Linfadenopatía

Descripción General

Definición

La linfadenopatía es el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, por lo general > 1 cm. Se considera localizada si el agrandamiento se limita a los ganglios linfáticos de 1 región anatómica y generalizada cuando hay afectación de ≥ 2 regiones.

Etiología

Muy a menudo, la linfadenopatía es una reacción a una infección local. Con menos frecuencia, puede deberse a un proceso maligno o a una enfermedad sistémica crónica. Las siguientes condiciones incluyen linfadenopatía en su presentación clínica:

• Infecciosas:
  • Infecciones virales:
    • EBV (Virus de Epstein-Barr, por sus siglas en inglés)
    • Citomegalovirus
    • VIH
    • Enfermedades infantiles: varicela, sarampión, paperas, rubéola
    • HSV-1 (Virus del herpes simple 1, por sus siglas en inglés) y HSV-2 (Virus del herpes simple 2, por sus siglas en inglés)
    • Hepatitis A, B y C
  • Infecciones bacterianas:
    • Staphylococcus aureus
    • Streptococcus pyogenes
    • Treponema pallidum (causa sífilis)
    • Mycobacterium tuberculosis en pacientes con exposición o factores de riesgo
    • M. avium-intracelulare en pacientes inmunocomprometidos
    • M. marinum en pescadores
  • Infecciones fúngicas:
    • Coccidioidomicosis en pacientes con viaje reciente a zonas endémicas
    • Histoplasmosis
    • Criptococosis
    • Esporotricosis en jardineros
  • Infecciones parasitarias:
    • Toxoplasmosis
    • Enfermedad de Chagas
    • Leishmaniasis
• Neoplasias malignas:
  • Hematológicas primarias:
    • Leucemia linfoblástica aguda
    • Linfoma de Hodgkin
    • Linfoma no Hodgkin
  • Cánceres metastásicos:
    • Cáncer de mama
    • Cáncer de pulmón
    • Cáncer de tiroides
• Trastornos autoinmunes:
  • Lupus eritematoso sistémico (LES)
  • Artritis idiopática juvenil
• Endocrinopatía: insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison)
• Causas iatrogénicas: medicamentos
  • Anticonvulsivantes:
    • Carbamazepina
    • Fenitoína
    • Lamotrigina
  • Antibióticos:
    • Penicilina
    • Cefalosporinas
    • Pirimetamina
  • Otros:
    • Sulfonamidas
    • Sulindac
    • Alopurinol
• Errores innatos del metabolismo:
  • Enfermedad de Niemann-Pick
  • Enfermedad de Gaucher
  • Enfermedad de Fabry

Mnemotecnia

Para recordar las diversas causas de la linfadenopatía, recuerde «MIAMI» (en inglés):

• M – Malignancy (Malignidad)
• I – Infection (Infección)
• A – Autoimmune (Autoinmune)
• M – Inborn errors of Metabolism (Errores innatos del metabolismo)
• I – Iatrogenic (Iatrogénico)

Fisiopatología

Los sistemas inmunológico y linfático están altamente interrelacionados. Los linfocitos se transportan a través de los vasos linfáticos a los ganglios linfáticos. Los seres humanos tienen entre 500–600 ganglios linfáticos en todo el cuerpo. La linfadenopatía, o inflamación de los ganglios linfáticos, puede ocurrir en respuesta a una infección, una neoplasia maligna o una enfermedad crónica.

Distribución de los ganglios linfáticos

• Ganglios linfáticos que drenan de la cabeza y el cuello:
  • Anteriores: preauriculares, parotídeos, amigdalinos, submandibulares y submentonianos
  • Posteriores: auriculares posteriores, occipitales y cervicales superficiales y profundos
• Ganglios linfáticos que drenan del resto del cuerpo:
  • Supraclaviculares
  • Deltopectorales
  • Axilares
  • Epitrocleares
  • Inguinales
  • Poplíteos
• Los órganos linfoides secundarios juegan un papel en la respuesta inmune activa:
  • Los ganglios linfáticos eliminan los desechos y los patógenos de la linfa
  • Bazo
  • Nódulos linfoides:
    • Amígdalas
    • Tejido linfoide asociado a mucosa
    • Tejido linfoide asociado a bronquios

Mecanismos patógenos

Las células, el plasma y las partículas extrañas en el espacio intersticial se convierten en fluido linfático al ingresar a los vasos linfáticos. Dentro de los ganglios linfáticos, este fluido se filtra del exceso de líquido y células anormales (e.g., infectadas, malignas, dañadas, presentadoras de antígeno). Esto desencadena una respuesta inmune que involucra proliferación celular, lo que hace que los ganglios se agranden (linfadenopatía reactiva).

La linfadenopatía es resultado de 1 de los procesos patológicos:

• Proliferación de células inmunológicas (infección)
• Proliferación maligna:
  • Tumores hematológicos
  • Metástasis
• Acumulación de metabolitos

Presentación Clínica

Los signos y síntomas asociados con la linfadenopatía dependerán de la causa y el tipo (localizada versus generalizada).

Linfadenopatía localizada

• Linfadenopatía cervical anterior causada por infecciones virales o bacterianas:
  • Faringitis estreptocócica
  • Mononucleosis
  • Otitis media
  • Sinusitis
  • Celulitis facial
  • Infecciones dentales
• Linfadenopatía cervical anterior causada por condiciones no infecciosas:
  • Tumores de cabeza y cuello
  • Linfoma
  • Rinitis alérgica/goteo posnasal
• Cervical posterior:
  • Infecciones como EBV en mononucleosis, tuberculosis, linfoma
  • Afecciones dermatológicas del cuero cabelludo como la psoriasis o la dermatitis seborreica
  • Neoplasias malignas como linfoma o carcinoma metastásico de células escamosas
• Supraclavicular:
  • La adenopatía supraclavicular derecha se asocia con cáncer en el mediastino, los pulmones o el esófago
  • Adenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow): asociada con malignidad abdominal o pélvica del estómago, vesícula biliar, páncreas, riñones, testículos, ovarios, linfoma o próstata
• Axilar:
  • Infecciones como la enfermedad por arañazo de gato debida a Bartonella henselae
  • Cáncer de mama
• Epitroclear: los ganglios epitrocleares palpables siempre son patológicos
  • Infecciones del antebrazo o la mano
  • Linfoma
  • Sarcoidosis
  • Tularemia
  • Sífilis secundaria
• Inguinal: a menudo se observa en personas sanas, ya que los traumatismos crónicos y las infecciones son comunes en las extremidades inferiores
  • No siempre se consideran patológicas
  • Puede deberse a malignidades pélvicas o genitourinarias
  • Infecciones de transmisión sexual como chancroide, sífilis, linfogranuloma venéreo o herpes genital

Linfadenopatía generalizada

• Enfermedad primaria por VIH: los ganglios cervicales y axilares no dolorosos se desarrollan en la mayoría de los pacientes durante la segunda semana de infección aguda por VIH sintomática debido a la aparición de una respuesta inmune.
• Tuberculosis por Mycobacterium
• Enfermedad autoinmune: LES
• Sarcoidosis
• Neoplasias malignas:
  • Enfermedad de Hodgkin
  • Linfoma no Hodgkin
  • Leucemia linfoblástica aguda o leucemia linfoblastica crónica
  • Trastornos de las células plasmáticas
  • Síndrome POEMS (en inglés) (Polyneuropathy (polineuropatía), Organomegaly (organomegalia), Endocrinopathy (endocrinopatía), Monoclonal protein (proteína monoclonal), Skin changes (cambios en la piel))
  • Macroglobulinemia de Waldenström (también llamada linfoma linfoplasmocitario)
• Enfermedades sistémicas raras

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

Antecedentes:

• Inicio: inicio rápido versus crecimiento lento
• Síntomas: dolorosa versus indolora
• Ubicación: 1 área o múltiples áreas
• Síntomas asociados:
  • Fiebre
  • Sudoración nocturna
  • Pérdida de peso
  • Fatiga
  • Tos
  • Sarpullido
  • Síntomas genitales
• Antecedentes médicos:
  • Antecedentes sexuales
  • Tabaquismo
  • Viajes recientes
  • Contacto con animales (e.g., gatos, conejos)
  • Uso de medicamentos intravenosos
  • Picaduras recientes de garrapatas
  • Enfermedad autoinmune
  • Neoplasia maligna previa
• Los factores de riesgo de malignidad incluyen:
  • Edad > 40 años
  • Ubicación supraclavicular de los ganglios
  • Presencia de síntomas sistémicos como:
    • Fiebre
    • Sudoración nocturna
    • Pérdida de peso inexplicable

Examen físico:

• Buscar signos de enfermedad o infección local o sistémica.
• Características clínicas de la linfadenopatía:
  • Las etiologías benignas o infecciosas tienden a causar:
    • Sensibilidad
    • Calor a la palpación
    • Fluctuación
    • Movilidad
    • Inicio rápido
  • Favorecen causas malignas/micobacterianas:
    • Sin sensibilidad
    • Sólidas o firmes
    • Fijas
    • Crecimiento lento
• Hallazgos asociados:
  • Erupción cutánea
  • Esplenomegalia
  • Anomalías articulares
  • Hallazgos cardíacos anormales

Pruebas de laboratorio:

Pedidas en base a los antecedentes relevantes del paciente y los hallazgos del examen físico para confirmar el diagnóstico sospechado:

• Prueba o cultivo rápido de estreptococos
• Serología para EBV
• Serología para citomegalovirus
• Pruebas de ITS
• Hemograma y frotis de sangre periférica
• ANA
• QuantiFERON-TB Gold (análisis de sangre para TB)
• Pruebas de función hepática y renal
• Marcadores tumorales séricos en casos seleccionados de alta sospecha
• Prueba de VIH

Imagenología:

El tipo de prueba solicitada se guía por los antecedentes, el examen físico y los factores de riesgo.

• Ultrasonido
• Radiografía de tórax
• Tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (RM)

Biopsia del ganglio linfático:

• Si no se hace un diagnóstico claro con las pruebas mencionadas anteriormente.

Tratamiento

• El tratamiento de la causa subyacente de la linfadenopatía es la base del manejo de la condición.
• Los pacientes con linfadenopatía localizada puede observarse durante 3–4 semanas si no hay nada más en los antecedentes, el examen físico y pruebas de laboratorio que sugieran malignidad.
• La biopsia es apropiada si un ganglio anormal no se ha resuelto después de 4 semanas.

Diagnóstico Diferencial

• Linfoma de Hodgkin: malignidad de los linfocitos B que se origina en los ganglios linfáticos. El linfoma de Hodgkin se presenta con mayor frecuencia con linfadenopatía en el cuello, así como sudores nocturnos, pérdida de peso, fiebre y posible esplenomegalia y hepatomegalia. Las pruebas de diagnóstico incluyen análisis histológicos de los ganglios linfáticos que muestran células de Hodgkin Reed-Sternberg (células B multinucleadas gigantes con inclusiones eosinofílicas). El linfoma de Hodgkin se trata con quimioterapia y radioterapia.
• Linfoma no Hodgkin: grupo diverso de neoplasias malignas de células B, células T y células asesinas naturales. ⅔ de los linfoma no Hodgkin afectan a los ganglios linfáticos y el resto son extraganglionares. Al igual que el linfoma de Hodgkin, que se distingue por sus claras características patológicas y tratamientos, el linfoma no Hodgkin se presenta de manera única con signos constitucionales. El tratamiento es principalmente con quimioterapia.
• Leucemia linfoblástica crónica: malignidad hematológica caracterizada por un exceso de producción de linfocitos B monoclonales en la sangre periférica. La leucemia linfoblástica crónica es idéntica a 1 de los linfoma no Hodgkin y se denomina linfoma linfocítico pequeño cuando su afectación es principalmente ganglionar. La enfermedad generalmente se presenta en adultos mayores y la progresión de los síntomas es lenta. Las células B en estos pacientes son linfocitos funcionalmente incompetentes y, por lo tanto, pueden provocar infecciones recurrentes.
• Leucemias agudas: malignidades hematológicas que comienzan en la médula ósea con transformación maligna y proliferación descontrolada de precursores de leucocitos. La leucemia linfoblástica aguda puede presentarse con linfadenopatía indolora, mientras que los ganglios linfáticos palpables son raros en la leucemia mieloide aguda. Otros síntomas incluyen fatiga, palidez, sangrado, fiebre e infección relacionada con anemia, trombocitopenia y falta de leucocitos funcionales que se observan en la leucemia aguda. El diagnóstico se realiza con frotis de sangre periférica y biopsia de médula ósea.
• Enfermedad de Kawasaki: aunque es una enfermedad poco frecuente, la enfermedad de Kawasaki es la causa más frecuente de vasculitis infantil. Este síndrome se asocia con fiebre, linfadenopatía cervical y una variedad de otros síntomas, que incluyen conjuntivitis, mucositis, erupción cutánea y aneurisma de la arteria coronaria.
• Amiloidosis: acumulación patógena y depósito de amiloide en todo el cuerpo. El amiloide puede depositarse en los ganglios linfáticos y es una causa rara de linfadenopatía en ausencia de infiltración de amiloide en otros órganos. El diagnóstico se basa en la biopsia de los ganglios linfáticos.