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Meningite em Crianças

A meningite é a inflamação das membranas (meninges) em redor do cérebro e da medula espinhal. A maioria dos casos ocorre durante a infância e é de etiologia predominantemente viral ou bacteriana. A apresentação clínica é influenciada pela idade da criança e pelo agente patogénico causador, mas a meningite apresenta-se tipicamente com sinais de irritação meníngea, febre e letargia. O tratamento varia dependendo do agente patogénico que é isolado no LCR. O prognóstico depende do agente patogénico causador e da existência de uma intervenção atempada apropriada. A meningite bacteriana pode ser fatal e ter complicações graves que podem resultar em sequelas a longo prazo.

Última atualização: Jul 4, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A meningite é a inflamação das membranas, ou meninges, que envolvem a medula espinhal e o cérebro.

Epidemiologia

  • 80% dos casos de meningite ocorrem na infância.
  • Principalmente em crianças < 10 anos
  • Meningite viral:
    • Aproximadamente 75.000 casos por ano nos Estados Unidos
    • Tipo mais comum nas crianças
    • Sexo masculino > sexo feminino
    • 2 picos de incidência nas idades de 1 e 5 anos
    • Mais comum durante os meses de outono e inverno
    • Os enterovírus representam 85%–95% dos casos.
  • Meningite bacteriana:
    • Tipo mais comum em recém-nascidos
    • Se não tratada, taxa de mortalidade de 100%
    • Recém-nascidos (< 28 dias de idade) têm risco ↑ devido à resposta imunológica ↓.
    • O Streptococcus pneumoniae é a principal causa de meningite adquirida na comunidade em crianças (1,1 casos por 100.000 habitantes).
    • A vacinação contra os agentes causadores (por exemplo, Haemophilus influenzae tipo B (Hib), S. pneumoniae e Neisseria meningitidis) tem ↓ a incidência em todas as faixas etárias, exceto nos bebés não imunizados < 1 mês.

Fatores de risco

  • Recém-nascidos:
    • Prematuridade
    • ↓ Peso ao nascimento
    • Complicações no parto
    • Colonização materna por Streptococcus do grupo B
    • Infeções maternas como o HSV
  • Crianças mais velhas:
    • ↓ Rendimento familiar
    • Creche
    • Traumatismo craniano
    • Esplenectomia
    • Doença crónica, por exemplo, VIH
    • Outras infeções

Etiologia

  • Viral (mais comum)
  • Bacteriana
  • Fúngica
  • Parasitária
  • Não-infeciosa
Tabela: Agentes causais comuns da meningite em crianças
Bactérias Vírus Fungos
Recém-nascidos:
  • Streptococcus do Grupo B
  • Escherichia coli
  • Listeria monocytogenes
Lactentes > 1 mês e crianças:
  • S. pneumoniae
  • Neisseria meningitidis
  • H. influenzae tipo b
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Borrelia burgdorferi
  • Enterovirus
  • Arbovirus
  • Herpesvirus
  • Vírus da papeira
  • Adenovírus
  • Influenzavírus
  • Vírus da raiva
  • Vírus da coriomeningite linfocítica (VCML)
  • Cryptococcus neoformans
  • Coccidioides immitis
  • Candida albicans

Fisiopatologia

  • Os agentes patogénicos penetram na barreira hematoencefálica (BHE):
    • Os microorganismos replicam-se em níveis que não são contidos pela resposta imunológica típica
    • A integridade (BHE) é comprometida diretamente (trauma) ou indiretamente (aumento da permeabilidade em resposta à inflamação/infeção).
  • Os agentes patogénicos sofrem um período de incubação antes do início dos sintomas:
    • 3-7 dias em infeções bacterianas
    • 2-14 dias em infeções virais
  • Os microorganismos atravessam a BHE através de 1 de vários mecanismos:
    • Disseminação hematogénica (mais comum)
    • Disseminação direta a partir de um local de infeção contíguo
      • Otite média
      • Sinusite
      • Celulite orbital
    • Disseminação transplacentária de bactérias (em recém-nascidos)
    • Traumatismo craniano ou cirurgia craniana
    • Defeitos abertos do tubo neural
  • Inflamação e irritação meníngea → IL-1 e fator de necrose tumoral α (TNF-α) → fator ativador de plaquetas → fosfolipase A₂ → prostaglandinas + tromboxanos + leucotrienos
  • Adesão leucocitária → libertação de enzimas proteolíticas → aumento da permeabilidade da BHE
  • Edema e proliferação de células endoteliais → aumento do sódio e da água intracelular → edema cerebral e ↓ circulação cerebral

Apresentação Clínica

A apresentação clínica em lactentes e recém-nascidos tende a ser muito inespecífica; assim, deve haver um alto índice de suspeita de meningite em todos os lactentes e recém-nascidos que aparentem estar doentes.

Sintomas clássicos

  • Febre
  • Cefaleias
  • Sinais meníngeos (alteração do estado mental, irritabilidade ou confusão)
  • Rigidez do pescoço (rigidez nucal)

Lactentes

  • Febre (levanta sempre suspeita de meningite)
  • Temperatura baixa (particularmente em recém-nascidos e bebés permaturos)
  • Fontanela abaulada (20% dos pacientes)
  • Irritabilidade/letargia (pode apresentar-se como recusa alimentar)
  • Choro excessivo
  • Grunhido
  • Tónus ↑ ou ↓
  • Aspeto tóxico

Crianças mais velhas

  • Febre
  • Vómitos
  • Cefaleias
  • Fotofobia
  • Confusão
  • Rigidez nucal
  • Opistótono
  • Sinais de Kernig e Brudzinksi
  • Petéquias e púrpura (N. meningitidis)
Sinais positivos para meningite

Achados positivos do exame físico na meningite

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico

O diagnóstico de meningite é baseado em achados clínicos e confirmado com achados positivos no LCR.

Análise do LCR

  • A probabilidade de resultados positivos no LCR é de 80%–90% se a amostra for colhida antes do início da antibioterapia.
  • O LCR é obtido por punção lombar (PL):
    • As contra-indicações à PL incluem:
      • ↑ Pressão intracraniana causada por tumores ou por uma massa intracraniana
      • Convulsões ativas
      • Papiledema (edema do disco óptico)
    • A tomografia computorizada só está indicada antes da PL se houver suspeita ou história de:
      • ↑ Pressão intracraniana
      • Cirurgia recente do SNC
      • Presença de uma derivação ventriculoperitoneal (VP)
  • Achados:
    • ↑ leucócitos
    • ↑ eritrócitos
    • ↑ ou ↓ glicose e proteínas, dependendo da etiologia
    • O lactato do LCR tem um alto valor diagnóstico para meningite bacteriana.
    • A coloração e cultura de Gram é usada para identificar o organismo.
  • Regras de Nigrovic: uma escala de meningite usada para avaliar a probabilidade de meningite bacteriana
    • História de convulsões antes ou no momento da apresentação
    • Proteínas do LCR > 80 mg/dL
    • Neutrófilos do LCR > 1000/µL
    • Total de neutrófilos sanguíneos ou contagem absoluta de neutrófilos (CAN) > 10.000/µL
    • Coloração de Gram do LCR +
Tabela: Estudo do LCR na meningite
Coloração de Gram do LCR Muitos falsos-negativos, poucos falsos-positivos
Proteínas no LCR Na infeção bacteriana, geralmente > 80
Glicose no LCR Na infeção bacteriana, geralmente < ⅔ glicose sérica
Contagem celular do LCR
  • > 21: < 4 semanas
  • > 11: 4–8 semanas
  • > 8: > 8 semanas

Exames laboratoriais de suporte

  • Hemograma: leucócitos > 10.000/µL
  • Painel metabólico: hiponatremia
  • ↑ nitrogénio ureico e creatinina
  • Nível de glicose no soro
  • Proteína C reativa: um marcador inflamatório
  • Hemoculturas antes de iniciar a antibioterapia
  • Análise de urina e urocultura

Exames especiais

  • Pode obter-se títulos séricos de Lyme em áreas onde a doença de Lyme é endémica.
  • PCR para enterovírus
  • Coloração ácido-rápida e ensaio de libertação de interferão-gamma em casos de suspeita de meningite tuberculosa
  • PCR do LCR para HSV
Tabela: Diagnóstico diferencial da meningite de acordo com as características do LCR
Células/mm3 Tipo de célula Proteínas (mg/dL) Glicose (mg/dL)
LCR normal < 10 Mononuclear (MN) < 45 35–100
Meningite bacteriana > 1000 Polimorfonuclareares (PMN) > 80 ↓ ou < ⅔ da glicose sérica
Meningite vírica < 300 Inicialmente PMN, posteriormente MN Normal ou ↑ Normal
MN: mononucleares
PMN: polimorfonucleares
Meningite por haemophilus influenzae

Vista inferior de um cérebro infetado por bactérias Haemophilus influenzae gram-negativas

Imagem: “Haemophilus influenzae meningitis” por CDC. Licença: Public Domain

Tratamento

Meningite viral

  • Autolimitada
  • Tratamento de suporte
  • A farmacoterapia não é o padrão de tratamento.
  • O aciclovir empírico está indicado em:
    • Casos documentados de VHS
    • Indivíduos imunocomprometidos
    • Indivíduos com sinais e sintomas de encefalite aguda

Meningite bacteriana

  • Monitorizar o estado de hidratação porque pode desenvolver-se síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIADH, pela sigla em inglês).
  • A antibioterapia empírica deve ser iniciada antes de se obter os resultados das culturas em casos suspeitos e interrompida se as culturas forem negativas.
  • Se positivas, fazer antibioterapia dirigida a agentes patogénicos específicos pelas guidelines de tratamento e descontinuar quando o LCR for estéril após a repetição da PL e for alcançada uma melhoria clínica.

Terapia empírica para bactérias suspeitas

  • S. pneumoniae:
    • Cefotaxime ou ceftriaxone
    • Vancomicina
    • Rifampicina
  • N. meningitidis:
    • Ampicilina/penicilina G
    • Cefotaxime ou ceftriaxone
  • Hib:
    • Ampicilina
    • Cefotaxime ou ceftriaxone para resistência às beta-lactamases
  • Staphylococcus aureus:
    • Cloxacilina +/- rifampicina
    • Vancomicina + rifampicina ou linezolida para MRSA

Terapia empírica por idade

  • Bebés < 4 semanas:
    • Ampicilina: 300-400 mg/kg/dia dividido em 4-6 doses
    • Gentamicina: 7,5 mg/kg/dia dividido em 3 doses
    • +/- cefotaxime: 225-300 mg/kg/dia dividido em 3-4 doses
  • Bebés 4-8 semanas:
    • Ampicilina: 300-400 mg/kg/dia dividido em 4-6 doses
    • Ceftriaxone: 100 mg/kg/dia dividido em 2 doses
  • Crianças > 8 semanas:
    • Vancomicina: 15 mg/kg/dose a cada 6 horas
    • Ceftriaxone: 100 mg/kg/dia dividido em 2 doses
Meningite - duração normal da antibioterapia necessária para diferentes agentes patogénicos

Duração habitual da antibioterapia necessária para diferentes agentes patogénicos

Imagem por Lecturio.

Complicações

  • Edema cerebral
  • SIADH
  • Convulsões
  • Hidrocefalia
  • Perda de audição
  • Défices neurológicos
  • Enfartes vasculares

Prevenção

  • Recomenda-se a vacinação infantil de rotina contra:
    • Hib
    • S. pneumoniae
    • N. meningitidis
    • Varicela
    • Influenzavírus
  • Quimioprofilaxia: a terapia preventiva pode ↓ morbilidade e mortalidade nos contactos de casos identificados.
    • N. meningitidis: rifampicina, ceftriaxone, ciprofloxacina
    • Hib: rifampicina

Prognóstico

  • Meningite viral:
    • Recuperação total na maioria dos casos, geralmente em 7-10 dias
    • Dados de morbi-mortalidade pouco claros
    • Efeitos observados a longo prazo mínimos ou nulos
  • Meningite bacteriana:
    • Vai desde a recuperação completa até a défice neurológico grave ou morte.
    • Mortalidade global: 5%–10%
    • Em recém-nascidos: 15%–20% de mortalidade
    • Mortalidade no S. pneumoniae: 10%–15%

Diagnóstico Diferencial

  • Abcesso cerebral: abcessos intracranianos geralmente originados pela disseminação contígua de sinusite, mastoidite ou infeções dentárias, ou devido a traumatismo craniano. A apresentação clínica é semelhante à da meningite. O diagnóstico é feito com exames de imagem cranioencefálica e o tratamento envolve antibioterapia de largo espectro. As complicações estão relacionadas com os efeitos de massa, causando aumento da pressão intracraniana e septicemia.
  • Hidrocefalia: uma perturbação da formação, circulação e distribuição do líquido cefalorraquidiano que leva a uma acumulação do mesmo. Pode ser classificada como de tipo comunicante e não comunicante. Os bebés apresentam dificuldade na alimentação, irritabilidade, diminuição da atividade e letargia. As crianças mais velhas têm dores de cabeça, dores no pescoço, vómitos, visão turva e visão dupla. O tratamento é feito com farmacoterapia ou cirurgia.
  • Tumores cerebrais: a 2ª doença maligna mais comum em idade pediátrica e uma das principais causas de mortalidade. Os sintomas clínicos podem ter um início gradual e estão relacionados com o aumento da pressão intracraniana, incluindo dores de cabeça, vómitos e défices neurológicos. O diagnóstico é feito por exames de imagem e o tratamento é específico para o tipo e localização do tumor e pode envolver resseção cirúrgica, radioterapia ou quimioterapia.
  • Convulsões: atividade neuronal síncrona excessiva e descontrolada no cérebro causando alterações transitórias repentinas na função motora, sensitiva, no comportamento ou no estado mental. Classificam-se principalmente como generalizadas ou focais. O diagnóstico depende da história, dos exames e dos achados eletroencefalográficos. O tratamento é dirigido ao fator desencadeante subjacente e a medicação é feita conforme necessário.

Referências

  1. Levine, A. (2016). Meningitis in infants and children. In: Tintinalli, J. E., Stapczynski, J. S., Ma, O. J., Yealy, D. M., Meckler, G. D., Cline, D. M. (Eds.), Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th ed. New York: McGraw-Hill Education.
  2. Meningitis bacteriana. (2007). Anales de Pediatria Continuada 5(1):22_29.
  3. Muller, M. L. (2020). Pediatric bacterial meningitis: practice essentials, background, pathophysiology. Medscape. Retrieved August 8, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/961497-overview
  4. Nasir, H., Afzal, M. F., Hamid, M.H., Laeeq, A. (2020). Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate in confirmed cases of acute bacterial meningitis in children. Pak J Med Sci 36:1558–1561.
  5. Owens, B. D. M. (2021). Pediatric aseptic meningitis: background, pathophysiology, etiology. Medscape. Retrieved August 8, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/972179-overview

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