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Isquemia Aguda de Membro

A isquemia aguda de membro é uma emergência vascular importante devido à rápida diminuição da perfusão do membro, que se traduz numa potencial ameaça à sua viabilidade. A maioria dos casos é causada por trombose arterial por consequência da progressão da placa aterosclerótica, ou por embolia. No entanto, o comprometimento da drenagem venosa é também uma causa possível desta entidade clínica. Os sinais e sintomas típicos da isquemia aguda de membro são frequentemente designados de 6 Ps: pain (dor), pallor (palidez), poikilothermia (poiquilotermia), paralysis (paralisia), paresthesia (parestesia) e pulselessness (ausência de pulsos). O diagnóstico é feito com base nos achados clínicos e no eco-Doppler, mas outros exames imagiológicos adicionais podem ser necessários. O tratamento é centrado na revascularização. A heparina EV é também administrada. A inviabilidade do membro requer amputação.

Última atualização: Jun 20, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A isquemia aguda de membro é uma emergência vascular causada por uma rápida diminuição da perfusão do membro.

Epidemiologia

  • Incidência: 1,5 casos por 10.000 pessoas por ano
  • Frequência: homens = mulheres
  • Mais frequente em idosos
  • O membro inferior é afetado em 80% dos casos.

Etiologia

  • Oclusão arterial (mais comum):
    • Trombose:
      • Trombose de artéria aterosclerótica
      • Trombose de enxerto de bypass
      • Trombose de aneurisma da artéria poplítea
      • Doença cística adventicial da artéria poplítea
      • Estados de hipercoagulabilidade (e.g., síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos, trombocitopenia induzida por heparina)
    • Embolia:
      • Tromboembolismo (devido a arritmias e/ou sequelas de EAM)
      • Ateroembolismo (êmbolos de colesterol)
      • Êmbolos paradoxais
      • Êmbolos sépticos
    • Dissecção arterial
    • Trauma:
      • Lesão iatrogénica
      • Lesões das extremidades inferiores (e.g., luxações posteriores do joelho)
  • Oclusão venosa: flegmasia cerulea dolens (oclusão quase total do sistema venoso profundo, resultando em gangrena venosa)
  • Outras causas:
    • Ergotismo
    • Fármacos vasopressores
    • Doença arterial associada ao VIH
    • Vasculite
    • Síndrome compartimental
    • Estados de baixo fluxo:
      • Insuficiência cardíaca congestiva
      • Hipovolemia
      • Hipotensão arterial

Fisiopatologia

  • Localizações comuns de oclusão de vaso:
    • Trombos:
      • Artéria femoral
      • Artéria poplítea
    • Êmbolos:
      • Bifurcação aórtica
      • Bifurcação ilíaca
      • Bifurcação femoral
      • Bifurcação poplítea
  • Fatores de risco:
    • Tabagismo
    • Diabetes mellitus
    • Obesidade
    • Hipertensão arterial
    • Hipercolesterolemia
    • Estilo de vida sedentário
    • História familiar de doença vascular
  • Patogénese da isquemia aguda de membro:
    • O evento inicial de perfusão reduzida resulta na transição de metabolismo aeróbico para anaeróbico.
    • Produção de lactato e acidose
    • Depleção das reservas de ATP
    • Disfunção da bomba Na+/K+ -ATPase e da bomba de sódio/cálcio
    • Extravasamento de cálcio para os miócitos
    • Disfunção da actina, da miosina e das proteases
    • Desenvolvimento de necrose muscular

Apresentação Clínica

  • A embolia arterial oclusiva apresenta-se com uma dor intensa de início súbito.
  • A trombose venosa é mais indolente.
  • Os 6 Ps da oclusão aguda de vaso periférico:
    • Pain (dor):
      • De início súbito e constante
      • Agrava com o movimento passivo
    • Pallor (palidez):
      • Presente em estadios iniciais da doença
      • Posteriormente progride para cianose
    • Poikilothermia ((poiquilotermia) frio ao toque):
    • Paralysis (paralisia)
    • Paresthesia (parestesia)
    • Pulselessness (ausência de pulsos)

Diagnóstico

A isquemia aguda de membro é diagnosticada com base na história clínica, apresentação clínica, exame objetivo e imagiologia vascular.

História

  • Sintomas relacionados com a dor:
    • Início
    • Localização
    • Intensidade
    • Presença de alterações motoras e sensitivas
  • Antecedentes médicos:
    • Intervenções recentes
    • Traumatismo
    • História pessoal ou familiar de doença cardiovascular
    • Medicação habitual
  • Fatores de risco

Exame objetivo

Avaliação dos 6 Ps:

  • P ain (dor)
  • Pallor (palidez)
  • Poikilothermia (poiquilotermia)
  • Paralysis (paralisia)
  • Paresthesia (parestesia)
  • Pulselessness (ausência de pulsos):
    • Palpação de pulsos das artérias poplítea, femoral, dorsal do pé e tibial posterior
    • Índice tornozelo-braço bilateralmente

Exames complementares de diagnóstico

  • A categoria de isquemia é determinada com base nos sinais clínicos e nos resultados do eco-Doppler:
    • Membro viável:
      • Ausência de dor em repouso, perda sensitiva e/ou fraqueza muscular
      • Fluxo arterial e venoso presentes.
    • Membro ameaçado:
      • Perda sensitiva mínima
      • Fraqueza muscular ligeira a moderada
      • Sinais de eco-Doppler arterial ausentes
      • Requer intervenção urgente
    • Dano isquémico irreversível:
      • Perda sensitiva, paralisia e/ou lesão de nervo permanente
      • Sinais de eco-Doppler arterial e venoso ausentes
      • A revascularização pode dar origem a rabdomiólise e a lesão renal aguda
  • Imagiologia vascular:
    • O eco-Doppler evidencia a ausência de fluxo sanguíneo distal ao local de oclusão.
    • Exames imagiológicos confirmatórios:
      • Angiografia de subtração digital, angio-TC ou angio-RM
      • Devem ser realizados perante isquemia de membro viável ou marginalmente ameaçado
      • A angio-TC deve ser pedida com prudência, pelo uso de contraste iodado.
  • Exames complementares:
    • ECG
    • Ecocardiograma
    • Hemograma
    • Avaliação bioquímica
    • Estudos de coagulação
    • Creatina quinase (CK)
Angiografia intraoperatória

Angiografia intraoperatória:
A: Oclusão das artérias femoral superficial e poplítea
B: Pré-dilatação femoropoplítea
C: Resultado imagiológico pós-procedimento de excisão de placa com TurboHawk

Imagem: “Intraoperative angiogram” por Translational Medicine @ UniSa. Licença: CC BY 2.5

Tratamento

A abordagem terapêutica depende da gravidade ou categoria da lesão isquémica :

  • O tratamento é iniciado com infusão de heparina endovenosa.
  • Isquemia irreversível: amputação
  • Isquemia de membro ameaçado:
    • Revascularização por cateter:
      • Trombólise dirigida por cateter
      • Trombectomia mecânica percutânea
      • Trombectomia por aspiração percutânea
    • Cirurgia:
      • Tromboembolectomia aberta
      • Cirurgia de bypass
    • Intervenção deve ser realizada dentro de 6 horas
  • Membro viável:
    • Angio-TC/angio-RM para identificar o local de oclusão
    • Revascularização: abordagem endovascular ou cirúrgica
    • Intervenção deve ser realizada dentro de 6–24 horas

Complicações:

  • Lesão de reperfusão:
    • Produção de espécies de oxigénio altamente reativas, resultando em lesão tecidual
    • Acidose e hipercaliemia decorrentes do extravazamento de iões das células lesadas
    • Rabdomiólise
    • Arritmia cardíaca
    • Necrose tubular aguda
  • Síndrome compartimental:
    • O aumento da permeabilidade capilar leva ao edema e ao aumento da pressão intracompartimental (PIC), resultando num colapso circulatório.
    • Requer fasciotomia
  • Síndrome da dor crónica:
    • A isquemia prolongada causa lesão nervosa permanente, resultando em dor crónica.
    • Também conhecida como neuropatia isquémica

Diagnóstico Diferencial

  • Isquemia crónica crítica de membro: condição definida como > 2 semanas de dor isquémica crónica numa extremidade em repouso, associada a tensão arterial medida no tornozelo < 50 mmHg ou no dedo do pé 30 < mmHg. Os doentes podem apresentar claudicação, dor em repouso, hiperestesia, rubor gravidade-dependente e palidez durante a elevação dos membros. A isquemia crónica de membro não tratada pode progredir para gangrena. O diagnóstico é feito com base na história, exame objetivo e achados da imagiologia vascular. O tratamento é com revascularização.
  • Flegmasia: complicação rara de trombose venosa profunda (TVP) caracterizada pelo aumento da pressão venosa, culminando numa perfusão tecidual diminuída. Os doentes apresentam edema das extremidades, cianose e dor intensa. Esta condição pode progredir para gangrena. O diagnóstico é feito com base no exame clínico e nos achados do eco-Doppler, que mostram um trombo significativamente extenso no sistema venoso profundo. O tratamento é variável e inclui tratamento conservador, abordagem endovascular ou cirurgia.
  • Síndrome compartimental: condição de emergência causada pelo aumento da pressão intracompartimental (PIC) > 30 mmHg no interior de um espaço fascial fechado, causando uma redução da perfusão tecidual. Os doentes apresentam parestesia, palidez, ausência de pulsos palpáveis e dor intensa que agrava com o alongamento passivo. O diagnóstico é feito com base nos achados clínicos. A medição da PIC não é necessária. Devem ser realizadas radiografias se houver suspeita de fratura. O tratamento compreende a realização imediata de fasciotomia cirúrgica.

Referências

  1. Obara, H., Matsubara, K., Kitagawa, Y. (2018). Acute limb ischemia. Annals of Vascular Diseases 11:443–448. https://doi.org/10.3400/avd.ra.18-00074
  2. Sarwar, S., Narra, S., Munir, A. (2009). Phlegmasia cerulea dolens. Texas Heart Institute Journal 36:76–77. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19436795/
  3. Cevik, Y., Kavalci, C. (2010). Hair tourniquet syndrome. Annals of Saudi Medicine 30(5):416–417. https://doi.org/10.4103/0256-4947.67088
  4. Callum, K., Bradbury, A. (2000). ABC of arterial and venous disease: Acute limb ischaemia. BMJ 320:764–767. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.764
  5. Norgren, L., et al. (2007). Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery 45(Suppl S):S5–S67. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037

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