Obstrução do Trato Urinário

A obstrução do trato urinário refere-se ao bloqueio do trato urinário podendo ocorrer em qualquer parte do seu trajeto. A obstrução do trato urinário pode ser aguda ou crónica, parcial ou completa e unilateral ou bilateral. A obstrução do trato urinário pode provocar lesão renal aguda ou doença renal crónica. A etiologia de uma obstrução do trato urinário pode ser congénita, adquirida e/ou funcional. Além disso, a causa pode ser intrínseca (por exemplo, cálculos renais, cascinoma de células de transição, coágulos sanguíneos) ou extrínseca (por exemplo, miomas uterinos). A apresentação clínica depende da localização, grau e da velocidade de instalação da obstrução. Os sinais e sintomas podem incluir dor, alteração no débito urinário, hipertensão, hematúria e aumento da creatinina sérica. O diagnóstico é obtido por exames de imagem, sendo o exame inicial a ecografia. O principal objetivo do tratamento é aliviar a causa da obstrução seja através de um tubo de nefrostomia, um stent ureteral ou por cateterização. O prognóstico da função renal após o alívio da obstrução do trato urinário depende da gravidade e da duração da obstrução.

Última atualização: Jul 6, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Sem dados epidemiológicos específicos.
  • Mais comum do que o expectável
  • Etiologia rara de lesão renal aguda (LRA)
  • Mais comum em crianças do que em adultos, em pacientes com sintomas do trato urinário ou insuficiência renal (devido a alterações congénitas)
  • Mais comum nos homens do que nas mulheres (sobretudo devido à hiperplasia benigna da próstata (HBP) que ocorre com o envelhecimento nos homens)
  • É uma causa mais comum de LRA em ambulatório do que em ambiente hospitalar

Etiologia

A etiologia pode ser congénita, adquirida ou funcional. A obstrução do trato urinário pode ocorrer em qualquer local ao longo do trajeto do trato urinário:

  • A obstrução que ocorre no rim provoca dilatação de determinados cálices afetados ou caliectasia.
  • A obstrução que ocorre na pélvis renal ou distalmente à mesma, provoca caliectasias difusas, ou hidronefrose.
Tabela: Etiologias da obstrução do trato urinário
Renal Supravesical Infravesical Uretra
Congénito
  • Doença renal poliquística
  • Quisto peripélvico
  • Estreitamento ou obstrução da junção pielouretral
  • Refluxo vesicoureteral
  • Ureterocelo
  • Ureter retrocava
  • Obstrução do colo vesical
  • Ureterocelo
  • Válvulas da uretra posterior
  • Válvulas uretrais anteriores
  • Estreitamento
  • Fimose
  • Estenose do meato
Alterações intrínsecas adquiridas
  • Cálculos
  • Inflamação
  • Infeção
  • Traumatismo
  • Papilas descamadas
  • Tumor
  • Coágulos sanguíneos
  • Hiperplasia benigna da próstata
  • Carcinoma da próstata ou bexiga
  • Cálculos
  • Nefropatia diabética
  • Doenças da medula espinhal
  • Cálculos
  • Estreitamento
  • Tumor
  • Traumatismo
  • Fimose
Alterações extrínsecas adquiridas
  • Útero gravídico
  • Fibrose retroperitoneal
  • Aneurisma da aorta
  • Leiomioma uterino
  • Carcinoma do útero, próstata, bexiga, cólon ou reto
  • Linfoma
  • Doença inflamatória pélvica
  • Endometriose
  • Ligadura cirúrgica acidental
  • Cancro do colo do útero
  • Neoplasia do cólon
Traumatismo
Defeitos funcionais
  • Bexiga neurogénica
  • Fármacos anticolinérgicos
  • Antagonistas α-adrenérgicos
  • Nefropatia diabética
  • Dissinergia detrusor-esfincteriana
  • Disfunção miccional
  • Pseudodissinergia esfincteriana externa
  • Esclerose múltipla
  • Doença de Parkinson

Fisiopatologia

  • A obstrução induz apoptose das células tubulares renais: as células glomerulares são resistentes à apoptose relacionada com a obstrução.
  • A apoptose das células tubulares renais é mediada pelas caspases (sintetizadas através da libertação de citocinas e em casos de respostas inflamatórias)
  • Os processos obstrutivos prolongados induzem fibrose tubulointersticial e inflamação: há acumulação de matriz extracelular e promoção de fibrose
  • Diurese pós-obstrutiva:
    • É um fenómeno fisiológico que ocorre após a resolução da obstrução bilateral
    • O débito urinário aumenta cerca de 3 – 10 vezes.
    • Possíveis mecanismos:
      • Comprometimento da reabsorção de sódio devido a lesões tubulares
      • Comprometimento da capacidade de concentração da urina
      • Diurese de solutos com excreção da ureia retida
      • Aumento do péptido natriurético atrial (ANP) sérico
Tabela: Efeitos da obstrução do trato urinário na filtração glomerular e no fluxo sanguíneo renal
Efeitos hemodinâmicos Efeitos tubulares
Obstrução aguda
  • ↑ Fluxo sanguíneo renal
  • ↓ TFG
  • ↓ Fluxo sanguíneo medular
  • ↑ Prostaglandinas vasodilatadoras e óxido nítrico
  • ↑ Pressão ureteral e tubular
  • ↑ Reabsorção de ureia, água e sódio
Obstrução crónica
  • ↓ Fluxo de sangue renal
  • ↓↓ TFG
  • ↑ Produção de renina-angiotensina
  • ↑ Prostaglandinas vasoconstritivas
  • ↓ Osmolaridade medular
  • ↓ Capacidade de concentração
  • ↓ Funções de transporte de sódio, potássio, hidrogénio
  • Lesões estruturais
  • Atrofia parenquimatosa
Resolução da obstrução ↑ lento da TFG, que é variável
  • Peptídeos natriuréticos estão presentes.
  • ↓ Pressão tubular
  • ↓ Carga de solutos por nefrónio (por exemplo, ureia, cloreto de sódio)

Apresentação Clínica

A apresentação clínica depende da localização, do grau e da velocidade de instalação da obstrução.

Os sintomas podem incluir:

  • Dor:
    • Frequentemente ausente
    • Se presente, é habitualmente devido à distensão vesical, secundária a infeção ou litíase obstrutiva/massa
    • Associado à rapidez com que a distensão se desenvolve
    • Afeta frequentemente a região suprapúbica ou flancos
  • Alterações no débito urinário:
    • Azotémia
    • Poliúria
    • Noctúria
  • Hipertensão arterial
  • Hematúria

Achados laboratoriais clássicos:

  • Aumento da creatinina sérica
  • Sumária de urina com eritrócitos ou glóbulos brancos
  • Acidose tubular renal hipercalémica:
    • Ocorre sobretudo em pacientes com obstrução crónica.
    • Provavelmente devido à resistência aos mineralocorticóides que prejudica a reabsorção distal do sódio

Diagnóstico

  • História clínica completa e exame objetivo:
    • Questionar sobre cirurgias GU prévias
    • Palpação do ângulo costovertebral para avaliar desconforto/dor
    • Exame físico abdominal avaliando dor/desconforto suprapúbico
  • Sumária de urina e urocultura:
    • Hematúria:
      • Franca
      • Microscópica com > 3 GV por campo de alta potência
    • Piúria: leucócitos na urina
    • Bacteriúria: pode revelar bactérias macroscópicas na amostra de urina
  • Estudo analítico: pode revelar ↑ creatinina
  • O gold standard são os exames de imagem:
    • O achado característico é a dilatação do sistema coletor num ou em ambos os rins.
    • A ecografia é o exame de imagem preferido:
      • Tem como vantagem não utilizar radiação ionizante
      • Económico
      • Identifica a hidronefrose, mas não é um teste de avaliação funcional
    • Tomografia Computorizada:
      • Fornece informação anatómica de melhor qualidade
      • Permite obter imagens contrastadas tanto em fase excretora como em fase nefrográfica
      • As fases excretoras permitem imagens de contraste retardado para identificação do nível da obstrução
      • Os riscos incluem: nefropatia de contraste e exposição à radiação ionizante.
    • Pode utilizar-se a cistouretrografia miccional para diagnóstico de refluxo vesicoureteral ou obstrução ao nível do colo vesical, ou ureter
Ultra-som de obstrução da bexiga fetal

Ecografia fetal demonstrando obstrução do trato urinário com o sinal clássico de fechadura (B: bexiga, U: uretra)

Imagem: “Ultrasound of fetal bladder obstruction” por St. David’s Women’s Center of Texas, Austin Maternal-Fetal Medicine, 12200 Renfert Way, G-3, Austin, Austin, TX 78758 USA. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

Tratamento

O principal objetivo do tratamento é aliviar a causa da obstrução.

  • A obstrução do trato urinário complicada por infeção requer alívio imediato da mesma para prevenir sépsis e lesão renal.
  • A drenagem pode ser conseguida através de um tubo de nefrostomia, ureterostomia, colocação de stent ureteral ou cateterização da bexiga.
  • A descompressão do trato urinário deve ser combinada com o uso de antibioterapia para prevenir urosépsis relacionada com a obstrução.
  • A hiperplasia benigna da próstata pode ser tratada com bloqueadores α-adrenérgicos α ou com inibidores da 5α redutase. Quando associada a infeção grave e obstrução infravesical, está indicada a cateterização uretral.

Prognóstico

Após o alívio da obstrução:

  • O prognóstico renal depende da:
    • Presença de lesão renal irreversível
    • Gravidade e duração da obstrução
  • A maioria da recuperação funcional ocorre em 7 – 10 dias
  • Alguns pacientes com insuficiência renal grave podem necessitar de diálise.

Sem alívio da obstrução:

  • A evolução clínica depende se a obstrução é completa, parcial ou bilateral.
  • A obstrução completa complicada por infeção pode levar à completa destruição dos rins num prazo de dias.
  • 1-2 semanas após a obstrução completa pode observar-se recuperação parcial da função renal.
  • Após 8 semanas de obstrução completa, a recuperação é improvável.

Referências

  1. Dmochowski R. R. Bladder outlet obstruction: etiology and evaluation. Reviews in Urology. 2005; 7 (Supplement 6): S3–S13.
  2. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. (2015). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015.
  3. MedlinePlus. (2020). Hydronephrosis of one kidney. Retrieved April 30, 2021, from https://medlineplus.gov/ency/article/000506.htm
  4. Preminger GM. (2020). Urinary Tract Obstruction. Merck Manual Consumer Version. Retrieved April 30, 2021, from https://www.merckmanuals.com/home/kidney-and-urinary-tract-disorders/obstruction-of-the-urinary-tract/urinary-tract-obstruction
  5. Seifter JL. (2018). Urinary tract obstruction. Jameson J, & Fauci AS, & Kasper DL, & Hauser SL, & Longo DL, & Loscalzo J (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.aucmed.idm.oclc.org/content.aspx?bookid=2129&sectionid=192281753
  6. Zeidel ML, O’Neill WC. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. UpToDate. Retrieved April 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis

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