Obstrução do Intestino Delgado

Descrição Geral

Definição

A obstrução do intestino delgado (OID) corresponde à interrupção da passagem do conteúdo intraluminal através do intestino delgado (duodeno, jejuno ou íleo).

Epidemiologia

• A idade média de início é de 64 anos.
• A incidência é semelhante em homens e mulheres
• É responsável por 2%–4% das idas ao Serviço de Urgência nos Estados Unidos
• Corresponde a 80% das obstruções intestinais mecânicas

Etiologia

• Mecânica:
  • Aderências (pós-cirúrgicas):
    • É a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente nos países ocidentais
    • Cirurgia aberta: aumenta em 4 vezes o risco de OID dentro de 5 anos
  • Neoplasias
  • Hérnias
  • Doença de Crohn (estenoses ou aderências inflamatórias)
  • Litíase biliar (íleo biliar)
  • Volvo
  • Invaginação intestinal
  • Ingestão de corpo estranho
• Funcional (também conhecida como íleo paralítico ou adinâmico):
  • Cirurgia
  • Peritonite
  • Trauma
  • Isquemia intestinal
  • Medicamentos (opioides, bloqueadores dos canais de cálcio, diuréticos)
  • Desequilíbrio eletrolítico

Mnemónicas

• As 3 causas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns de OID: ABC
  • Adhesions — Aderências
  • Bulge — Protuberância (hérnias)
  • Cancer — Neoplasia
• Causas de OID: SHAVING
  • Stricture — Restrição mecânica
  • Hernia — Hérnia
  • Adhesions — Aderências
  • Volvulus — Volvo
  • Intussusception/Inflammatory bowel disease — Invaginação intestinal/ doença inflamatória intestinal
  • Neoplasma — Neoplasia
  • Gallstones — Litíase biliar
• Causas de íleo paralítico ou adinâmico (5 Ps PS Invasive Mechanical Ventilation):
  • Postoperative — Pós-operatório
  • Peritonitis, pancreatitis — Peritonite, pancreatite
  • Potassium (low), Parkinson’s medication, painkillers — Potássio (baixo), medicamentos anti-Parkinsónicos, analgésicos
  • Pelvic and spinal fractures — Fraturas pélvicas e da coluna vertebral
  • Parturition — Parto

Fisiopatologia

Classificação

• Por etiologia:
  • Mecânica: resulta da compressão intrínseca (neoplasias) ou extrínseca (aderências, hérnias)
  • Funcional (íleo paralítico):
    • Resultada do compromisso da motilidade
    • Pode ser limitado ao intestino delgado ou afetar também o cólon
• Por grau de obstrução:
  • Completo: ausência da passagem de conteúdo luminal para além do local da obstrução
  • Parcial: Ocorre a passagem de algum conteúdo intestinal.
  • Ansa fechada:
    • O segmento do intestino é obstruído proximal e distalmente.
    • Observado no volvo
    • Os gases e fluidos não conseguem sair → ↑ pressão intraluminal, ↑ risco de estrangulamento
    • Podem ocorrer, de forma rápida, isquemia, necrose e perfuração.
• Por complicação associada:
  • Simples: obstrução sem isquemia
  • Complicada: a circulação está comprometida, associando-se a isquemia, enfarte e/ou perfuração.

Fisiopatologia

• Fase inicial:
  • A obstrução intrínseca ou a compressão extrínseca causam interrupção da passagem do conteúdo intestinal, levando a:
    • Acumulação do ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation deglutido e do gás que resulta da fermentação bacteriana
    • Distensão intestinal progressiva (proximal ao local da obstrução) levando à redução da motilidade intestinal
    • Sequestro de fluido no lúmen intestinal
    • Perda da absorção intestinal normal
  • Os vómitos causam perda de fluidos e eletrólitos (Na, K, H, Cl) → seguida de hipovolemia e alcalose metabólica
• Fase avançada:
  • Alterações na flora luminal → as bactérias decompõem o conteúdo estagnado, resultando num fluido fecaloide.
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema persistente da parede intestinal → isquemia intestinal por compressão de vasos intramurais
  • Com isquemia → acumulação de ácido lático → acidose metabólica
  • O intestino em isquemia pode levar à translocação bacteriana, necrose e perfuração intestinal.

Apresentação Clínica

Sintomas

• Obstrução aguda:
  • Dor abdominal:
    • Início súbito (na maioria das vezes difusa)
    • Frequentemente intermitente (em cólica)
    • Pode ser aliviada temporariamente pelo vómito
  • A dor intensa e constante pode indicar isquemia ou perfuração
  • Náuseas e vómitos biliares
  • Obstipação (incapacidade na passagem de gases ou fezes)
• Obstrução crónica:
  • Os sintomas são, normalmente, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome ligeiros.
  • Cólica/desconforto abdominal pós-prandial
  • Náuseas/vómitos intermitentes
• Obstrução em ansa fechada:
  • Dor abdominal intensa
  • A distensão abdominal pode ser mínima.
  • Pode não apresentar náuseas ou vómitos

Exame objetivo

• Sinais de desidratação (característica principal da OID):
  • Taquicardia
  • Hipotensão (ortostática)
  • Débito urinário reduzido
• Exame abdominal:
  • Inspeção: distensão abdominal
  • Auscultação:
    • Sons intestinais agudos (OID precoce)
    • Sons intestinais diminuídos/ausentes (OID tardia ou funcional)
  • Percussão: timpanismo ou hiper-ressonância; macicez se existir líquido abundante
  • Palpação:
    • Procurar a presença de hérnias e massas.
    • A dor à mínima palpação é indicativa de possível peritonite (sugere a presença de complicações como isquemia ou perfuração).
• Toque retal:
  • Para excluir impactação fecal como a causa dos sintomas
  • A presença de sangue levantaria a suspeita de uma neoplasia.

Diagnóstico

História Clínica

• Fatores de risco para aderências:
  • Cirurgias abdominais prévias ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante): ↑ risco de aderências
  • Condições inflamatórias (doença de Crohn, diverticulite)
  • Exposição a radiação
• Outros fatores de risco para a OID mecânica:
  • História de hérnias
  • Ingestão de corpo estranho
  • Antecedentes de neoplasia
• Fatores de risco para OID funcional:
  • Fármacos
  • Doença sistémica aguda ou crónica (por exemplo, pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia)
  • Trauma abdominal

Estudos laboratoriais

• Anomalias eletrolíticas (frequentemente observadas na obstrução com início agudo):
  • Hiponatrémia
  • Hipocaliemia
  • Nitrogénio ureico no sangue (BUN, pela sigla em inglês)/creatinina, elevados
  • Hipocloremia
  • Alcalose metabólica causada pelos vómitos (níveis elevados de bicarbonato)
  • Acidose metabólica em fases avançadas
• Hemograma completo:
  • Hemoconcentração
  • Leucocitose:
    • Pode ser reativa
    • Pode indicar a presença de complicações
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types: segundo a etiologia associada (Crohn, neoplasia)
• Outros:
  • Lactatos: Os níveis elevados são sensíveis para isquemia intestinal.
  • Hemoculturas: no contexto de bacteremia Bacteremia The presence of viable bacteria circulating in the blood. Fever, chills, tachycardia, and tachypnea are common acute manifestations of bacteremia. The majority of cases are seen in already hospitalized patients, most of whom have underlying diseases or procedures which render their bloodstreams susceptible to invasion. Glycopeptides

Imagiologia

• Raio-X (primeiro exame a ser solicitado):
  • A radiografia abdominal é realizada nas posições de decúbito dorsal e ereta, ou em decúbito lateral
  • Realizada com radiografia do tórax em pé
  • Achados:
    • Dilatação proximal do intestino delgado > 3 cm
    • Níveis hidroaéreos (com ansas de intestino delgado empilhadas) nas imagens verticais (sinal da escada)
    • Ausência de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation no cólon
    • Ausência de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation no abdómen (se todas as ansas do intestino delgado estiverem preenchidas com líquido)
    • Íleo paralítico: pode mostrar uma dilatação difusa do intestino delgado e do cólon
    • Ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre em caso de perfuração (sob o diafragma)
• Tomografia computorizada (TC):
  • É recomendado o uso de contraste intravenoso (IV) (para sinais de inflamação, isquemia)
  • Caso exista suspeita de obstrução completa ou de elevado grau, o uso de contraste oral não é necessário.
  • Ajuda a identificar:
    • Local da obstrução
    • Etiologia (por exemplo, hérnia, volvo, neoplasia)
    • Gravidade (deve excluir compromisso intestinal)
  • Achados compatíveis com OID:
    • Zona de transição com dilatação do intestino proximal e intestino distal descomprimido
    • Contraste intraluminal que não ultrapassa a zona de transição
    • O cólon apresenta pouco ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation ou fluidos.
  • Achados da obstrução em ansa fechada:
    • Ansa intestinal dilatada em forma de U ou C
    • Os vasos mesentéricos convergem para um ponto de torção
    • Colapso de 2 ansas intestinais adjacentes à obstrução
  • Pneumoperitoneu (indicativo de perfuração):
    • Ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre sobre o baço ou fígado
    • Ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre adjacente ao duodeno (retroperitoneu)
    • “Sinal de futebol”: TC em posição supina
  • Achados compatíveis com estrangulamento/isquemia:
    • Parede intestinal espessa
    • Pneumatose intestinal ( ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation na parede intestinal)
    • Gás na veia porta
    • Opacidade ou edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema mesentérico
    • O contraste IV apresenta má captação na parede intestinal afetada.
    • Ascite
• Visualização do intestino delgado:
  • A gastrografina (contraste solúvel em água) é utilizada nos caso de perfuração.
  • Normalmente, em situações agudas é considerada inferior à TC, mas é útil na OID parcial
  • Não pode ser utilizada na isquemia intestinal ou gravidez
  • Utilizada como exame de diagnóstico:
    • Ajuda a decidir se a cirurgia é necessária
    • A radiografia é feita 24 horas após a administração: caso o contraste atinja o cólon, provavelmente a OID está a resolver sem cirurgia.
  • Utilizada como agente terapêutico na OID mecânica por aderências: A gastrografina hipertónica reduz o edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema da parede intestinal, auxiliando o peristaltismo.
• Ressonância magnética (RM): caso a TC seja contraindicada (crianças, mulheres grávidas)

Tratamento e Prognóstico

Tratamento médico

• Tratamento necessário para o íleo paralítico (OID funcional)
• 75%–80% das OID mecânicas por aderências resolvem apenas com tratamento médico:
  • Hidratação IV
  • Correção de anomalias eletrolíticas
  • Repouso intestinal e pausa alimentar (estado NPO — “nil per os“)
  • Descompressão nasogástrica:
    • Para os vómitos e distensão abdominal
    • Melhora o conforto do doente
    • Pode ajudar a melhorar/prevenir o aparecimento de dilatações intestinais no futuro
• Antibióticos:
  • Não são necessários na OID não complicada
  • Administrados se comprometimento intestinal, e como profilaxia standard nos casos em que a cirurgia é antecipada
  • Administrados se a etiologia for infeciosa

Tratamento cirúrgico

• Emergente:
  • Obstrução em ansa fechada
  • Isquemia/necrose intestinal
  • Perfuração
• Causas com correção cirúrgica:
  • Neoplasia
  • Corpo estranho/litíase biliar
  • Hérnia
  • Invaginação intestinal/volvo
• Por falha no tratamento médico:
  • Caso a OID não resolva, em média, dentro de 3-5 dias
  • A qualquer momento, caso o doente apresente deterioração clínica
• Procedimentos (dependem das etiologias específicas):
  • Lise de aderências
  • Reparação de hérnia
  • Extração de cálculo biliar ou corpo estranho
  • Ressecção do intestino delgado:
    • Neoplasia
    • Isquemia intestinal
    • Perfuração
    • Doença de Crohn

Prognóstico

• A taxa de mortalidade perioperatória para a OID sem estrangulamento é < 5%
• A taxa de mortalidade perioperatória para a OID com estrangulamento ou complicada é superior
• A probabilidade de recorrência aumenta a cada episódio de OID, até à realização da cirurgia.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome do intestino irritável (SII): perturbação intestinal funcional na ausência de uma anomalia anatómica evidente. A síndrome do intestino irritável pode manifestar-se com dor abdominal e obstipação, mas o início súbito dos sintomas não corresponde a uma das suas características. Normalmente, os exames de imagem e o estudo laboratorial são normais.
• Gastroenterite: doença aguda autolimitada causada, habitualmente, por um vírus. A gastroenterite pode também manifestar-se com dor abdominal em cólica, mas a apresentação típica associa-se a diarreia (aquosa ou sanguinolenta), sendo este um sintoma raro na OID aguda.
• Doença ulcerosa péptica (DUP): ulceração da mucosa do estômago ou duodeno. A doença ulcerosa péptica manifesta-se com dor abdominal superior, náuseas e vómitos. Normalmente, esta patologia não está associada a distensão e obstipação. Habitualmente, o vómito não é biliar.
• Apendicite: inflamação do apêndice. A apendicite numa fase inicial pode apresentar-se com dor em cólica difusa, mas a dor e a sensibilidade tendem, eventualmente, a localizarem-se no quadrante inferior direito. O diagnóstico é confirmado através de uma tomografia computadorizada.
• Pancreatite: inflamação do pâncreas. A pancreatite manifesta-se com dor epigástrica, náuseas e vómitos. O estudo sérico mostra elevação da amilase/ lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion. A tomografia computadorizada pode demonstrar inflamação pancreática.
• Diverticulite: inflamação dos divertículos cólicos. A diverticulite apresenta-se com dor em cólica na região inferior do abdómen, muitas vezes associada a obstipação. Esta patologia também está, frequentemente, associada a febre e leucocitose. A tomografia computadorizada permite visualizar achados característicos.