com tratamentos apropriados que previnem a perda de DMO
• Fraturas osteoporóticas diminuem a qualidade de vida, a longevidade e a independência na população idosa.
• 50% dos pacientes previamente independentes que sofreram uma fratura da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis tornam-se pelo menos parcialmente dependentes.
• Uma fratura osteoporótica aumenta o risco de fraturas subsequentes.

Diagnóstico Diferencial

• Osteomalácia: o enfraquecimento dos ossos causado pelo compromisso do metabolismo ósseo, principalmente devido aos níveis inadequados de fosfato, de cálcio e de vitamina D disponíveis, ou devido à reabsorção de cálcio. O compromisso do metabolismo ósseo causa mineralização óssea inadequada. Geralmente apresenta-se com dor óssea e fraturas. Tratada com suplementação de cálcio e vitamina D.
• Hiperparatiroidismo: doença com níveis patologicamente elevados de hormona paratiroideia. Dependendo da patogénese, pode distinguir-se 3 formas: hiperparatiroidismo primário, secundário e terciário. Em casos avançados, o hiperparatiroidismo pode se manifestar com osteíte fibrosa quística caracterizada por fraturas ósseas patológicas. O diagnóstico é baseado em níveis elevados de PTH e o tratamento depende da causa subjacente.
• Tumores ósseos malignos: tumores cancerígenos que envolvem os ossos ou a medula óssea. Podem manifestar-se com dor e fraturas ósseas patológicas. O diagnóstico é feito com exames de imagem e biópsias. O tratamento pode envolver resseção cirúrgica, radiação e quimioterapia.
• Doença óssea de Paget: uma doença do metabolismo ósseo. Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em pacientes com mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 55 anos de idade. Esta doença geralmente é assintomática, mas pode incluir manifestações como artrite, dor óssea e fraturas. O diagnóstico é estabelecido através de exames de imagem. O tratamento inclui bifosfonatos e calcitonina.
• Osteogenesis imperfecta Osteogenesis imperfecta Osteogenesis imperfecta (OI), or “brittle bone disease,” is a rare genetic connective tissue disorder characterized by severe bone fragility. Although OI is considered a single disease, OI includes over 16 genotypes and clinical phenotypes with differing symptom severity. Osteogenesis Imperfecta: uma doença genética do tecido conjuntivo caracterizada pela fragilidade óssea. Manifesta-se na primeira infância ou infância tardia. Podem ocorrer múltiplas fraturas e, em alguns casos, essas fraturas podem ocorrer antes do nascimento. Existem diferentes tipos desta doença que variam em gravidade e prognóstico. O diagnóstico é estabelecido clinicamente e confirmado com testes Testes Gonadal Hormones genéticos. O tratamento envolve bisfosfonatos e medidas de suporte.
• Abuso físico: deve ser excluído em qualquer paciente que apresente fraturas múltiplas, especialmente populações vulneráveis, como idosos, crianças pequenas e pacientes com doença ou atraso mental.
• Osteopenia Osteopenia Osteoporosis: baixa densidade óssea, como a osteoporose, mas não tão grave. A osteopenia Osteopenia Osteoporosis tem uma densidade óssea entre 1 e 2,5 desvios padrão abaixo da referência (ou seja, um T-score T-score Standard deviation difference between the patient’s bone mass density and the reference bone mass density of a young population. Osteoporosis entre -1,0 e -2,5), enquanto a osteoporose tem um T-score T-score Standard deviation difference between the patient’s bone mass density and the reference bone mass density of a young population. Osteoporosis de ≤ -2,5.
• Osteoporose transitória da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis: uma condição rara, autolimitada e dolorosa em que a cabeça femoral (e ocasionalmente outras articulações na perna) perde densidade óssea. Esta condição é também caracterizada por edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema da medula óssea. Ocorre em homens entre os 30-60 anos e em mulheres que se encontram nas fases finais da gravidez (ou que tiveram um parto recentemente). Os sintomas normalmente resolvem dentro de 6-12 meses.
• Escorbuto: devido ao défice de vitamina C, que leva a uma biossíntese deficitária de colagénio. A nova formação óssea é evitada, e o osso antigo torna-se frágil devido à falta e má qualidade do colagénio. As radiografias demonstram afilamento cortical e diminuição da trabeculação, o que resulta numa diminuição da radiopacidade. Isto causa uma aparência de aumento da lucência dos ossos, ou a chamada “ osteopenia Osteopenia Osteoporosis de vidro despolido”.