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Obstrucción del Tracto Urinario

La obstrucción del tracto urinario se refiere al bloqueo del tracto urinario, que puede ocurrir en cualquier parte del tracto urinario. La obstrucción del tracto urinario puede ser aguda o crónica, parcial o completa, y unilateral o bilateral. La obstrucción del tracto urinario puede causar una enfermedad renal aguda o crónica. La etiología de una obstrucción del tracto urinario puede ser congénita, adquirida y/o funcional. Además, la causa puede ser intrínseca (e.g., cálculos renales, carcinoma de células transicionales, coágulos de sangre) o extrínseca (e.g., leiomiomas uterinos). La presentación clínica depende de la localización, el grado y la gravedad de la obstrucción. Los signos y síntomas pueden incluir dolor, cambios en la diuresis, hipertensión, hematuria y aumento de la creatinina sérica. El diagnóstico se realiza mediante la imagenología, siendo el ultrasonido la modalidad inicial preferida. La base del tratamiento es aliviar la causa de la obstrucción con una sonda de nefrostomía, un stent ureteral o la cateterización. El pronóstico de la función renal tras el alivio de la obstrucción del tracto urinario depende de la gravedad y la duración de la obstrucción.

Última actualización: Jul 17, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • No hay datos epidemiológicos específicos
  • Más común de lo que se espera en general
  • Causa poco frecuente de insuficiencia renal aguda (IRA)
  • Más frecuente en niños que en adultos, en pacientes que presentan síntomas del tracto urinario o insuficiencia renal (debido a anomalías congénitas)
  • Más común en hombres que en mujeres (especialmente debido a la hiperplasia prostática benigna (HPB) a medida que los hombres envejecen)
  • Causa más frecuente de IRA en el ámbito ambulatorio que en el hospitalario

Etiología

La etiología puede ser congénita, adquirida o funcional. La obstrucción del tracto urinario puede producirse en cualquier parte del tracto urinario:

  • La obstrucción dentro del riñón provoca la dilatación de los cálices específicos afectados o caliectasia.
  • La obstrucción de la pelvis renal o distal a la misma provoca caliectasia difusa o hidronefrosis.
Tabla: Etiologías de la obstrucción del tracto urinario
Renal Entrada de la vejiga Salida de la vejiga Uretra
Defectos congénitos
  • Poliquistosis renal
  • Quiste peripélvico
  • Estrechamiento u obstrucción de la unión ureteropélvica
  • Reflujo vesicoureteral
  • Ureterocele
  • Uréter retrocavo
  • Obstrucción del cuello vesical
  • Ureterocele
  • Válvulas uretrales posteriores
  • Válvulas uretrales anteriores
  • Estenosis
  • Fimosis
  • Estenosis meatal
Defectos intrínsecos adquiridos
  • Cálculos
  • Inflamación
  • Infección
  • Traumatismo
  • Desprendimiento papilar
  • Tumor
  • Coágulos
  • Hiperplasia prostática benigna
  • Cáncer de próstata o de vejiga
  • Cálculos
  • Nefropatía diabética
  • Enfermedad de la médula espinal
  • Cálculos
  • Estenosis
  • Tumor
  • Traumatismo
  • Fimosis
Defectos extrínsecos adquiridos
  • Útero grávido
  • Fibrosis retroperitoneal
  • Aneurisma aórtico
  • Leiomiomas uterinos
  • Carcinoma de útero, próstata, vejiga, colon o recto
  • Linfoma
  • Enfermedad inflamatoria pélvica
  • Endometriosis
  • Ligadura quirúrgica accidental
  • Carcinoma de cuello uterino
  • Carcinoma de colon
  • Traumatismo
  • Defectos funcionales
    • Vejiga neurogénica
    • Medicamentos anticolinérgicos
    • Antagonistas α-adrenérgicos
    • Nefropatía diabética
    • Disinergia detrusor-esfínter
    • Vaciado disfuncional
    • Pseudosinergia del esfínter externo
    • Esclerosis múltiple
    • Enfermedad de Parkinson

    Fisiopatología

    • La obstrucción induce la apoptosis de las células tubulares renales: las células glomerulares son resistentes a la apoptosis por obstrucción.
    • La apoptosis de las células tubulares renales está mediada por las caspasas (generadas por la liberación de citoquinas y respuestas inflamatorias)
    • Los procesos obstructivos prolongados inducen fibrosis tubulointersticial e inflamación: acumulan matriz extracelular y promueven la fibrosis
    • Diuresis postobstructiva:
      • Fenómeno fisiológico observado tras la liberación aguda de la obstrucción bilateral
      • El flujo de orina aumenta 3–10 veces.
      • Posibles mecanismos:
        • Reabsorción de sodio alterada por el daño tubular
        • Deterioro de la capacidad de concentración de la orina
        • Diuresis de solutos con excreción de la urea retenida
        • Aumento del péptido natriurético circulante
    Tabla: Efectos de la obstrucción del tracto urinario en la filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal
    Efectos hemodinámicos Efectos en los túbulos
    Obstrucción aguda
    • ↑ Flujo sanguíneo renal
    • ↓ TFG
    • ↓ Flujo sanguíneo medular
    • ↑ Prostaglandinas vasodilatadoras y óxido nítrico
    • ↑ Presiones ureterales y tubulares
    • ↑ Reabsorción de urea, agua y sodio
    Obstrucción crónica
    • ↓ Flujo sanguíneo renal
    • ↓↓ TFG
    • ↑ Producción de renina-angiotensina
    • ↑ Prostaglandinas vasoconstrictoras
    • ↓ Osmolaridad medular
    • ↓ Capacidad de concentración
    • ↓ Funciones de transporte de sodio, potasio, hidrógeno
    • Daño estructural
    • Atrofia parenquimatosa
    Liberación de la obstrucción Lento ↑ en la TFG, que es variable.
    • Están presentes péptidos natriuréticos.
    • ↓ Presión tubular
    • ↓ Carga de solutos por nefrona (e.g., urea, cloruro de sodio)

    Presentación Clínica

    La presentación clínica depende de la localización, el grado y la rapidez con que se desarrolle la obstrucción.

    Los síntomas pueden incluir:

    • Dolor:
      • A menudo ausente
      • Si está presente, suele ser el resultado de una distensión vesical, una infección secundaria o un cálculo/masa que obstruye
      • Asociado a la velocidad de desarrollo de la distensión
      • A menudo afecta el costado o a la región suprapúbica
    • Cambio en la producción de orina:
      • Azotemia
      • Poliuria
      • Nocturia
    • Hipertensión
    • Hematuria

    Hallazgos clásicos de laboratorio:

    • Creatinina sérica elevada
    • Análisis de orina con eritrocitos o leucocitos
    • Acidosis tubular renal hiperpotasémica:
      • Se encuentra sobre todo en pacientes con obstrucción crónica
      • Probablemente debido a la resistencia a los mineralocorticoides que afecta a la reabsorción distal de sodio

    Diagnóstico

    • Realizar una toma detallada de antecedentes y examen físico:
      • Investigar cualquier antecedente de cirugía genitourinaria.
      • Palpar en búsqueda de sensibilidad en el ángulo costovertebral.
      • Examen abdominal general para evaluar la presencia de sensibilidad suprapúbica
    • Análisis de orina y urocultivo:
      • Hematuria:
        • Macroscópica
        • Microscópica con > 3 eritrocitos por campo de alto poder
      • Piuria: leucocitos en la orina
      • Bacteriuria: pueden observarse bacterias en la muestra de orina
    • Laboratorios: pueden revelar ↑ creatinina
    • El estándar de oro es la imagenología:
      • El hallazgo característico es la dilatación del sistema colector en 1 o ambos riñones.
      • El ultrasonido es la modalidad de imagenología preferida:
        • Su ventaja es la ausencia de radiaciones ionizantes
        • Económico
        • Identifica la hidronefrosis, pero no es una prueba funcional
      • TC:
        • Proporciona mejor información anatómica
        • Capacidad de obtener imágenes contrastadas con fases nefrográficas y excretoras
        • Las fases excretoras permiten obtener imágenes contrastadas tardías para identificar el nivel de obstrucción
        • Los riesgos incluyen: nefropatía por contraste y exposición a la radiación ionizante
      • Puede utilizar la cistouretrografía miccional para diagnosticar el reflujo vesicoureteral o las obstrucciones del cuello de la vejiga y de la uretra
    Ecografía de la obstrucción fetal de la vejiga

    Ultrasonido fetal que revela una obstrucción del tracto urinario con el clásico signo del ojo de la cerradura (B: vejiga, U: uretra)

    Imagen: “Ultrasound of fetal bladder obstruction” por St. David’s Women’s Center of Texas, Austin Maternal-Fetal Medicine, 12200 Renfert Way, G-3, Austin, Austin, TX 78758 USA. Licencia: CC BY 4.0

    Tratamiento

    Tratamiento

    La base del tratamiento es aliviar la causa de la obstrucción.

    • La obstrucción del tracto urinario complicada por una infección requiere un alivio inmediato de la obstrucción para prevenir sepsis y daño renal.
    • El drenaje puede lograrse mediante sonda de nefrostomía, ureterostomía, colocación de un stent ureteral o cateterismo vesical.
    • La descompresión del sistema urinario se combina con antibióticos para la obstrucción con sepsis.
    • La hiperplasia prostática benigna puede tratarse con bloqueadores α-adrenérgicos o inhibidores de la 5α-reductasa. Cuando se asocia a una infección grave y a una obstrucción de la salida de la vejiga, está indicada la cateterización uretral.

    Pronóstico

    Tras resolver la obstrucción:

    • El pronóstico renal depende de:
      • Si se ha producido un daño renal irreversible
      • La gravedad y duración de la obstrucción
    • La mayor parte de la recuperación funcional se observa a los 7–10 días
    • Algunos pacientes con insuficiencia renal grave pueden necesitar diálisis.

    Obstrucción no resuelta:

    • La evolución clínica depende de si la obstrucción es completa, parcial o bilateral.
    • La obstrucción completa que se complica con una infección puede conducir a la destrucción renal completa en cuestión de días.
    • Se puede observar una recuperación parcial de la función renal después de 1–2 semanas de una obstrucción completa.
    • Después de 8 semanas de obstrucción completa, la recuperación es poco probable.

    Referencias

    1. Dmochowski R. R. Bladder outlet obstruction: etiology and evaluation. Reviews in Urology. 2005; 7 (Supplement 6): S3–S13.
    2. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. (2015). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Filadelfia, PA: Elsevier Saunders; 2015.
    3. MedlinePlus. (2020). Hydronephrosis of one kidney. Retrieved April 30, 2021, from https://medlineplus.gov/ency/article/000506.htm
    4. Preminger GM. (2020). Urinary Tract Obstruction. Merck Manual Consumer Version. Retrieved April 30, 2021, from https://www.merckmanuals.com/home/kidney-and-urinary-tract-disorders/obstruction-of-the-urinary-tract/urinary-tract-obstruction
    5. Seifter JL. (2018). Urinary tract obstruction. Jameson J, & Fauci AS, & Kasper DL, & Hauser SL, & Longo DL, & Loscalzo J (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.aucmed.idm.oclc.org/content.aspx?bookid=2129&sectionid=192281753
    6. Zeidel ML, O’Neill WC. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. UpToDate. Retrieved April 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis

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