Isquemia Aguda de las Extremidades

Descripción General

Definición

La isquemia aguda de las extremidades es una emergencia vascular causada por una rápida disminución de la perfusión de las mismas.

Epidemiología

• Incidencia: 1,5 casos por cada 10 000 personas al año
• Frecuencia: hombres = mujeres
• Más común en las personas mayores
• La extremidad inferior se ve afectada en el 80% de los casos.

Etiología

• Oclusión arterial (la más común):
  • Trombosis:
    • Arteria aterosclerótica trombosada
    • Injerto de bypass trombosado
    • Aneurisma de la arteria poplítea trombosada
    • Quiste adventicio poplíteo
    • Estados hipercoagulables (e.g., síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, trombocitopenia inducida por heparina)
  • Embolia:
    • Tromboembolismo (debido a arritmias y/o secuelas de IM)
    • Ateroembolismo (émbolos de colesterol)
    • Embolia paradójica
    • Embolia séptica
  • Disección arterial
  • Trauma:
    • Lesión iatrogénica
    • Lesiones de las extremidades inferiores (e.g., dislocaciones posteriores de la rodilla)
• Oclusión venosa: flegmasia cerulea dolens (oclusión casi total del sistema venoso profundo que provoca gangrena venosa)
• Otros:
  • Ergotismo
  • Medicamentos vasopresores
  • Arteriopatía por VIH
  • Vasculitis
  • Síndrome compartimental
  • Estados de bajo flujo:
    • Insuficiencia cardíaca
    • Hipovolemia
    • Hipotensión

Fisiopatología

• Lugares comunes de oclusión de vasos:
  • Trombosis:
    • Arteria femoral
    • Arteria poplítea
  • Embolia:
    • Bifurcación aórtica
    • Bifurcación ilíaca
    • Bifurcación femoral
    • Bifurcación poplítea
• Factores de riesgo:
  • Tabaquismo
  • Diabetes mellitus
  • Obesidad
  • Hipertensión arterial
  • Colesterol alto
  • Estilo de vida sedentario
  • Antecedentes familiares de enfermedades vasculares
• Patogénesis:
  • El evento inicial de la reducción de la perfusión conduce a un cambio al metabolismo anaeróbico.
  • Producción de lactato y acidosis
  • Agotamiento de las reservas de ATP
  • Disfunción de la bomba de Na⁺/K⁺-ATPasa y de la bomba de sodio/calcio
  • Fuga de calcio en los miocitos
  • Disfunción de la actina, la miosina y las proteasas
  • Desarrollo de la necrosis muscular

Presentación Clínica

• La embolia arterial oclusiva se presenta con una aparición repentina de dolor intenso.
• La trombosis venosa es más indolente.
• Las 6 P de la oclusión aguda de los vasos periféricos:
  • P – Pain (dolor):
    • Inicio súbito y constante
    • Exacerbado con el movimiento pasivo
  • P – Pallor (palidez):
    • Visto en las primeras etapas
    • Más tarde progresa a cianosis
  • P – Poikilothermia (poiquilotermia (frío al tacto))
  • P – Paralysis (paralisis)
  • P – Paresthesia (parestesia)
  • P – Pulselessness (sin pulsos distales)

Diagnóstico

La isquemia aguda de las extremidades se diagnostica en base de la historia clínica, la presentación clínica, el examen físico y la imagenología vascular.

Antecedentes

• Síntomas relacionados con el dolor:
  • Aparición
  • Ubicación
  • Intensidad
  • Presencia de alteraciones motoras y sensoriales
• Información de contexto:
  • Intervenciones recientes
  • Trauma
  • Presencia o antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares
  • Medicamentos
• Factores de riesgo

Examen físico

Evaluar las 6 Ps:

• P – Pain (dolor)
• P – Pallor (palidez)
• P – Poikilothermia (poiquilotermia (frío al tacto))
• P – Paralysis (paralisis)
• P – Paresthesia (parestesia)
• P – Pulselessness (sin pulsos distales)
  • Palpación de las arterias poplítea, femoral, dorsal del pie y tibial posterior
  • Índice tobillo-brazo bilateral

Pruebas diagnósticas

• Las categorías de isquemia se basan en los signos clínicos y los resultados del Doppler:
  • Miembro viable:
    • Ausencia de dolor en reposo, pérdida sensorial y/o debilidad muscular
    • Hay presencia de flujo arterial y venoso.
  • Extremidad comprometida:
    • Pérdida sensorial mínima
    • Debilidad muscular de leve a moderada
    • Ausencia de tonos Doppler arteriales
    • Requiere una intervención urgente
  • Daño isquémico irreversible:
    • Pérdida sensorial, parálisis y/o daño nervioso permanente
    • Ausencia de tonos Doppler arteriales y venosos
    • La revascularización puede provocar rabdomiólisis y IRA.
• Imagenología vascular:
  • La ecografía Doppler muestra la ausencia de flujo sanguíneo distal al lugar de la oclusión.
  • Imagenología confirmatoria:
    • Angiografía de sustracción digital, angiografía por tomografía computarizada (ATC) o angiografía por resonancia magnética (ARM)
    • Se realiza en extremidades isquémicas viables y marginalmente amenazadas
    • Utilice la ATC con precaución debido al material de contraste yodado.
• Estudios de apoyo:
  • ECG
  • Ecocardiografía
  • Hemograma
  • Química sanguínea
  • Estudios de coagulación
  • Creatina quinasa

Tratamiento

El enfoque del tratamiento depende de la gravedad o categoría de la lesión isquémica:

• El tratamiento se inicia con una infusión de heparina intravenosa.
• Isquemia irreversible: amputación
• Amenaza de isquemia de la extremidad:
  • Revascularización con catéter:
    • Trombólisis dirigida por catéter
    • Trombectomía mecánica percutánea
    • Trombectomía por aspiración percutánea
  • Cirugía:
    • Tromboembolectomía abierta
    • Cirugía de bypass
  • Debe hacerse en un plazo de 6 horas
• Miembro viable:
  • ATC/ARM para localizar el lugar de la oclusión
  • Revascularización: abordaje endovascular o quirúrgico
  • Debe hacerse en un plazo de 6–24 horas

Complicaciones:

• Lesión por reperfusión:
  • Producción de especies de oxígeno altamente reactivas que provocan lesiones en los tejidos
  • La acidosis y la hipercalemia se producen debido a la fuga de las células dañadas.
  • Rabdomiólisis
  • Arritmia cardíaca
  • Necrosis tubular aguda
• Síndrome compartimental:
  • El aumento de la permeabilidad capilar conduce a un edema y a una elevación de la presión compartimental que provoca un colapso circulatorio.
  • Requiere fasciotomía
• Síndrome de dolor crónico: la isquemia prolongada provoca daños permanentes en los nervios, lo que produce dolor crónico.

Diagnósticos Diferenciales

• Isquemia crónica crítica de las extremidades: condición definida como > 2 semanas de dolor isquémico crónico en una extremidad en reposo más presión en el tobillo < 50 mmHg o presión en los dedos del pie < 30 mmHg. Los pacientes pueden presentar claudicación, dolor en reposo, hiperestesia, rubor, y palidez durante la elevación de la extremidad. La isquemia crónica de las extremidades no tratada puede progresar a gangrena. El diagnóstico se realiza con base en los antecedentes, la exploración física y los hallazgos de imagenología vascular. El tratamiento es con revascularización.
• Flegmasia: complicación poco frecuente de la trombosis venosa profunda (TVP) aguda que se caracteriza por un aumento de la presión venosa que provoca una disminución de la perfusión tisular. Los pacientes presentan edema en las extremidades, cianosis y dolor intenso. La condición puede progresar a la gangrena. El diagnóstico se efectúa en base del examen clínico y los hallazgos del Doppler que muestran un trombo extenso en el sistema venoso profundo. El manejo es variable e incluye tratamiento conservador, abordaje endovascular o cirugía.
• Síndrome compartimental: urgencia quirúrgica causada por el aumento de la presión intracompartimental > 30 mmHg dentro de un espacio fascial cerrado que provoca una reducción de la perfusión tisular. Los pacientes presentan parestesia, palidez, ausencia de pulsos periféricos y dolor intenso que empeora con los estiramientos pasivos. El diagnóstico se realiza en base de los hallazgos clínicos. La medición de la presión intracompartimental no es necesaria. Si se sospecha de una fractura, se deben obtener radiografías. El tratamiento consiste en una fasciotomía quirúrgica inmediata.