Meningitis en Pediatría

Descripción General

Definición

La meningitis es la inflamación de las membranas, o meninges, que rodean la médula espinal y el cerebro.

Epidemiología

• El 80% de los casos de meningitis se producen en la infancia.
• Principalmente en niños < 10 años
• Meningitis viral:
  • Aproximadamente 75 000 casos al año en Estados Unidos
  • Tipo más común en los niños
  • Niños > niñas
  • 2 picos de incidencia a las edades de 1 y 5 años
  • Más común durante los meses de otoño e invierno
  • Los enterovirus representan el 85%–95% de los casos.
• Meningitis bacteriana:
  • Tipo más común en neonatos
  • Si no se trata, la tasa de mortalidad es del 100%
  • Los neonatos (< 28 días de edad) tienen un ↑ riesgo debido a la ↓ respuesta inmunitaria.
  • Streptococcus pneumoniae: es la principal causa de meningitis adquirida en la comunidad en los niños (1,1 casos por cada 100 000 habitantes).
  • La vacunación contra los agentes causantes (e.g., Haemophilus influenzae tipo B, S. pneumoniae y Neisseria meningitidis) ha ↓ la incidencia en todos los grupos de edad, excepto en los lactantes no inmunizados < 1 mes de edad.

Factores de riesgo

• Neonatos:
  • Prematuridad
  • ↓ Peso al nacer
  • Complicaciones del parto
  • Colonización materna por estreptococos del grupo B
  • Infecciones maternas como el virus herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés)
• Niños mayores:
  • ↓ Ingresos familiares
  • Guarderías
  • Traumatismo craneoencefálico
  • Esplenectomía
  • Enfermedad crónica, e.g., VIH
  • Otras infecciones

Etiología

• Viral (más común)
• Bacteriana
• Fúngica
• Parasitaria
• No infecciosa

Fisiopatología

• Los patógenos penetran la barrera hematoencefálica:
  • Los microorganismos se replican a un nivel que una típica respuesta inmune no puede contener.
  • La integridad de la barrera hematoencefálica se ve comprometida directa (traumatismo) o indirectamente (permeabilidad aumentada en respuesta a inflamación/infección).
• Los patógenos pasan por un periodo de incubación antes de la aparición de los síntomas:
  • 3–7 días en infecciones bacterianas
  • 2–14 días en infecciones virales
• Los microorganismos atraviesan la barrera hematoencefálica a través de 1 de varios mecanismos:
  • Diseminación hematógena (la más común)
  • Propagación directa a partir de un foco de infección contiguo
    • Otitis media
    • Sinusitis
    • Celulitis orbitaria
  • Propagación transplacentaria de bacterias (en neonatos)
  • Traumatismo craneoencefálico o cirugía craneal
  • Defectos abiertos del tubo neural
• Inflamación e irritación meníngea → IL-1 y factor de necrosis tumoral α (TNF-α, por sus siglas en inglés) → factor activador de las plaquetas → fosfolipasa A₂ → prostaglandinas + tromboxanos + leucotrienos
• Adhesión de leucocitos → liberación de enzimas proteolíticas → aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica
• Inflamación y proliferación de las células endoteliales → aumento del sodio y agua intracelular → edema cerebral y ↓ circulación cerebral

Presentación Clínica

La presentación clínica en los lactantes y recién nacidos tiende a ser muy inespecífica; por lo tanto, debería haber un alto índice de sospecha de meningitis para todos los lactantes y recién nacidos que tienen aspecto enfermo.

Síntomas clásicos

• Fiebre
• Cefalea
• Signos meníngeos (alteración del estado mental, irritabilidad o confusión)
• Rigidez nucal

Lactantes

• Fiebre (siempre hace sospechar una meningitis)
• Bajas temperaturas (particularmente en neonatos y lactantes prematuros)
• Fontanela abultada (20% de los pacientes)
• Irritabilidad/letargo (puede presentarse como un rechazo a la alimentación)
• Llanto excesivo
• Gruñidos
• ↑ o ↓ tono
• Aspecto tóxico
• Hipotermia o hipertermia

Niños mayores

• Fiebre
• Vómitos
• Cefalea
• Fotofobia
• Confusión
• Rigidez nucal
• Opistótonos
• Signos de Kernig y Brudzinksi
• Petequias y púrpura (N. meningitidis)

Diagnóstico

El diagnóstico de meningitis se basa en los hallazgos clínicos y se confirma con hallazgos positivos en el LCR.

Análisis del LCR

• La probabilidad de hallazgos positivos en el LCR es 80%–90% si la muestra se toma antes de iniciar los antibióticos.
• El LCR se obtiene por punción lumbar:
  • Las contraindicaciones de la punción lumbar son:
    • ↑ Presión intracraneal causada por tumores o una masa intracraneal
    • Convulsiones activas
    • Papiledema (edema del disco óptico)
  • La TC solo está indicada antes de la punción lumbar si hay sospecha de:
    • ↑ Presión intracraneal
    • Cirugía reciente del sistema nervioso central
    • Presencia de una derivación ventriculoperitoneal
• Hallazgos:
  • ↑ Leucocitos
  • ↑ Eritrocitos
  • ↑ o ↓ Glucosa y proteínas según la etiología
  • El lactato en el LCR tiene un alto rendimiento diagnóstico para la meningitis bacteriana.
  • La tinción de Gram y el cultivo se utilizan para identificar el organismo.
• Reglas de Nigrovic: una escala de meningitis utilizada para evaluar la meningitis bacteriana
  • Antecedentes de convulsiones antes o en el momento de la presentación
  • Proteínas del LCR > 80 mg/dL
  • Neutrófilos del LCR > 1 000/µL
  • Neutrófilos totales en sangre o recuento absoluto de neutrófilos > 10 000/µL
  • Tinción de Gram + del LCR

Pruebas de laboratorio de apoyo

• Hemograma: leucocitos > 10 000/µL
• Panel metabólico: hiponatremia
• ↑ Nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés) y creatinina
• Nivel de glucosa en suero
• Proteína C reactiva: un marcador inflamatorio
• Hemocultivos antes de iniciar los antibióticos
• Análisis de orina y urocultivo

Pruebas especiales

• Los títulos séricos para la enfermedad de Lyme pueden obtenerse en zonas donde la enfermedad de Lyme es endémica.
• Prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) para enterovirus
• Tinción ácido-alcohol resistente y el ensayo de liberación de interferón gamma en casos de sospecha de meningitis tuberculosa
• PCR en busca del HSV en el LCR

Tratamiento

Meningitis viral

• Autolimitada
• Tratamiento de soporte
• El tratamiento farmacológico no es el estándar de atención.
• El aciclovir empírico se indica en:
  • Casos documentados de HSV
  • Individuos inmunocomprometidos
  • Individuos con signos y síntomas de encefalitis aguda

Meningitis bacteriana

• Monitorizar el estado de hidratación porque puede desarrollarse el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH, por sus siglas en inglés).
• El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse antes de recibir los resultados de los cultivos en los casos sospechosos y suspenderse si los cultivos son negativos.
• Si es positivo, administrar una terapia antibiótica dirigida a patógenos específicos según las pautas de atención estándar y suspenderla cuando el LCR se normalice y se logre una mejoría clínica.

Terapia empírica por sospecha de bacterias

• S. pneumoniae:
  • Cefotaxima o ceftriaxona
  • Vancomicina
  • Rifampicina
• N. meningitidis:
  • Ampicilina/penicilina G
  • Cefotaxima o ceftriaxona
• H. influenzae tipo B:
  • Ampicilina
  • Cefotaxima o ceftriaxona para la resistencia a las betalactamasas
• Staphylococcus aureus:
  • Cloxacilina +/– rifampicina
  • Vancomicina + rifampicina o linezolid para el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)

Terapia empírica por edad

• Lactantes < 4 semanas:
  • Ampicilina: 300–400 mg/kg/día divididos en 4–6 dosis
  • Gentamicina: 7,5 mg/kg/día divididos en 3 dosis
  • +/– Cefotaxima: 225–300 mg/kg/día divididos en 3–4 dosis
• Lactantes de 4–8 semanas:
  • Ampicilina: 300–400 mg/kg/día divididos en 4–6 dosis
  • Ceftriaxona: 100 mg/kg/día divididos en 2 dosis
• Niños > 8 semanas:
  • Vancomicina: 15 mg/kg/dosis cada 6 horas
  • Ceftriaxona: 100 mg/kg/día divididos en 2 dosis

Complicaciones

• Edema cerebral
• SIADH
• Convulsiones
• Hidrocefalia
• Pérdida de la audición
• Déficits neurológicos
• Infartos vasculares

Prevención

• Se recomienda la inmunización de rutina en la infancia contra lo siguiente
  • H. influenzae tipo B
  • S. pneumoniae
  • N. meningitidis
  • Varicela
  • Virus de la influenza
• Quimioprofilaxis: la terapia preventiva puede ↓ la morbilidad y la mortalidad en los contactos de los casos índice.
  • N. meningitidis: rifampicina, ceftriaxona, ciprofloxacina
  • H. influenzae tipo B: rifampicina

Pronóstico

• Meningitis viral:
  • Recuperación total en la mayoría de los casos, generalmente en 7–10 días
  • Los datos sobre la morbilidad y mortalidad son poco claros
  • Se observan efectos mínimos o nulos a largo plazo
• Meningitis bacteriana:
  • Va desde la recuperación completa hasta el déficit neurológico grave o la muerte
  • Mortalidad global: 5%–10%
  • En neonatos: 15%–20% mortalidad
  • Mortalidad de S. pneumoniae: 10%–15%

Diagnóstico Diferencial

• Absceso cerebral: los abscesos intracraneales generalmente tienen su origen en la propagación contigua de la sinusitis, la mastoiditis o las infecciones dentales, o debido a un traumatismo craneal. La presentación clínica es similar a la de la meningitis. El diagnóstico mediante modalidades de imagenología cerebral y el tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro. Las complicaciones están relacionadas con los efectos de la presión que causan el aumento de la presión intracraneal y la sepsis.
• Hidrocefalia: alteración de la formación, el flujo y la distribución del LCR que provoca su acumulación. Puede clasificarse en tipos comunicantes y no comunicantes. Los lactantes presentan dificultad para alimentarse, irritabilidad, actividad reducida y letargo. Los niños mayores tienen cefalea, dolor de cuello, vómitos, visión borrosa y visión doble. El tratamiento se realiza mediante medicamentos o cirugía.
• Tumores cerebrales: la 2da neoplasia más frecuente en pediatría y una de las principales causas de mortalidad. Los síntomas clínicos pueden tener un inicio gradual y están relacionados con el aumento de la presión intracraneal e incluyen cefalea, vómitos y déficits neurológicos. El diagnóstico se realiza por medio de imagenología, y el tratamiento es específico para el tipo y localización del tumor, y puede incluir la resección quirúrgica, la radioterapia o la quimioterapia.
• Convulsiones: actividad neuronal sincrónica excesiva e incontrolada en el cerebro que provoca cambios repentinos y transitorios en la función motora, la sensación, el comportamiento o el estado mental. Se clasifican principalmente en generalizadas o focales. El diagnóstico depende de los antecedentes, el examen físico y los hallazgos de la electroencefalografía. El tratamiento se dirige al desencadenante subyacente y a los medicamentos según sea necesario.