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Linfadenopatia

A linfadenopatia é o aumento dos gânglios linfáticos (> 1 cm) e é benigna e autolimitada na maioria dos pacientes. As etiologias incluem doença maligna, infecção e doenças auto-imunes, assim como causas iatrogénicas, como o uso de certos medicamentos. A linfadenopatia generalizada indicia frequentemente uma doença sistémica subjacente. O diagnóstico depende de história clínica e exame físico completos que, normalmente, identificam a causa subjacente. Quando a causa é desconhecida, pode ser necessária uma biópsia. O plano terapêutico é dirigido à infeção, doença maligna ou outra causa subjacentes.

Última atualização: Jun 30, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A linfadenopatia é o aumento dos gânglios linfáticos normalmente > 1 cm. É considerada localizada se o aumento for limitada a gânglios linfáticos de uma região anatómica e generalizada quando ≥ 2 regiões estão envolvidas.

Etiologia

Na maioria das vezes, a linfadenopatia é uma reacção a uma infecção local. Menos frequentemente, pode ser devida a um processo maligno ou a uma doença sistémica crónica. As seguintes condições incluem a linfadenopatia na sua apresentação clínica:

  • Infecciosas:
    • Infeções virais:
      • EBV
      • CMV
      • HIV
      • Doenças da infância: varicela, sarampo, papeira, rubéola
      • HSV-1 e HSV-2
      • Hepatite A, B, e C
    • Infecções bacterianas:
      • Staphylococcus aureus
      • Streptococcus pyogenes
      • Treponema pallidum (causa sífilis)
      • Mycobacterium tuberculosis em pacientes com exposição ou fatores de risco
      • M. avium-intracellulare em pacientes imunocomprometidos
      • M. marinum nos pescadores
    • Infeções fúngicas:
      • Coccidioidomicose em pacientes com viagens recentes a áreas endémicas
      • Histoplasmose
      • Criptococose
      • Esporotricose em jardineiros
    • Infeções parasitárias:
      • Toxoplasmose
      • Doença de Chagas
      • Leishmaniose
  • Doenças malignas
    • Hematológica primária:
      • Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)
      • Linfoma de Hodgkin
      • Linfoma não-Hodgkin
    • Tumores metastáticos:
      • Cancro da mama
      • Cancro do pulmão
      • Cancro da tiróide
  • Doenças auto-imunes:
    • Lúpus eritematoso sistémico (LES)
    • Artrite idiopática juvenil
  • Endocrinopatia: insuficiência supra-renal primária (doença de Addison)
  • Causas iatrogénicas: medicamentos
    • Anti-convulsivantes:
      • Carbamazepina
      • Fenitoína
      • Lamotrigina
    • Antibióticos:
      • Penicilina
      • Cefalosporinas
      • Pirimetamina
    • Outros:
      • Sulfonamidas
      • Sulindac
      • Alopurinol
  • Erros inatos do metabolismo:
    • Doença de Niemann-Pick
    • Doença de Gaucher
    • Doença de Fabry

Mnemónica

Para recordar as várias causas da linfadenopatia, lembre-se do MIAMI:

  • Malignancy (Doença Maligna)
  • Infection (Infeção)
  • Autoimmune (Autoimune)
  • Inborn errors of Metabolism (Erros inatos congênitos do Metabolismo)
  • Iatrogenic (Iatrogénica)

Fisiopatologia

Os sistemas imunitário e linfático estão altamente inter-relacionados. Os linfócitos são transportados através dos vasos linfáticos para os gânglios linfáticos. Os humanos têm cerca de 500-600 gânglios linfáticos distribuídos pelo corpo. A linfadenopatia, ou tumefação dos gânglios linfáticos, pode ocorrer em resposta a uma infeção, doença maligna ou doença crónica.

Distribuição dos gânglios linfáticos

  • Gânglios linfáticos que drenam cabeça e pescoço:
    • Anteriores: pré-auriculares, parotídeos, amigdalinos, submandibulares e submentais.
    • Posteriores: auriculares posteriores, occipitais e cervicais superficiais e profundos
  • Gânglios linfáticos que drenam do resto do corpo:
    • Supraclaviculares
    • Deltopeitorais
    • Axilares
    • Epitrocleares
    • Inguinais
    • Popliteus
  • Os órgãos linfóides secundários desempenham um papel na resposta imunitária ativa:
    • Os gânglios linfáticos removem os detritos e os agentes patogénicos da linfa.
    • Baço
    • Nódulos linfáticos
      • Amígdalas
      • MALT
      • Tecido linfóide associado ao brônquio (BALT)

Mecanismos patogénicos

Células, plasma e partículas estranhas no espaço intersticial tornam-se fluido linfático ao entrar nos vasos linfáticos. Dentro dos gânglios linfáticos, este fluido é filtrado de excesso de fluido e células anormais (por exemplo, infetadas, malignas, danificadas, apresentando antigénio). Isto desencadeia uma resposta imunológica que envolve a proliferação celular, fazendo com que os nódulos se expandam (linfadenopatia reativa).

A linfadenopatia resulta de 1 dos processos patológicos:

  • Proliferação de células imunes (infecção)
  • Proliferação maligna:
    • Doenças malignas hematológicas
    • Metástese
  • Acumulação de metabolitos

Apresentação Clínica

Os sinais e sintomas associados à linfadenopatia dependerão da causa e do tipo (localizada versus generalizada).

Linfadenopatia localizada

  • Linfadenopatia cervical anterior causada por infecções virais ou bacterianas:
    • Faringite estreptocócica
    • Mononucleose
    • Otite média
    • Sinusite
    • Celulite da face
    • Infeções dentárias
  • Linfadenopatia cervical anterior causada por condições não infecciosas:
    • Doenças malignas da cabeça e pescoço
    • Linfoma
    • Rinite alérgica/corrimento nasal posterior
  • Cervical posterior:
    • Infecções como EBV na mononucleose, tuberculose, linfoma
    • Condições dermatológicas do couro cabeludo, como psoríase ou dermatite seborreica
    • Doenças malignas como linfoma ou carcinoma espinocelular metastático
  • Supraclavicular:
    • A adenopatia supraclavicular direita está associada ao câncer no mediastino, pulmões ou esôfago.
    • Adenopatia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow): associada a doença maligna abdominal ou pélvica do estômago, vesícula biliar, pâncreas, rins, testículos, ovários, linfoma ou próstata
  • Axilar:
    • Infeções como a doença da arranhadura de gato devido à Bartonella henselae
    • Cancro da mama
  • Epitroclear: Os gânglios linfáticos epitrocleares palpáveis são sempre patológicos.
    • Infeções do antebraço ou da mão
    • Linfoma
    • Sarcoidose
    • Tularémia
    • Sífilis secundária
  • Inguinal: muitas vezes visto em pessoas saudáveis, pois traumas e infecções crônicas são comuns nas extremidades inferiores.
    • Nem sempre considerada patológica
    • Pode ser devida a doença maligna pélvica ou geniturinária
    • Infeções sexualmente transmissíveis, como cancroide, sífilis, linfogranuloma venéreo, ou herpes genital

Linfadenopatia generalizada

  • Doença primária do HIV: nódulos cervicais e axilares não dolorosos desenvolvem-se na maioria dos pacientes durante a 2ª semana de infecção sintomática aguda pelo HIV, devido ao surgimento de uma resposta imunológica.
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Doença auto-imune: LES
  • Sarcoidose
  • Doenças malignas
    • Doença de Hodgkin
    • Linfoma não-Hodgkin
    • Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) ou Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
    • Distúrbios dos plasmócitos
    • Síndrome POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes)
    • Macroglobulinémia de Waldenström (também chamada de linfoma linfo-plasmocítico)
  • Doenças sistémicas raras

Diagnóstico e Abordagem

Diagnóstico

História:

  • Instalação: início rápido versus crescimento lento
  • Sintomas: doloroso versus indolor
  • Localização: uma área ou múltiplas áreas
  • Sintomas associados:
    • Febre
    • Suores nocturnos
    • Perda de peso
    • Fadiga
    • Tosse
    • Exantema (Rash)
    • Sintomas genitais
  • Historial médico:
    • História sexual
    • Hábitos tabágicos
    • Viagens recentes
    • Contacto com animais (por exemplo, gatos, coelhos)
    • uso de drogas endovenosas
    • Picadas recentes de carraça
    • Doença auto-imune
    • Doença maligna anterior
  • Os fatores de risco para doença maligna incluem:
    • Idade > 40 anos
    • Localização supraclavicular do gânglio
    • Presença de sintomas sistémicos, tais como:
      • Febre
      • Suores nocturnos
      • Perda de peso inexplicável

Exame físico:

  • Verificar se há sinais de doença ou infeção local ou sistémica.
  • Características clínicas da linfadenopatia:
    • As etiologias benignas ou infecciosas tendem a causar:
      • Dor
      • Calo à palpação
      • Flutuação
      • Mobilidade
      • Início rápido
    • Favorece causas malignas/micobacterianas:
      • Indolor
      • Sólido ou firme
      • Fixo
      • Crescimento lento
  • Achados associados:
    • Exantema
    • Esplenomegália
    • Anomalias articulares
    • Achados cardíacos anormais

Testes laboratoriais:

Pedidos de acordo com a história e exame físico do paciente para confirmar o diagnóstico suspeito:

  • Testes rápidos de estreptococos ou cultura
  • sorologia EBV
  • sorologia CMV
  • testes de DST
  • Hemograma e esfregaço de sangue periférico
  • ANA
  • QuantiFERON-TB Gold (teste de sangue para TB)
  • Testes de função hepática e renal
  • Marcadores tumorais séricos em casos selecionados com alta suspeita
  • despistagem do VIH

Exames de imagem:

O tipo de teste encomendado é guiado pelo histórico, exame físico e fatores de risco.

  • Ecografia
  • Raio-X ao tórax
  • TC ou ressonância magnética

Biópsia do nódulo linfático:

  • Se não for feito um diagnóstico claro com os testes listados acima.

Abordagem

  • O tratamento da causa subjacente da linfadenopatia é a base do tratamento.
  • Os pacientes com linfadenopatia localizada podem ser observados por 3-4 semanas se não houver mais nada na história, exame físico e triagem laboratorial que sugira doença maligna.
  • A biópsia é apropriada se um gânglio anormal não tiver resolvido após 4 semanas.

Diagnóstico Diferencial

  • Linfoma Hodgkin (HL): doença maligna de linfócitos B originários dos gânglios linfáticos. O linfoma Hodgkin apresenta-se mais comumente com linfadenopatia no pescoço, assim como suores noturnos, perda de peso, febre e possível esplenomegália e hepatomegália. Os testes diagnósticos incluem análise histológica dos gânglios linfáticos mostrando células Hodgkin Reed-Sternberg (HRS) (células B multinucleadas gigantes com inclusões eosinofílicas). O linfoma de Hodgkin é tratado com quimioterapia e radioterapia.
  • Linfoma não-Hodgkin (NHL): grupo diverso de doenças malignas de origem em células B, células T e células natural killer NK. ⅔ dos linfomas não-Hodgkin envolvem gânglios linfáticos, sendo os restantes extra-ganglionares. Assim como o linfoma de Hodgkin, que é distinto pelas suas claras características patológicas e tratamentos, o linfoma não Hodgkin apresenta-se particularmente através de sinais constitucionais. O tratamento é feito principalmente com recurso a quimioterapia.
  • Leucemia linfocítica crónica (LLC): doença maligna hematológica caracterizada pela produção excessiva de linfócitos monoclonais B no sangue periférico. A leucemia linfocítica crónica é idêntica a um dos linfomas não Hodgkin e é chamada pequeno linfoma linfocitário (SLL) quando o envolvimento é principalmente ganglionar. A doença geralmente apresenta-se em adultos mais velhos, sendo a progressão dos sintomas lenta. As células B nestes pacientes são linfócitos funcionalmente incompetentes, o que pode resultar em infeções recorrentes.
  • Leucemias agudas: doenças malignas hematológicas que começam na medula óssea com transformação maligna e proliferação descontrolada de precursores de glóbulos brancos. A leucemia linfocítia aguda pode apresentar uma linfadenopatia indolor, enquanto os gânglios linfáticos palpáveis são raros na leucemia mielóide aguda. Outros sintomas incluem fadiga, palidez, sangramento, febre e infeção, relacionada à anemia, trombocitopénia e à falta de leucócitos funcionais, observada na leucemia aguda. O diagnóstico é feito com esfregaço de sangue periférico e biópsia de medula óssea.
  • Doença de Kawasaki: embora seja uma doença pouco comum, a doença de Kawasaki é a causa mais frequente de vasculite infantil. Esta síndrome está associada a febre, linfadenopatia cervical e uma variedade de outros sintomas, incluindo conjuntivite, mucosite, erupção cutânea e aneurisma de artéria coronária.
  • Amiloidose: acumulação patogénica e deposição de amilóide pelo corpo. A amilóide pode ser depositada nos gânglios linfáticos e é uma causa rara de linfadenopatia na ausência de infiltração amilóide de outros órgãos. O diagnóstico depende da biópsia dos gânglios linfáticos.

Referências

  1. Ferrer, R.L. (2019). Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults. UpToDate. Retrieved April 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-peripheral-lymphadenopathy-in-adults
  2. McClain, K.L. (2020). Peripheral lymphadenopathy in children: evaluation and diagnostic approach. UpToDate. Retrieved April 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/peripheral-lymphadenopathy-in-children-evaluation-and-diagnostic-approach

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