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Isquemia Aguda de las Extremidades

La isquemia aguda de las extremidades (IAM) es una emergencia vascular importante debido a la rápida disminución de la perfusión de las mismas que implica una amenaza potencial para su viabilidad. La mayoría de los casos están causados por una trombosis arterial debida a la progresión de la placa o a una embolia, pero la ischemia aguda de las extremidades también puede ser causada por la obstrucción del drenaje venoso. Los signos y síntomas típicos suelen denominarse las 6 P: dolor, palidez, poiquilotermia, parálisis, parestesia y ausencia de pulsos periféricos. El diagnóstico se realiza en base de los hallazgos clínicos y el ultrasonido Doppler, pero puede ser necesario realizar pruebas de imagen adicionales. El manejo se centra en la revascularización. También se administra heparina intravenosa. Las extremidades no viables requieren amputación.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definición

La isquemia aguda de las extremidades es una emergencia vascular causada por una rápida disminución de la perfusión de las mismas.

Epidemiología

  • Incidencia: 1,5 casos por cada 10.000 personas al año
  • Frecuencia: hombres = mujeres
  • Más común en las personas mayores
  • La extremidad inferior se ve afectada en el 80% de los casos.

Etiología

  • Oclusión arterial (la más común):
    • Trombosis:
      • Arteria aterosclerótica trombosada
      • Injerto de bypass trombosado
      • Aneurisma de la arteria poplítea trombosada
      • Quiste adventicio poplíteo
      • Estados hipercoagulables (por ejemplo, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, trombocitopenia inducida por heparina)
    • Embolia:
      • Tromboembolismo (debido a arritmias y/o secuelas de IAM)
      • Ateroembolismo (émbolos de colesterol)
      • Embolia paradójica
      • Embolia séptica
    • Disección arterial
    • Trauma:
      • Lesión iatrogénica
      • Lesiones de las extremidades inferiores (por ejemplo, dislocaciones posteriores de la rodilla)
  • Oclusión venosa: flegmasia cerulea dolens (oclusión casi total del sistema venoso profundo que provoca gangrena venosa)
  • Otros:
    • Ergotismo
    • Medicamentos vasopresores
    • Arteriopatía por VIH
    • Vasculitis
    • Síndrome compartimental
    • Estados de bajo flujo:
      • Insuficiencia cardíaca congestiva
      • Hipovolemia
      • Hipotensión

Fisiopatología

  • Lugares comunes de oclusión de vasos:
    • Trombosis:
      • Arteria femoral
      • Arteria poplítea
    • Embolia:
      • Bifurcación aórtica
      • Bifurcación ilíaca
      • Bifurcación femoral
      • Bifurcación poplítea
  • Factores de riesgo:
    • Tabaquismo
    • Diabetes mellitus
    • Obesidad
    • Hipertensión arterial
    • Colesterol alto
    • Estilo de vida sedentario
    • Antecedentes familiares de enfermedades vasculares
  • Patogénesis:
    • El evento inicial de la reducción de la perfusión conduce a un cambio al metabolismo anaeróbico.
    • Producción de lactato y acidosis
    • Agotamiento de las reservas de ATP
    • Disfunción de la bomba de Na+/K+-ATPasa y de la bomba de sodio/calcio
    • Fuga de calcio en los miocitos
    • Disfunción de la actina, la miosina y las proteasas
    • Desarrollo de la necrosis muscular

Presentación Clínica

  • La embolia arterial oclusiva se presenta con una aparición repentina de dolor intenso.
  • La trombosis arterial es más indolente.
  • Las 6 P de la oclusión aguda de los vasos periféricos:
    • Dolor (Pain en inglés):
      • Inicio súbito y constante
      • Exacerbado con el movimiento pasivo
    • Palidez:
      • Visto en las primeras etapas
      • Más tarde progresa a cianosis
    • Poiquilotermia (frío al tacto)
    • Parálisis
    • Parestesia
    • Sin pulsos distales (Pulselessness en inglés)

Diagnóstico

La isquemia aguda de las extremidades se diagnostica en base de la historia clínica, la presentación clínica y las imágenes diagnósticas.

Historia clínica

  • Síntomas relacionados con el dolor:
    • Aparición
    • Ubicación
    • Intensidad
    • Presencia de alteraciones motoras y sensoriales
  • Antecedentes relevantes:
    • Intervenciones recientes
    • Trauma
    • Presencia o antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares
    • Medicamentos
  • Factores de riesgo

Examen físico

Evaluar las 6 Ps:

  • Dolor (Pain)
  • Palidez
  • Poiquilotermia
  • Parálisis
  • Parestesia
  • Ausencia de pulsos distales (Pulselessness):
    • Palpación de las arterias poplítea, femoral, dorsal del pie y tibial posterior
    • Índice tobillo-brazo bilateral

Pruebas diagnósticas

  • Las categorías de isquemia se basan en los signos clínicos y los resultados del Doppler:
    • Miembro viable:
      • Ausencia de dolor en reposo, pérdida sensorial y/o debilidad muscular
      • Hay flujo arterial y venoso.
    • Extremidad comprometida:
      • Pérdida sensorial mínima
      • Debilidad muscular de leve a moderada
      • Ausencia de tonos Doppler arteriales
      • Requiere una intervención urgente
    • Daño isquémico irreversible:
      • Pérdida sensorial, parálisis y/o daño nervioso permanente
      • Ausencia de tonos Doppler arteriales y venosos
      • La revascularización puede provocar rabdomiólisis y lesión renal aguda (LRA).
  • Imágenes vasculares:
    • La ecografía Doppler muestra la ausencia de flujo sanguíneo distal al lugar de la oclusión.
    • Imágenes diagnósticas confirmatorias:
      • Angiografía de sustracción digital, angiografía por TAC (AngioTAC) o angiografía por (ARM)
      • Se realiza en extremidades isquémicas viables y marginalmente amenazadas
      • Utilice el angioTAC con precaución debido al material de contraste yodado.
  • Estudios de apoyo:
    • ECG
    • Ecocardiografía
    • Hemograma
    • Química sanguínea
    • Estudios de coagulación
    • Creatina quinasa
Angiografía intraoperatoria

Angiografía intraoperatoria:
A: Oclusión de la arteria femoral superficial y poplítea
B: Predilatación femoropoplítea
C: Resultado posterior al procedimiento tras la escisión de la placa con TurboHawk

Imagen: «Angiograma intraoperatorio» por Translational Medicine @ UniSa. Licencia: CC BY 2.5

Tratamiento

El enfoque del tratamiento depende de la gravedad o categoría de la lesión isquémica:

  • El tratamiento se inicia con una infusión de heparina intravenosa.
  • Isquemia irreversible: amputación
  • Amenaza de isquemia de la extremidad:
    • Revascularización con catéter:
      • Trombólisis dirigida por catéter
      • Trombectomía mecánica percutánea
      • Trombectomía por aspiración percutánea
    • Cirugía:
      • Tromboembolectomía abierta
      • Cirugía de bypass
    • Debe hacerse en un plazo de 6 horas
  • Miembro viable:
    • AngioTAC/ARM para localizar el lugar de la oclusión
    • Revascularización: abordaje endovascular o quirúrgico
    • Debe hacerse en un plazo de 6 a 24 horas

Complicaciones:

  • Lesión por reperfusión:
    • Producción de especies de oxígeno altamente reactivas que provocan lesiones en los tejidos
    • La acidosis y la hipercalemia se producen debido a la fuga de las células dañadas.
    • Rabdomiólisis
    • Arritmia cardíaca
    • Necrosis tubular aguda
  • Síndrome compartimental:
    • El aumento de la permeabilidad capilar conduce a un edema y a una elevación de la presión compartimental que provoca un colapso circulatorio.
    • Requiere fasciotomía
  • Síndrome de dolor crónico: la isquemia prolongada provoca daños permanentes en los nervios, lo que produce dolor crónico.

Diagnósticos Diferenciales

  • Isquemia crónica crítica de las extremidades: condición definida como > 2 semanas de dolor isquémico crónico en una extremidad en reposo más presión en el tobillo < 50 mmHg o presión en los dedos del pie < 30 mmHg. Los pacientes pueden presentar claudicación, dolor en reposo, hiperestesia, rubor, y palidez durante la elevación de la extremidad. La isquemia crónica de las extremidades no tratada puede progresar a gangrena. El diagnóstico se realiza en base de la historia clínica, la exploración física y los hallazgos de las imágenes vasculares. El manejo es con revascularización.
  • Flegmasia: complicación poco frecuente de la trombosis venosa profunda (TVP) aguda que se caracteriza por un aumento de la presión venosa que provoca una disminución de la perfusión tisular. Los pacientes presentan edema en las extremidades, cianosis y dolor intenso. La condición puede progresar a la gangrena. El diagnóstico se realiza en base del examen clínico y los hallazgos del Doppler que muestran un trombo extenso en el sistema venoso profundo. El manejo es variable e incluye el tratamiento conservador, un abordaje endovascular o cirugía.
  • Síndrome compartimental: urgencia quirúrgica causada por el aumento de la presión intracompartimental > 30 mmHg dentro de un espacio fascial cerrado que provoca una reducción de la perfusión tisular. Los pacientes presentan parestesia, palidez, ausencia de pulsos periféricos y dolor intenso que empeora con los estiramientos pasivos. El diagnóstico se realiza en base de los hallazgos clínicos. La medición de la presión intracompartimental no es necesaria. Si se sospecha de una fractura, se deben obtener radiografías. El tratamiento consiste en una fasciotomía quirúrgica inmediata.

Referencias

  1. Obara, H., Matsubara, K., Kitagawa, Y. (2018). Acute limb ischemia. Annals of Vascular Diseases 11:443–448. https://doi.org/10.3400/avd.ra.18-00074
  2. Sarwar, S., Narra, S., Munir, A. (2009). Phlegmasia cerulea dolens. Texas Heart Institute Journal 36:76–77. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19436795/
  3. Cevik, Y., Kavalci, C. (2010). Hair tourniquet syndrome. Annals of Saudi Medicine 30(5):416–417. https://doi.org/10.4103/0256-4947.67088
  4. Callum, K., Bradbury, A. (2000). ABC of arterial and venous disease: Acute limb ischaemia. BMJ 320:764-767. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.764
  5. Norgren, L., et al. (2007). Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery 45(Suppl S):S5–S67. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037

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