Meningitis

Descripción General

Definición

La meningitis es la inflamación de las membranas protectoras del cerebro y la médula espinal, denominadas colectivamente meninges, que comúnmente es causada por una infección aguda.

Epidemiología

• Se produjo una disminución significativa en la frecuencia después de la introducción de vacunas infantiles de rutina contra Haemophilus influenzae y Pneumococcus.
• Desde 2010, la incidencia máxima de meningitis bacteriana pasó de niños < 5 años a adultos.
• La meningitis meningocócica se observa en alojamientos llenos de gente.
• La incidencia es mayor en los países en desarrollo debido a la falta de acceso a medidas preventivas.
• La meningitis viral alcanza su punto máximo a principios del otoño y el verano.
• La meningitis puede ocurrir a cualquier edad y afecta a ambos sexos por igual.

Etiología

La meningitis puede ser de origen infeccioso (más común) o no infeccioso. La meningitis infecciosa puede ser adquirida en la comunidad o en el hospital.

Meningitis infecciosa

Meningitis bacteriana:

• La causa más común de meningitis bacteriana es el Streptococcus pneumoniae.
• La frecuencia relativa de aparición varía según el grupo de edad:
  • Neonatos: Escherichia coli, Listeria monocytogenes, estreptococos del grupo B
  • Lactantes y niños: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
  • Adultos: S. pneumoniae, N. meningitidis (Meningococcus), L. monocytogenes
• La meningitis bacteriana adquirida en la comunidad es causada principalmente por 5 organismos:
  • S. pneumoniae (50%)
  • N. meningitidis (15%)
  • Estreptococos del grupo B (15%)
  • L. monocytogenes (10%)
  • H. influenzae (10%)
• Meningitis tuberculosa:
  • Causada por Mycobacterium tuberculosis
  • Prevaleciente en los países en desarrollo
  • Las condiciones predisponentes son:
    • Antecedentes de exposición previa a la tuberculosis.
    • SIDA
    • Edad joven (niños)

Meningitis viral:

• Enterovirus:
  • Coxsackievirus
  • Ecovirus
  • Enterovirus humano
• HSV-2
• Virus transmitidos por artrópodos
• VIH
• Paperas

Meningitis fúngica:

• Cryptococcus neoformans: causa más común de meningitis fúngica
• Coccidioides immitis
• Histoplasma capsulatum
• Blastomyces dermatitidis
• Especies de cándida

Meningitis parasitaria:

• Angiostrongylus cantonensis
• Gnathostoma spinigerum
• Acanthamoeba spp.
• Naegleria fowleri
• Taenia solium
• Strongyloides stercoralis

Meningitis no infecciosa

• Lupus eritematoso sistémico (LES)
• Malignidad
• Sarcoidosis
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
• Inmunoglobulinas intravenosas (IV)
• Enfermedad de Behçet

Factores de riesgo

• Individuos no vacunados o aquellos que se han saltado las vacunas.
• Niños < 5 años
• Individuos inmunocomprometidos con afecciones como SIDA, diabetes, LES
• Medicamentos inmunosupresores
• Embarazo
• Los brotes ocurren comúnmente en entornos de alojamiento comunitario.
• Neumococos:
  • Otras infecciones neumocócicas: neumonía, sinusitis, otitis media
  • Esplenectomía, asplenia
  • Hipogammaglobulinemia
  • Deficiencia de complemento
• N. meningitidis:
  • Deficiencia de complemento
  • Serotipo B
• L. monocytogenes:
  • Neonatos < 1 mes
  • Mujeres embarazadas
  • Individuos > 60 años
  • Individuos inmunodeprimidos

Fisiopatología

La inoculación directa del agente infeccioso en las meninges es rara en la meningitis. Por lo general, la infección en un sitio adyacente o remoto se propaga al cerebro.

Inicio

Meningitis aguda:

• Etiología: predominantemente bacteriana o viral
• Los síntomas se desarrollan en unas pocas horas o en un día.

Meningitis crónica:

• Etiología: bacteriana, viral, parasitaria, fúngica o no infecciosa
• Los síntomas persisten durante > 4 semanas
• Al realizar una historia clínica, se deben hacer preguntas sobre viajes recientes, estado inmunológico y exposición a animales.

Patogenia de la meningitis infecciosa

• El 1er paso suele ser la colonización de la mucosa.
• Sitios de colonización:
  • Piel
  • Nasofaringe
  • Tracto respiratorio
  • Tracto gastrointestinal
  • Tracto genitourinario
• Los mecanismos de unión a la mucosa varían según el organismo:
  • N. meningitidis: pili tipo 4
  • S. pneumoniae: receptor del factor activador de plaquetas, laminina, receptores poliméricos de inmunoglobulina
• La secreción de proteasa inmunoglobulina A (IgA) por patógenos inactiva la IgA de la mucosa y también ayuda a la unión epitelial.
• El organismo invade la submucosa en el sitio de colonización y altera las defensas del huésped. La cápsula es un importante factor de virulencia en este proceso.
• Los patógenos virales generalmente se multiplican en los ganglios linfáticos regionales antes de invadir el torrente sanguíneo.
• La invasión del torrente sanguíneo y la diseminación hematógena al sistema nervioso central (SNC) es la vía más común:
  • La cápsula de polisacáridos de los principales patógenos inhibe la unión del complemento y la fagocitosis.
  • La cápsula es el principal factor de supervivencia intravascular.
• Otras vías de acceso al SNC:
  • Transmisión neuronal retrógrada a través de nervios olfatorios o periféricos
  • Propagación contigua directa (debido a otitis, sinusitis)
  • Inoculación directa (raro)
  • Transmisión vertical en recién nacidos (desde la madre)
• El organismo se siembra en las meninges.
• Las defensas del cuerpo actúan contra el patógeno para inducir la inflamación, provocando una cascada de eventos, incluido el edema de las meninges y el parénquima cerebral.
• El edema parenquimatoso aumenta la presión intracraneal, lo que empeora los síntomas.

Presentación Clínica

Adultos

• La tríada clásica de síntomas:
  1. Alteración del estado mental (puntuación en la escala de coma de Glasgow, < 14)
  2. Fiebre > 38℃
  3. Rigidez de nuca
• Cefalea intensa
• Letargo y somnolencia
• Náusea y vómito
• Fotofobia
• Afasia
• Hemiparesia o monoparesia
• Convulsiones
• Ataxia
• Parálisis de los pares craneales
• Nistagmo
• Erupción
• Papiledema (inflamación del disco óptico)
• Meningitis por L. monocytogenes:
  • Mayor tendencia a tener convulsiones.
  • Defectos neurológicos focales al comienzo de la infección.
• Meningitis por N. meningitidis:
  • Manifestaciones cutáneas: petequias, púrpura palpable
  • Artritis

Recién nacidos

• Fiebre alta
• Irritabilidad (llanto constante)
• Somnolencia excesiva
• Dificultad para despertar
• Letargo
• Mala alimentación
• Vómito
• Abultamiento en la fontanela anterior
• Cuerpo y cuello rígidos

Diagnóstico

Historia clínica

• Aguda:
  • Enfermedad respiratoria anterior
  • Otitis/sinusitis
  • Inmunodeficiencia/VIH
  • Inicio agudo con desarrollo rápido de síntomas (a menudo < 24 horas)
• Crónica:
  • Viajes recientes
  • Residencia en ciertas áreas endémicas (e.g., coccidioidomicosis)
  • Exposición a animales
  • Tuberculosis o prueba cutánea de tuberculina positiva
  • Sarcoidosis

Examen físico

• Fiebre
• Los pacientes parecen enfermos.
• Signos de irritación meníngea (baja sensibilidad para meningitis aguda):
  • Signo de Kerning:
    • El paciente se coloca en decúbito supino o se sienta en una silla.
    • La cadera y las rodillas se flexionan a 90 grados y se intenta extender la rodilla.
    • La maniobra provoca dolor en el cuello o la espalda.
  • Rigidez nucal:
    • El paciente se coloca en posición supina.
    • El tórax del paciente se sostiene con una mano mientras que la otra se mantiene debajo del occipucio.
    • El mentón se mueve hacia el esternón.
    • La contracción refleja del músculo del cuello evita que la barbilla del paciente toque el tórax.
  • Signo de Brudzinski:
    • El paciente se coloca en posición supina.
    • La flexión del cuello provoca la flexión involuntaria de la cadera y las rodillas.
• Reflejo de Cushing:
  • Aumento de la presión del pulso, bradicardia y respiraciones irregulares
  • Indicativo de aumento de la presión intracraneal
• Papiledema
• Parálisis del músculo abducens (6to nervio)

Análisis de laboratorio

• Hemograma
  • Recuento elevado de leucocitos
  • El diagnóstico diferencial puede ayudar a determinar la etiología:
    • Proliferación de neutrófilos en la meningitis bacteriana
    • Aumento de linfocitos en meningitis viral o fúngica
• Hemocultivo: para identificar la causa de la meningitis y probar la sensibilidad a los antibióticos
• Panel metabólico completo:
  • Compare la glucosa sérica con los niveles de glucosa en LCR.
  • Evaluar alteraciones metabólicas.
  • Evaluar la disfunción de órganos.
• Prueba de VIH: Prueba para el estado inmunológico si no hay antecedentes de otras afecciones inmunocomprometidas.
• Perfil de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina) previo a la punción lumbar:
  • Consumo crónico de alcohol
  • Enfermedad crónica del hígado
  • Sospecha de coagulación intravascular diseminada (CID)

Análisis del LCR

• La punción lumbar se realiza en todos los pacientes con sospecha de meningitis a menos que esté contraindicada, como por ejemplo, con aumento de la presión intracraneal o sospecha de una lesión tipo masa.
• El análisis del LCR establece un diagnóstico definitivo y ayuda a proporcionar el tratamiento adecuado. El LCR se analiza para:
  • Presión de apertura
  • Recuento de leucocitos
  • Recuento diferencial de leucocitos
  • Niveles de glucosa
  • Proteína
  • Eritrocitos
  • Cultivo y sensibilidad

Imagenología

La imagenología no es necesaria para el diagnóstico, pero por lo general está indicadas antes de realizar una punción lumbar si existe preocupación acerca de la presión intracraneal alta y para detectar complicaciones.

• Se puede realizar una RC o TC.
• Suele indicarse en:
  • Estado inmunocomprometido
  • Antecedentes de enfermedad neurológica (lesión/accidente cerebrovascular/infección focal)
  • Convulsión dentro de 1 semana de la presentación
  • Papiledema
  • Conciencia alterada
  • Déficit neurológico focal: pupila dilatada, no reactiva/parálisis de la mirada/derivación de brazos o piernas
  • Para detectar complicaciones:
    • Hidrocefalia
    • Infarto cerebral
    • Absceso cerebral
    • Empiema subdural
    • Trombosis del seno venoso

Tratamiento y Prevención

Tratamiento

El tratamiento se basa en el tipo de meningitis. La atención de soporte es común para la mayoría de los pacientes. Los antibióticos de amplio espectro generalmente se administran como una medida inmediata mientras se determina la causa.

Meningitis bacteriana:

• Los antibióticos no deben retrasarse mientras se esperan los resultados de la TC o la punción lumbar.
• Inicialmente, se administran antibióticos de amplio espectro.
• Posteriormente, se ajustan los antibióticos en función del cultivo y la sensibilidad:
  • S. pneumoniae: vancomicina + ceftriaxona
  • N. meningitidis: cefalosporina de tercera generación; penicilina G o ampicilina si es susceptible
  • H. influenzae: cefalosporina de tercera generación; penicilina G o ampicilina si es susceptible
  • L. monocytogenes: ampicilina o penicilina G + gentamicina
  • Bacilos Gram-negativos (generalmente nosocomiales): cefalosporina de tercera generación
• La administración IV se utiliza para lograr la máxima eficacia.
• La penetración de la barrera hematoencefálica se ve facilitada por la inflamación meníngea activa.
• Se considera la administración intratecal de antibióticos en pacientes que no responden a los antibióticos IV o en la meningitis nosocomial.
• La duración depende de la respuesta del paciente y del patógeno.
• Administración de esteroides:
  • Los corticosteroides, especialmente la dexametasona, se usan como tratamiento adyuvante para la meningitis bacteriana.
  • Disminuye la mortalidad
  • Disminuye la tasa de complicaciones neurológicas (e.g., pérdida de la audición)
• Tratamiento de soporte:
  • Administración de fluidos IV
  • Reposo en cama
  • Analgésicos
  • Antipiréticos
  • Anticonvulsivos en el cuidado de las convulsiones
  • Administración de inmunoglobulinas en pacientes inmunodeficientes

Meningitis viral:

La meningitis viral suele ser autolimitada y solo requiere tratamiento de soporte. La terapia antiviral está indicada solo en casos seleccionados y/o severos.

• Tratamiento de soporte:
  • Administración de fluidos IV
  • Reposo en cama
  • Analgésicos
  • Antipiréticos
  • Anticonvulsivos en el cuidado de las convulsiones
  • Administración de inmunoglobulinas en pacientes inmunodeficientes
• Indicaciones de la terapia antiviral:
  • Pacientes con VIH
  • Meningitis por herpes simple: aciclovir
  • Meningitis por citomegalovirus: ganciclovir, foscarnet
  • Casos asociados a encefalitis

Meningitis fúngica:

• El tipo más común es la meningitis criptocócica.
• Los medicamentos antimicóticos administrados son:
  • Amfotericina B
  • Fluconazol
  • Itraconazol
• El aumento de la presión intracraneal es una complicación común de la meningitis fúngica y se trata mediante:
  • Punciones lumbares regulares para drenar el exceso de líquido.
  • Colocación de un drenaje lumbar

Otros tipos de meningitis:

• La meningitis tuberculosa se trata con terapia antituberculosa:
  • Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina
  • La duración recomendada del tratamiento es de 9–12 meses.
• Meningitis parasitaria:
  • Antimicrobianos: amfotericina B, miconazol, rifampicina, miltefosina
  • La meningitis parasitaria es fatal y el tratamiento inmediato es esencial.
  • Los fármacos se administran en dosis altas y algunos se administran por vía intratecal.
• Meningitis no infecciosa:
  • La meningitis alérgica o autoinmune se trata con corticoides.
  • La meningitis debida al cáncer se controla mediante el tratamiento de la afección subyacente.

Pronóstico

• La mortalidad aumenta con la edad:
  • 18–34 años: la letalidad es del 8,9%.
  • > 65 años: La letalidad es del 22,7%.
• Las complicaciones neurológicas (pérdida de audición, deterioro intelectual, déficits focales) afectan hasta al 28% de los pacientes.

Prevención

Las vacunas pueden proteger contra ciertos tipos de meningitis:

• Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib)
• Vacuna antineumocócica conjugada
• Vacuna meningocócica

Diagnóstico Diferencial

• Accidente cerebrovascular: daño al cerebro debido a la interrupción de la irrigación: el accidente cerebrovascular se presenta con defectos neurológicos, visión borrosa, dificultad para hablar y parestesia. El accidente cerebrovascular se diagnostica mediante la historia clínica, el examen neurológico e imagenología. El tratamiento depende del tipo de accidente cerebrovascular.
• Absceso cerebral: acumulación de pus en respuesta a una infección o trauma: el absceso cerebral se presenta con fiebre, cefalea, convulsiones, náuseas y vómitos. Se diagnostica mediante la evaluación de signos y síntomas, análisis de sangre e imagenología. El tratamiento incluye terapia con antibióticos y cirugía para drenar el absceso.
• Encefalitis: inflamación del parénquima cerebral por infección: la encefalitis se presenta con fiebre, cefalea, dolor en músculos y articulaciones y fatiga. Se diagnostica mediante imágenes, análisis de LCR, pruebas de laboratorio y electroencefalografía. La encefalitis rara vez se presenta con rigidez de nuca y fotofobia. Las convulsiones son comunes. El tratamiento de apoyo, los medicamentos antiinflamatorios y los medicamentos antivirales se usan para controlar la encefalitis.
• Empiema subdural: colección de pus entre la duramadre y la aracnoides: el empiema subdural se presenta con fiebre, cefalea, letargo, déficits neurológicos focales y convulsiones. Esta afección se diagnostica mediante imagenología, más comúnmente RM con contraste. El empiema subdural se trata quirúrgicamente y con antibióticos.
• Delirium tremens: forma grave de abstinencia de etanol que se presenta clínicamente con confusión global, agitación, alucinaciones, fiebre y diaforesis. El diagnóstico de delirium tremens se realiza por medio de la historia y los signos y síntomas. El tratamiento se realiza con terapia de soporte y tiamina.
• Hemorragia subaracnoidea: sangrado dentro del espacio subaracnoideo que ocurre espontáneamente o después de un traumatismo craneal: la hemorragia subaracnoidea se presenta con dolor de cuello y hombro, entumecimiento en todo el cuerpo, convulsiones, confusión e irritabilidad, diplopía y cefalea repentina. El diagnóstico se basa en la historia, signos y síntomas, y la imagenología y angiografía cerebral. La hemorragia subaracnoidea se trata quirúrgicamente. Se recomiendan agentes antihipertensivos.