Lesiones de los Nervios Periféricos en la Región Cervicotorácica

Anatomía

Las raíces nerviosas emergen de la médula espinal al nivel de C1 y niveles inferiores.

Plexo cervical

Las raíces nerviosas de C1 a C4 cercanas a la médula espinal se unen para formar el plexo cervical.

Las ramas cutáneas del plexo cervical inervan la piel y transmiten información sensitiva:

• C2: El nervio occipital menor inerva la piel de la cara posterolateral de la cabeza y el cuello
• C2, C3: El nervio auricular mayor inerva la piel de la oreja y la piel sobre las glándulas parótidas
• C2, C3: El nervio cervical transverso inerva la piel de la cara anterior y lateral del cuello.
• C3, C4: El nervio supraclavicular inerva la piel del hombro y la región clavicular.

Las ramas motoras del plexo cervical inervan los músculos de los hombros y del cuello:

• C1, C3: El asa cervical (raíces superior e inferior) inerva los músculos infrahioideos (omohioideo, esternohioideo y esternotiroideo) del cuello.
• C1, C5: Las ramas segmentarias y otras ramas musculares inervan los músculos profundos (geniohioideo y tirohioideo) del cuello y algunas porciones de los músculos escalenos, elevador de la escápula, trapecio y esternocleidomastoideo.
• C3, C5: El nervio frénico inerva el diafragma.

Plexo braquial

Las raíces nerviosas de C5 a T1 se fusionan para formar el plexo braquial, que viaja desde la médula espinal hacia el canal cervicoaxilar y la axila. Los nervios se dividen en regiones llamadas troncos, divisiones, fascículos, ramas y nervios.

• Troncos:
  • Las raíces C5 y C6 se fusionan para formar el tronco superior.
  • La raíz C7 forma el tronco medio.
  • Las raíces C8 y T1 se fusionan para formar el tronco inferior.
• Divisiones: Cada tronco se divide en una división anterior y posterior, lo que crea 6 divisiones distintas.
• Los fascículos se nombran con respecto a la ubicación de la arteria axilar:
  • Las divisiones anteriores del tronco superior y medio forman el fascículo lateral.
  • La división anterior del tronco inferior forma el fascículo medial.
  • Las divisiones posteriores de los 3 troncos forman el fascículo posterior.
• Ramas y nervios:
  • El nervio torácico largo surge de las raíces de C5, C6 y C7.
  • El nervio dorsal escapular surge de la raíz de C5.
  • El nervio supraescapular surge de la parte superior del tronco.
  • El fascículo lateral se divide y da origen al nervio musculocutáneo y contribuye al nervio mediano.
  • El fascículo posterior se ramifica y da origen al nervio axilar, el nervio subescapular, el nervio toracodorsal y el nervio radial.
  • El fascículo medial se ramifica y contribuye al nervio mediano y luego se convierte en el nervio cubital. El fascículo medial también da lugar a los nervios cutáneos mediales del brazo y el antebrazo.

Lesión del Nervio Frénico

El nervio frénico surge de las ramas anteriores de las raíces nerviosas C3, C4 y C5 y proporciona inervación motora al diafragma:

Etiología de la lesión

• Cirugía cardiaca y torácica
• Traumatismo cerrado o penetrante
• Enfermedades metabólicas (e.g., diabetes)
• Infecciones (e.g., enfermedad de Lyme, herpes zóster)
• Invasión tumoral
• Espondilosis cervical
• Esclerosis múltiple
• Miopatía
• Enfermedades inmunológicas (e.g., síndrome de Guillain-Barré)

Características clínicas

Las características clínicas varían y dependen de la extensión de la lesión. Las características clínicas dependen de si los nervios están lesionados de manera bilateral o unilateralmente:

• Generales:
  • Dificultad para respirar
  • Neumonía recurrente
  • Ansiedad
  • Insomnio
  • Cefalea matutina
  • Somnolencia diurna excesiva
  • Ortopnea
  • Fatiga
• Parálisis diafragmática unilateral:
  • Asintomático en reposo
  • Disnea de esfuerzo
  • A menudo se encuentra como un hallazgo incidental en la radiografía de tórax
• Parálisis diafragmática bilateral: disnea severa

Examen físico

• Disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado
• Matidez a la percusión del lado afectado
• Movimientos hacia adentro del epigastrio durante la inspiración.

Diagnóstico

• Imagenología:
  • Radiografía de tórax inspiratoria vertical:
    • Unilateral: elevación del hemidiafragma
    • Bilateral: ligera elevación del hemidiafragma con pequeños volúmenes pulmonares, surcos costofrénicos y costovertebrales estrechos y profundos
  • Fluoroscopia:
    • Unilateral: elevación paradójica del hemidiafragma paralizado en la inspiración frente al rápido descenso del hemidiafragma normal
    • Bilateral: uso limitado
  • Ultrasonido diafragmático (movimiento y grosor diafragmático)
• Pruebas de función pulmonar y gases arteriales en sangre
• Electromiografía diafragmática
• Medición de la presión transdiafragmática

Tratamiento

• Parálisis diafragmática unilateral:
  • La mayoría son asintomáticos y no requieren tratamiento.
  • Plicatura quirúrgica
  • Soporte ventilatorio transitorio
• Parálisis diafragmática bilateral:
  • Soporte ventilatorio
  • Estimulación diafragmática
  • Reconstrucción nerviosa quirúrgica y marcapasos diafragmático
  • Terapia antiviral (para la etiología viral)

Lesión del Nervio Supraescapular

El nervio supraescapular surge del tronco superior del plexo braquial (C5, C6) y proporciona:

• Inervación motora de los músculos supraespinoso e infraespinoso
• Inervación sensitiva de las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular

La lesión ocurre con mayor frecuencia en la escotadura supraescapular, la escotadura espinoglenoidea o el ligamento transverso superior de la escápula.

Etiología de la lesión

• Atrapamiento del nervio en la escotadura supraescapular o espinoglenoidea (también conocido como síndrome de atrapamiento del nervio supraescapular)
• Traumatismo
• Estiramiento o tracción por movimientos repetitivos (comúnmente en atletas)
• Compresión por efecto de masa:
  • Quiste ganglionar
  • Quiste óseo
  • Tumor

Características clínicas

• Dolor en el hombro (pinzamiento en la muesca supraescapular)
• Debilidad indolora (pinzamiento en la escotadura espinoglenoidea)
• Disfunción de la abducción del hombro (debilidad del supraespinoso)
• Disfunción de la rotación externa del hombro (debilidad del infraespinoso)
• Atrofia muscular

Diagnóstico

• Clínico (basado en las características clínicas de la enfermedad):
  • Hallazgo clásico: dolor en el hombro superior y posterior
  • El dolor puede irradiarse hacia el brazo o el cuello.
  • Por lo general, los síntomas empeoran progresivamente
• Los estudios de electrodiagnóstico son el estándar de oro para el diagnóstico: evaluación de la latencia nerviosa, amplitud, fibrilación y ondas agudas
• Imagenología:
  • La radiografía puede mostrar enfermedades óseas.
  • La TC es útil para identificar pinzamientos o las anomalías del nervio.
  • La RM puede identificar enfermedades en tejidos blandos.

Tratamiento

• Tratamiento conservador:
  • Puede ayudar a los pacientes con neuropatía aislada.
  • La mejora o resolución puede tardar 12 meses.
  • Medicamentos antiinflamatorios
  • Fisioterapia (para preservar el rango de movimiento y fortalecer los músculos del hombro/manguito rotador)
  • El paciente debe evitar los movimientos desencadenantes
  • Inyección guiada por ultrasonido
• Liberación quirúrgica (e.g., ligamento escapular transverso)
• Descompresión nerviosa artroscópica
• Escisión quirúrgica (e.g., quistes, tumores)

Lesión del Nervio Dorsal Escapular

El nervio dorsal escapular surge de la rama anterior de la raíz nerviosa C5:

• Inerva los músculos romboides mayor y menor (retraen, elevan y estabilizan la escápula)
• Inerva el elevador de la escápula (eleva la escápula, rota hacia abajo la cavidad glenoidea)

Etiología y características clínicas

El síndrome del nervio escapular dorsal es causado por la compresión del nervio:

• Etiología de la lesión: atrapamiento del nervio por hipertrofia del músculo escaleno medio
• Las características clínicas varían, pero la apariencia clásica es una “escápula alada”:
  • Escápula alada: la escápula está más alejada de la línea media que el lado no lesionado.
  • Rango de movimiento limitado (incapacidad para tirar del hombro hacia atrás)
  • Dolor de hombro
  • Espasmos musculares
  • Disestesia medioescapular

Tratamiento

Se prefiere el tratamiento conservador. La cirugía está reservada para pacientes con lesiones graves refractarias a medios no quirúrgicos:

• Fisioterapia y ejercicio
• Medicamentos antiinflamatorios
• Cirugía:
  • Injerto de fascia
  • Transferencia de músculo

Lesión del Nervio Torácico Largo

El nervio torácico largo es un nervio motor puro, que viaja inferiormente a lo largo del músculo serrato anterior:

• Surge de las raíces nerviosas C5, C6 y C7 (la inervación de C7 está ocasionalmente ausente)
• Inerva el músculo serrato anterior (responsable de tirar de la escápula hacia adelante)

Etiología

• Amiotrofia neurálgica
• Cirugía (e.g., cirugía de cáncer de mama)
• Traumatismo o compresión (e.g., lesión axilar por atletismo)
• Estiramiento o tracción por actividades repetitivas (e.g., cargar un peso pesado durante un período prolongado de tiempo)

Características clínicas

Las características clínicas son generalmente mínimas. Los hallazgos y síntomas clásicos pueden estar presentes en los casos más graves:

• Escápula alada: más prominente cuando el brazo afectado se levanta hacia adelante
• Demostrado por el paciente presionando contra una pared con los brazos extendidos
• No es específico de la lesión del nervio torácico largo; también se observa en:
  • Lesión del nervio espinal accesorio
  • Lesión del nervio dorsal escapular
  • Radiculopatía cervical
  • Enfermedades musculares primarias

Tratamiento

• Tratamiento conservador (elección):
  • El paciente debe evitar los movimientos desencadenantes
  • Fisioterapia y ejercicio (mantener el rango de movimiento y fortalecimiento muscular)
• Cirugía:
  • Transferencia de músculo
  • Injerto de fascia
  • Transferencia nerviosa (utilizando el nervio toracodorsal o pectoral medial)

Lesión del Nervio Toracodorsal

Nervio toracodorsal:

• Un nervio motor puro que se ramifica desde el fascículo posterior.
• Las fibras surgen de las raíces C6, C7 y C8.
• Inerva el músculo dorsal ancho:
  • Músculo responsable de la extensión, aducción, extensión transversal y rotación interna de la articulación del hombro.
  • Si se utiliza el dorsal ancho para la reconstrucción durante el trasplante, se conserva la inervación.

Etiología

La lesión del nervio toracodorsal puede ocurrir por lesión quirúrgica durante la disección axilar por cáncer de mama.

Características clínicas

• Debilidad leve a la extensión, rotación interna y aducción del hombro.
• El déficit está bien compensado por la musculatura intacta del hombro.

Diagnóstico

• Clínico
• Para probar la extensión, la rotación interna y la aducción del hombro, se debe pedir al paciente que coloque el dorso de la mano en la región glútea opuesta.

Tratamiento

• Aparatos ortopédicos o férulas
• Fisioterapia
• Descompresión quirúrgica