Mordeduras de Ofidios

Las mordeduras de ofidios son una causa poco frecuente de morbilidad y mortalidad, ya que la mayoría de las serpientes no son venenosas. Viperidae (que incluye a las serpientes de cascabel) y Elapidae (que incluye a las serpientes coral) son 2 familias de serpientes venenosas en Estados Unidos. El envenenamiento provoca un aumento de la permeabilidad capilar, hemólisis, necrosis tisular y reacciones alérgicas. La evidencia de envenenamiento en el lugar de la mordedura incluye edema, eritema, calor, ampollas y necrosis. Pueden presentarse síntomas sistémicos como náuseas, diaforesis, parestesias y alteración del sensorio. Además, el veneno de la serpiente coral puede provocar la flacidez muscular. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye cuidados de soporte, control del dolor, hidratación y antiveneno. Los pacientes son monitoreados estrechamente para detectar shock, coagulopatía, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal.

Última actualización: 18 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • Aproximadamente el 15% de las especies de serpientes a nivel mundial son peligrosas.
  • A nivel mundial: > 100 000 muertes anuales
  • En Estados Unidos:
    • Aproximadamente 7000–8000 mordeduras de ofidios venenosos al año
    • < 10 muertes al año
    • Las serpientes de cascabel son las que causan más muertes.

Especies clínicamente relevantes

Algunas serpientes venenosas importantes en Estados Unidos son:

  • Familia Viperidae, subfamilia Crotalinae (las «víboras de pozo» representan el 95% de los casos en Estados Unidos):
    • Serpientes de cascabel
    • Cabeza de cobre
    • Boca de algodón (también conocida como mocasín de agua)
  • Familia Elapidae: serpientes coral
Serpiente de cascabel de dorso de diamante occidental

Serpiente de cascabel dorso de diamante occidental:
una serpiente de cascabel muy nerviosa y agresiva, responsable de una parte importante de las mordeduras de serpientes venenosas y de la mayoría de las muertes por mordedura de ofidios registradas cada año en Estados Unidos

Imagen: “8133” por U.S. Department of Health & Human Services. Licencia: Dominio Público

Fisiopatología

  • No todas las mordeduras de ofidios resultan en envenenamiento.
  • El veneno de serpiente suele contener:
    • Toxinas locales
      • Proteasas
      • Colagenasa
      • Fosfolipasas
      • Otras enzimas
    • Toxinas sistémicas:
      • Proteínas que interfieren con la coagulación sanguínea
      • Neurotoxinas
      • Miotoxinas
      • Algunas toxinas que producen nefrotoxicidad y cardiotoxicidad directamente o a través de otros efectos sistémicos (e.g., hipotensión).
  • Efectos del envenenamiento
    • Respuesta alérgica local y sistémica
    • ↑ Permeabilidad capilar → extravasación de plasma
    • Hemólisis y coagulopatía
    • Necrosis tisular
    • Antagonismo de los receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares (serpiente coral) → parálisis

Presentación Clínica

Presentación general

  • Las marcas de las mordeduras pueden no ser visibles.
  • Hallazgos en el lugar de las mordeduras:
    • Marcas de los colmillos
    • Rasguños
  • Los signos clínicos dependen de:
    • Edad y tamaño de la víctima (los niños podrían tener presentaciones más serias)
    • Especies de serpientes
      • Envenamiento crotálico: daño local y posibles efectos sistémicos (e.g., hematológicos)
      • Envenamiento por serpiente coral: anomalías motoras y sensoriales, raramente lesión o necrosis locales
    • Número y localización de las mordeduras
    • Cantidad y toxicidad del veneno

Signos locales de envenenamiento

  • Edema y eritema del lugar de la mordedura y del tejido circundante
  • Herida exudativa
  • Linfadenopatía regional sensible
  • Calor en la zona de la mordedura
  • Equimosis
  • Desarrollo de ampollas
  • Necrosis
Paciente mordido por la víbora del bambú

Dedo índice de la mano derecha de un paciente que muestra una zona de necrosis focal tras la mordedura de una serpiente de la subfamilia Crotalidae

Imagen: “21010” por U.S. Department of Health & Human Services. Licencia: Dominio Público

Signos y síntomas sistémicos de envenenamiento

  • Náuseas y vómitos
  • Diarrea
  • Diaforesis
  • Ansiedad
  • Parestesias
  • Alteración del sensorio
  • Parálisis de los nervios craneales
  • Músculos flácidos (incluida la parálisis de los músculos respiratorios)

Complicaciones

  • Hipotensión y shock
  • Trombocitopenia
  • Coagulopatía y hemorragia espontánea
  • Síndrome compartimental
  • Edema de la vía aérea
  • Insuficiencia respiratoria
  • Insuficiencia renal

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

El diagnóstico de una mordedura de ofidio es clínico y se ve favorecido por la identificación de la serpiente. Fotos de la serpiente (de ser posible tomarlas de forma segura) ayudan a hacer expedito el diagnóstico y tratamiento.

Tratamiento

  • Medidas generales:
    • Inmovilizar la extremidad afectada.
    • Limpieza y cuidado de las heridas
    • Asegurarse de que la inmunización antitetánica está al día.
    • Monitoreo hospitalario para detectar signos de envenenamiento
    • Se debe consultar a un centro de control de intoxicaciones.
    • Supervisar los análisis de laboratorio:
      • Perfil de coagulación
      • Hemograma completo
      • Función renal y hepática
      • Creatina quinasa y mioglobina urinaria (para rabdomiólisis)
  • Mordeduras secas (sin envenenamiento):
    • Observación
    • Revisar los análisis de laboratorio nuevamente antes del alta
  • Terapia médica:
    • Hidratación con líquidos intravenosos
    • Opioides para la analgesia (los AINE pueden empeorar la coagulopatía)
    • Vasopresores para el shock
    • Hemoderivados según necesidad para los efectos hemorrágicos
    • Administración de los siguientes debe realizarse bajo guía de un toxicólogo o control toxicológico:
      • Antiveneno en caso de efectos sistémicos potencialmente mortales y/o daño local en empeoramiento
      • Curso de neostigmina (dada con atropina) en caso de parálisis
  • El uso de torniquetes, la aplicación de hielo en la herida y el «cortar y chupar» no son útiles y deben desaconsejarse.

Diagnóstico Diferencial

  • Mordeduras de perros y gatos: pueden provocar la destrucción de tejidos superficiales y profundos, así como graves infecciones en las heridas. El tipo de herida depende del animal, pero puede incluir heridas por desgarro, aplastamiento o punción. Pueden producirse daños en tejidos más profundos, como vasos, tendones y huesos. El diagnóstico es clínico, y deben obtenerse cultivos si la herida parece infectada. El tratamiento requiere un cuidado estricto de las heridas y antibióticos para las heridas de alto riesgo o infectadas.
  • Picaduras de araña: la araña reclusa parda contiene un veneno necrosante que puede provocar una herida dolorosa, ampollosa y necrótica, fiebres, mialgias, hemólisis, convulsiones e insuficiencia renal. El veneno neurotóxico de la araña viuda negra puede provocar calambres y rigidez muscular, inestabilidad de los signos vitales, lagrimeo, salivación, ptosis y dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye el cuidado de las heridas, el tratamiento del dolor, el antiveneno para las picaduras de viuda negra y el desbridamiento tardío del tejido necrótico en las picaduras de reclusa parda.
  • Picadura de insectos: las picaduras de abejas, avispas y hormigas pueden provocar un envenenamiento con edema localizado. Algunos pacientes desarrollarán una reacción alérgica grave, incluida la anafilaxia. Generalmente, las manifestaciones neurológicas, la coagulopatía y la necrosis tisular no están presentes. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye la extracción del aguijón (si está presente), antihistamínicos, control del dolor y atención de emergencia para la anafilaxia.
  • Picadura de escorpión: la mayoría de las picaduras de escorpión son inofensivas. Sin embargo, el escorpión de corteza es venenoso. Los pacientes tendrán dolor y edema en el lugar de la picadura. Las manifestaciones sistémicas pueden incluir espasmos musculares, diaforesis, movimientos anormales del cuello y la cabeza, taquicardia, hipertensión y dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye cuidados de soporte, control del dolor, benzodiacepinas para los espasmos musculares y antiveneno.
  • Trombosis venosa profunda: coagulación de la sangre en las venas profundas de una extremidad. Esta coagulación puede ser asintomática o presentarse con edema de las extremidades, eritema y dolor. No hay sitio de la mordedura ni síntomas sistémicos. El diagnóstico se confirma con el ultrasonido vascular. A menos que haya contraindicaciones, esta afección se trata con anticoagulación.

Referencias

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  2. Wills BK, Billet M, Rose SR, Cumpston KL, Counselman F, Shaw KJ, et al. (2020). Prevalence of hematologic toxicity from copperhead envenomation: an observational study. Clin Toxicol (Phila). Medline. https://reference.medscape.com/medline/abstract/31342795
  3. Ahmed SM, Ahmed M, Nadeem A, Mahajan J, et al. (2008). Emergency treatment of a snake bite: Pearls from literature. J Emerg Trauma Shock.
  4. Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Zimmerman A, Schauben JL. (2015). Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 33rd Annual Report. Medline. https://reference.medscape.com/medline/abstract/28004588
  5. Barish RA, Arnold T. (2020). Snakebites. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved March 24, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/bites-and-stings/snakebites
  6. Meyers, SE, Tadi P. (2021). Snake toxicity. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557565/
  7. Greene S, Bush SP. (2020). Snakebite. In Alcock, J. (Ed.), Medscape. Retrieved March 24, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/168828-overview

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