Isquemia Mesentérica

A isquemia mesentérica é uma condição rara e potencialmente fatal causada pelo fluxo inadequado de sangue através dos vasos mesentéricos, que resulta em isquemia e necrose da parede intestinal. A isquemia mesentérica pode ser aguda ou crónica. A isquemia mesentérica aguda pode ser causada por uma embolia arterial, trombose, doença não-oclusiva ou trombose venosa. A isquemia mesentérica crónica é mais frequentemente causada por doença aterosclerótica. Os pacientes apresentam dores abdominais desproporcionais ao exame abdominal. Peritonite, sépsis e hematoquézia são geradores de preocupação para enfarte intestinal. A tomografia computorizada (TC) com angiografia do abdómen e da pélvis é a modalidade de diagnóstico de escolha. O tratamento é frequentemente cirúrgico e foca no reestabelecimento do fluxo sanguíneo para os intestinos, bem como a resseção de qualquer intestino não viável.

Última atualização: Jul 6, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A isquemia mesentérica é uma condição causada pela hipoperfusão do intestino, resultando em isquemia e necrose. A isquemia mesentérica é categorizada com base no curso temporal:

  • Isquemia mesentérica aguda: causada por uma súbita diminuição do fluxo sanguíneo
  • Isquemia mesentérica crónica: episódica, recorrente ou hipoperfusão intestinal constante

Anatomia

Os principais vasos afectados na isquemia mesentérica incluem:

  • Artéria mesentérica superior (AMS):
    • Mais comumente afetados
    • Fornece o intestino médio (do duodeno distal até aos ⅔ proximais do cólon transverso)
  • Artéria mesentérica inferior: fornece o intestino distal (“hindgut”) (do ⅓ distal do cólon transversal ao canal anal acima da linha pectínea)

Patofisiologia

  • O trato intestinal tem uma taxa metabólica ↑ → requer ↑ fluxo sanguíneo
  • Perturbação no fluxo sanguíneo → Alterações isquémicas em 15 minutos:
    • Pode causar um vasoespasmo reativo → ↓ fluxo sanguíneo colateral
    • Hipoxia intestinal → espasmo da parede intestinal → sintomas:
      • Vómitos
      • Diarreia
    • Pode ser que dependa:
      • Adequação da perfusão
      • Circulação colateral
      • Número de vasos afetados
  • Lesões na mucosa e a sua descamação podem ocorrer dentro de 3 horas e podem levar a:
    • Hemorragia gastrointestinal e dor visceral
    • Libertação de mediadores vasoativos, bactérias e subprodutos tóxicos, resultando em:
      • Insuficiência Cardíaca
      • Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
      • Falência multi-orgânica
  • Parede intestinal torna-se cianótica e edematosa → fluidos libertados na cavidade peritoneal
  • Necrose ocorre dentro de 6 horas → sinais peritoneais

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Isquemia Mesentérica Aguda

Epidemiologia

  • A prevalência exata é desconhecida.
  • Responde por 0.1% de todas as admissões hospitalares
  • Geralmente vista em pacientes com mais de 60 anos de idade
  • Taxa de mortalidade: 60%

Etiologia

  • Embolia arterial:
    • Tipo mais comum (50%)
    • A idade mediana é 70 anos.
    • Frequentemente devido a uma embolia cardíaca:
      • Disritmias auriculares, como a fibrilhação auricular
      • Insuficiência cardíaca congestiva
      • Isquemia miocárdica ou enfarte
      • Aneurisma ventricular
      • Doença valvular e endocardite
    • A artéria mais comumente afetada é a AMS devido a:
      • Grande calibre
      • Ângulo agudo de afastamento da aorta
  • Trombose arterial:
    • 2.º tipo mais comum (25%)
    • Frequentemente visto em indivíduos com histórico de sintomas de isquemia mesentérica crónica.
    • Oclusão aguda ocorre em segmentos severamente estreitos do vaso:
      • Normalmente devido à aterosclerose subjacente
      • A maioria das vezes na origem do vaso
    • Os fatores de risco incluem:
      • Diabetes
      • Hipertensão arterial
      • Tabagismo
      • Hiperlipidemia
  • Isquemia mesentérica não oclusiva:
    • 3.º tipo mais comum (%–15%)
    • Pode resultar em lesões recorrentes e repetitivas ao intestino
    • Causas:
      • Estados de hipoperfusão (por exemplo, sépsis, hipovolémia, ↓ débito cardíaco, hemodiálise)
      • Vasospasmo ou vasoconstrição (por exemplo, vasopressores, cocaína)
  • Trombose venosa:
    • Tipo menos comum (5%–10%)
    • Envolve frequentemente uma veia mesentérica superior
    • Os fatores de risco incluem:
      • Doenças trombóticas ou estados hipercoaguláveis (por exemplo, mulheres jovens que tomam contracetivos orais)
      • Doença maligna causadora de compressão venosa
      • Inflamação (por exemplo, pancreatite, infeção intra-abdominal)
      • Congestionamento venoso (por exemplo, hipertensão portal na sequência de cirrose)
      • Trauma

Apresentação clínica

  • Tríade clássica:
    1. Dor abdominal difusa, desproporcionada em relação ao exame físico:
      • Dor forte
      • Não agravada ou reproduzida pela palpação
      • Abdómen permanece macio
      • Pode não responder à medicação analgésica
    2. Esvaziamento do intestino:
      • Vómitos
      • Diarreia
    3. Histórico de doença cardiovascular ou evento embólico
  • Indicações de enfarte do intestino:
    • Peritonite:
      • Rigidez
      • Defesa (“Guarding”)
      • Ausência de sons intestinais
    • Choque séptico:
      • Febre
      • Taquicardia
      • Hipotensão
    • Hematoquézia

Diagnóstico

A isquemia mesentérica aguda requer um alto índice de suspeição para permitir um diagnóstico atempado.

  • Estudos laboratoriais:
    • Não específicas
    • Descobertas que devem levantar suspeitas:
      • ↑ Ácido láctico e desidrogenase láctica
      • Acidose metabólica (↓ bicarbonato)
      • Leucocitose com desvio esquerdo
      • ↑ amilase
  • O eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado para avaliar para disritmia cardíaca.
  • Estudos de imagem:
    • Radiografias:
      • Não específicas
      • Possíveis achados: ileus e pneumatose intestinal (gás dentro da parede do intestino)
      • Excluir ar livre (perfuração)
    • Ecografia duplex dos vasos mesentéricos: avalia o fluxo sanguíneo da AMS e da artéria celíaca
    • Tomografia computorizada (TC) com angiografia:
      • Meio de diagnóstico preferido
      • Necessário contrarte endovenoso (EV) (sem contraste oral)
      • Identifica vasos mesentéricos com oclusão
      • Podem estar presentes vasos colaterais
      • Avalia sinais de isquemia intestinal (por exemplo, espessamento da parede, pneumatose intestinal, gas na veia porta)
      • Pode ver-se dilatação do intestino e ausência de reforço da parede
    • Angiografia mesentérica:
      • Identifica vasos mesentéricos com oclusão em tempo real sob fluoroscopia
      • Usada para intervenções endovasculares como angioplastia e/ou stenting
      • Pode ser usada para planeamento cirúrgico
      • Disponibilidade limitada, requer um especialista endovascular
      • Requer contraste EV
  • Laparotomia exploratória:
    • As imagens podem ser puladas em pacientes com clara evidência de isquemia avançada (por exemplo, sépsis, sinais peritoneais); tal opção pode ser mais segura e mais expedita.
    • O objetivo é identificar e prevenir perfuração iminente.

Tratamento

  • Tratamento inicial:
    • Ressuscitação de fluidos precoce com cristalóide para manter a estabilidade hemodinâmica
    • Antibióticos de largo espectro para cobrir organismos anaeróbicos e gram-negativos
    • Tubo nasogástrico (NG) para descompressão da distensão do estômago e intestino delgado.
    • Correção de quaisquer anomalias eletrolíticas
    • Controlo da dor
    • Evite vasopressores, se possível. No caso de necessidade de vasopressores, as opções incluem dobutamina, baixa dose de dopamina ou milrinona.
  • Anticoagulação sistémica:
    • Heparina
    • Usada para prevenir a formação ou propagação de trombos
  • Angioplastia endovascular:
    • Com stenting, embolectomia ou trombolíticos
    • Indicações:
      • Comorbilidades graves
      • Ausência de sinais de isquemia ou peritonite intestinal avançada
      • Curta duração dos sintomas
  • Cirurgia:
    • Indicações:
      • Se a abordagem endovascular falhar
      • Se alguma preocupação com isquemia intestinal no exame
    • Opções:
      • Laparotomia exploratória
      • Embolectomia aberta
      • Bypass mesentérico
  • Considerações especiais:
    • Trombose venosa:
      • A anticoagulação é o tratamento.
      • A trombólise pode ser considerada em casos graves.
      • Pacientes com sinais peritoneais requerem parecer da Cirurgia.
    • Isquemia mesentérica não-oclusiva:
      • Reverter a causa da hipoperfusão ou vasoespasmo
      • Vasodilatadores podem ser considerados.
Cirurgia mesentérica de isquemia

Achados cirúrgicos na isquemia mesentérica:
Imagem do intestino delgado eviscerado durante uma laparotomia exploratória com intestino rosado saudável em cima à esquerda e escuro, escuro, isquêmico em baixo à direita.

Imagem: “Segmental gangrene” por Department of Obstetrics and Gynecology, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University College of Medicine, Kaohsiung City 833, Taiwan. Licença: CC BY 4.0

Complicações

  • Lesão por reperfusão
  • Infeção e septicémia
  • Síndrome do intestino curto

Isquemia Mesentérica Crónica

Epidemiologia

  • Rara
  • 60% dos casos são pacientes internados com mais de 60 anos de idade.
  • Mais comum em mulheres

Etiologia

A isquemia mesentérica crénica é causada por uma estenose progressiva de ≥ 2 artérias, resultando em episódios de desacoplamento entre a oferta e demanda de fluxo sanguíneo (geralmente depois da ingestão de alimentos).

  • A maioria dos casos deve-se à doença aterosclerótica que estreita a origem dos vasos mesentéricos.
  • Causas raras:
    • Vasculite
    • Displasia fibromuscular
    • Disseção de artérias
    • Fibrose retroperitoneal
    • Síndrome do ligamento arqueado: compressão da artéria celíaca pelo ligamento do arqueado do diafragma

Apresentação clínica

  • Dor abdominal episódica:
    • Referida como “angina intestinal”.
    • “Dull and crampy”
    • Epigástrica
    • Varia em intensidade
    • Pós-prandial:
      • Ocorre dentro de 1 hora depois de comer
      • Resolve durante as 2 horas seguintes
  • Medo de alimentos:
    • Devido à dor pós-prandial
    • Leva a uma perda de peso significativa em 80% dos pacientes
  • Sopro abdominal: presente em 50% dos pacientes
  • Sinais e sintomas menos comuns:
    • Náuseas e vómitos
    • Saciedade precoce
    • Diarreia
    • Hemorragia gastrointestinal
  • Atenção à isquemia mesentérica aguda-em-crónica:
    • Pode ocorrer devido à formação de trombos num paciente com vasos cronicamente estenóticos.
    • Associado a um ↑ morbilidade e mortalidade
    • Sintomas semelhantes aos da isquemia mesentérica aguda.

Diagnóstico

Os estudos de imagem vascular são usados para fazer o diagnóstico.

  • Angiografia TC:
    • Modalidade de diagnóstico preferida
    • Deve demonstrar estenose de alto grau de ≥ 2 grandes artérias mesentéricas
  • Ultrassonografia duplex de vasos mesentéricos: pode ser usada como um estudo de triagem

Tratamento

  • Tratamento conservador:
    • Preferido para:
      • Diagnóstico incidental
      • Sem manifestações clínicas evidentes
    • Concentra-se em limitar a progressão da aterosclerose:
      • Cessação tabágica
      • Controle glicémico
      • Terapia antiplaquetária
  • Apoio nutricional:
    • Necessária em pacientes com perda de peso significativa
    • A nutrição parentérica pode ser considerada para casos graves.
  • Revascularização:
    • Indicações:
      • Sintomas e estenose documentadas em exames de imagem
      • Peritonite
      • Hemorragia gastrointestinal
    • Objectivo: Prevenir futuros enfartes intestinais.

Diagnóstico Diferencial

  • Obstrução do intestino delgado: uma interrupção do conteúdo intraluminal através do intestino delgado devido a um problema mecânico ou funcional. Pacientes com dor abdominal, distensão, náuseas, vómitos e obstipação. O diagnóstico é confirmado com exames de imagem abdominais. A terapêutica conservadora é geralmente o primeiro passo; nada per os (NPO), fluidos IV e descompressão por sonda nasogástrica. O tratamento conservador falha nalguns pacientes, que necessitam de cirurgia para alívio da obstrução.
  • Peritonite bacteriana espontânea (PBE): uma infeção bacteriana aguda do líquido peritoneal (uma complicação bem conhecida em pacientes com cirrose). Indivíduos apresentam-se com dor abdominal, distensão, febre e calafrios. O exame físico demonstra um abdómen significativamente doloroso. Se houver suspeita de PBE, os pacientes necessitam de paracentese com análise e cultura de fluido ascítico. O tratamento de escolha são os antibióticos.
  • Colecistite aguda: inflamação da vesícula biliar resultante do impactação sustentada de cálculos biliares do canal cístico. Pacientes apresentam-se com cólicas, dor abdominal superior, náuseas e vómitos. Inflamação da vesícula biliar e cálculos biliares são vistos em ultra-som ou TC. A terapêutica inclui fluidos intravenosos, antibióticos e colecistectomia.
  • Doença ulcerosa péptica: ulcerações localizadas no estômago e/ou no duodeno. A doença ulcerosa péptica pode ser causada por infeção por Helicobacter pylori (H. pylori), medicamentos (por exemplo, anti-inflamatórios não esteróides), fatores de estilo de vida ou condições hiper-secretoras. Os pacientes podem ter dispépsia, dor pós-prandial, saciedade precoce, náuseas ou evidência de sangramento. O teste de diagnóstico de escolha é uma endoscopia superior. A abordagem inclui mudanças no estilo de vida, tratamento do H. pylori, e inibidores de bomba de protões.
  • Diverticulite: inflamação ou infeção de um divertículo do cólon; potencialmente complicado pela perfuração, abcesso ou formação de fístula. Os pacientes apresentam dor abdominal difusa ou no quadrante inferior esquerdo, náuseas, vómitos e febre. O diagnóstico é feito com uma tomografia computorizada. O tratamento inclui antibióticos e, em casos de perfuração, resseção cirúrgica do intestino.

Referências

  1. Pearl, G. and Gilani, R. (2020). Acute mesenteric arterial occlusion. Collins, K.A (Ed.), Uptodate. Retrieved January 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-mesenteric-arterial-occlusion
  2. Tendler, D.A. and Lamont, J.T. (2021). Chronic mesenteric ischemia. Collins, K.A. (Ed.), Uptodate. Retrieved January 24, 2021 from
  3. https://www.uptodate.com/contents/chronic-mesenteric-ischemia
  4. Tendler, D.A. and Lamont, J.T. (2020). Overview of intestinal ischemia in adults. Collins, K.A. (Ed.), Uptodate. Retrieved January 24, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-adults
  5. Dang, C.V. (2020). Acute Mesenteric Ischemia. Geibel, J. (Ed.), Medscape. Retrieved January 25, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/189146-overview
  6. Alrays, A., and Piper, M.H. (2019). Chronic mesenteric ischemia. In Cagir, B. (Ed.), Medscape. Retrieved January 29, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/183683-overview
  7. Ansari, P. (2020). Acute mesenteric ischemia. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved January 29, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/acute-abdomen-and-surgical-gastroenterology/acute-mesenteric-ischemia
  8. Monita, M.M., and Gonzalez, L. (2020). Acute mesenteric ischemia. [online] StatPearls. Retrieved January 29, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431068/
  9. Patel, R., Waheed, A., and Costanza, M. (2020). Chronic mesenteric ischemia. [online] StatPearls. Retrieved January 29, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430748/
  10. Tilsed, J.V.T., Casamassima, A., et al. (2016). ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 42:253-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4830881/

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