Meningite

A meningite é a inflamação das meninges, as membranas protetoras do cérebro, e da medula espinhal. As causas da meningite são variadas, sendo a infeção bacteriana ou viral a mais comum. A apresentação clássica da meningite é uma tríade de febre, alteração do estado mental e rigidez da nuca. O diagnóstico de meningite é feito com base na clínica através de um exame neurológico completo. A análise do LCR é uma ferramenta diagnóstica importante, pois é difícil identificar clinicamente a causa exata. O tratamento da meningite inclui a administração imediata de antibióticos de largo espectro e terapêutica de suporte para prevenir complicações. O tratamento específico depende da etiologia da meningite. O atraso no tratamento pode levar a défices neurológicos permanentes e morte.

Última atualização: 28 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A meningite é a inflamação das membranas protetoras do cérebro e da medula espinhal, chamadas coletivamente de meninges, comummente causada por uma infeção aguda.

Epidemiologia

  • Ocorreu uma diminuição significativa na sua frequência após a introdução da vacinação infantil de rotina contra o Haemophilus influenzae e o Pneumococcus.
  • Desde 2010, o pico de incidência de meningite bacteriana passou de crianças <5 anos de idade para adultos.
  • A meningite meningocócica é observada em espaços lotados.
  • A incidência é maior nos países em desenvolvimento devido à falta de acesso a medidas preventivas.
  • A meningite viral atinge o seu pico no início do outono e no verão.
  • A meningite pode ocorrer em qualquer idade e afeta igualmente ambos os sexos.

Etiologia

A meningite pode ser de origem infeciosa (mais comum) ou não infeciosa. A meningite infeciosa pode ser adquirida na comunidade ou em hospitais.

Meningite infeciosa

Meningite bacteriana:

  • A causa mais comum de meningite bacteriana é o Streptococcus pneumoniae.
  • A frequência relativa de ocorrência varia de acordo com a faixa etária:
    • Recém-nascidos: Escherichia coli, Listeria monocytogenes, streptococcus do grupo B
    • Bebés e crianças: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
    • Adultos: S. pneumoniae, N. meningitidis ( Meningococcus ), L. monocytogenes
  • A meningite bacteriana adquirida na comunidade é causada principalmente por 5 organismos:
    • S. pneumoniae (50%)
    • N. meningitidis (15%)
    • Streptococcus do grupo B (15%)
    • L. monocytogenes (10%)
    • H. influenzae (10%)
  • Meningite tuberculosa:
    • Causada por Mycobacterium tuberculosis
    • Prevalente em países em desenvolvimento
    • As condições predisponentes são:
      • História de exposição anterior à tuberculose
      • SIDA
      • Idade jovem (crianças)

Meningite viral:

  • Enterovírus:
    • Coxsackievírus
    • Ecovírus
    • Enterovírus humano
  • HSV-2
  • Vírus transmitidos por artrópodes
  • VIH
  • Parotidite epidémica

Meningite fúngica:

  • Cryptococcus neoformans: causa mais comum de meningite fúngica
  • Coccidioides immitis
  • Histoplasma capsulatum
  • Blastomyces dermatitidis
  • Espécies de Candida

Meningite por parasitas:

  • Angiostrongylus cantonensis
  • Gnathostoma spinigerum
  • Acanthamoeba spp.
  • Naegleria Fowleri
  • Taenia solium
  • Strongyloides stercoralis

Meningite não infeciosa

  • Lúpus Eritematoso Sistémico (LES)
  • Doença maligna
  • Sarcoidose
  • AINEs
  • Imunoglobulinas IV
  • Doença de Behçet

Fatores de risco

  • Indivíduos não vacinados ou que saltaram vacinações
  • Crianças <5 anos
  • Indivíduos imunocomprometidos com doenças como SIDA, diabetes, ou LES
  • Fármacos imunossupressores
  • Gravidez
  • Os surtos geralmente ocorrem em ambientes de acomodações comunitárias.
  • Pneumococcus:
    • Outras infeções pneumocócicas: pneumonia, sinusite, otite média
    • Esplenectomia, asplenia
    • Hipogamaglobulinemia
    • Deficiência do complemento
  • N. meningitidis:
    • Deficiência do complemento
    • Serotipo B
  • L. monocytogenes:
    • Recém-nascidos <1 mês
    • Mulheres grávidas
    • Indivíduos >60 anos
    • Indivíduos imunocomprometidos
Imagem 3d de um grupo de diplococos gram-negativos de neisseria meningitides

Imagem tridimensional (3D) de um grupo de diplococcus gram-negativos de Neisseria meningitidis

Imagem: “A 3D image of a group of diplococcal, Gram-negative, Neisseria meningitidis, bacteria” por Centers for Disease Control and Prevention. Licença: Public Domain

Fisiopatologia

A inoculação direta do agente infecioso nas meninges é rara na meningite. Normalmente, a infeção num local adjacente ou remoto espalha-se para o cérebro.

Início

Meningite aguda:

  • Etiologia: predominantemente bacteriana ou viral
  • Os sintomas desenvolvem-se em poucas horas ou dentro de um dia.

Meningite crónica:

  • Etiologia: bacteriana, viral, parasitária, fúngica ou não infeciosa
  • Os sintomas persistem por >4 semanas
  • Ao fazer uma revisão da história clínica devem ser feitas perguntas sobre viagens recentes, estado imunológico e exposição a animais.

Patogénese da meningite infeciosa

  • A primeira etapa geralmente é a colonização da mucosa.
  • Locais de colonização:
    • Pele
    • Nasofaringe
    • Trato respiratório
    • Trato GI
    • Trato genitourinário
  • Os mecanismos de fixação na mucosa variam dependendo do organismo:
    • N. meningitidis: pili tipo 4
    • S. pneumoniae: recetor do fator de ativação de plaquetas, laminina, recetores de imunoglobulina polimérica
  • A secreção de protease IgA por agentes patogénicos inativa a IgA da mucosa e ajuda, também, na fixação epitelial.
  • O organismo invade a submucosa no local da colonização e altera as defesas do hospedeiro. A cápsula é um importante fator de virulência neste processo.
  • Os agentes patogénicos virais, geralmente, multiplicam-se nos gânglios regionais antes de invadirem a corrente sanguínea.
  • A invasão da corrente sanguínea e disseminação hematogénica para o SNC é a via mais comum:
    • A cápsula de polissacarídeo dos principais agentes patogénicos inibe a fixação do complemento e a fagocitose.
    • A cápsula é o principal fator na sobrevivência intravascular.
  • Outras vias de acesso SNC:
    • Transmissão neuronal retrógrada através dos nervos olfativos ou periféricos
    • Propagação contígua direta (devido a otite, sinusite)
    • Inoculação direta (raro)
    • Transmissão vertical em recém-nascidos (a partir da mãe)
  • O organismo coloniza as meninges.
  • As defesas do corpo atuam contra o agente patogénico induzindo inflamação e uma cascata de eventos, que inclui o edema das meninges e do parênquima cerebral.
  • O edema parenquimatoso aumenta a pressão intracraniana, o que agrava os sintomas.

Apresentação Clínica

Adultos

  • A tríade clássica de sintomas:
    1. Alteração do estado mental (pontuação na escala de coma de Glasgow, <14)
    2. Febre >38℃
    3. Rigidez da nuca
  • Cefaleia severa
  • Letargia e sonolência
  • Náuseas e vómitos
  • Fotofobia
  • Afasia
  • Hemiparesia ou monoparesia
  • Crises convulsivas
  • Ataxia
  • Paralisia de nervos cranianos
  • Nistagmo
  • Rash
  • Papiledema (edema do disco ótico)
  • Meningite devido a L. monocytogenes:
    • Aumento da tendência para ter convulsões
    • Defeitos neurológicos focais no início da infeção
  • Meningite devido a N. meningitidis:
    • Manifestações cutâneas: petéquias, púrpura palpável
    • Artrite
Sintomas de meningite

Apresentação clínica da meningite

Imagem: “Main symptoms of Meningitis” por Mikael Häggström. Licença: Public Domain

Recém-nascidos

  • Febre alta
  • Irritabilidade (choro constante)
  • Sonolência excessiva
  • Dificuldade em acordar
  • Letargia
  • Diminuição da ingesta
  • Vómitos
  • Abaulamento da fontanela anterior
  • Rigidez do corpo e pescoço

Diagnóstico

História

  • Aguda:
    • Doença respiratória precedente
    • Otite/sinusite
    • Imunodeficiência/VIH
    • Início agudo com desenvolvimento rápido de sintomas (frequentemente em <24 horas)
  • Crónica:
    • Viagem recente
    • Residência em determinadas áreas endémicas (e.g., coccidioidomicose)
    • Exposição a animais
    • Tuberculose ou teste cutâneo da tuberculina positivo
    • Sarcoidose

Exame físico

  • Febre
  • Doentes com mau estado geral
  • Sinais de irritação meníngea (baixa sensibilidade para meningite aguda):
    • Sinal de Kernig:
      • O paciente é colocado em posição supina ou sentado numa cadeira.
      • O quadril e os joelhos são flexionados a 90 graus e é feita uma tentativa de estender o joelho.
      • A manobra causa dor no pescoço ou nas costas.
    • Rigidez da nuca:
      • O doente é colocado em posição supina.
      • O tórax do paciente é sustentado por uma mão enquanto a outra é mantida sob o occipital.
      • O queixo é movido em direção ao esterno.
      • A contração reflexa dos músculos do pescoço impede que o queixo do doente toque o tórax.
    • Sinal de Brudzinski:
      • O doente é colocado em posição supina.
      • A flexão do pescoço causa flexão involuntária do quadril e joelhos.
  • Reflexo de Cushing:
    • Pressão de pulso aumentada, bradicardia e respiração irregular
    • Indicativo de aumento da pressão intracraniana
  • Papiledema
  • Paralisia do abducente (6º nervo)

Análises laboratoriais

  • Hemograma:
    • Contagem de leucócitos elevada
    • O diagnóstico diferencial pode ajudar a determinar a etiologia:
      • Proliferação de neutrófilos na meningite bacteriana
      • Aumento de linfócitos na meningite viral ou fúngica
  • Hemocultura: para identificar a causa da meningite e testar a sensibilidade aos antibióticos
  • Painel metabólico:
    • Comparar a glicose sérica com os níveis de glicose no LCR.
    • Avaliar se há distúrbios metabólicos.
    • Avaliar possíveis disfunções orgânicas.
  • Teste de VIH: testar o estado imunológico se não existir histórico de outras condições que cursem com imunossupressão.
  • Perfil de coagulação (PT e PTT, pela sigla em inglês) antes da punção lombar:
    • Uso crónico de álcool
    • Doença hepática crónica
    • Suspeita de CID

Análise do LCR

  • A punção lombar é realizada em todos os doentes com suspeita de meningite, a menos que haja contraindicação, como o aumento da pressão intracraniana ou suspeita de lesão ocupante de espaço.
  • A análise do LCR estabelece um diagnóstico definitivo e auxilia na determinação do tratamento adequado. LCR é testado para:
    • Pressão de abertura
    • Contagem de leucócitos
    • Contagem diferencial de leucócitos
    • Níveis de glicose
    • Proteínas
    • Eritrócitos
    • Cultura e sensibilidade

Imagiologia

Os exames de imagem não são necessários para o diagnóstico, mas geralmente estão indicados antes de realizar uma punção lombar se houver preocupação com o aumento da pressão intracraniana e para detetar complicações.

  • Pode ser realizado TAC ou RMN.
  • Normalmente indicado se:
    • Estado imunocomprometido
    • História de doença neurológica (lesão/acidente vascular cerebral/infeção focal)
    • Convulsão após 1 semana depois da apresentação
    • Papiledema
    • Alteração do estado de consciência
    • Défice neurológico focal: pupila dilatada não reativa/ paralisia do olhar/ paralisia do movimento do braço ou da perna
    • Para detetar complicações:
      • Hidrocefalia
      • Enfarte cerebral
      • Abcesso cerebral
      • Empiema subdural
      • Trombose do seio venoso
Irritação meníngea evidente na rmn com contraste

Irritação meníngea evidente na RMN com contraste

Imagem: “Damaged Meninges” por National Institutes of Health (NIH). Licença: Public Domain

Gestão e Prevenção

Tratamento

O tratamento é baseado no tipo de meningite. Os cuidados de suporte são comuns para a maioria dos doentes. Antibióticos de largo espectro são geralmente administrados como medida imediata, enquanto a causa está a ser determinada.

Meningite bacteriana:

  • Os antibióticos não devem ser atrasados enquanto se espera os resultados da tomografia computadorizada ou punção lombar.
  • Inicialmente, são administrados antibióticos de largo espectro.
  • Posteriormente, os antibióticos são ajustados com base na cultura e na sensibilidade:
    • S. pneumoniae: vancomicina + ceftriaxone
    • N. meningitidis: cefalosporina de 3ª geração; penicilina G ou ampicilina, se suscetível
    • H. influenzae: cefalosporina de 3ª geração; penicilina G ou ampicilina, se suscetível
    • L. monocytogenes: ampicilina ou penicilina G + gentamicina
    • Bacilos gram-negativos (geralmente nosocomiais): cefalosporina de 3ª geração
  • A administração IV é usada para eficácia máxima.
  • A penetração da barreira hematoencefálica é facilitada pela inflamação meníngea ativa.
  • A administração intratecal de antibióticos é considerada em doentes que não respondem a antibióticos intravenosos ou com meningite nosocomial.
  • A duração depende da resposta do doente e do agente patogénico.
  • Administração de esteróides:
    • Os corticosteroides, especialmente a dexametasona, são usados como tratamento adjuvante para a meningite bacteriana
    • Diminui a mortalidade
    • Diminui a taxa de complicações neurológicas (e.g., perda auditiva)
  • Tratamento de suporte:
    • Administração de fluidos IV
    • Repouso no leito
    • Analgésicos
    • Antipiréticos
    • Anticonvulsivantes no tratamento de convulsões
    • Administração de imunoglobulina em doentes imunocomprometivos

Meningite viral:

A meningite viral é, geralmente, autolimitada e requer apenas tratamento de suporte. A terapêutica antiviral é indicada apenas em casos selecionados e/ou graves.

  • Tratamento de suporte:
    • Administração de fluidos IV
    • Repouso no leito
    • Analgésicos
    • Antipiréticos
    • Anticonvulsivantes no tratamento de convulsões
    • Administração de imunoglobulina em doentes imunocomprometivos
  • Indicações para terapêutica antiviral:
    • Doentes com VIH
    • Meningite por herpes simplex: aciclovir
    • Meningite por citomegalovírus: ganciclovir, foscarnet
    • Casos associados a encefalite

Meningite fúngica:

  • O tipo mais comum é a meningite criptocócica.
  • Os fármacos antifúngicos administrados são:
    • Anfotericina B
    • Fluconazol
    • Itraconazol
  • A pressão intracraniana elevada é uma complicação comum da meningite fúngica e é controlada com:
    • Punções lombares regulares para drenar o excesso de fluido
    • Colocação de um dreno lombar

Outros tipos de meningite:

  • A meningite tuberculosa é tratada com terapêutica antibacilar:
    • Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina
    • A duração recomendada do tratamento é de 9–12 meses.
  • Meningite parasitária:
    • Antimicrobianos: anfotericina B, miconazol, rifampicina, miltefosina
    • A meningite parasitária é fatal e o tratamento imediato é essencial.
    • Os fármacos são administrados em altas doses e alguns por via intratecal.
  • Meningite não infeciosa:
    • A meningite alérgica ou autoimune é tratada com corticosteroides.
    • A meningite por cancro é tratada com base no tratamento da doença subjacente.

Prognóstico

  • A mortalidade aumenta com a idade:
    • 18–34 anos: A letalidade é de 8,9%.
    • > 65 anos: A letalidade é de 22,7%.
  • As complicações neurológicas (perda auditiva, deficiência intelectual, défices focais) afetam até 28% dos doentes.

Prevenção

A vacinação pode proteger contra determinados tipos de meningite:

  • Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib)
  • Vacina pneumocócica conjugada
  • Vacina meningocócica

Diagnóstico Diferencial

  • AVC: lesão cerebral por interrupção do suprimento sanguíneo: O AVC apresenta-se com defeitos neurológicos, visão turva, fala arrastada e parestesias. O AVC é diagnosticado pela história clínica, exame neurológico e imagem. O tratamento depende do tipo de AVC.
  • Abcesso cerebral: coleção de pus em resposta a uma infeção ou trauma: O abcesso cerebral apresenta-se com febre, dor de cabeça, convulsões, náuseas e vómitos. Diagnosticado por avaliação de sinais e sintomas, exames laboratoriais sanguíneos e imagens. O tratamento inclui antibioterapia e cirurgia para drenagem do abcesso.
  • Encefalite: inflamação do parênquima cerebral devido a infeção: A encefalite apresenta-se com febre, dor de cabeça, mialgias, dores nas articulações e fadiga. Diagnosticado por imagem, análise do LCR, exames laboratoriais e eletroencefalografia. A encefalite raramente se apresenta com rigidez da nuca e fotofobia. As convulsões são comuns. Tratamento de suporte e uso de fármacos anti-inflamatórios e antivirais para tratar a encefalite.
  • Empiema subdural: acumulação de pus entre a dura mater e a aracnoide: O empiema subdural apresenta-se com febre, cefaleia, letargia, défices neurológicos focais e convulsões. Esta condição é diagnosticada por imagem, mais comummente com RMN com contraste. O empiema subdural é tratado cirurgicamente e com antibióticos.
  • Delirium tremens: forma grave de abstinência do etanol que se apresenta clinicamente com confusão global, agitação, alucinações, febre e sudorese. O diagnóstico do delirium tremens é feito pela história e pelos sinais e sintomas, e o tratamento envolve terapêutica de suporte e tiamina.
  • Hemorragia subaracnoideia: sangramento no espaço subaracnoide que ocorre espontaneamente ou após traumatismo cranioencefálico: A hemorragia subaracnoide apresenta-se com dor no pescoço e nos ombros, parestesias por todo o corpo, convulsões, confusão, irritabilidade, diplopia e cefaleia súbita. O diagnóstico é feito com base na história clínica, sinais e sintomas, imagem e angiografia cerebral. A hemorragia subaracnoide é tratada cirurgicamente. São recomendados agentes anti-hipertensivos.

Referências

  1. Hasbun R. (2021). Pathogenesis and pathophysiology of bacterial meningitis. UpToDate. Retrieved April 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-pathophysiology-of-bacterial-meningitis
  2. Cassoobhoy A. (2020). Meningitis. WebMD. https://www.webmd.com/children/understanding-meningitis-basics#2-7
  3. Hasbun R. (2019). Meningitis. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/232915-overview#a3
  4. Mayo Clinic. (2020). Meningitis. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/meningitis/symptoms-causes/syc-20350508
  5. Meningitis (2017). Healthline. https://www.healthline.com/health/meningitis#symptoms
  6. Chabria SB, Patel M. (2019). Bacterial meningitis in adults. VisualDx. https://www.visualdx.com/visualdx/diagnosis/bacterial+meningitis?diagnosisId=50164&moduleId=101
  7. Hasbun R. (2021). Clinical features and diagnosis of bacterial meningitis in adults. UpToDate. Retrieved April 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-bacterial-meningitis-in-adults

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