Mordeduras de Ofidios

Descripción General

Epidemiología

• Aproximadamente el 15% de las especies de serpientes a nivel mundial son peligrosas.
• A nivel mundial: > 100 000 muertes anuales
• En Estados Unidos:
  • Aproximadamente 7000–8000 mordeduras de ofidios venenosos al año
  • < 10 muertes al año
  • Las serpientes de cascabel son las que causan más muertes.

Especies clínicamente relevantes

Algunas serpientes venenosas importantes en Estados Unidos son:

• Familia Viperidae, subfamilia Crotalinae (las «víboras de pozo» representan el 95% de los casos en Estados Unidos):
  • Serpientes de cascabel
  • Cabeza de cobre
  • Boca de algodón (también conocida como mocasín de agua)
• Familia Elapidae: serpientes coral

Fisiopatología

• No todas las mordeduras de ofidios resultan en envenenamiento.
• El veneno de serpiente suele contener:
  • Toxinas locales
    • Proteasas
    • Colagenasa
    • Fosfolipasas
    • Otras enzimas
  • Toxinas sistémicas:
    • Proteínas que interfieren con la coagulación sanguínea
    • Neurotoxinas
    • Miotoxinas
    • Algunas toxinas que producen nefrotoxicidad y cardiotoxicidad directamente o a través de otros efectos sistémicos (e.g., hipotensión).
• Efectos del envenenamiento
  • Respuesta alérgica local y sistémica
  • ↑ Permeabilidad capilar → extravasación de plasma
  • Hemólisis y coagulopatía
  • Necrosis tisular
  • Antagonismo de los receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares (serpiente coral) → parálisis

Presentación Clínica

Presentación general

• Las marcas de las mordeduras pueden no ser visibles.
• Hallazgos en el lugar de las mordeduras:
  • Marcas de los colmillos
  • Rasguños
• Los signos clínicos dependen de:
  • Edad y tamaño de la víctima (los niños podrían tener presentaciones más serias)
  • Especies de serpientes
    • Envenamiento crotálico: daño local y posibles efectos sistémicos (e.g., hematológicos)
    • Envenamiento por serpiente coral: anomalías motoras y sensoriales, raramente lesión o necrosis locales
  • Número y localización de las mordeduras
  • Cantidad y toxicidad del veneno

Signos locales de envenenamiento

• Edema y eritema del lugar de la mordedura y del tejido circundante
• Herida exudativa
• Linfadenopatía regional sensible
• Calor en la zona de la mordedura
• Equimosis
• Desarrollo de ampollas
• Necrosis

Signos y síntomas sistémicos de envenenamiento

• Náuseas y vómitos
• Diarrea
• Diaforesis
• Ansiedad
• Parestesias
• Alteración del sensorio
• Parálisis de los nervios craneales
• Músculos flácidos (incluida la parálisis de los músculos respiratorios)

Complicaciones

• Hipotensión y shock
• Trombocitopenia
• Coagulopatía y hemorragia espontánea
• Síndrome compartimental
• Edema de la vía aérea
• Insuficiencia respiratoria
• Insuficiencia renal

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

El diagnóstico de una mordedura de ofidio es clínico y se ve favorecido por la identificación de la serpiente. Fotos de la serpiente (de ser posible tomarlas de forma segura) ayudan a hacer expedito el diagnóstico y tratamiento.

Tratamiento

• Medidas generales:
  • Inmovilizar la extremidad afectada.
  • Limpieza y cuidado de las heridas
  • Asegurarse de que la inmunización antitetánica está al día.
  • Monitoreo hospitalario para detectar signos de envenenamiento
  • Se debe consultar a un centro de control de intoxicaciones.
  • Supervisar los análisis de laboratorio:
    • Perfil de coagulación
    • Hemograma completo
    • Función renal y hepática
    • Creatina quinasa y mioglobina urinaria (para rabdomiólisis)
• Mordeduras secas (sin envenenamiento):
  • Observación
  • Revisar los análisis de laboratorio nuevamente antes del alta
• Terapia médica:
  • Hidratación con líquidos intravenosos
  • Opioides para la analgesia (los AINE pueden empeorar la coagulopatía)
  • Vasopresores para el shock
  • Hemoderivados según necesidad para los efectos hemorrágicos
  • Administración de los siguientes debe realizarse bajo guía de un toxicólogo o control toxicológico:
    • Antiveneno en caso de efectos sistémicos potencialmente mortales y/o daño local en empeoramiento
    • Curso de neostigmina (dada con atropina) en caso de parálisis
• El uso de torniquetes, la aplicación de hielo en la herida y el «cortar y chupar» no son útiles y deben desaconsejarse.

Diagnóstico Diferencial

• Mordeduras de perros y gatos: pueden provocar la destrucción de tejidos superficiales y profundos, así como graves infecciones en las heridas. El tipo de herida depende del animal, pero puede incluir heridas por desgarro, aplastamiento o punción. Pueden producirse daños en tejidos más profundos, como vasos, tendones y huesos. El diagnóstico es clínico, y deben obtenerse cultivos si la herida parece infectada. El tratamiento requiere un cuidado estricto de las heridas y antibióticos para las heridas de alto riesgo o infectadas.
• Picaduras de araña: la araña reclusa parda contiene un veneno necrosante que puede provocar una herida dolorosa, ampollosa y necrótica, fiebres, mialgias, hemólisis, convulsiones e insuficiencia renal. El veneno neurotóxico de la araña viuda negra puede provocar calambres y rigidez muscular, inestabilidad de los signos vitales, lagrimeo, salivación, ptosis y dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye el cuidado de las heridas, el tratamiento del dolor, el antiveneno para las picaduras de viuda negra y el desbridamiento tardío del tejido necrótico en las picaduras de reclusa parda.
• Picadura de insectos: las picaduras de abejas, avispas y hormigas pueden provocar un envenenamiento con edema localizado. Algunos pacientes desarrollarán una reacción alérgica grave, incluida la anafilaxia. Generalmente, las manifestaciones neurológicas, la coagulopatía y la necrosis tisular no están presentes. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye la extracción del aguijón (si está presente), antihistamínicos, control del dolor y atención de emergencia para la anafilaxia.
• Picadura de escorpión: la mayoría de las picaduras de escorpión son inofensivas. Sin embargo, el escorpión de corteza es venenoso. Los pacientes tendrán dolor y edema en el lugar de la picadura. Las manifestaciones sistémicas pueden incluir espasmos musculares, diaforesis, movimientos anormales del cuello y la cabeza, taquicardia, hipertensión y dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye cuidados de soporte, control del dolor, benzodiacepinas para los espasmos musculares y antiveneno.
• Trombosis venosa profunda: coagulación de la sangre en las venas profundas de una extremidad. Esta coagulación puede ser asintomática o presentarse con edema de las extremidades, eritema y dolor. No hay sitio de la mordedura ni síntomas sistémicos. El diagnóstico se confirma con el ultrasonido vascular. A menos que haya contraindicaciones, esta afección se trata con anticoagulación.