Meningite

Descrição Geral

Definição

A meningite é a inflamação das membranas protetoras do cérebro e da medula espinhal, chamadas coletivamente de meninges, comummente causada por uma infeção aguda.

Epidemiologia

• Ocorreu uma diminuição significativa na sua frequência após a introdução da vacinação infantil de rotina contra o Haemophilus influenzae e o Pneumococcus.
• Desde 2010, o pico de incidência de meningite bacteriana passou de crianças <5 anos de idade para adultos.
• A meningite meningocócica é observada em espaços lotados.
• A incidência é maior nos países em desenvolvimento devido à falta de acesso a medidas preventivas.
• A meningite viral atinge o seu pico no início do outono e no verão.
• A meningite pode ocorrer em qualquer idade e afeta igualmente ambos os sexos.

Etiologia

A meningite pode ser de origem infeciosa (mais comum) ou não infeciosa. A meningite infeciosa pode ser adquirida na comunidade ou em hospitais.

Meningite infeciosa

Meningite bacteriana:

• A causa mais comum de meningite bacteriana é o Streptococcus pneumoniae.
• A frequência relativa de ocorrência varia de acordo com a faixa etária:
  • Recém-nascidos: Escherichia coli, Listeria monocytogenes, streptococcus do grupo B
  • Bebés e crianças: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
  • Adultos: S. pneumoniae, N. meningitidis ( Meningococcus ), L. monocytogenes
• A meningite bacteriana adquirida na comunidade é causada principalmente por 5 organismos:
  • S. pneumoniae (50%)
  • N. meningitidis (15%)
  • Streptococcus do grupo B (15%)
  • L. monocytogenes (10%)
  • H. influenzae (10%)
• Meningite tuberculosa:
  • Causada por Mycobacterium tuberculosis
  • Prevalente em países em desenvolvimento
  • As condições predisponentes são:
    • História de exposição anterior à tuberculose
    • SIDA
    • Idade jovem (crianças)

Meningite viral:

• Enterovírus:
  • Coxsackievírus
  • Ecovírus
  • Enterovírus humano
• HSV-2
• Vírus transmitidos por artrópodes
• VIH
• Parotidite epidémica

Meningite fúngica:

• Cryptococcus neoformans: causa mais comum de meningite fúngica
• Coccidioides immitis
• Histoplasma capsulatum
• Blastomyces dermatitidis
• Espécies de Candida

Meningite por parasitas:

• Angiostrongylus cantonensis
• Gnathostoma spinigerum
• Acanthamoeba spp.
• Naegleria Fowleri
• Taenia solium
• Strongyloides stercoralis

Meningite não infeciosa

• Lúpus Eritematoso Sistémico (LES)
• Doença maligna
• Sarcoidose
• AINEs
• Imunoglobulinas IV
• Doença de Behçet

Fatores de risco

• Indivíduos não vacinados ou que saltaram vacinações
• Crianças <5 anos
• Indivíduos imunocomprometidos com doenças como SIDA, diabetes, ou LES
• Fármacos imunossupressores
• Gravidez
• Os surtos geralmente ocorrem em ambientes de acomodações comunitárias.
• Pneumococcus:
  • Outras infeções pneumocócicas: pneumonia, sinusite, otite média
  • Esplenectomia, asplenia
  • Hipogamaglobulinemia
  • Deficiência do complemento
• N. meningitidis:
  • Deficiência do complemento
  • Serotipo B
• L. monocytogenes:
  • Recém-nascidos <1 mês
  • Mulheres grávidas
  • Indivíduos >60 anos
  • Indivíduos imunocomprometidos

Fisiopatologia

A inoculação direta do agente infecioso nas meninges é rara na meningite. Normalmente, a infeção num local adjacente ou remoto espalha-se para o cérebro.

Início

Meningite aguda:

• Etiologia: predominantemente bacteriana ou viral
• Os sintomas desenvolvem-se em poucas horas ou dentro de um dia.

Meningite crónica:

• Etiologia: bacteriana, viral, parasitária, fúngica ou não infeciosa
• Os sintomas persistem por >4 semanas
• Ao fazer uma revisão da história clínica devem ser feitas perguntas sobre viagens recentes, estado imunológico e exposição a animais.

Patogénese da meningite infeciosa

• A primeira etapa geralmente é a colonização da mucosa.
• Locais de colonização:
  • Pele
  • Nasofaringe
  • Trato respiratório
  • Trato GI
  • Trato genitourinário
• Os mecanismos de fixação na mucosa variam dependendo do organismo:
  • N. meningitidis: pili tipo 4
  • S. pneumoniae: recetor do fator de ativação de plaquetas, laminina, recetores de imunoglobulina polimérica
• A secreção de protease IgA por agentes patogénicos inativa a IgA da mucosa e ajuda, também, na fixação epitelial.
• O organismo invade a submucosa no local da colonização e altera as defesas do hospedeiro. A cápsula é um importante fator de virulência neste processo.
• Os agentes patogénicos virais, geralmente, multiplicam-se nos gânglios regionais antes de invadirem a corrente sanguínea.
• A invasão da corrente sanguínea e disseminação hematogénica para o SNC é a via mais comum:
  • A cápsula de polissacarídeo dos principais agentes patogénicos inibe a fixação do complemento e a fagocitose.
  • A cápsula é o principal fator na sobrevivência intravascular.
• Outras vias de acesso SNC:
  • Transmissão neuronal retrógrada através dos nervos olfativos ou periféricos
  • Propagação contígua direta (devido a otite, sinusite)
  • Inoculação direta (raro)
  • Transmissão vertical em recém-nascidos (a partir da mãe)
• O organismo coloniza as meninges.
• As defesas do corpo atuam contra o agente patogénico induzindo inflamação e uma cascata de eventos, que inclui o edema das meninges e do parênquima cerebral.
• O edema parenquimatoso aumenta a pressão intracraniana, o que agrava os sintomas.

Apresentação Clínica

Adultos

• A tríade clássica de sintomas:
  1. Alteração do estado mental (pontuação na escala de coma de Glasgow, <14)
  2. Febre >38℃
  3. Rigidez da nuca
• Cefaleia severa
• Letargia e sonolência
• Náuseas e vómitos
• Fotofobia
• Afasia
• Hemiparesia ou monoparesia
• Crises convulsivas
• Ataxia
• Paralisia de nervos cranianos
• Nistagmo
• Rash
• Papiledema (edema do disco ótico)
• Meningite devido a L. monocytogenes:
  • Aumento da tendência para ter convulsões
  • Defeitos neurológicos focais no início da infeção
• Meningite devido a N. meningitidis:
  • Manifestações cutâneas: petéquias, púrpura palpável
  • Artrite

Recém-nascidos

• Febre alta
• Irritabilidade (choro constante)
• Sonolência excessiva
• Dificuldade em acordar
• Letargia
• Diminuição da ingesta
• Vómitos
• Abaulamento da fontanela anterior
• Rigidez do corpo e pescoço

Diagnóstico

História

• Aguda:
  • Doença respiratória precedente
  • Otite/sinusite
  • Imunodeficiência/VIH
  • Início agudo com desenvolvimento rápido de sintomas (frequentemente em <24 horas)
• Crónica:
  • Viagem recente
  • Residência em determinadas áreas endémicas (e.g., coccidioidomicose)
  • Exposição a animais
  • Tuberculose ou teste cutâneo da tuberculina positivo
  • Sarcoidose

Exame físico

• Febre
• Doentes com mau estado geral
• Sinais de irritação meníngea (baixa sensibilidade para meningite aguda):
  • Sinal de Kernig:
    • O paciente é colocado em posição supina ou sentado numa cadeira.
    • O quadril e os joelhos são flexionados a 90 graus e é feita uma tentativa de estender o joelho.
    • A manobra causa dor no pescoço ou nas costas.
  • Rigidez da nuca:
    • O doente é colocado em posição supina.
    • O tórax do paciente é sustentado por uma mão enquanto a outra é mantida sob o occipital.
    • O queixo é movido em direção ao esterno.
    • A contração reflexa dos músculos do pescoço impede que o queixo do doente toque o tórax.
  • Sinal de Brudzinski:
    • O doente é colocado em posição supina.
    • A flexão do pescoço causa flexão involuntária do quadril e joelhos.
• Reflexo de Cushing:
  • Pressão de pulso aumentada, bradicardia e respiração irregular
  • Indicativo de aumento da pressão intracraniana
• Papiledema
• Paralisia do abducente (6º nervo)

Análises laboratoriais

• Hemograma:
  • Contagem de leucócitos elevada
  • O diagnóstico diferencial pode ajudar a determinar a etiologia:
    • Proliferação de neutrófilos na meningite bacteriana
    • Aumento de linfócitos na meningite viral ou fúngica
• Hemocultura: para identificar a causa da meningite e testar a sensibilidade aos antibióticos
• Painel metabólico:
  • Comparar a glicose sérica com os níveis de glicose no LCR.
  • Avaliar se há distúrbios metabólicos.
  • Avaliar possíveis disfunções orgânicas.
• Teste de VIH: testar o estado imunológico se não existir histórico de outras condições que cursem com imunossupressão.
• Perfil de coagulação (PT e PTT, pela sigla em inglês) antes da punção lombar:
  • Uso crónico de álcool
  • Doença hepática crónica
  • Suspeita de CID

Análise do LCR

• A punção lombar é realizada em todos os doentes com suspeita de meningite, a menos que haja contraindicação, como o aumento da pressão intracraniana ou suspeita de lesão ocupante de espaço.
• A análise do LCR estabelece um diagnóstico definitivo e auxilia na determinação do tratamento adequado. LCR é testado para:
  • Pressão de abertura
  • Contagem de leucócitos
  • Contagem diferencial de leucócitos
  • Níveis de glicose
  • Proteínas
  • Eritrócitos
  • Cultura e sensibilidade

Imagiologia

Os exames de imagem não são necessários para o diagnóstico, mas geralmente estão indicados antes de realizar uma punção lombar se houver preocupação com o aumento da pressão intracraniana e para detetar complicações.

• Pode ser realizado TAC ou RMN.
• Normalmente indicado se:
  • Estado imunocomprometido
  • História de doença neurológica (lesão/acidente vascular cerebral/infeção focal)
  • Convulsão após 1 semana depois da apresentação
  • Papiledema
  • Alteração do estado de consciência
  • Défice neurológico focal: pupila dilatada não reativa/ paralisia do olhar/ paralisia do movimento do braço ou da perna
  • Para detetar complicações:
    • Hidrocefalia
    • Enfarte cerebral
    • Abcesso cerebral
    • Empiema subdural
    • Trombose do seio venoso

Gestão e Prevenção

Tratamento

O tratamento é baseado no tipo de meningite. Os cuidados de suporte são comuns para a maioria dos doentes. Antibióticos de largo espectro são geralmente administrados como medida imediata, enquanto a causa está a ser determinada.

Meningite bacteriana:

• Os antibióticos não devem ser atrasados enquanto se espera os resultados da tomografia computadorizada ou punção lombar.
• Inicialmente, são administrados antibióticos de largo espectro.
• Posteriormente, os antibióticos são ajustados com base na cultura e na sensibilidade:
  • S. pneumoniae: vancomicina + ceftriaxone
  • N. meningitidis: cefalosporina de 3ª geração; penicilina G ou ampicilina, se suscetível
  • H. influenzae: cefalosporina de 3ª geração; penicilina G ou ampicilina, se suscetível
  • L. monocytogenes: ampicilina ou penicilina G + gentamicina
  • Bacilos gram-negativos (geralmente nosocomiais): cefalosporina de 3ª geração
• A administração IV é usada para eficácia máxima.
• A penetração da barreira hematoencefálica é facilitada pela inflamação meníngea ativa.
• A administração intratecal de antibióticos é considerada em doentes que não respondem a antibióticos intravenosos ou com meningite nosocomial.
• A duração depende da resposta do doente e do agente patogénico.
• Administração de esteróides:
  • Os corticosteroides, especialmente a dexametasona, são usados como tratamento adjuvante para a meningite bacteriana
  • Diminui a mortalidade
  • Diminui a taxa de complicações neurológicas (e.g., perda auditiva)
• Tratamento de suporte:
  • Administração de fluidos IV
  • Repouso no leito
  • Analgésicos
  • Antipiréticos
  • Anticonvulsivantes no tratamento de convulsões
  • Administração de imunoglobulina em doentes imunocomprometivos

Meningite viral:

A meningite viral é, geralmente, autolimitada e requer apenas tratamento de suporte. A terapêutica antiviral é indicada apenas em casos selecionados e/ou graves.

• Tratamento de suporte:
  • Administração de fluidos IV
  • Repouso no leito
  • Analgésicos
  • Antipiréticos
  • Anticonvulsivantes no tratamento de convulsões
  • Administração de imunoglobulina em doentes imunocomprometivos
• Indicações para terapêutica antiviral:
  • Doentes com VIH
  • Meningite por herpes simplex: aciclovir
  • Meningite por citomegalovírus: ganciclovir, foscarnet
  • Casos associados a encefalite

Meningite fúngica:

• O tipo mais comum é a meningite criptocócica.
• Os fármacos antifúngicos administrados são:
  • Anfotericina B
  • Fluconazol
  • Itraconazol
• A pressão intracraniana elevada é uma complicação comum da meningite fúngica e é controlada com:
  • Punções lombares regulares para drenar o excesso de fluido
  • Colocação de um dreno lombar

Outros tipos de meningite:

• A meningite tuberculosa é tratada com terapêutica antibacilar:
  • Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina
  • A duração recomendada do tratamento é de 9–12 meses.
• Meningite parasitária:
  • Antimicrobianos: anfotericina B, miconazol, rifampicina, miltefosina
  • A meningite parasitária é fatal e o tratamento imediato é essencial.
  • Os fármacos são administrados em altas doses e alguns por via intratecal.
• Meningite não infeciosa:
  • A meningite alérgica ou autoimune é tratada com corticosteroides.
  • A meningite por cancro é tratada com base no tratamento da doença subjacente.

Prognóstico

• A mortalidade aumenta com a idade:
  • 18–34 anos: A letalidade é de 8,9%.
  • > 65 anos: A letalidade é de 22,7%.
• As complicações neurológicas (perda auditiva, deficiência intelectual, défices focais) afetam até 28% dos doentes.

Prevenção

A vacinação pode proteger contra determinados tipos de meningite:

• Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib)
• Vacina pneumocócica conjugada
• Vacina meningocócica

Diagnóstico Diferencial

• AVC: lesão cerebral por interrupção do suprimento sanguíneo: O AVC apresenta-se com defeitos neurológicos, visão turva, fala arrastada e parestesias. O AVC é diagnosticado pela história clínica, exame neurológico e imagem. O tratamento depende do tipo de AVC.
• Abcesso cerebral: coleção de pus em resposta a uma infeção ou trauma: O abcesso cerebral apresenta-se com febre, dor de cabeça, convulsões, náuseas e vómitos. Diagnosticado por avaliação de sinais e sintomas, exames laboratoriais sanguíneos e imagens. O tratamento inclui antibioterapia e cirurgia para drenagem do abcesso.
• Encefalite: inflamação do parênquima cerebral devido a infeção: A encefalite apresenta-se com febre, dor de cabeça, mialgias, dores nas articulações e fadiga. Diagnosticado por imagem, análise do LCR, exames laboratoriais e eletroencefalografia. A encefalite raramente se apresenta com rigidez da nuca e fotofobia. As convulsões são comuns. Tratamento de suporte e uso de fármacos anti-inflamatórios e antivirais para tratar a encefalite.
• Empiema subdural: acumulação de pus entre a dura mater e a aracnoide: O empiema subdural apresenta-se com febre, cefaleia, letargia, défices neurológicos focais e convulsões. Esta condição é diagnosticada por imagem, mais comummente com RMN com contraste. O empiema subdural é tratado cirurgicamente e com antibióticos.
• Delirium tremens: forma grave de abstinência do etanol que se apresenta clinicamente com confusão global, agitação, alucinações, febre e sudorese. O diagnóstico do delirium tremens é feito pela história e pelos sinais e sintomas, e o tratamento envolve terapêutica de suporte e tiamina.
• Hemorragia subaracnoideia: sangramento no espaço subaracnoide que ocorre espontaneamente ou após traumatismo cranioencefálico: A hemorragia subaracnoide apresenta-se com dor no pescoço e nos ombros, parestesias por todo o corpo, convulsões, confusão, irritabilidade, diplopia e cefaleia súbita. O diagnóstico é feito com base na história clínica, sinais e sintomas, imagem e angiografia cerebral. A hemorragia subaracnoide é tratada cirurgicamente. São recomendados agentes anti-hipertensivos.