Obstrução do Trato Urinário

Descrição Geral

Epidemiologia

• Sem dados epidemiológicos específicos.
• Mais comum do que o expectável
• Etiologia rara de lesão renal aguda (LRA)
• Mais comum em crianças do que em adultos, em pacientes com sintomas do trato urinário ou insuficiência renal (devido a alterações congénitas)
• Mais comum nos homens do que nas mulheres (sobretudo devido à hiperplasia benigna da próstata (HBP) que ocorre com o envelhecimento nos homens)
• É uma causa mais comum de LRA em ambulatório do que em ambiente hospitalar

Etiologia

A etiologia pode ser congénita, adquirida ou funcional. A obstrução do trato urinário pode ocorrer em qualquer local ao longo do trajeto do trato urinário:

• A obstrução que ocorre no rim provoca dilatação de determinados cálices afetados ou caliectasia.
• A obstrução que ocorre na pélvis renal ou distalmente à mesma, provoca caliectasias difusas, ou hidronefrose.

Fisiopatologia

• A obstrução induz apoptose das células tubulares renais: as células glomerulares são resistentes à apoptose relacionada com a obstrução.
• A apoptose das células tubulares renais é mediada pelas caspases (sintetizadas através da libertação de citocinas e em casos de respostas inflamatórias)
• Os processos obstrutivos prolongados induzem fibrose tubulointersticial e inflamação: há acumulação de matriz extracelular e promoção de fibrose
• Diurese pós-obstrutiva:
  • É um fenómeno fisiológico que ocorre após a resolução da obstrução bilateral
  • O débito urinário aumenta cerca de 3 – 10 vezes.
  • Possíveis mecanismos:
    • Comprometimento da reabsorção de sódio devido a lesões tubulares
    • Comprometimento da capacidade de concentração da urina
    • Diurese de solutos com excreção da ureia retida
    • Aumento do péptido natriurético atrial (ANP) sérico

Apresentação Clínica

A apresentação clínica depende da localização, do grau e da velocidade de instalação da obstrução.

Os sintomas podem incluir:

• Dor:
  • Frequentemente ausente
  • Se presente, é habitualmente devido à distensão vesical, secundária a infeção ou litíase obstrutiva/massa
  • Associado à rapidez com que a distensão se desenvolve
  • Afeta frequentemente a região suprapúbica ou flancos
• Alterações no débito urinário:
  • Azotémia
  • Poliúria
  • Noctúria
• Hipertensão arterial
• Hematúria

Achados laboratoriais clássicos:

• Aumento da creatinina sérica
• Sumária de urina com eritrócitos ou glóbulos brancos
• Acidose tubular renal hipercalémica:
  • Ocorre sobretudo em pacientes com obstrução crónica.
  • Provavelmente devido à resistência aos mineralocorticóides que prejudica a reabsorção distal do sódio

Diagnóstico

• História clínica completa e exame objetivo:
  • Questionar sobre cirurgias GU prévias
  • Palpação do ângulo costovertebral para avaliar desconforto/dor
  • Exame físico abdominal avaliando dor/desconforto suprapúbico
• Sumária de urina e urocultura:
  • Hematúria:
    • Franca
    • Microscópica com > 3 GV por campo de alta potência
  • Piúria: leucócitos na urina
  • Bacteriúria: pode revelar bactérias macroscópicas na amostra de urina
• Estudo analítico: pode revelar ↑ creatinina
• O gold standard são os exames de imagem:
  • O achado característico é a dilatação do sistema coletor num ou em ambos os rins.
  • A ecografia é o exame de imagem preferido:
    • Tem como vantagem não utilizar radiação ionizante
    • Económico
    • Identifica a hidronefrose, mas não é um teste de avaliação funcional
  • Tomografia Computorizada:
    • Fornece informação anatómica de melhor qualidade
    • Permite obter imagens contrastadas tanto em fase excretora como em fase nefrográfica
    • As fases excretoras permitem imagens de contraste retardado para identificação do nível da obstrução
    • Os riscos incluem: nefropatia de contraste e exposição à radiação ionizante.
  • Pode utilizar-se a cistouretrografia miccional para diagnóstico de refluxo vesicoureteral ou obstrução ao nível do colo vesical, ou ureter

Tratamento

Tratamento

O principal objetivo do tratamento é aliviar a causa da obstrução.

• A obstrução do trato urinário complicada por infeção requer alívio imediato da mesma para prevenir sépsis e lesão renal.
• A drenagem pode ser conseguida através de um tubo de nefrostomia, ureterostomia, colocação de stent ureteral ou cateterização da bexiga.
• A descompressão do trato urinário deve ser combinada com o uso de antibioterapia para prevenir urosépsis relacionada com a obstrução.
• A hiperplasia benigna da próstata pode ser tratada com bloqueadores α-adrenérgicos α ou com inibidores da 5α redutase. Quando associada a infeção grave e obstrução infravesical, está indicada a cateterização uretral.

Prognóstico

Após o alívio da obstrução:

• O prognóstico renal depende da:
  • Presença de lesão renal irreversível
  • Gravidade e duração da obstrução
• A maioria da recuperação funcional ocorre em 7 – 10 dias
• Alguns pacientes com insuficiência renal grave podem necessitar de diálise.

Sem alívio da obstrução:

• A evolução clínica depende se a obstrução é completa, parcial ou bilateral.
• A obstrução completa complicada por infeção pode levar à completa destruição dos rins num prazo de dias.
• 1-2 semanas após a obstrução completa pode observar-se recuperação parcial da função renal.
• Após 8 semanas de obstrução completa, a recuperação é improvável.