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Mordeduras de Ofidios

Las mordeduras de ofidios son una causa poco frecuente de morbilidad y mortalidad, ya que la mayoría de las serpientes no son venenosas. Crotalidae y Elapidae son dos familias de serpientes venenosas. El veneno de estas serpientes provoca un aumento de la permeabilidad capilar, hemólisis, necrosis tisular y reacciones alérgicas. La evidencia de envenenamiento en el lugar de la mordedura incluye edema, eritema, calor, ampollas y necrosis. Pueden presentarse síntomas sistémicos como náuseas, diaforesis, parestesias y alteración del sensorio. Además, el veneno de la serpiente coral puede provocar la flacidez de los músculos. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye cuidados de soporte, control del dolor, hidratación y antiveneno. Los pacientes son monitorizados estrechamente para detectar shock, coagulopatía, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Epidemiología

  • Aproximadamente el 15% de las especies de serpientes de todo el mundo son peligrosas.
  • En todo el mundo: > 100 000 muertes anuales
  • En Estados Unidos:
    • Aproximadamente 45 000 mordeduras de ofidios al año
    • Entre 7 000 y 8 000 de estas mordeduras son venenosas.
    • < 10 muertes al año
    • Las serpientes de cascabel son las que más muertes causan.

Especies clínicamente relevantes

Algunas serpientes venenosas importantes en Estados Unidos son:

  • Familia Crotalidae (representa el 95% de los casos en Estados Unidos):
    • Serpientes de cascabel
    • Cabeza de cobre
    • Boca de algodón (también conocida como mocasín de agua)
  • Familia Elapidae: serpientes coral
Serpiente de cascabel de dorso de diamante occidental

Serpiente de cascabel dorso de diamante occidental:
una serpiente de cascabel muy excitable y agresiva, responsable de una parte importante de las mordeduras de serpientes venenosas y de la mayoría de las muertes por mordedura de ofidios registradas cada año en Estados Unidos

Imagen: “8133” by U.S. Department of Health & Human Services. Licencia: Dominio Público

Fisiopatología

  • No todas las mordeduras de ofidios resultan envenenamiento.
  • El veneno de serpiente suele contener:
    • Proteínas
    • Proteasas
    • Colagenasa
    • Fosfolipasas
    • Otras enzimas
  • Efectos del envenenamiento:
    • Respuesta alérgica local y sistémica
    • ↑ Permeabilidad capilar → extravasación de plasma
    • Hemólisis y coagulopatía
    • Necrosis tisular
    • Antagonismo de los receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares (serpiente coral)

Presentación Clínica

Presentación general

  • Las marcas de las mordeduras pueden no ser visibles.
  • Los signos clínicos dependen de:
    • Edad y tamaño de la víctima
    • Especies de serpientes
    • Número y localización de las mordeduras
    • Cantidad y toxicidad del veneno
  • Hallazgos en el lugar de la mordedura:
    • Marcas de colmillos
    • Arañazos

Signos locales de envenenamiento

  • Edema y eritema del lugar de la mordedura y del tejido circundante
  • Exudado a partir de la herida
  • Linfadenopatía regional dolorosa
  • Calor en la zona de la mordedura
  • Equimosis
  • Desarrollo de ampollas
  • Necrosis
Paciente mordido por la víbora del bambú

Dedo índice de la mano derecha de un paciente que muestra una zona de necrosis focal tras la mordedura de una serpiente de la familia Crotalidae

Imagen: “21010” by U.S. Department of Health & Human Services. Licencia: Dominio Público

Signos sistémicos de envenenamiento

  • Náuseas y vómitos
  • Diarrea
  • Diaforesis
  • Ansiedad
  • Parestesias
  • Alteración del estado de alerta
  • Parálisis de los nervios craneales
  • Músculos flácidos (incluida la parálisis de los músculos respiratorios)

Complicaciones

  • Hipotensión y shock
  • Trombocitopenia
  • Coagulopatía y hemorragia espontánea
  • Síndrome compartimental
  • Edema de la vía aérea
  • Insuficiencia respiratoria
  • Insuficiencia renal

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

El diagnóstico de una mordedura de ofidio es clínico y se ve favorecido por la identificación de la serpiente.

Tratamiento

  • Medidas generales:
    • Inmovilizar la extremidad afectada.
    • Limpieza y cuidado de las heridas
    • Asegurarse de que las vacunas antitetánicas están al día.
    • Monitoreo hospitalario para detectar signos de envenenamiento
    • Se debe consultar a un centro de control de intoxicaciones.
    • Supervisar los análisis de laboratorio:
      • Panel de coagulación
      • Hemoglobina y plaquetas
      • Función renal
  • Terapia médica:
    • Hidratación con líquidos intravenosos
    • Opioides para la analgesia (los AINEs pueden empeorar la coagulopatía)
    • Vasopresores para el shock
    • Antiveneno
  • El uso de torniquetes, la aplicación de hielo en la herida y el «cortar y chupar» no son útiles y deben desaconsejarse.

Diagnóstico Diferencial

  • Mordeduras de perros y gatos: pueden provocar la destrucción de tejidos superficiales y profundos, así como graves infecciones en las heridas. El tipo de herida depende del animal, pero puede incluir heridas por desgarro, aplastamiento o punción. Pueden producirse daños en tejidos más profundos, como vasos, tendones y huesos. El diagnóstico es clínico, y deben obtenerse cultivos si la herida parece infectada. El manejo requiere un cuidado estricto de las heridas y antibióticos para las heridas de alto riesgo o infectadas.
  • Mordeduras de araña: la araña reclusa parda contiene un veneno necrotizante que puede provocar una herida dolorosa, ampollosa y necrótica, fiebres, mialgias, hemólisis, convulsiones e insuficiencia renal. El veneno neurotóxico de la araña viuda negra puede provocar calambres y rigidez muscular, inestabilidad de los signos vitales, lagrimeo, salivación, ptosis y dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye el cuidado de las heridas, el tratamiento del dolor, el antiveneno para las mordeduras de viuda negra y el desbridamiento retardado del tejido necrótico en las mordeduras de reclusa parda.
  • Picadura de insectos: las picaduras de abejas, avispas y hormigas pueden provocar una envenenamiento con hinchazón localizada. Algunos pacientes desarrollarán una reacción alérgica grave, incluida la anafilaxia. Las manifestaciones neurológicas, la coagulopatía y la necrosis tisular no suelen estar presentes. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye la extracción del aguijón (si está presente), antihistamínicos, control del dolor y atención de emergencia para la anafilaxia.
  • Picadura de escorpión: la mayoría de las picaduras de escorpión son inofensivas. Sin embargo, el escorpión de corteza es venenoso. Los pacientes tendrán dolor e hinchazón en el lugar de la picadura. Las manifestaciones sistémicas pueden incluir espasmos musculares, diaforesis, movimientos anormales del cuello y la cabeza, taquicardia, hipertensión y dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye cuidados de soporte, control del dolor, benzodiazepinas para los espasmos musculares y antiveneno.
  • Trombosis venosa profunda: coagulación de la sangre en las venas profundas de una extremidad. Esta coagulación puede ser asintomática o presentarse con hinchazón de las extremidades, eritema y dolor. No hay sitio de la mordedura ni síntomas sistémicos. El diagnóstico se confirma con una ecografía vascular. A menos que haya contraindicaciones, esta condición se maneja con anticoagulación.

Referencias

  1. Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, Gunawardena NK, Pathmeswaran A, Premaratna R, et al. (2008). The global burden of snakebite: a literature analysis and modeling based on regional estimates of envenoming and deaths. Medline. https://reference.medscape.com/medline/abstract/18986210
  2. Wills BK, Billet M, Rose SR, Cumpston KL, Counselman F, Shaw KJ, et al. (2020). Prevalence of hematologic toxicity from copperhead envenomation: an observational study. Clin Toxicol (Phila). Medline. https://reference.medscape.com/medline/abstract/31342795
  3. Ahmed SM, Ahmed M, Nadeem A, Mahajan J, et al. (2008). Emergency treatment of a snake bite: Pearls from literature. J Emerg Trauma Shock.
  4. Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Zimmerman A, Schauben JL. (2015). Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 33rd Annual Report. Medline. https://reference.medscape.com/medline/abstract/28004588
  5. Barish RA, Arnold T. (2020). Snakebites. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved March 24, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/bites-and-stings/snakebites
  6. Meyers, SE, Tadi P. (2021). Snake toxicity. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557565/
  7. Greene S, Bush SP. (2020). Snakebite. In Alcock, J. (Ed.), Medscape. Retrieved March 24, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/168828-overview

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