Medidas de Risco

Tabelas de Contingência

Definição

Uma tabela de contingência lista as distribuições de frequência das variáveis de um estudo e é uma forma conveniente de observar quaisquer relações entre as variáveis.

Estrutura da tabela

• Uma grelha 2 × 2 que compara se 2 variáveis diferentes estão associadas entre si
• Cada célula na tabela indica o número de pessoas no estudo que têm essa combinação específica de variáveis e é rotulada com uma letra A–D.
• As fórmulas para calcular diferentes medidas de risco usam estas letras.
• Para que as fórmulas funcionem, as tabelas precisam de ser configuradas sempre da mesma maneira; para ensaios clínicos:
  • As linhas referem-se a se um paciente foi exposto ou não ao fator de risco que está a ser testado (por exemplo, tabagismo)
  • As colunas referem-se a se um paciente desenvolveu ou não o resultado (ou desfecho) que está a ser estudado (por exemplo, cancro do pulmão)
  • A resposta “Sim” vem em 1º lugar, a resposta “Não” vem em 2º lugar.
• Etiquetas de letras:
  • A = Um paciente foi exposto ao fator de risco e desenvolveu o resultado (por exemplo, um fumador desenvolve cancro do pulmão).
  • B = Um paciente foi exposto ao fator de risco, mas não desenvolveu o resultado (por exemplo, um fumador não desenvolve cancro do pulmão).
  • C = Um paciente não foi exposto ao fator de risco, mas desenvolveu o resultado de qualquer forma (por exemplo, um não fumador desenvolve cancro do pulmão).
  • D = Um paciente não foi exposto ao fator de risco e não desenvolveu o resultado (por exemplo, um não fumador não desenvolve cancro do pulmão).
• Totais:
  • Cada linha e coluna tem subtotais chamados totais marginais na coluna mais à direita e na linha inferior.
  • N é o número total de indivíduos no conjunto populacional; este total geral é reportado na célula inferior direita
• Permite o cálculo rápido de várias medidas de associação e risco

Exemplo

Abaixo está um exemplo de uma tabela de contingência 2×2. As células mostram as frequências de distribuição (A, B, C, D) para diferentes combinações das duas variáveis (resultado, exposição), para uma população de tamanho N.

Risco Absoluto

Definição

O AR (pela sigla em inglês) é o risco de desenvolver uma doença ou desfecho após uma exposição.

• O AR é também a taxa de incidência cumulativa (I) de pacientes expostos (ou não expostos).
• Nota: Tanto o risco absoluto quanto o risco atribuível (discutido abaixo) são frequentemente abreviados como AR, razão pela qual o risco absoluto é frequentemente escrito como incidência (I).

Cálculos de Risco Absoluto

O AR é calculado como o número de pessoas que têm um determinado resultado dividido pelo número total de pessoas com a mesma exposição (ou a mesma não exposição). Este risco pode ser calculado para populações expostas e não expostas.

Etapas:

Comece preenchendo uma tabela de contingência:

Usando a tabela de contingência, o AR no grupo exposto é calculado como:

$$ Risco\ absoluto\ do\ grupo\ exposto = \frac{A}{A + B} $$

em que A = um paciente foi exposto ao fator de risco e desenvolveu o resultado e B = um paciente foi exposto ao fator de risco, mas não desenvolveu o resultado.

Usando a tabela de contingência, o AR no grupo não exposto é calculado como:

$$ Risco\ absoluto\ do\ grupo\ não\ exposto = \frac{C}{C + D} $$

onde C = um paciente que não foi exposto ao fator de risco, mas desenvolveu o resultado de qualquer maneira e D = um paciente que não foi exposto ao fator de risco e que não desenvolveu o resultado.

Exemplo de cálculo de AR

Exemplo 1: Numa população de 100 fumadores, 75 desenvolveram cancro do pulmão e 25 não. Qual é o AR de desenvolver cancro do pulmão se você for fumador?

• Esta pergunta questiona sobre o AR no grupo exposto
• Complete uma tabela de contingência com a exposição (tabagismo) no eixo vertical e o desfecho (cancro do pulmão) no eixo horizontal (veja abaixo)
• Resposta: AR = A / (A + B) = 75 / (75 + 25) = 75 / 100 = 0,75

Exemplo 2: Numa população de 100 não fumadores, 10 desenvolveram cancro do pulmão e 90 não. Qual é o AR de desenvolver cancro do pulmão se você não for fumador?

• Esta pergunta questiona sobre o AR no grupo não exposto
• Complete uma tabela de contingência com a exposição (tabagismo) no eixo vertical e o desfecho (cancro do pulmão) no eixo horizontal (veja abaixo)
• Resposta: AR = C / (C + D) = 10 / (10 + 90) = 10 / 100 = 0,1

Redução de risco absoluto (ARR)/aumento de risco absoluto (ARI)

ARR ou ARI (pelas siglas em inglês) é uma medida da redução ou aumento do risco de desenvolver uma doença ou desfecho como resultado de uma exposição.

Outras maneiras de conceptualizar a ARR:

• A diferença no AR entre os grupos expostos e não expostos
• A diferença nas taxas de incidência
• A diferença entre a percentagem de indivíduos que têm um resultado em ambos os grupos expostos e não expostos.

A ARR pode ser interpretada como a saúde “ganha” ou “perdida” como resultado da exposição. Por exemplo, se você não fuma, em que percentagem pode reduzir o risco de cancro do pulmão?

A ARR entre os grupos expostos e não expostos pode ser calculada como:

$$ ARR = I_{Expostos} – I_{Não expostos} $$

onde I = taxa de incidência. Como I é o mesmo que AR, esta fórmula pode ser calculada a partir de uma tabela de contingência:

$$ ARR = \frac{A}{A + B} – \frac{C}{C + D} $$

Exemplo de cálculo da ARR

Numa população de 100 fumadores, 75 desenvolveram cancro do pulmão e 25 não. Numa população de 100 não fumadores, 10 desenvolveram cancro do pulmão e 90 não. Em quanto não fumar reduz o AR de desenvolver cancro do pulmão?

• Esta pergunta questiona sobre a ARR alcançada por evitar a exposição (tabagismo).
• Complete uma tabela de contingência com a exposição (tabagismo) no eixo vertical e o desfecho (cancro do pulmão) no eixo horizontal (veja abaixo).
• Resposta:
  • AR_Expostos = A / (A + B) = 75 / (75 + 25) = 75 / 100 = 0,75
  • AR_{Não expostos} = C / (C + D) = 10 / (10 + 90) = 10 / 100 = 0,1
  • ARR = I_Expostos ‒ I_{Não expostos} = AR_Expostos ‒ AR_{Não expostos} = 0,75 ‒ 0,1 = 0,65
• Interpretação: Com base neste conjunto de dados, não fumar reduz o risco absoluto de uma pessoa desenvolver cancro do pulmão em 65%.

Número necessário para tratar/lesar

Estes são números normalmente reportados quando se testam novas opções terapêuticas. Nestes casos:

• A “exposição” é o novo fármaco/procedimento.
• O “resultado” é o benefício do procedimento ou um potencial efeito adverso.

Número necessário para tratar (NNT, pela sigla em inglês):

• Representa o número de pacientes que precisariam de ser tratados para alcançar 1 caso adicional do resultado
• NNT = 1 / ARR (ou seja, o inverso da ARR)

Número necessário para lesar (NNH, pela sigla em inglês ):

• Normalmente usado ao reportar tratamentos experimentais com potenciais efeitos adversos
• Representa o número de pacientes que precisariam de ser tratados para alcançar o resultado (o efeito prejudicial)
• NNH = 1 / ARI (ou seja, o inverso do ARI)

Risco Relativo

Definição

O risco relativo (RR) é o risco de uma doença ou desfecho ocorrer num grupo ou população com uma exposição particular em relação a um grupo de controlo (não exposto).

• Pode ser equivalente ao risco de desenvolver a doença após uma exposição comparado com o risco de desenvolver a doença sem exposição.
• RR mostra quão fortemente a exposição está associada ao risco da doença.

Cálculo do RR

O RR está tipicamente entre os números mais importantes calculados. Os estudos de coorte são o único tipo de estudo observacional que pode determinar o RR.

O risco relativo é calculado como a frequência de uma doença ou desfecho no grupo exposto (I_E) dividida pela frequência num grupo de controlo não exposto (I_O), que é representado pela fórmula:

$$ RR = \frac{I_{E}}{I_{O}} $$

Novamente, como as taxas de incidência são as mesmas do AR, o RR pode ser calculado a partir de uma tabela de contingência usando a seguinte fórmula expandida:

$$ RR = \frac{\frac{A}{A + B}}{\frac{C}{C + D}} $$

Interpretação do RR

• RR = 1: O risco do desfecho para o grupo exposto e o grupo não exposto é o mesmo.
• RR > 1: O risco do grupo exposto é maior que o risco do grupo não exposto; evidência de associação positiva/possível fator causal.
• RR < 1: O risco do grupo exposto é menor que o risco do grupo não exposto; evidência de associação negativa/possível fator protetor.

Exemplo de cálculo do RR

Numa população de 100 fumadores, 75 desenvolveram cancro do pulmão e 25 não. Numa população de 100 não fumadores, 10 desenvolveram cancro do pulmão e 90 não. Qual é o risco de desenvolver cancro do pulmão se você fumar em comparação com o risco de desenvolver cancro do pulmão se não fumar?

• Esta pergunta questiona sobre o RR de ter cancro do pulmão
• Complete uma tabela de contingência (veja abaixo)
• Resposta:
  • RR = I_E ÷ I_O = AR_Exposto ÷ AR_{Não exposto} = [ A / (A + B) ] ÷ [ C / (C + D) ]
  • RR = 0,75 ÷ 0,1 = 7,5
• Interpretação: Com base nesta amostra de dados, os fumadores têm 7,5 vezes mais chances de desenvolver cancro do pulmão do que os não fumadores.

Redução do risco relativo (RRR)/aumento do risco relativo (RRI)

Definição:

• A RRR define-se como a redução (ou aumento) do risco de um determinado desfecho, num grupo com exposição conhecida, em relação ao grupo de controlo não exposto.
• Dito de outra forma: a RRR é a proporção do risco basal que é reduzida pela não exposição.
• Exemplo: Se as pessoas não fumarem, quanto menos cancro do pulmão se pode esperar?

Cálculo:

A RRR é calculada como a diferença entre a incidência de uma doença num grupo exposto (I_E) e num grupo não exposto (I_O) dividida pela incidência no grupo não exposto, que é calculada com a seguinte fórmula:

$$ RRR = \frac{ARR}{I_{O}} = (\frac{I_{E} – I_{O}}{I_{O}}) = \frac{\frac{A}{A + B} – \frac{C}{C + D}}{\frac{C}{C + D}} $$

Exemplo de cálculo de RRR

Numa população de 100 fumadores, 75 desenvolveram cancro do pulmão e 25 não depois de 10 anos num estudo de coorte. Numa população de 100 não fumadores, 10 desenvolveram cancro do pulmão e 90 não. Se as pessoas não fumavam, quanto menos cancro do pulmão pode ser esperado na população?

• Esta pergunta questiona sobre o RRR alcançado por não fumar.
• Complete uma tabela de contingência (veja abaixo).
• Resposta: RRR = ARR ÷ I_O = 0,65 ÷ 0,1 = 6,5
• Interpretação: Com base neste conjunto de dados, evitar fumar reduz o RR de cancro do pulmão em 650%.

Risco Atribuível

Definição

O risco atribuível é uma medida do risco de desenvolver um resultado associado a uma exposição particular.

• Ou seja, quanto do resultado tem o contributo do comportamento?
• O risco atribuível às vezes é chamado risco excessivo porque representa quanto é o aumento no risco que um comportamento específico adicionará ao risco basal de desenvolver um resultado em particular.
• A fórmula do risco atribuível é semelhante à do RR, mas o risco atribuível é utilizado em estudos epidemiológicos.
• 2 tipos de risco atribuível:
  • Risco atribuível no grupo exposto
  • Risco atribuível à população (PAR, pela sigla em inglês)
• Nota: Tanto o risco absoluto quanto o risco atribuível são frequentemente abreviados como AR, razão pela qual o risco absoluto é frequentemente descrito como incidência (I).

Risco atribuível no grupo exposto

O risco atribuível no grupo exposto é a diferença na taxa de uma doença entre os grupos expostos e não expostos. Por exemplo, qual a percentagem de casos de cancro do pulmão que provavelmente se devem ao tabagismo?
O risco atribuível é calculado subtraindo a incidência no grupo não exposto (I_O) da incidência do grupo exposto (I_E) e dividindo pela incidência no grupo exposto, que é expresso como:

$$ Risco\ atribuível\ no\ grupo\ exposto = \frac{(I_{E} – I_{O})}{I_{E}} = \frac{\frac{A}{A + B} – \frac{C}{C + D}}{\frac{A}{A + B}} = (\frac{(RR – 1)}{RR}) $$

Exemplo: Numa população de 100 fumadores, 75 desenvolveram cancro de pulmão e 25 não após 10 anos num estudo de coorte. Numa população de 100 não fumadores, 10 desenvolveram cancro do pulmão e 90 não. Qual a percentagem de casos de cancro do pulmão que provavelmente se devem ao tabagismo?

• Esta pergunta questiona sobre o risco atribuível no grupo exposto.
• Resposta: (0,75 – 0,1 ) ÷ 0,75 = 0,65 ÷ 0,75 = 0,867
• Interpretação: 86,7% dos casos de cancro do pulmão são devidos ao tabagismo.

Risco atribuível à população (PAR)

O PAR é o risco atribuível para toda uma população. Representa a fração de casos que não ocorreriam numa população se a exposição fosse eliminada.

Por exemplo, que percentagem de casos de cancro do pulmão poderia ser prevenida se ninguém fumasse?

O PAR é calculado subtraindo a taxa de incidência na população não exposta da taxa de incidência em toda a população:

$$ PAR = \frac{(I_{T} – I_{O})}{I_{T}} = \frac{(\frac{A + C}{N} – \frac{C}{C + D})}{\frac{A + C}{N}} $$

Exemplo: Numa população de 100 fumadores, 75 desenvolveram cancro do pulmão e 25 não após 10 anos num estudo de coorte. Numa população de 100 não fumadores, 10 desenvolveram cancro do pulmão e 90 não. Que percentagem de casos de cancro do pulmão poderia ser prevenida se ninguém fumasse?

• Esta pergunta questiona sobre o risco atribuível à população.
• Resposta: 76,5% dos cancros do pulmão poderiam ser evitados se ninguém fumasse

$$ PAR = \frac{(\frac{85}{200} – \frac{10}{100})}{\frac{85}{200}} = \frac{(0,425 – 0,1)}{0,425} = 0,765 $$

Odds Ratio

Definição

Um odds ratio (OR) (pela tradução literal em português, razão de chances) é uma estatística que quantifica a força da associação entre duas variáveis ou eventos.

• O OR calcula as chances de uma variável (A) na presença ou ausência de outra variável (B).
  • A chance é a probabilidade de uma coisa acontecer dividida pela probabilidade de essa coisa não acontecer.
  • Por exemplo, a probabilidade de “cara” no lançamento de uma moeda é de 50%; a chance é 1 (50% ÷ 50%).
• Em ensaios clínicos, o OR mede a associação entre uma exposição e um resultado.
• Não implica causalidade
• O OR pode ser usado para estimar o RR quando não se consegue calcular as taxas de incidência, como em estudos de caso-controlo.
• Usado quando as doenças são raras (normalmente quando a prevalência é ≤ cerca de 10%)
• Também usado em análises estatísticas mais complexas:
  • Pode ser pensado como um tipo de RR
  • Usado para determinar fatores de risco em estudos

Cálculo do OR

O OR é usado como uma estimativa de RR em estudos de caso-controlo. O OR é calculado determinando a chance de exposição entre os doentes dividida pela chance de exposição entre os não doentes. Isto é representado como:

$$ OR = \frac{(Chance\ de\ exposição\ entre\ os\ doentes)}{(Chance\ de\ exposição\ entre\ os\ não\ doentes)} = \frac{A \div C}{B \div D} $$

onde (A ÷ C) representa o número de casos expostos dividido pelo número de casos não expostos entre aqueles com a doença e (B ÷ D) é o número de casos não doentes expostos dividido pelo número de casos não doentes não expostos.

Reorganizando a fórmula dá a equação simplificada:

$$ OR = (AD) \div (BC) $$

Interpretação do OR

OR é interpretado da mesma forma que o RR:

• OR = 1:
  • O risco do resultado para o grupo exposto e o grupo não exposto é o mesmo.
  • Não há nenhuma associação entre a exposição e o desfecho
• OR > 1:
  • O risco no grupo exposto é maior do que o risco no grupo não exposto.
  • Evidência de uma associação positiva/possível fator causal
• OR < 1:
  • O risco no grupo exposto é menor do que o risco no grupo não exposto.
  • Evidência de uma associação negativa/possível fator protetor

Exemplo

Neste exemplo, 6 indivíduos desenvolveram a doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ); 3 deles comeram uma quantidade significativa de carne bovina e 3 deles não. Estes pacientes foram comparados com uma população controlo num estudo caso-controlo; na população controlo de 10 indivíduos, 4 deles comeram uma quantidade significativa de carne bovina e 6 deles não. Quais são as chances de desenvolver DCJ depois de comer uma quantidade significativa de carne bovina?

• Resposta: OR = (AD) ÷ (BC) = (3 x 6) ÷ (3 x 4) = 18 ÷ 12 = 1,5
• Interpretação: As chances de desenvolver DCJ são 50% maiores no grupo que comeu carne bovina, suportando a ideia de que comer carne bovina é um fator de risco para o desenvolvimento de DCJ.