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Mordeduras de Cobra

As mordeduras de cobra são uma causa rara de morbilidade e mortalidade, já que a maioria das cobras são não-venenosas. Viperidae (que inclui as cobras cascavel) e Elapidae (que inclui as cobras-coral) são 2 famílias de cobras venenosas nos Estados Unidos. O envenenamento resulta num aumento da permeabilidade capilar, hemólise, necrose de tecidos e reações alérgicas. As evidências de envenenamento no local da mordedura incluem edema, eritema, calor, bolhas e necrose. Sintomas sistémicos como náuseas, diaforese, parestesias e alteração sensorial podem estar presentes. Além disso, o veneno da cobra coral pode causar flacidez muscular. O diagnóstico é clínico. A abordagem inclui cuidados de suporte, controlo da dor, hidratação e antiveneno. Os pacientes são monitorizados de perto quanto a choque, coagulopatia, insuficiência respiratória e insuficiência renal.

Última atualização: 27 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Visão Geral

Epidemiologia

  • Aproximadamente 15% das espécies de cobras em todo o mundo são perigosas.
  • Em todo o mundo: > 100.000 mortes anuais
  • Nos Estados Unidos:
    • Aproximadamente 45.000 mordeduras de cobra por ano
    • Aproximadamente 7.000-8.000 mordeduras venenosas anualmente.
    • < 10 mortes por ano
    • As cascavéis causam a maioria das mortes.

Espécies clinicamente relevantes

Algumas cobras venenosas importantes nos Estados Unidos incluem:

  • Família Viperidae, subfamília Crotalidae (as víboras são responsáveis por 95% dos casos nos Estados Unidos):
    • Cascavéis
    • Copperheads (serpente-mocassim-cabeça-de-cobre)
    • Cottonmouths (também conhecidos como mocassins de água)
  • Família Elapidae: cobras-coral
Western diamondback rattlesnake

Cascavel-diamante-ocidental:
uma cascavel altamente excitável e agressiva responsável por uma parte significativa das mordeduras de cobra venenosa e a maioria das mortes por mordedura de cobra relatadas nos Estados Unidos a cada ano

Image: “8133” by U.S. Department of Health & Human Services. License: Public Domain

Fisiopatologia

  • Nem todas as mordeduras de cobra resultam em envenenamento.
  • O veneno da cobra muitas vezes contém:
    • Proteínas
    • Toxinas locais:
      • Proteases
      • Colagenase
      • Fosfolipases
      • Outras enzimas
    • Toxinas sistémicas:
      • Proteínas que interferem com a coagulação do sangue
      • Neurotoxinas
      • Miotoxinas
      • Algumas toxinas produzem toxicidade renal e cardiotoxicidade diretamente ou através de outros efeitos sistémicos (por exemplo, hipertensão).
  • Efeitos de envenenamento:
    • Resposta alérgica local e sistémica
    • ↑ Permeabilidade capilar → extravasamento do plasma
    • Hemólise e coagulopatia
    • Necrose tecidual
    • Antagonismo do recetor de acetilcolina nas junções neuromusculares (cobra coralina) → paralisia

Apresentação Clínica

Apresentação geral

  • As marcas da mordedura podem não ser visíveis.
  • Achados locais das mordeduras:
    • Marcas das presas
    • Arranhões
  • Os sinais clínicos dependem de:
    • Idade e tamanho da vítima
    • Espécies de cobra
    • Número e localização das mordeduras
    • Quantidade e toxicidade do veneno
  • Espécies de cobra:
    • Envenenamento por víbora: danos locais e possíveis efeitos sistémicos (por exemplo, hematológicos)
    • Envenenamento por cobra-coral: alterações sensoriais e motoras, raramente lesão ou necrose locais
  • Número e localização das mordeduras
  • Quantidade e toxicidade do veneno

Sinais locais de envenenamento

  • Edema e eritema do local da mordedura e tecido circundante
  • “Oozing” da ferida.
  • Linfadenopatia regional dolorosa
  • Calor sobre a área da mordedura
  • Equimoses
  • Desenvolvimento de Bolhas
  • Necrose
Patient bitten by bamboo pit viper
Dedo indicador da mão direita de um paciente mostrando a área de necrose focal que se segue a uma mordedura de uma cobra da subfamília Crotalidae
Imagem: “21010” by U.S. Department of Health & Human Services. Licença: Public Domain

Sinais e sintomas sistémicos de envenenamento

  • Náuseas e vómitos
  • Diarreia
  • Diaforese
  • Ansiedade
  • Parestesias
  • Alterações sensoriais
  • Paralisias de nervos cranianos
  • Flacidez muscular (incluindo paralisia muscular respiratória)

Complicações

  • Hipotensão e choque
  • Trombocitopénia
  • Coagulopatia e hemorragia espontânea
  • Síndrome compartimental
  • Edema das vias aéreas
  • Insuficiência respiratória
  • Insuficiência renal

Diagnóstico e Abordagem

Diagnóstico

O diagnóstico de uma mordedura de cobra é clínico e auxiliado pela identificação da cobra. Fotografias da cobra (se puderem ser tiradas em segurança) ajudam a estabelecer o diagnóstico e tratamento.

Tratamento

  • Medidas gerais:
    • Imobilizar a extremidade afectada.
    • Limpeza e cuidado da ferida
    • Certifique-se de que as vacinas contra o tétano estão atualizadas.
    • Monitorização hospitalar para sinais de envenenamento
    • Um centro de controle de veneno deve ser consultado.
    • Monitorização de parâmetros laboratoriais:
      • Painel de coagulação
      • Hemograma completo (com hemoglobina e plaquetas)
      • Função renal e hepática
      • Creatina cinase e mioglobinúria (para rabdomiólise)
  • Mordeduras secas (sem envenenamento):
    • Observação
    • Reavaliação analítica antes da alta
  • Terapêutica médica:
    • Hidratação com fluidos intravenosos
    • Opioides para analgesia (AINEs podem agravar a coagulopatia)
    • Vasopressores para o choque
    • Produtos sanguíneos conforme necessário para os efeitos hemorrágicos
    • A administração dos seguintes deve ser feita sob supervisão de um toxicologista ou controlo de venenos:
      • Antiveneno em caso de efeitos sistémicos ameaçadores da vida e/ou danos locais em agravamento
      • Ensaio de neostigmina (dada com atropina) em caso de paralisia
  • O uso de torniquetes, gelo na ferida e “cortar e sugar” não são úteis e devem ser desencorajados.

Diagnóstico Diferencial

  • Mordeduras de cães e gatos: podem causar destruição superficial e profunda dos tecidos, assim como infeções graves de feridas. O tipo de ferida depende do animal, mas pode incluir feridas incisas, esfacelo ou perfuradas Podem ocorrer danos nos tecidos mais profundos, tais como vasos, tendões e ossos. O diagnóstico é clínico e as culturas devem ser obtidas se a ferida parecer infectada. A abordagem requer cuidado rigoroso da ferida e antibióticos para feridas de alto risco ou infetadas.
  • Picadas de aranha: a aranha reclusa castanha contém um veneno necrotizante que pode levar a uma ferida dolorosa, bolhosa e necrótica; febres; mialgias; hemólises; convulsões; e insuficiência renal. O veneno neurotóxico de uma aranha viúva negra pode causar cãibras e rigidez muscular, instabilidade dos sinais vitais, lacrimejo, salivação, ptose e desconforto respiratório. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui tratamento de feridas, tratamento da dor, antiveneno para mordeduras de viúvas negras e desbridamento retardado do tecido necrótico em mordeduras de reclusas castanhas.
  • Picada de inseto: picadas de abelha, vespa e formiga podem causar envenenamento com tumefação localizada. Alguns pacientes desenvolverão uma reação alérgica severa, incluindo anafilaxia. Manifestações neurológicas, coagulopatia e necrose de tecidos não estão normalmente presentes. O diagnóstico é clínico. A abordagem inclui a remoção do ferrão (se presente), anti-histamínicos, controle da dor e cuidados de emergência para anafilaxia.
  • Picada de escorpião: a maioria das picadas de escorpião são inofensivas. No entanto, o escorpião de casca é venenoso. Os pacientes terão dor e tumefação no local da picada. As manifestações sistémicas podem incluir espasmos musculares, diaforese, movimentos anormais do pescoço e da cabeça, taquicardia, hipertensão e desconforto respiratório. O diagnóstico é clínico. A gestão inclui cuidados de apoio, controlo da dor, benzodiazepinas para espasmos musculares e antiveneno.
  • Trombose venosa profunda: coagulação do sangue nas veias profundas de uma extremidade. Esta coagulação pode ser assintomática ou estar presente com inchaço do membro, eritema e dor. Não estão presentes local de mordedura nem sintomas sistémicos O diagnóstico é confirmado com a ultra-sonografia vascular. A menos que haja contra-indicações, esta condição é gerida com anticoagulação.

Referências

  1. Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, Gunawardena NK, Pathmeswaran A, Premaratna R, et al. (2008). The global burden of snakebite: a literature analysis and modeling based on regional estimates of envenoming and deaths. Medline. https://reference.medscape.com/medline/abstract/18986210
  2. Wills BK, Billet M, Rose SR, Cumpston KL, Counselman F, Shaw KJ, et al. (2020). Prevalence of hematologic toxicity from copperhead envenomation: an observational study. Clin Toxicol (Phila). Medline. https://reference.medscape.com/medline/abstract/31342795
  3. Ahmed SM, Ahmed M, Nadeem A, Mahajan J, et al. (2008). Emergency treatment of a snake bite: Pearls from literature. J Emerg Trauma Shock.
  4. Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Zimmerman A, Schauben JL. (2015). Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 33rd Annual Report. Medline. https://reference.medscape.com/medline/abstract/28004588
  5. Barish RA, Arnold T. (2020). Snakebites. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved March 24, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/bites-and-stings/snakebites
  6. Meyers, SE, Tadi P. (2021). Snake toxicity. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557565/
  7. Greene S, Bush SP. (2020). Snakebite. In Alcock, J. (Ed.), Medscape. Retrieved March 24, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/168828-overview

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