Isquemia Mesentérica

Descrição Geral

Definição

A isquemia mesentérica é uma condição causada pela hipoperfusão do intestino, resultando em isquemia e necrose. A isquemia mesentérica é categorizada com base no curso temporal:

• Isquemia mesentérica aguda: causada por uma súbita diminuição do fluxo sanguíneo
• Isquemia mesentérica crónica: episódica, recorrente ou hipoperfusão intestinal constante

Anatomia

Os principais vasos afectados na isquemia mesentérica incluem:

• Artéria mesentérica superior (AMS):
  • Mais comumente afetados
  • Fornece o intestino médio (do duodeno distal até aos ⅔ proximais do cólon transverso)
• Artéria mesentérica inferior: fornece o intestino distal (“hindgut”) (do ⅓ distal do cólon transversal ao canal anal acima da linha pectínea)

Patofisiologia

• O trato intestinal tem uma taxa metabólica ↑ → requer ↑ fluxo sanguíneo
• Perturbação no fluxo sanguíneo → Alterações isquémicas em 15 minutos:
  • Pode causar um vasoespasmo reativo → ↓ fluxo sanguíneo colateral
  • Hipoxia intestinal → espasmo da parede intestinal → sintomas:
    • Vómitos
    • Diarreia
  • Pode ser que dependa:
    • Adequação da perfusão
    • Circulação colateral
    • Número de vasos afetados
• Lesões na mucosa e a sua descamação podem ocorrer dentro de 3 horas e podem levar a:
  • Hemorragia gastrointestinal e dor visceral
  • Libertação de mediadores vasoativos, bactérias e subprodutos tóxicos, resultando em:
    • Insuficiência Cardíaca
    • Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
    • Falência multi-orgânica
• Parede intestinal torna-se cianótica e edematosa → fluidos libertados na cavidade peritoneal
• Necrose ocorre dentro de 6 horas → sinais peritoneais

Isquemia Mesentérica Aguda

Epidemiologia

• A prevalência exata é desconhecida.
• Responde por 0.1% de todas as admissões hospitalares
• Geralmente vista em pacientes com mais de 60 anos de idade
• Taxa de mortalidade: 60%

Etiologia

• Embolia arterial:
  • Tipo mais comum (50%)
  • A idade mediana é 70 anos.
  • Frequentemente devido a uma embolia cardíaca:
    • Disritmias auriculares, como a fibrilhação auricular
    • Insuficiência cardíaca
    • Isquemia miocárdica ou enfarte
    • Aneurisma ventricular
    • Doença valvular e endocardite
  • A artéria mais comumente afetada é a AMS devido a:
    • Grande calibre
    • Ângulo agudo de afastamento da aorta
• Trombose arterial:
  • 2.º tipo mais comum (25%)
  • Frequentemente visto em indivíduos com histórico de sintomas de isquemia mesentérica crónica.
  • Oclusão aguda ocorre em segmentos severamente estreitos do vaso:
    • Normalmente devido à aterosclerose subjacente
    • A maioria das vezes na origem do vaso
  • Os fatores de risco incluem:
    • Diabetes
    • Hipertensão arterial
    • Tabagismo
    • Hiperlipidemia
• Isquemia mesentérica não oclusiva:
  • 3.º tipo mais comum (%–15%)
  • Pode resultar em lesões recorrentes e repetitivas ao intestino
  • Causas:
    • Estados de hipoperfusão (por exemplo, sépsis, hipovolémia, ↓ débito cardíaco, hemodiálise)
    • Vasospasmo ou vasoconstrição (por exemplo, vasopressores, cocaína)
• Trombose venosa:
  • Tipo menos comum (5%–10%)
  • Envolve frequentemente uma veia mesentérica superior
  • Os fatores de risco incluem:
    • Doenças trombóticas ou estados hipercoaguláveis (por exemplo, mulheres jovens que tomam contracetivos orais)
    • Doença maligna causadora de compressão venosa
    • Inflamação (por exemplo, pancreatite, infeção intra-abdominal)
    • Congestionamento venoso (por exemplo, hipertensão portal na sequência de cirrose)
    • Trauma

Apresentação clínica

• Tríade clássica:
  1. Dor abdominal difusa, desproporcionada em relação ao exame físico:
     • Dor forte
     • Não agravada ou reproduzida pela palpação
     • Abdómen permanece macio
     • Pode não responder à medicação analgésica
  2. Esvaziamento do intestino:
     • Vómitos
     • Diarreia
  3. Histórico de doença cardiovascular ou evento embólico
• Indicações de enfarte do intestino:
  • Peritonite:
    • Rigidez
    • Defesa (“Guarding”)
    • Ausência de sons intestinais
  • Choque séptico:
    • Febre
    • Taquicardia
    • Hipotensão
  • Hematoquézia

Diagnóstico

A isquemia mesentérica aguda requer um alto índice de suspeição para permitir um diagnóstico atempado.

• Estudos laboratoriais:
  • Não específicas
  • Descobertas que devem levantar suspeitas:
    • ↑ Ácido láctico e desidrogenase láctica
    • Acidose metabólica (↓ bicarbonato)
    • Leucocitose com desvio esquerdo
    • ↑ amilase
• O eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado para avaliar para disritmia cardíaca.
• Estudos de imagem:
  • Radiografias:
    • Não específicas
    • Possíveis achados: ileus e pneumatose intestinal (gás dentro da parede do intestino)
    • Excluir ar livre (perfuração)
  • Ecografia duplex dos vasos mesentéricos: avalia o fluxo sanguíneo da AMS e da artéria celíaca
  • Tomografia computorizada (TC) com angiografia:
    • Meio de diagnóstico preferido
    • Necessário contrarte endovenoso (EV) (sem contraste oral)
    • Identifica vasos mesentéricos com oclusão
    • Podem estar presentes vasos colaterais
    • Avalia sinais de isquemia intestinal (por exemplo, espessamento da parede, pneumatose intestinal, gas na veia porta)
    • Pode ver-se dilatação do intestino e ausência de reforço da parede
  • Angiografia mesentérica:
    • Identifica vasos mesentéricos com oclusão em tempo real sob fluoroscopia
    • Usada para intervenções endovasculares como angioplastia e/ou stenting
    • Pode ser usada para planeamento cirúrgico
    • Disponibilidade limitada, requer um especialista endovascular
    • Requer contraste EV
• Laparotomia exploratória:
  • As imagens podem ser puladas em pacientes com clara evidência de isquemia avançada (por exemplo, sépsis, sinais peritoneais); tal opção pode ser mais segura e mais expedita.
  • O objetivo é identificar e prevenir perfuração iminente.

Tratamento

• Tratamento inicial:
  • Ressuscitação de fluidos precoce com cristalóide para manter a estabilidade hemodinâmica
  • Antibióticos de largo espectro para cobrir organismos anaeróbicos e gram-negativos
  • Tubo nasogástrico (NG) para descompressão da distensão do estômago e intestino delgado.
  • Correção de quaisquer anomalias eletrolíticas
  • Controlo da dor
  • Evite vasopressores, se possível. No caso de necessidade de vasopressores, as opções incluem dobutamina, baixa dose de dopamina ou milrinona.
• Anticoagulação sistémica:
  • Heparina
  • Usada para prevenir a formação ou propagação de trombos
• Angioplastia endovascular:
  • Com stenting, embolectomia ou trombolíticos
  • Indicações:
    • Comorbilidades graves
    • Ausência de sinais de isquemia ou peritonite intestinal avançada
    • Curta duração dos sintomas
• Cirurgia:
  • Indicações:
    • Se a abordagem endovascular falhar
    • Se alguma preocupação com isquemia intestinal no exame
  • Opções:
    • Laparotomia exploratória
    • Embolectomia aberta
    • Bypass mesentérico
• Considerações especiais:
  • Trombose venosa:
    • A anticoagulação é o tratamento.
    • A trombólise pode ser considerada em casos graves.
    • Pacientes com sinais peritoneais requerem parecer da Cirurgia.
  • Isquemia mesentérica não-oclusiva:
    • Reverter a causa da hipoperfusão ou vasoespasmo
    • Vasodilatadores podem ser considerados.

Complicações

• Lesão por reperfusão
• Infeção e septicémia
• Síndrome do intestino curto

Isquemia Mesentérica Crónica

Epidemiologia

• Rara
• 60% dos casos são pacientes internados com mais de 60 anos de idade.
• Mais comum em mulheres

Etiologia

A isquemia mesentérica crénica é causada por uma estenose progressiva de ≥ 2 artérias, resultando em episódios de desacoplamento entre a oferta e demanda de fluxo sanguíneo (geralmente depois da ingestão de alimentos).

• A maioria dos casos deve-se à doença aterosclerótica que estreita a origem dos vasos mesentéricos.
• Causas raras:
  • Vasculite
  • Displasia fibromuscular
  • Disseção de artérias
  • Fibrose retroperitoneal
  • Síndrome do ligamento arqueado: compressão da artéria celíaca pelo ligamento do arqueado do diafragma

Apresentação clínica

• Dor abdominal episódica:
  • Referida como “angina intestinal”.
  • “Dull and crampy”
  • Epigástrica
  • Varia em intensidade
  • Pós-prandial:
    • Ocorre dentro de 1 hora depois de comer
    • Resolve durante as 2 horas seguintes
• Medo de alimentos:
  • Devido à dor pós-prandial
  • Leva a uma perda de peso significativa em 80% dos pacientes
• Sopro abdominal: presente em 50% dos pacientes
• Sinais e sintomas menos comuns:
  • Náuseas e vómitos
  • Saciedade precoce
  • Diarreia
  • Hemorragia gastrointestinal
• Atenção à isquemia mesentérica aguda-em-crónica:
  • Pode ocorrer devido à formação de trombos num paciente com vasos cronicamente estenóticos.
  • Associado a um ↑ morbilidade e mortalidade
  • Sintomas semelhantes aos da isquemia mesentérica aguda.

Diagnóstico

Os estudos de imagem vascular são usados para fazer o diagnóstico.

• Angiografia TC:
  • Modalidade de diagnóstico preferida
  • Deve demonstrar estenose de alto grau de ≥ 2 grandes artérias mesentéricas
• Ultrassonografia duplex de vasos mesentéricos: pode ser usada como um estudo de triagem

Tratamento

• Tratamento conservador:
  • Preferido para:
    • Diagnóstico incidental
    • Sem manifestações clínicas evidentes
  • Concentra-se em limitar a progressão da aterosclerose:
    • Cessação tabágica
    • Controle glicémico
    • Terapia antiplaquetária
• Apoio nutricional:
  • Necessária em pacientes com perda de peso significativa
  • A nutrição parentérica pode ser considerada para casos graves.
• Revascularização:
  • Indicações:
    • Sintomas e estenose documentadas em exames de imagem
    • Peritonite
    • Hemorragia gastrointestinal
  • Objectivo: Prevenir futuros enfartes intestinais.

Diagnóstico Diferencial

• Obstrução do intestino delgado: uma interrupção do conteúdo intraluminal através do intestino delgado devido a um problema mecânico ou funcional. Pacientes com dor abdominal, distensão, náuseas, vómitos e obstipação. O diagnóstico é confirmado com exames de imagem abdominais. A terapêutica conservadora é geralmente o primeiro passo; nada per os (NPO), fluidos IV e descompressão por sonda nasogástrica. O tratamento conservador falha nalguns pacientes, que necessitam de cirurgia para alívio da obstrução.
• Peritonite bacteriana espontânea (PBE): uma infeção bacteriana aguda do líquido peritoneal (uma complicação bem conhecida em pacientes com cirrose). Indivíduos apresentam-se com dor abdominal, distensão, febre e calafrios. O exame físico demonstra um abdómen significativamente doloroso. Se houver suspeita de PBE, os pacientes necessitam de paracentese com análise e cultura de fluido ascítico. O tratamento de escolha são os antibióticos.
• Colecistite aguda: inflamação da vesícula biliar resultante do impactação sustentada de cálculos biliares do canal cístico. Pacientes apresentam-se com cólicas, dor abdominal superior, náuseas e vómitos. Inflamação da vesícula biliar e cálculos biliares são vistos em ultra-som ou TC. A terapêutica inclui fluidos intravenosos, antibióticos e colecistectomia.
• Doença ulcerosa péptica: ulcerações localizadas no estômago e/ou no duodeno. A doença ulcerosa péptica pode ser causada por infeção por Helicobacter pylori (H. pylori), medicamentos (por exemplo, anti-inflamatórios não esteróides), fatores de estilo de vida ou condições hiper-secretoras. Os pacientes podem ter dispépsia, dor pós-prandial, saciedade precoce, náuseas ou evidência de sangramento. O teste de diagnóstico de escolha é uma endoscopia superior. A abordagem inclui mudanças no estilo de vida, tratamento do H. pylori, e inibidores de bomba de protões.
• Diverticulite: inflamação ou infeção de um divertículo do cólon; potencialmente complicado pela perfuração, abcesso ou formação de fístula. Os pacientes apresentam dor abdominal difusa ou no quadrante inferior esquerdo, náuseas, vómitos e febre. O diagnóstico é feito com uma tomografia computorizada. O tratamento inclui antibióticos e, em casos de perfuração, resseção cirúrgica do intestino.