Obstipação em Idade Pediátrica

Descrição Geral

Definição

• Obstipação é um termo relativo e depende de uma série de fatores, incluindo frequência, consistência e dificuldade na passagem das fezes:
  • Fezes duras (consistência) a cada 3º dia (frequência) com “dificuldade” na defecação, requer tratamento.
  • Fezes macias que passam sem dificuldade a cada 2-3 dias não é obstipação.
• A definição do Consenso de Paris sobre a Terminologia da Obstipação Infantil (PACCT, segundo a sigla em inglês):
  • Um período de 8 semanas com pelo menos 2 dos seguintes sintomas:
    • Dejeções < 3 vezes/semana
    • Incontinência Fecal ⩲2 vezes /semana
    • Passagem de fezes grandes que entopem a sanita
    • Massa fecal palpável abdominal ou retal
    • Hábito de retenção das fezes
    • Defecação dolorosa

Epidemiologia

• Obstipação de todas as etiologias:
  • Afeta 30% das crianças
  • Representa aproximadamente 4% das consultas de pediatria
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em crianças de 2-4 anos
• Obstipação funcional:
  • Constitui 95% de todos os casos de obstipação
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em crianças em idade pré-escolar

Etiologia

• Obstipação funcional:
  • Cumpre os critérios clínicos do PACCT para obstipação sem causas patológicas subjacentes.
• Uma minoria (cerca de 5%) pode ter obstipação devido a causas orgânicas.

Fisiopatologia

Aobstipação funcional é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de obstipação:

• Ciclo vicioso psicológico causador
• Fatores dietéticos ou ambientais levam ao endurecimento das fezes → mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome doloroso de passar.
• Movimentos intestinais associados à dor → retenção de fezes
• Retenção crónica de fezes → alojamento das fezes no reto e maior endurecimento
• Redução da sensibilização ao reflexo defecatório e peristaltismo menos eficaz
• Encoprese (incontinência fecal):
  • Passagem de conteúdo aquoso proximal em torno das fezes compactadas
  • Pode ser confundido com diarreia.
• Raramente causa estase urinária
• A constipação crónica grave pode ter um impacto emocional no paciente e a família.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A história clínica e o exame físico são realizados para descartar qualquer causa orgânica e assegurar que os sintomas em questão são devidos à obstipação funcional.

História

Padrões defecatórios:

• Frequência, consistência, tamanho das fezes, dor e associação com sangue são importantes pistas definidoras e etiológicas.
• A incontinência fecal ou diarreia pode indicar encoprese.
• Antecedentes de infeções frequentes do trato urinário pode indicar estase urinária induzida pela obstipação ou refluxo vesicoureteral.

Cronograma do início dos sintomas:

• Transição alimentar
• Doença grave recente, desidratação ou dermatite das fraldas

Stressores psicossociais:

• Começar numa nova escola
• Mudanças familiares (mudanças, nascimento de novo irmão, ou divórcio)
• Treino de casa de banho

Pistas comportamentais:

• Agachamento
• Cruzar os tornozelos
• Rigidez do corpo
• Agarrar-se aos móveis

Pistas que apontam para etiologias orgânicas:

• Doença de Hirschsprung:
  • Passagem do mecónio (1º movimento intestinal) atrasada por mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 24 horas
  • Obstipação durante os primeiros meses após o nascimento
• Envenenamento por chumbo:
  • Pica Pica Pica is an eating disorder characterized by a desire or recurrent compulsion to eat substances that are nonnutritive and not food. These compulsions and ingested substances are inappropriate for age or culture. Pica
  • Atraso no desenvolvimento
  • Viver em casa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome antiga ou em casa com tinta à base de chumbo
• Intolerâncias alimentares (por exemplo, intolerância às proteínas do leite, doença celíaca):
  • Transição recente do aleitamento materno para alimentos sólidos
  • Transição do leite materno para a fórmula à base de leite de vaca
  • Fezes com sangue intermitentemente

Exame físico

Geral:

• Os gráficos de crescimento devem ser revistos para verificar o crescimento adequado: Atraso no crescimento estaturo-ponderal sugere causas orgânicas de obstipação.
• Dismorfia e outras pistas para as síndromes devem ser pesquisadas:
  • Síndrome de Down
  • Síndrome de prune belly
• Devem ser revistos os antecedentes pré-natais sugestivo da doença de Hirschsprung.

Exame abdominal:

• A palpação do quadrante inferior esquerdo pode revelar a massa fecal palpável.
• A auscultação pode revelar sons intestinais hiperativos.

Exame retal:

• Anomalias analíticas podem sugerir uma patologia subjacente:
  • A posição anormal do ânus sugere atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) anal.
  • A presença de covas ou tufos de pelo perineais ou sagrados sugere espinha bífida ou encarceramento medular.
  • Fissuras ou fístulas anais
  • As hemorroidas devem ser observadas na inspeção
• A não obtenção de uma contração transitória anal através de um toque na região perianal pode indicar anomalias sensoriais ou do nervo motor Motor Neurons which send impulses peripherally to activate muscles or secretory cells. Nervous System: Histology:
  • Lesões da medula espinhal
  • Síndrome da medula ancorada
  • Neuropatia autonómica
  • Traumatismo da medula espinhal
  • Espinha bífida
  • Doença de chagas
• Exame retal digital:
  • É palpável uma massa fecal grande e firme no reto em muitos pacientes com obstipação funcional
  • Reto pequeno e vazio na doença de Hirschsprung
  • Um jato de fezes líquidas pode ocorrer após o exame retal digital em pacientes com doença de Hirschsprung.

Exame neurológico:

• Ausência de reflexo cremastérico (elevação do testículo ipsilateral enquanto se toca na coxa em rapazes)
• Tónus anormal das extremidades inferiores: distrofia muscular

Diagnóstico

Nma criança saudável, a obstipação funcional é diagnosticada clinicamente. O estudo laboratorial deve ser orientado pelas pistas que sugiram outras causas patológicas:

• Estudo laboratorial: não indicado, a menos que haja suspeita de uma causa orgânica
• Radiografia abdominal:
  • Não realizada rotineiramente
  • Em circunstâncias especiais, as radiografias podem mostrar uma massa de fezes, especialmente quando há suspeita de diarreia por excesso de fluxo ou quando recusam a realização de exame físico.
• Enema com contraste único (não enema de contraste de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation) com radiografia abdominal:
  • Pode ajudar no diagnóstico da doença de Hirschsprung
  • A zona de transição de um segmento distal estreito (aganglionar) para um segmento proximal distendido (ganglionar) é consistente com o diagnóstico.
• Manometria anorretal:
  • Um balão retal é inserido e insuflado para medir a pressão retal.
  • Pode ser útil no diagnóstico das causas neurológicas da obstipação
• Biópsia retal: A ausência de células ganglionares no cólon afetado confirma o diagnóstico da doença de Hirschsprung.

Tratamento

• Se for identificada uma causa orgânica, o tratamento é adaptado à etiologia específica.
• Em pacientes com obstipação funcional, o tratamento centra-se em 3 componentes:
  • Evacuação do cólon:
    • Laxantes orais ( lactulose Lactulose A synthetic disaccharide used in the treatment of constipation and hepatic encephalopathy. It has also been used in the diagnosis of gastrointestinal disorders. Laxatives, hidróxido de magnésio)
    • Enemas (soro fisiológico ± glicerina)
  • Eliminação da dor após a defecação:
    • O tratamento crónico com laxantes suficientes é segura e eficaz.
    • Modificações dietéticas, como aumento da ingestão de líquidos, hidratos de carbono complexos (sumo de fruta) e vegetais, com evição do leite de vaca em crianças muito pequenas
  • Melhorar os hábitos intestinais: devem ser encorajadas idas regulares de 5-10 minutos à casa de banho, de preferência depois do pequeno-almoço e do jantar.
• A cirurgia é raramente necessária.
• Outras recomendações:
  • Promover o aleitamento materno em recém-nascidos.
  • Recomendar uma mudança de comportamento com foco na recompensa e evitar castigar a criança por seu comportamento na casa de banho.