Mordeduras de Cobra

Visão Geral

Epidemiologia

• Aproximadamente 15% das espécies de cobras em todo o mundo são perigosas.
• Em todo o mundo: > 100.000 mortes anuais
• Nos Estados Unidos:
  • Aproximadamente 45.000 mordeduras de cobra por ano
  • Aproximadamente 7.000-8.000 mordeduras venenosas anualmente.
  • < 10 mortes por ano
  • As cascavéis causam a maioria das mortes.

Espécies clinicamente relevantes

Algumas cobras venenosas importantes nos Estados Unidos incluem:

• Família Viperidae, subfamília Crotalidae (as víboras são responsáveis por 95% dos casos nos Estados Unidos):
  • Cascavéis
  • Copperheads (serpente-mocassim-cabeça-de-cobre)
  • Cottonmouths (também conhecidos como mocassins de água)
• Família Elapidae: cobras-coral

Fisiopatologia

• Nem todas as mordeduras de cobra resultam em envenenamento.
• O veneno da cobra muitas vezes contém:
  • Proteínas
  • Toxinas locais:
    • Proteases
    • Colagenase
    • Fosfolipases
    • Outras enzimas
  • Toxinas sistémicas:
    • Proteínas que interferem com a coagulação do sangue
    • Neurotoxinas
    • Miotoxinas
    • Algumas toxinas produzem toxicidade renal e cardiotoxicidade diretamente ou através de outros efeitos sistémicos (por exemplo, hipertensão).
• Efeitos de envenenamento:
  • Resposta alérgica local e sistémica
  • ↑ Permeabilidade capilar → extravasamento do plasma
  • Hemólise e coagulopatia
  • Necrose tecidual
  • Antagonismo do recetor de acetilcolina nas junções neuromusculares (cobra coralina) → paralisia

Apresentação Clínica

Apresentação geral

• As marcas da mordedura podem não ser visíveis.
• Achados locais das mordeduras:
  • Marcas das presas
  • Arranhões
• Os sinais clínicos dependem de:
  • Idade e tamanho da vítima
  • Espécies de cobra
  • Número e localização das mordeduras
  • Quantidade e toxicidade do veneno
• Espécies de cobra:
  • Envenenamento por víbora: danos locais e possíveis efeitos sistémicos (por exemplo, hematológicos)
  • Envenenamento por cobra-coral: alterações sensoriais e motoras, raramente lesão ou necrose locais
• Número e localização das mordeduras
• Quantidade e toxicidade do veneno

Sinais locais de envenenamento

• Edema e eritema do local da mordedura e tecido circundante
• “Oozing” da ferida.
• Linfadenopatia regional dolorosa
• Calor sobre a área da mordedura
• Equimoses
• Desenvolvimento de Bolhas
• Necrose

Sinais e sintomas sistémicos de envenenamento

• Náuseas e vómitos
• Diarreia
• Diaforese
• Ansiedade
• Parestesias
• Alterações sensoriais
• Paralisias de nervos cranianos
• Flacidez muscular (incluindo paralisia muscular respiratória)

Complicações

• Hipotensão e choque
• Trombocitopénia
• Coagulopatia e hemorragia espontânea
• Síndrome compartimental
• Edema das vias aéreas
• Insuficiência respiratória
• Insuficiência renal

Diagnóstico e Abordagem

Diagnóstico

O diagnóstico de uma mordedura de cobra é clínico e auxiliado pela identificação da cobra. Fotografias da cobra (se puderem ser tiradas em segurança) ajudam a estabelecer o diagnóstico e tratamento.

Tratamento

• Medidas gerais:
  • Imobilizar a extremidade afectada.
  • Limpeza e cuidado da ferida
  • Certifique-se de que as vacinas contra o tétano estão atualizadas.
  • Monitorização hospitalar para sinais de envenenamento
  • Um centro de controle de veneno deve ser consultado.
  • Monitorização de parâmetros laboratoriais:
    • Painel de coagulação
    • Hemograma completo (com hemoglobina e plaquetas)
    • Função renal e hepática
    • Creatina cinase e mioglobinúria (para rabdomiólise)
• Mordeduras secas (sem envenenamento):
  • Observação
  • Reavaliação analítica antes da alta
• Terapêutica médica:
  • Hidratação com fluidos intravenosos
  • Opioides para analgesia (AINEs podem agravar a coagulopatia)
  • Vasopressores para o choque
  • Produtos sanguíneos conforme necessário para os efeitos hemorrágicos
  • A administração dos seguintes deve ser feita sob supervisão de um toxicologista ou controlo de venenos:
    • Antiveneno em caso de efeitos sistémicos ameaçadores da vida e/ou danos locais em agravamento
    • Ensaio de neostigmina (dada com atropina) em caso de paralisia
• O uso de torniquetes, gelo na ferida e “cortar e sugar” não são úteis e devem ser desencorajados.

Diagnóstico Diferencial

• Mordeduras de cães e gatos: podem causar destruição superficial e profunda dos tecidos, assim como infeções graves de feridas. O tipo de ferida depende do animal, mas pode incluir feridas incisas, esfacelo ou perfuradas Podem ocorrer danos nos tecidos mais profundos, tais como vasos, tendões e ossos. O diagnóstico é clínico e as culturas devem ser obtidas se a ferida parecer infectada. A abordagem requer cuidado rigoroso da ferida e antibióticos para feridas de alto risco ou infetadas.
• Picadas de aranha: a aranha reclusa castanha contém um veneno necrotizante que pode levar a uma ferida dolorosa, bolhosa e necrótica; febres; mialgias; hemólises; convulsões; e insuficiência renal. O veneno neurotóxico de uma aranha viúva negra pode causar cãibras e rigidez muscular, instabilidade dos sinais vitais, lacrimejo, salivação, ptose e desconforto respiratório. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui tratamento de feridas, tratamento da dor, antiveneno para mordeduras de viúvas negras e desbridamento retardado do tecido necrótico em mordeduras de reclusas castanhas.
• Picada de inseto: picadas de abelha, vespa e formiga podem causar envenenamento com tumefação localizada. Alguns pacientes desenvolverão uma reação alérgica severa, incluindo anafilaxia. Manifestações neurológicas, coagulopatia e necrose de tecidos não estão normalmente presentes. O diagnóstico é clínico. A abordagem inclui a remoção do ferrão (se presente), anti-histamínicos, controle da dor e cuidados de emergência para anafilaxia.
• Picada de escorpião: a maioria das picadas de escorpião são inofensivas. No entanto, o escorpião de casca é venenoso. Os pacientes terão dor e tumefação no local da picada. As manifestações sistémicas podem incluir espasmos musculares, diaforese, movimentos anormais do pescoço e da cabeça, taquicardia, hipertensão e desconforto respiratório. O diagnóstico é clínico. A gestão inclui cuidados de apoio, controlo da dor, benzodiazepinas para espasmos musculares e antiveneno.
• Trombose venosa profunda: coagulação do sangue nas veias profundas de uma extremidade. Esta coagulação pode ser assintomática ou estar presente com inchaço do membro, eritema e dor. Não estão presentes local de mordedura nem sintomas sistémicos O diagnóstico é confirmado com a ultra-sonografia vascular. A menos que haja contra-indicações, esta condição é gerida com anticoagulação.