Joelho Valgo

O joelho valgo é uma deformidade da(s) articulação(ões) do joelho que cria uma angulação do(s) membro(s) inferior(es) em direção à linha média no plano coronal. Crianças dos 1 aos 5 anos são frequentemente afetadas. Muitos casos de joelho valgo são fisiológicos e resolvem com o crescimento. No entanto, é fundamental diferenciar entre alterações fisiológicas e distúrbios patológicos, porque os casos patológicos podem ter sérias consequências a longo prazo se não forem corrigidos. A apresentação clínica inclui uma curvatura interna característica dos membros inferiores, acompanhada de distúrbios da marcha. O diagnóstico é clínico, mas pode exigir exames de imagem para suportar diagnóstico. O tratamento geralmente é de suporte, mas pode exigir intervenção cirúrgica.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

  • O joelho valgo é uma deformidade angular do joelho:
    • Ápice a apontar para a linha média
    • Deformidade no plano coronal da extremidade inferior
    • Marcha de circundução compensatória característica
    • Torna-se evidente quando a criança começa a andar
  • Pode ser visto como um processo fisiológico, durante o crescimento, em crianças saudáveis:
    • Joelho valgo fisiológico: crianças dos 2 aos 6 anos de idade
    • A diferenciação entre joelho valgo fisiológico e patológico é crítica
    • Pode estar relacionado com distúrbios ósseos hereditários, genéticos ou metabólicos
  • Coloquialmente conhecido como “joelhos que se tocam”, joelho valgo é o termo derivado do latim para descrever a deformidade.

Classificação

  • Bilateral
  • Unilateral
  • Distingue-se do joelho varo pela direção da deformidade angular em relação à linha média:
    • Joelho varo: ápice deslocado para longe da linha média
    • Joelho valgo: ápice deslocado em direção à linha média
Genu varum e valgum

Joelho varo e joelho valgo: observar a diferença de angulação no plano coronal.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Epidemiologia

  • Geralmente apresenta-se entre as idades dos 3 aos 10 anos
  • Presente em 10% das crianças em idade escolar
  • Mais comum entre crianças em idade escolar com sobrepeso ou obesidade
  • Pode ser familiar, associado a trauma, doenças reumatológicas ou distúrbios metabólicos ósseos

Etiologia

Joelho valgo bilateral:

  • Fisiológico:
    • Apresenta-se nas idades dos 2 aos 6 anos
    • Representa a maioria dos casos
  • Joelho valgo idiopático do adolescente:
    • Tipicamente bilateral
    • Pode ser familiar
  • Metabólico (raquitismo nutricional)
  • Osteodistrofia renal (raquitismo renal)
  • Distúrbios genéticos/cromossómicos:
    • Síndrome de Down
    • Síndrome de Marfan
    • Neurofibromatose
    • Exostose múltipla hereditária
    • Osteogénese imperfeita
  • Displasia esquelética:
    • Síndrome de Morquio
    • Displasia espondiloepifisária
    • Displasia condroectodérmica

Joelho valgo unilateral:

  • Lesão fisária:
    • Trauma
    • Infeção
    • Lesão vascular
  • Mal-união de fraturas:
    • Fratura distal do fémur
    • Fratura metafisária proximal da tíbia
  • Poliomielite
  • Tumores benignos:
    • Displasia fibrosa
    • Osteocondromas
    • Doença de Ollier

Fisiopatologia

  • Alinhamento normal:
    • Os comprimentos das extremidades inferiores são iguais.
    • O eixo mecânico bissecciona o joelho na posição anatómica.
    • Carga equilibrada nos compartimentos medial e lateral do joelho
    • Carga equilibrada nos ligamentos colaterais
    • Rótula centrada no sulco femoral
  • Alinhamento em joelho valgo:
    • Definido pelo deslocamento lateral do eixo mecânico
    • Côndilo lateral do fémur e prato tibial lateral submetidos a carga patológica
    • O fémur distal é a localização mais comum do joelho valgo patológico primário.
    • Leva à inibição da ossificação normal da epífise e ao desenvolvimento de um sulco femoral raso (local onde repousa a rótula):
      • Propensão para desvio e subluxação lateral da rótula
      • A articulação patelofemoral torna-se instável
    • Os ligamentos colaterais mediais tornam-se distendidos
    • Deformidade grave leva a:
      • Dor no joelho
      • Impulso tibial durante a marcha → frouxidão ligamentar progressiva
      • O doente caminha com uma marcha em circundução
    • Efeitos a longo prazo:
      • Roturas meniscais laterais
      • Subluxação tibiofemoral
      • Luxação femoropatelar
      • Frouxidão articular progressiva
      • Atrito na cartilagem articular
      • Artrose dos compartimentos laterais anteriores (patelofemorais) do joelho
      • Fraturas osteocondrais

Apresentação Clínica

História clínica

  • Os pais descrevem uma aparência em “joelhos que se tocam” e marcha anormal.
  • História familiar de condições hereditárias específicas:
    • Exostose múltipla
    • Osteogénese imperfeita
    • Síndrome de Marfan
  • História natural do joelho valgo fisiológico:
    • Resolve aos 6 anos
    • Não cursa com restrições funcionais
    • Indolor

Exame objetivo

  • Desvio angular do(s) joelho(s) no plano coronal
  • As alterações podem ser simétricas ou assimétricas.
  • Joelho valgo fisiológico:
    • Frouxidão ligamentar generalizada
    • ≤ 20 graus de angulação em valgo pode ser normal aos 3-4 anos de idade.
    • Deve resolver para ≤ 12 graus de angulação em valgo aos 7 anos de idade
  • Avaliação da marcha: circundução típica
  • É importante a avaliação do comprimento da perna
  • Rastreio de outros sinais de síndromes genéticas.
Genu valgum

Joelho valgo patológico:
Esta criança com raquitismo desenvolveu joelho valgo, principalmente no joelho direito.

Imagem: “Showing genu valgum” por Bahadure RN, Thosar N, Kriplani R, Baliga S, Fulzele P.  Licença: CC BY 3.0

Diagnóstico

O diagnóstico é sobretudo baseado no exame clínico. É fundamental diferenciar entre joelho valgo fisiológico e um processo patológico.

Avaliação diagnóstica

  • O joelho valgo fisiológico é uma variante normal comum em crianças pequenas:
    • Assintomático e simétrico
    • Resolve por volta dos 6-7 anos de idade
  • O joelho valgo sintomático ou unilateral deve ser encaminhado a um ortopedista.
  • A avaliação laboratorial visa procurar uma síndrome ou distúrbio subjacente:
    • Função renal
    • Níveis de vitaminas/minerais
  • A densitometria óssea pode ser apropriada se existir um distúrbio nutricional/má absorção/metabólico subjacente.

Imagiologia

Raio-X

  • Não indicado em casos de joelho valgo fisiológico
  • Indicações para radiografias:
    • Joelho valgo assimétrico
    • Joelho valgo excessivo
    • Doentes além da faixa etária típica do joelho valgo fisiológico
    • Doentes< 10º percentil de altura para a idade com joelho valgo
    • História de trauma envolvendo o joelho
    • Suspeita de infeção
  • Radiografia anteroposterior (AP) em pé das extremidades inferiores:
    • Obtida com as rótulas voltadas para a frente
    • Permite a visualização de comprimentos e deformidades reais e aparentes dos membros
  • Determinação do eixo mecânico:
    • Linha traçada do centro da cabeça femoral ao centro do tornozelo
    • A linha deve dividir o joelho
    • O joelho valgo cursa com desvio lateral do eixo em direção ou além da margem articular.
  • A deformidade pode ser femoral, tibial ou ambas.
  • Radiografia AP do punho para determinar a idade óssea e potencial de crescimento remanescente
Raio x de uma criança com genu valgum

Raio X de uma criança com joelho valgo

Imagem: “Mutation study for a six-year-old girl with genu valgum” por Kaustuv Bhattacharya, et al. Licença: CC BY 4.0, cortada por Lecturio.

Tratamento

A maioria dos casos de joelho valgo é fisiológico e resolve espontaneamente; assim, requerem apenas observação e uma conduta expectante.

Tratamento não cirúrgico

Vigilância:

Tratamento de 1ª linha, apropriado se:

  • O doente está dentro da faixa etária para o joelho valgo fisiológico.
  • O ângulo tibiofemoral é < 15 graus.
  • A criança tem < 6 anos de idade.

Tratamento médico:

  • Indicado em casos com condições médicas subjacentes e distúrbios metabólicos:
    • Corrigir défices nutricionais.
    • Otimizar a formação e mineralização óssea:
      • Vitamina D
      • Cálcio
      • Bisfosfonatos
  • Ortóteses:
    • Não são necessárias no joelho valgo fisiológico
    • Não são eficazes no joelho valgo patológico
Redução do geno valgo

Redução do joelho valgo:
Deformidade em valgo melhorada numa criança de 9 anos com raquitismo, no seguimento 1 ano após terapêutica com vitamina D.

Imagem: “Reduction in the genu valgum deformity in a 9-year-old child at 1-year follow-up” por Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology. Licença: CC BY 2.5

Tratamento cirúrgico

  • Indicado no joelho valgo patológico grave
  • Opções cirúrgicas:
    • Crescimento guiado com hemiepifisiodese ou tethering fisário:
      • Indicado se > 15-20 graus de valgo em crianças < 10 anos de idade
      • Reversível e minimamente invasivo
      • Implantes colocados por via extraperióstea (placas e parafusos)
      • O implante serve como uma banda de tensão para mudanças graduais de crescimento.
    • Osteotomia distal em varo do fémur:
      • Indicada em doentes que estão na maturidade esquelética ou próxima dela.
      • Risco de lesão do nervo peroneal é mitigado pela libertação do mesmo.

Complicações

  • Devido à falência em reconhecer o joelho valgo patológico:
    • Progressão contínua da doença médica subjacente não reconhecida
    • Distúrbios da marcha
    • Artrite prematura
    • Dor crónica
  • Complicações cirúrgicas:
    • A falha de hardware é muito menos comum com implantes mais novos.
    • Lesões fisárias por implantes: menos comuns com o método de crescimento guiado
    • Sobrecorreção ou subcorreção
    • Lesão neurovascular (lesão do nervo peroneal na osteotomia)
    • Infeção

Prognóstico

  • A maioria dos casos de joelho valgo fisiológico resolve espontaneamente.
  • Os resultados de casos de joelho valgo patológico, tratados através de técnicas de crescimento guiado com acompanhamento próximo, são geralmente positivos.

Relevância Clínica

  • Raquitismo e osteomalácia: distúrbios com diminuição da mineralização óssea. O raquitismo afeta a cartilagem das placas de crescimento epifisárias em crianças, enquanto que a osteomalácia afeta os locais de renovação óssea em crianças e adultos. Embora a maioria dos casos de raquitismo e osteomalácia ocorram devido ao défice de vitamina D, outros distúrbios genéticos e nutricionais, bem como fármacos, podem causar estas doenças.
  • Défice de vitamina D: estado de deficiência das formas de vitamina D, que altera a homeostase do cálcio, devido à deficiência de absorção na dieta e reabsorção nos rins.

Referências

  1. Browner, B., Jupiter, J., Krettek, C., Anderson, P. (2020). Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. Philadelphia: Elsevier.
  2. Patel, M., Nelson, R. (2021). Genu valgum. StatPearls. Retrieved June 23, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559244/ 
  3. Rosenfeld, S.B. (2021). Approach to the child with knock-knees. In Torchia, M.M., UpToDate. Retrieved June 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-knock-knees
  4. Kliegman, R., et al. (2020). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier.
  5. Zitelli, B., McIntire, S., Nowalk, A. (2018). Zitelli and Davis’ Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. Philadelphia: Elsevier.
  6. Murthy, D., De Leucio, A. (2021). Blount disease. StatPearls. Retrieved June 24, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560923/

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