Lesões Nervosas Periféricas na Região Cervicotorácica

Anatomia

As raízes nervosas emergem da medula espinhal ao nível de C1 e abaixo.

Plexo cervical

Próximo à medula espinhal as raízes nervosas de C1 a C4 fundem-se para formar o plexo cervical.

Os ramos cutâneos do plexo cervical inervam a pele, transmitindo informações sensitivas:

• C2: O nervo occipital menor inerva a pele na face postero-lateral da cabeça e pescoço.
• C2, C3: O nervo auricular maior inerva a pele da orelha e a pele sob as glândulas parótidas.
• C2, C3: O nervo cervical transverso inerva a pele na face anterior e lateral do pescoço.
• C3, C4: O nervo supraclavicular inerva a pele do ombro e da região da clavícula.

Ramos motores do plexo cervical inervam os músculos dos ombros e pescoço:

• C1, C3: A ansa cervicalis (raízes superior e inferior) inerva os músculos infra-hióideos (omo-hióideo, esterno-hióideo e esternotiroideu) do pescoço.
• C1, C5: Os ramos segmentares e outros ramos musculares inervam os músculos profundos (genio-hioideu e tiro-hioideu) do pescoço e porções dos escalenos, elevadores da escápula, trapézio e músculos esternocleidomastoideus.
• C3, C5: o nervo frénico inerva o diafragma.

Plexo braquial

As raízes nervosas de C5 a T1 fundem-se para formar o plexo braquial, que se estende da medula espinhal ao canal cervicoaxilar e à axila. Os nervos são divididos em regiões chamadas troncos, divisões, cordões, ramos e nervos.

• Troncos:
  • As raízes C5 e C6 fundem-se para formar o tronco superior.
  • A raiz C7 forma o tronco do meio.
  • As raízes C8 e T1 fundem-se para formar o tronco inferior.
• Divisões: Cada tronco divide-se numa divisão anterior e posterior, que cria 6 divisões distintas.
• Os cordões são nomeados de acordo com a localização da artéria axilar:
  • As divisões anteriores do tronco superior e médio formam o cordão lateral.
  • A divisão anterior do tronco inferior forma o cordão medial.
  • As divisões posteriores de todos os 3 troncos formam o cordão posterior.
• Ramos e nervos:
  • O nervo torácico longo origina-se das raízes de C5, C6 e C7.
  • O nervo escapular dorsal origina-se da raiz de C5.
  • O nervo supraescapular origina-se do tronco superior.
  • O cordão lateral divide-se e dá origem ao nervo musculocutâneo e contribui para o nervo mediano.
  • O cordão posterior ramifica-se e dá origem ao nervo axilar, ao nervo subescapular, ao nervo toracodorsal e ao nervo radial.
  • O cordão medial ramifica-se e contribui para o nervo mediano e depois origina o nervo cubital. O cordão medial também dá origem aos nervos cutâneos mediais do braço e do antebraço.

Lesão do Nervo Frénico

O nervo frénico surge dos ramos anteriores das raízes nervosas C3, C4 e C5 e fornece inervação motora ao diafragma:

Etiologia da lesão

• Cirurgia cardíaca e torácica
• Trauma contuso ou penetrante
• Doenças metabólicas (e.g., diabetes)
• Infeções (e.g., doença de Lyme, herpes zoster)
• Invasão tumoral
• Espondilose cervical
• Esclerose múltipla
• Miopatia
• Doenças imunológicas (e.g., síndrome de Guillain-Barré)

Características clínicas

As características clínicas variam e dependem da extensão da lesão. As características clínicas variam consoante os nervos são lesados bilateralmente ou unilateralmente:

• Gerais:
  • Dispneia
  • Pneumonia recorrente
  • Ansiedade
  • Insónia
  • Dor de cabeça matinal
  • Sonolência diurna excessiva
  • Ortopneia
  • Fadiga
• Paralisia diafragmática unilateral:
  • Assintomática em repouso
  • Dispneia de esforço
  • É encontrada frequentemente como um achado incidental em radiografias de tórax
• Paralisia bilateral do diafragma: falta de ar severa

Exame objetivo

• Diminuição dos sons respiratórios no lado afetado
• Macicez na percussão do lado afetado
• Movimento interno do epigastro durante a inspiração

Diagnóstico

• Imagiologia:
  • Radiografia de tórax em inspiração em pé:
    • Unilateral: hemidiafragma elevado
    • Bilateral: elevação suave do hemidiafragma com volumes pulmonares pequenos, sulcos costofrénicos e costovertebrais estreitos e profundos
  • Fluoroscopia:
    • Unilateral: elevação paradoxal do hemidiafragma paralisado na inspiração em comparação com a descida rápida do hemidiafragma normal
    • Bilateral: uso limitado
  • Ultrassonografia diafragmática (movimento e espessura do diafragma)
• Testes de função pulmonar e gasimetria arterial
• Eletromiografia diafragmática
• Medição da pressão transdiafragmática

Tratamento

• Paralisia diafragmática unilateral:
  • A maioria é assintomática e não requer tratamento.
  • Plicatura cirúrgica
  • Suporte ventilatório transitório
• Paralisia diafragmática bilateral:
  • Suporte ventilatório
  • Pacing diafragmático
  • Reconstrução cirúrgica do nervo e pacing diafragmático
  • Terapêutica antiviral (se etiologia viral)

Lesão do Nervo Supraescapular

O nervo supraescapular origina-se do tronco superior do plexo braquial (C5, C6) e fornece:

• Inervação motora para os músculos supraespinhoso e infraespinhoso
• Inervação sensitiva para as articulações glenoumerais e acromioclaviculares

A lesão ocorre mais frequentemente na incisura supraescapular, na incisura espinoglenoideia ou no ligamento escapular transverso superior.

Etiologia da lesão

• Compressão do nervo na incisura supraescapular ou espinoglenoideia (também conhecida como síndrome de compressão do nervo supraescapular)
• Traumatismo
• Estiramento ou tração devido a movimentos repetitivos (geralmente em atletas)
• Compressão por massas:
  • Quisto ganglionar
  • Quisto ósseo
  • Tumor

Características clínicas

• Dor no ombro (conflito na incisura supraescapular)
• Fraqueza indolor (conflito na incisura espinoglenoideia)
• Disfunção da abdução do ombro (fraqueza do supraespinhoso)
• Disfunção da rotação externa do ombro (fraqueza infraespinhoso)
• Atrofia muscular

Diagnóstico

• Clínico (com base nas características clínicas da doença):
  • Achado clássico: dor no ombro superior e posterior
  • A dor pode irradiar para o braço ou pescoço.
  • Tipicamente, os sintomas pioram lentamente.
• Os estudos eletrodiagnósticos são o gold standard para o diagnóstico: avaliação da latência nervosa, da amplitude, de fibrilação e de ondas agudas
• Imagem:
  • A radiografia pode mostrar doença óssea.
  • A TAC é útil para conflitos nervosos ou alterações nervosas.
  • A ressonância magnética pode identificar doença dos tecidos moles.

Tratamento

• Tratamento conservador:
  • Pode ajudar doentes com neuropatia isolada
  • A melhoria ou resolução pode levar 12 meses.
  • Fármacos anti-inflamatórios
  • Fisioterapia (para preservar a amplitude de movimentos e fortalecer os músculos do ombro/ coifa dos rotadores)
  • O indivíduo deve evitar movimentos precipitantes.
  • Injeções guiadas por ultrassonografia
• Libertação cirúrgica (e.g., ligamento escapular transverso)
• Descompressão nervosa artroscópica
• Excisão cirúrgica (e.g., quistos, tumores)

Lesão do Nervo Escapular Dorsal

O nervo escapular dorsal origina-se do ramo anterior da raiz nervosa C5:

• Inerva os músculos rombóides maiores e menores (retrai, eleva e estabiliza a escápula)
• Inerva os elevadores da escápula (elevam a escápula, giram a cavidade glenóide inferiormente)

Etiologia e características clínicas

A síndrome do nervo escapular dorsal é causada pela compressão do nervo:

• Causa da lesão: compressão do nervo devido à hipertrofia do músculo escaleno médio
• As características clínicas variam, mas a aparência clássica é uma “escápula alada”:
  • Escápula alada: a escápula está mais longe da linha média do que no lado não lesado.
  • Amplitude de movimentos limitada (incapacidade de puxar o ombro para trás)
  • Dor no ombro
  • Espasmos musculares
  • Disestesia escapular

Tratamento

O tratamento conservador é o preferido. A cirurgia é reservada para indivíduos com lesão grave refratária ao tratamento conservador:

• Fisioterapia e exercícios
• Fármacos anti-inflamatórios
• Cirurgia:
  • Enxerto Fascial
  • Transferência muscular

Lesão do Nervo Torácico Longo

O nervo torácico longo é um nervo puramente motor que viaja inferiormente ao longo do músculo serreado anterior:

• Origina-se das raízes nervosas C5, C6 e C7 (a inervação de C7 ocasionalmente está ausente)
• Inerva o músculo serreado anterior (responsável por puxar a escápula para frente)

Etiologia

• Amiotrofia neurálgica
• Cirurgia (e.g., cirurgia de cancro da mama)
• Trauma ou compressão (e.g., lesão nas axilas em atletas)
• Estiramento ou tração em atividades repetitivas (e.g., carregar um peso por um período prolongado de tempo)

Características clínicas

As características clínicas geralmente são mínimas. Os achados e sintomas clássicos podem estar presentes em casos mais graves:

• Escápula alada: mais proeminente quando o braço afetado é elevado para frente
• Demonstrado se o doente fizer pressão contra uma parede com os braços estendidos
• Não específico para lesão longa do nervo torácico; também visto na:
  • Lesão do nervo acessório espinhal
  • Lesão do nervo escapular dorsal
  • Radiculopatia cervical
  • Doenças musculares primárias

Tratamento

• Tratamento conservador (preferencial):
  • O indivíduo deve evitar movimentos precipitantes.
  • Fisioterapia e exercícios (manter a amplitude de movimentos e fortalecer os músculos)
• Cirurgia:
  • Transferência muscular
  • Enxerto Fascial
  • Transferência de nervo (usando o nervo toracodorsal ou o nervo peitoral medial)

Lesão do Nervo Toracodorsal

Nervo toracodorsal:

• Nervo puramente motor que se ramifica do cordão posterior
• As fibras surgem das raízes C6, C7 e C8.
• Inerva o músculo grande dorsal:
  • O músculo é responsável pela extensão, adução, extensão transversal e rotação interna da articulação do ombro.
  • Se o grande dorsal for usado para reconstrução durante o transplante, o suprimento nervoso é preservado.

Etiologia

A lesão do nervo toracodorsal pode ocorrer a partir de lesão cirúrgica durante a disseção axilar para cancro da mama.

Características clínicas

• Fraqueza leve na extensão, rotação interna e adução do ombro
• O défice é bem compensado pela musculatura do ombro intacta.

Diagnóstico

• Clínico
• Para testar a extensão do ombro, rotação interna e adução peça ao indivíduo para colocar o dorso da mão na nádega oposta.

Tratamento

• Cintas ou talas
• Fisioterapia
• Descompressão cirúrgica