Lesões Nervosas Periféricas na Região Cervicotorácica

Existem muitas etiologias de lesões nervosas periféricas na região cervicotorácica. As lesões geralmente envolvem o nervo frénico, o nervo supraescapular, o nervo escapular dorsal, o nervo torácico longo ou o nervo toracodorsal. Os nervos surgem do plexo cervical e do plexo braquial. As causas das lesões variam e podem incluir trauma, compressão, encarceramento do nervo, estiramento ou tração por movimento repetitivo, infeção, lesão cirúrgica ou causas metabólicas. A apresentação clínica depende da inervação motora e sensitiva dos nervos afetados. O diagnóstico é principalmente clínico, mas também pode ser confirmado com estudos de imagem ou eletrodiagnósticos. Dependendo da lesão específica, o tratamento pode ser cirúrgico ou conservador (fisioterapia e evitar movimentos precipitantes).

Última atualização: 15 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Anatomia

As raízes nervosas emergem da medula espinhal ao nível de C1 e abaixo.

Plexo cervical

Próximo à medula espinhal as raízes nervosas de C1 a C4 fundem-se para formar o plexo cervical.

Os ramos cutâneos do plexo cervical inervam a pele, transmitindo informações sensitivas:

  • C2: O nervo occipital menor inerva a pele na face postero-lateral da cabeça e pescoço.
  • C2, C3: O nervo auricular maior inerva a pele da orelha e a pele sob as glândulas parótidas.
  • C2, C3: O nervo cervical transverso inerva a pele na face anterior e lateral do pescoço.
  • C3, C4: O nervo supraclavicular inerva a pele do ombro e da região da clavícula.

Ramos motores do plexo cervical inervam os músculos dos ombros e pescoço:

  • C1, C3: A ansa cervicalis (raízes superior e inferior) inerva os músculos infra-hióideos (omo-hióideo, esterno-hióideo e esternotiroideu) do pescoço.
  • C1, C5: Os ramos segmentares e outros ramos musculares inervam os músculos profundos (genio-hioideu e tiro-hioideu) do pescoço e porções dos escalenos, elevadores da escápula, trapézio e músculos esternocleidomastoideus.
  • C3, C5: o nervo frénico inerva o diafragma.
Plexo cervical

Plexo cervical:
Póximo da medula espinhal as raízes nervosas de C1 a C4 fundem-se para formar o plexo cervical.

Imagem: “Cervical plexus” por Henry Vandyke Carter. Licença: Public Domain

Plexo braquial

As raízes nervosas de C5 a T1 fundem-se para formar o plexo braquial, que se estende da medula espinhal ao canal cervicoaxilar e à axila. Os nervos são divididos em regiões chamadas troncos, divisões, cordões, ramos e nervos.

  • Troncos:
    • As raízes C5 e C6 fundem-se para formar o tronco superior.
    • A raiz C7 forma o tronco do meio.
    • As raízes C8 e T1 fundem-se para formar o tronco inferior.
  • Divisões: Cada tronco divide-se numa divisão anterior e posterior, que cria 6 divisões distintas.
  • Os cordões são nomeados de acordo com a localização da artéria axilar:
    • As divisões anteriores do tronco superior e médio formam o cordão lateral.
    • A divisão anterior do tronco inferior forma o cordão medial.
    • As divisões posteriores de todos os 3 troncos formam o cordão posterior.
  • Ramos e nervos:
    • O nervo torácico longo origina-se das raízes de C5, C6 e C7.
    • O nervo escapular dorsal origina-se da raiz de C5.
    • O nervo supraescapular origina-se do tronco superior.
    • O cordão lateral divide-se e dá origem ao nervo musculocutâneo e contribui para o nervo mediano.
    • O cordão posterior ramifica-se e dá origem ao nervo axilar, ao nervo subescapular, ao nervo toracodorsal e ao nervo radial.
    • O cordão medial ramifica-se e contribui para o nervo mediano e depois origina o nervo cubital. O cordão medial também dá origem aos nervos cutâneos mediais do braço e do antebraço.
Plexo braquial

Esquema do plexo braquial e dos ramos do plexo braquial

Imagem por Lecturio.

Lesão do Nervo Frénico

O nervo frénico surge dos ramos anteriores das raízes nervosas C3, C4 e C5 e fornece inervação motora ao diafragma:

Etiologia da lesão

  • Cirurgia cardíaca e torácica
  • Trauma contuso ou penetrante
  • Doenças metabólicas (e.g., diabetes)
  • Infeções (e.g., doença de Lyme, herpes zoster)
  • Invasão tumoral
  • Espondilose cervical
  • Esclerose múltipla
  • Miopatia
  • Doenças imunológicas (e.g., síndrome de Guillain-Barré)

Características clínicas

As características clínicas variam e dependem da extensão da lesão. As características clínicas variam consoante os nervos são lesados bilateralmente ou unilateralmente:

  • Gerais:
    • Dispneia
    • Pneumonia recorrente
    • Ansiedade
    • Insónia
    • Dor de cabeça matinal
    • Sonolência diurna excessiva
    • Ortopneia
    • Fadiga
  • Paralisia diafragmática unilateral:
    • Assintomática em repouso
    • Dispneia de esforço
    • É encontrada frequentemente como um achado incidental em radiografias de tórax
  • Paralisia bilateral do diafragma: falta de ar severa

Exame objetivo

  • Diminuição dos sons respiratórios no lado afetado
  • Macicez na percussão do lado afetado
  • Movimento interno do epigastro durante a inspiração

Diagnóstico

  • Imagiologia:
    • Radiografia de tórax em inspiração em pé:
      • Unilateral: hemidiafragma elevado
      • Bilateral: elevação suave do hemidiafragma com volumes pulmonares pequenos, sulcos costofrénicos e costovertebrais estreitos e profundos
    • Fluoroscopia:
      • Unilateral: elevação paradoxal do hemidiafragma paralisado na inspiração em comparação com a descida rápida do hemidiafragma normal
      • Bilateral: uso limitado
    • Ultrassonografia diafragmática (movimento e espessura do diafragma)
  • Testes de função pulmonar e gasimetria arterial
  • Eletromiografia diafragmática
  • Medição da pressão transdiafragmática

Tratamento

  • Paralisia diafragmática unilateral:
    • A maioria é assintomática e não requer tratamento.
    • Plicatura cirúrgica
    • Suporte ventilatório transitório
  • Paralisia diafragmática bilateral:
    • Suporte ventilatório
    • Pacing diafragmático
    • Reconstrução cirúrgica do nervo e pacing diafragmático
    • Terapêutica antiviral (se etiologia viral)

Lesão do Nervo Supraescapular

O nervo supraescapular origina-se do tronco superior do plexo braquial (C5, C6) e fornece:

  • Inervação motora para os músculos supraespinhoso e infraespinhoso
  • Inervação sensitiva para as articulações glenoumerais e acromioclaviculares

A lesão ocorre mais frequentemente na incisura supraescapular, na incisura espinoglenoideia ou no ligamento escapular transverso superior.

Nervos supraescapular e axilar do lado direito

Trajeto do nervo supraescapular:
O nervo supraescapular é mais frequentemente lesado na incisura supraescapular, na incisura espinoglenoideia ou no ligamento escapular transverso superior.

Imagem: “Suprascapular and axillary nerves of right side, seen from behind” por Henry Vandyke Carter. Licença: Public Domain

Etiologia da lesão

  • Compressão do nervo na incisura supraescapular ou espinoglenoideia (também conhecida como síndrome de compressão do nervo supraescapular)
  • Traumatismo
  • Estiramento ou tração devido a movimentos repetitivos (geralmente em atletas)
  • Compressão por massas:
    • Quisto ganglionar
    • Quisto ósseo
    • Tumor

Características clínicas

  • Dor no ombro (conflito na incisura supraescapular)
  • Fraqueza indolor (conflito na incisura espinoglenoideia)
  • Disfunção da abdução do ombro (fraqueza do supraespinhoso)
  • Disfunção da rotação externa do ombro (fraqueza infraespinhoso)
  • Atrofia muscular

Diagnóstico

  • Clínico (com base nas características clínicas da doença):
    • Achado clássico: dor no ombro superior e posterior
    • A dor pode irradiar para o braço ou pescoço.
    • Tipicamente, os sintomas pioram lentamente.
  • Os estudos eletrodiagnósticos são o gold standard para o diagnóstico: avaliação da latência nervosa, da amplitude, de fibrilação e de ondas agudas
  • Imagem:
    • A radiografia pode mostrar doença óssea.
    • A TAC é útil para conflitos nervosos ou alterações nervosas.
    • A ressonância magnética pode identificar doença dos tecidos moles.

Tratamento

  • Tratamento conservador:
    • Pode ajudar doentes com neuropatia isolada
    • A melhoria ou resolução pode levar 12 meses.
    • Fármacos anti-inflamatórios
    • Fisioterapia (para preservar a amplitude de movimentos e fortalecer os músculos do ombro/ coifa dos rotadores)
    • O indivíduo deve evitar movimentos precipitantes.
    • Injeções guiadas por ultrassonografia
  • Libertação cirúrgica (e.g., ligamento escapular transverso)
  • Descompressão nervosa artroscópica
  • Excisão cirúrgica (e.g., quistos, tumores)

Lesão do Nervo Escapular Dorsal

O nervo escapular dorsal origina-se do ramo anterior da raiz nervosa C5:

  • Inerva os músculos rombóides maiores e menores (retrai, eleva e estabiliza a escápula)
  • Inerva os elevadores da escápula (elevam a escápula, giram a cavidade glenóide inferiormente)

Etiologia e características clínicas

A síndrome do nervo escapular dorsal é causada pela compressão do nervo:

  • Causa da lesão: compressão do nervo devido à hipertrofia do músculo escaleno médio
  • As características clínicas variam, mas a aparência clássica é uma “escápula alada”:
    • Escápula alada: a escápula está mais longe da linha média do que no lado não lesado.
    • Amplitude de movimentos limitada (incapacidade de puxar o ombro para trás)
    • Dor no ombro
    • Espasmos musculares
    • Disestesia escapular
Escápula alada

Escápula alada:
Uma escápula alada pode resultar de lesão do nervo escapular dorsal.

Imagem: “Right sided Winging of Scapula” por Dwaipayanc. Licença: CC BY-SA 3.0

Tratamento

O tratamento conservador é o preferido. A cirurgia é reservada para indivíduos com lesão grave refratária ao tratamento conservador:

  • Fisioterapia e exercícios
  • Fármacos anti-inflamatórios
  • Cirurgia:
    • Enxerto Fascial
    • Transferência muscular

Lesão do Nervo Torácico Longo

O nervo torácico longo é um nervo puramente motor que viaja inferiormente ao longo do músculo serreado anterior:

  • Origina-se das raízes nervosas C5, C6 e C7 (a inervação de C7 ocasionalmente está ausente)
  • Inerva o músculo serreado anterior (responsável por puxar a escápula para frente)

Etiologia

  • Amiotrofia neurálgica
  • Cirurgia (e.g., cirurgia de cancro da mama)
  • Trauma ou compressão (e.g., lesão nas axilas em atletas)
  • Estiramento ou tração em atividades repetitivas (e.g., carregar um peso por um período prolongado de tempo)

Características clínicas

As características clínicas geralmente são mínimas. Os achados e sintomas clássicos podem estar presentes em casos mais graves:

  • Escápula alada: mais proeminente quando o braço afetado é elevado para frente
  • Demonstrado se o doente fizer pressão contra uma parede com os braços estendidos
  • Não específico para lesão longa do nervo torácico; também visto na:
    • Lesão do nervo acessório espinhal
    • Lesão do nervo escapular dorsal
    • Radiculopatia cervical
    • Doenças musculares primárias

Tratamento

  • Tratamento conservador (preferencial):
    • O indivíduo deve evitar movimentos precipitantes.
    • Fisioterapia e exercícios (manter a amplitude de movimentos e fortalecer os músculos)
  • Cirurgia:
    • Transferência muscular
    • Enxerto Fascial
    • Transferência de nervo (usando o nervo toracodorsal ou o nervo peitoral medial)

Lesão do Nervo Toracodorsal

Nervo toracodorsal:

  • Nervo puramente motor que se ramifica do cordão posterior
  • As fibras surgem das raízes C6, C7 e C8.
  • Inerva o músculo grande dorsal:
    • O músculo é responsável pela extensão, adução, extensão transversal e rotação interna da articulação do ombro.
    • Se o grande dorsal for usado para reconstrução durante o transplante, o suprimento nervoso é preservado.

Etiologia

A lesão do nervo toracodorsal pode ocorrer a partir de lesão cirúrgica durante a disseção axilar para cancro da mama.

Características clínicas

  • Fraqueza leve na extensão, rotação interna e adução do ombro
  • O défice é bem compensado pela musculatura do ombro intacta.

Diagnóstico

  • Clínico
  • Para testar a extensão do ombro, rotação interna e adução peça ao indivíduo para colocar o dorso da mão na nádega oposta.

Tratamento

  • Cintas ou talas
  • Fisioterapia
  • Descompressão cirúrgica
Músculo grande dorsal

Músculo grande dorsal (parte dos músculos axioapendiculares posteriores superficiais ou extrínsecos)

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Referências

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