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Isquemia Mesentérica

La isquemia mesentérica es una afección poco frecuente y potencialmente mortal causada por un flujo sanguíneo inadecuado a través de los vasos mesentéricos, que provoca isquemia y necrosis de la pared intestinal. La isquemia mesentérica puede ser aguda o crónica. La isquemia mesentérica aguda puede estar causada por embolia arterial, trombosis, enfermedad no oclusiva o trombosis venosa. La isquemia mesentérica crónica suele estar causada por una enfermedad aterosclerótica. Los pacientes presentan un dolor abdominal desproporcionado con respecto a la exploración abdominal. La peritonitis, la sepsis y la hematoquecia son indicios de infarto intestinal. La tomografía computarizada (TC) con angiografía del abdomen y la pelvis es la modalidad diagnóstica de elección. El tratamiento suele ser quirúrgico y se centra en restablecer el flujo sanguíneo intestinal, así como en la resección de cualquier intestino no viable.

Última actualización: 6 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La isquemia mesentérica es una afección causada por la hipoperfusión del intestino, que provoca isquemia y necrosis. La isquemia mesentérica se clasifica en función de la evolución:

  • Isquemia mesentérica aguda: causada por una disminución repentina del flujo sanguíneo
  • Isquemia mesentérica crónica: hipoperfusión intestinal episódica, recurrente o constante

Anatomía

Los principales vasos afectados en la isquemia mesentérica son:

  • Arteria mesentérica superior:
    • La más afectada
    • Irriga el intestino medio (duodeno distal hasta los ⅔ proximales del colon transverso)
  • Arteria mesentérica inferior: irriga el intestino posterior (⅓ distal del colon transverso hasta el canal anal por encima de la línea pectínea)

Fisiopatología

  • El tracto intestinal tiene una tasa metabólica ↑ requiere un flujo sanguíneo ↑
  • Interrupción del flujo sanguíneo → cambios isquémicos en 15 minutos:
    • Puede provocar un vasoespasmo reactivo → ↓ flujo sanguíneo colateral
    • Hipoxia intestinal → espasmo de la pared intestinal → síntomas:
      • Vómitos
      • Diarrea
    • Puede depender de:
      • Adecuación de la perfusión
      • Cualquier circulación colateral
      • Número de vasos afectados
  • El daño y el desprendimiento de la mucosa se producen en 3 horas y pueden provocar:
    • Hemorragia gastrointestinal y dolor visceral
    • Liberación de mediadores vasoactivos, bacterias y subproductos tóxicos; lo que resulta en:
      • Insuficiencia cardíaca
      • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés)
      • Falla orgánica multisistémica
  • La pared intestinal se vuelve cianótica y edematosa → fluidos liberados hacia la cavidad peritoneal
  • La necrosis se produce en 6 horas → signos peritoneales

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Isquemia Mesentérica Aguda

Epidemiología

  • Se desconoce la prevalencia exacta.
  • Representa el 0,1% de todos los ingresos hospitalarios
  • Generalmente se observa en pacientes de > 60 años
  • Tasa de mortalidad: 60%

Etiología

  • Embolia arterial:
    • Tipo más común (50%)
    • La edad media es de 70 años.
    • Frecuentemente debido a un émbolo cardíaco:
      • Arritmias auriculares, como la fibrilación auricular
      • Insuficiencia cardíaca congestiva
      • Isquemia o infarto de miocardio
      • Aneurisma ventricular
      • Enfermedad valvular y endocarditis
    • La arteria más comúnmente afectada es la arteria mesentérica superior debido a:
      • Gran calibre
      • Ángulo agudo en su salida de la aorta
  • Trombosis arterial:
    • 2do tipo más común (25%)
    • A menudo se observa en individuos con antecedentes de síntomas de isquemia mesentérica crónica
    • La oclusión aguda se produce en segmentos del vaso gravemente estrechados:
      • Normalmente, se debe a una aterosclerosis subyacente
      • La mayoría de las veces ocurre en el origen del vaso
    • Los factores de riesgo son:
      • Diabetes
      • Hipertensión
      • Hábito tabáquico
      • Hiperlipidemia
  • Isquemia mesentérica no oclusiva:
    • 3er tipo más común (5%–15%)
    • Puede provocar lesiones recurrentes y repetitivas en el intestino
    • Causas:
      • Estados de hipoperfusión (e.g., sepsis, hipovolemia, gasto cardíaco ↓, hemodiálisis)
      • Vasoespasmo o vasoconstricción (e.g., vasopresores, cocaína)
  • Trombosis venosa:
    • Tipo menos común (5%–10%)
    • Frecuentemente, afecta a la vena mesentérica superior
    • Los factores de riesgo son:
      • Trastornos trombóticos o estados de hipercoagulación (e.g., mujeres jóvenes que toman anticonceptivos orales)
      • Una neoplasia que provoca una compresión venosa
      • Inflamación (e.g., pancreatitis, infección intraabdominal)
      • Congestión venosa (e.g., hipertensión portal por cirrosis)
      • Trauma

Presentación clínica

  • La tríada clásica:
    1. Dolor abdominal difuso desproporcionado al examen físico:
      • Dolor severo
      • No empeora ni se reproduce con la palpación
      • El abdomen se mantiene blando
      • Puede no responder a medicamentos para el dolor
    2. Vaciado intestinal:
      • Vómitos
      • Diarrea
    3. Antecedentes de enfermedades cardiovasculares o eventos embólicos
  • Sospecha de infarto intestinal:
    • Peritonitis:
      • Rigidez
      • Defensa
      • Ausencia de sonidos intestinales
    • Shock séptico:
      • Fiebre
      • Taquicardia
      • Hipotensión
    • Hematoquecia

Diagnóstico

La isquemia mesentérica aguda requiere un alto índice de sospecha para permitir un diagnóstico oportuno.

  • Análisis de laboratorio:
    • Inespecíficos
    • Hallazgos que deben hacer sospechar:
      • ↑ Ácido láctico y lactato deshidrogenasa
      • Acidosis metabólica (↓ bicarbonato)
      • Leucocitosis con desviación a la izquierda
      • ↑ amilasa
  • Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) para evaluar si hay arritmias cardíacas.
  • Imagenología:
    • Radiografías:
      • Inespecífica
      • Posibles hallazgos: íleo y neumatosis intestinal (gas dentro de la pared del intestino)
      • Descartar aire libre (perforación)
    • Ultrasonido dúplex de los vasos mesentéricos: evalúa el flujo sanguíneo de la arteria mesentérica superior y la arteria celíaca
    • Tomografía computarizada (TC) con angiografía
      • Método diagnóstico de preferencia
      • Requiere contraste intravenoso (IV) (no contraste oral)
      • Identifica los vasos mesentéricos obstruidos
      • Vasos colaterales pueden estar presentes
      • Evaluar signos de isquemia (e.g., engrosamiento de la pared, neumatosis intestinal, gas venoso portal)
      • Dilatación intestinal y puede observarse la falta de realce de la pared intestinal.
    • Angiograma mesentérico:
      • Identifica los vasos mesentéricos ocluidos en tiempo real bajo fluoroscopia
      • Utilizado para intervenciones endovasculares, como la angioplastia y/o stents
      • Puede ser utilizada para la planificación quirúrgica
      • Disponibilidad limitada, requiere un especialista endovascular
      • Requiere contraste IV
  • Laparotomía exploratoria:
    • El diagnóstico mediante imagenología puede omitirse en pacientes con evidencias claras de isquemia avanzada (e.g., sepsis, signos peritoneales); puede ser más seguro y expedito.
    • La meta es identificar y prevenir una perforación inminente

Tratamiento

  • Tratamiento inicial:
    • Reanimación temprana con fluidos tipo cristaloides para mantener la estabilidad hemodinámica
    • Antibióticos de amplio espectro para cubrir contra organismos anaerobios y gramnegativos
    • Sonda nasogástrica para la descompresión del estómago y el intestino delgado distendido
    • Corrección de cualquier anomalía electrolítica
    • Control del dolor
    • Evitar los vasopresores, de ser posible. Las opciones en caso de tener que utilizar vasopresores son la dobutamina, la dopamina a dosis bajas o la milrinona.
  • Anticoagulación sistémica:
    • Heparina
    • Se utiliza para prevenir la formación o propagación de trombos
  • Angioplastia endovascular:
    • Con stent, embolectomía o trombolíticos
    • Indicaciones:
      • Comorbilidades graves
      • No hay signos de isquemia intestinal avanzada o peritonitis
      • Corta duración de los síntomas
  • Cirugía:
    • Indicaciones:
      • Si el abordaje endovascular falla
      • Si hay algún indicio de isquemia intestinal en el examen físico
    • Opciones:
      • Laparotomía exploratoria
      • Embolectomía abierta
      • Bypass mesentérico
  • Consideraciones especiales:
    • Trombosis venosa:
      • El tratamiento es la anticoagulación.
      • La trombólisis puede considerarse en casos graves.
      • Los pacientes con signos peritoneales requieren una interconsulta a cirugía.
    • Isquemia mesentérica no oclusiva:
      • Revertir la causa de la hipoperfusión o el vasoespasmo
      • Se pueden considerar los vasodilatadores.
Cirugía de la isquemia mesentérica

Hallazgos quirúrgicos en la isquemia mesentérica:
Imagen del intestino delgado eviscerado durante una laparotomía exploratoria con el intestino sano de color rosa en la parte superior izquierda y el intestino oscuro, oscuro e isquémico en la parte inferior derecha

Imagen: “Segmental gangrene” por Department of Obstetrics and Gynecology, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University College of Medicine, Kaohsiung City 833, Taiwan. Licencia: CC BY 4.0

Complicaciones

  • Lesión por reperfusión
  • Infección y sepsis
  • Síndrome del intestino corto

Isquemia Mesentérica Crónica

Epidemiología

  • Rara
  • El 60% de los casos son pacientes hospitalizados de > 60 años.
  • Más común en mujeres

Etiología

La isquemia mesentérica crónica está causada por una estenosis progresiva de las arterias ≥ 2, lo que da lugar a episodios de desajuste de la oferta y la demanda de flujo sanguíneo (normalmente después de comer).

  • La mayoría de los casos se deben a una enfermedad aterosclerótica que estrecha los vasos mesentéricos en su origen.
  • Causas raras:
    • Vasculitis
    • Displasia fibromuscular
    • Disección arterial
    • Fibrosis retroperitoneal
    • Síndrome del ligamento arcuato medio: compresión de la arteria celíaca por el ligamento arcuato del diafragma

Presentación clínica

  • Dolor abdominal episódico:
    • Se denomina «angina intestinal»
    • Sordo y con cólicos
    • Epigástrico
    • Varía la intensidad
    • Postprandial:
      • Ocurre dentro de 1 hora después de comer
      • Se resuelve en las siguientes 2 horas
  • Miedo a comer
    • Debido al dolor postprandial
    • Conduce a una pérdida de peso significativa en el 80% de los pacientes
  • Soplo abdominal: presente en el 50% de los pacientes
  • Signos y síntomas menos comunes:
    • Náuseas y vómitos
    • Saciedad temprana
    • Diarrea
    • Hemorragia gastrointestinal
  • Tener cuidado con la isquemia mesentérica aguda sobre crónica:
    • Puede ocurrir debido a la formación de trombos en un paciente con vasos crónicamente estenóticos.
    • Se asocia con una ↑ morbilidad y mortalidad.
    • Síntomas similares a la isquemia mesentérica aguda.

Diagnóstico

La imagenología vascular se utiliza para hacer el diagnóstico.

  • Angiografía por TC:
    • Modalidad de diagnóstico preferida
    • Debe demostrar estenosis de alto grado de ≥ 2 arterias mesentéricas principales
  • Ultrasonido dúplex de los vasos mesentéricos: puede utilizarse como estudio de tamizaje

Tratamiento

  • Tratamiento conservador:
    • Se prefiere para:
      • Diagnóstico incidental
      • No hay manifestaciones clínicas manifiestas
    • Se centra en limitar la progresión de la aterosclerosis:
      • Cesación del hábito tabáquico
      • Control glucémico
      • Terapia antiplaquetaria
  • Soporte nutricional:
    • Necesario en pacientes con una pérdida de peso significativa
    • Se puede considerar la nutrición parenteral para los casos graves.
  • Revascularización:
    • Indicaciones:
      • Síntomas y estenosis documentada mediante imagenología
      • Peritonitis
      • Hemorragia gastrointestinal
    • Objetivo: prevenir futuros infartos intestinales.
    • Opciones:
      • Abordaje endovascular con stent y/o angioplastia
      • Abordaje quirúrgico abierto para la endarterectomia o bypass

Diagnóstico Diferencial

  • Obstrucción del intestino delgado: interrupción del contenido intraluminal a través del intestino delgado debido a un problema mecánico o funcional. Los pacientes se presentan con dolor abdominal, distensión, náuseas, vómitos y estreñimiento. El diagnóstico se confirma con imagenología abdominal. El tratamiento conservador suele ser el primer paso; nil per os, líquidos intravenosos y descompresión con sonda nasogástrica. El tratamiento conservador falla en algunos pacientes y estos requieren una intervención quirúrgica para aliviar la obstrucción.
  • Peritonitis bacteriana espontánea: infección bacteriana aguda del líquido peritoneal (una complicación bien conocida en los pacientes con cirrosis). Los individuos presentan dolor abdominal, distensión, fiebre y escalofríos. El examen físico muestra un abdomen significativamente doloroso. Si se sospecha de peritonitis bacteriana espontánea, los pacientes requieren una paracentesis con análisis y cultivo del líquido ascítico. El tratamiento de elección son los antibióticos.
  • Colecistitis aguda: inflamación de la vesícula biliar resultante de la impactación sostenida de cálculos biliares en el conducto cístico. Los pacientes presentan dolor abdominal superior de tipo cólico, náuseas y vómitos. La inflamación de la vesícula biliar y los cálculos biliares se observan en el ultrasonido o la TC. El tratamiento incluye líquidos intravenosos, antibióticos y colecistectomía.
  • Enfermedad ulceropéptica: ulceraciones localizadas en el estómago y/o el duodeno. La enfermedad ulceropéptica puede ser ocasionada por la infección por Helicobacter pylori (H. pylori), por medicamentos (e.g., antiinflamatorios no esteroideos), por factores relacionados con el estilo de vida o por condiciones hipersecretoras. Los pacientes pueden presentar dispepsia, dolor postprandial, saciedad precoz, náuseas o evidencia de hemorragia. La prueba diagnóstica de elección es una endoscopia superior. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida, tratamiento del H. pylori e inhibidores de la bomba de protones.
  • Diverticulitis: inflamación o infección de un divertículo colónico; puede complicarse con una perforación, un absceso o la formación de una fístula. Los pacientes presentan dolor abdominal difuso o en el cuadrante inferior izquierdo, náuseas, vómitos y fiebre. El diagnóstico se realiza con una TC. El tratamiento incluye antibióticos y, en casos de perforación, resección quirúrgica del intestino.

Referencias

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