Invaginação Intestinal

Descrição Geral

Definição

A invaginação consiste na inserção da parte proximal do intestino (intussusceptum) na parte distal (intussuscipiens).

Epidemiologia

• Incidência: 26–38 por cada 100.000 nados-vivos
• Causa mais frequente de obstrução intestinal na faixa etária dos 6 aos 36 meses
• 60% dos casos ocorre no 1.º ano de vida
• Sexo masculino > sexo feminino (proporção de 3:2)
• A prevalência é maior perto da época em que as infeções virais são mais frequentes

Etiologia

• Idiopática (75%–80% dos casos) sem um ponto de partida principal “lead point“:
  • Mais frequente em crianças
  • Rara em adultos
• Infeção (causa hipertrofia da placa de Peyer):
  • Infeção do trato respiratório superior (30%)
  • Enterite bacteriana
  • Imunização ou infeção recente por rotavírus
• Patologia subjacente:
  • Divertículo de Meckel (mais comum)
  • Púrpura de Henoch-Schönlein (causa espessamento da mucosa)
  • Linfoma
  • Pólipos ou neoplasias intestinais

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• A invaginação é considerada idiopática caso não seja identificado um ponto de partida principal “lead point“.
• A invaginação idiopática é mais frequente na população pediátrica.
• Ponto de partida principal “lead point”: lesão que fica retida durante o peristaltismo, arrastando esse segmento intestinal para o interior da parte distal do intestino:
  • Tumor/pólipo
  • Divertículo de Meckel
  • Quisto de duplicação
  • Malformação vascular
  • Hematoma
• Deve ser levantada a suspeita de um “lead point” patológico se:
  • Ocorrerem vários episódios de invaginação
  • Nos adultos e crianças com idade < 6 meses ou > 3 anos
• Tendo em consideração a localização anatómica, a invaginação pode ser:
  • Ileocecal/ileocólica (mais frequente, acontece em 85%–90% dos casos)
  • Ileoileal
  • Ileocólica
  • Jejuno-ileal
  • Jejuno-jejunal
  • Colo-cólica
• Inserção do intestino dentro de si próprio → obstrução e bloqueio da drenagem linfática
• Aumento da pressão na parede do intestino invaginado → comprometimento da drenagem venosa e linfática → comprometimento vascular
• Isquemia da mucosa do intestino invaginado → enfartes e descamação da mucosa intestinal → fezes sanguinolentas
• Com a isquemia prolongada podem ocorrer necrose transmural e perfuração

Apresentação clínica

Crianças/lactentes:

• Início súbito, com dor abdominal, em cólica, intermitente e intensa
• Levantar as pernas em direção ao abdómen
• Choro inconsolável
• Os episódios ocorrem a cada 15–20 minutos e tornam-se mais frequentes com o passar do tempo.
• Vómitos:
  • Inicialmente não biliares
  • Após episódio de dor
  • À medida que a obstrução agrava podem tornar-se biliares
• Fezes raiadas de sangue (50% dos casos)
• Tríade clássica (presente apenas em 15% dos casos):
  • Dor abdominal
  • Massa em forma de salsicha no QSD
  • Fezes em geleia de morango:
    • Sangue misturado com muco
    • Sugere necrose da mucosa e descamação
    • Apresentação numa fase tardia

Adultos/crianças mais velhas:

• O sintoma mais frequente é a dor abdominal intermitente.
• Podem ocorrer outros sintomas associados à obstrução intestinal:
  • Náuseas/vómitos
  • Obstipação
• Sintomas relacionados com a patologia subjacente (por exemplo, neoplasia, infeção):
  • Febre
  • Perda ponderal

Diagnóstico

Invaginação na idade pediátrica

História clínica:

• Episódios de choro, pernas encolhidas em direção ao abdómen
• Episódios de letargia
• Fezes sanguinolentas
• Vómitos
• Febre
• Conviventes doentes
• Provável intoxicação alimentar/exposição a toxinas

Exame objetivo:

• Aparência geral:
  • Palidez
  • Letargia
• Palpação:
  • Massa em forma de salsicha no QSD
  • Sinal da dança: escavação (vazio) no QID
  • A criança pode, ou não, apresentar dor abdominal localizada
  • Defesa, dor à descompressão: normalmente, sinais que aparecem numa fase avançada associados à isquemia intestinal
• Auscultação: ruídos hidroaéreos agudos (sugestivos de obstrução)

Imagiologia:

• Ecografia abdominal:
  • É considerado o melhor exame a ser pedido como 1.ª linha
  • Sinal do alvo: a porção do intestino invaginada aparece como um anel dentro de um alvo (parede externa do intestino)
  • Sinal do pseudo-rim: aparência do segmento intestinal distal, semelhante a um rim
• Radiografia abdominal:
  • Exame pouco sensível ou específico
  • Sinal em crescente: densidade dos tecidos moles a projetar-se no lúmen do cólon
  • Sinais de obstrução do intestino delgado:
    • Ansa dilatada
    • Ausência de ar no cólon
  • Pode ser visível pneumoperitoneu, se perfuração
• TC abdominal:
  • Realizado apenas caso os exames de imagem iniciais não esclareçam o diagnóstico
  • Normalmente, identifica uma patologia subjacente, se esta estiver presente (“lead point“)
• Enema de contraste ou pneumático:
  • Exame confirmatório
  • Exame diagnóstico e terapêutico para a invaginação ileocecal
  • Realizado via ecografia ou fluoroscopia
  • Procedimento: O ar/contraste é injetado dentro dos intestinos para criar pressão, que ejeta a parte do intestino invaginado para fora do intestino distal.

Invaginação em adultos

História clínica:

• Revelará sintomas compatíveis com obstrução intestinal
• A clínica pode apresentar um início agudo ou lento, insidioso e intermitente

Exame objetivo:

• Distensão abdominal
• Dor localizada ou difusa
• Numa fase tardia pode ser objetivável peritonite, sugestiva de isquemia/perfuração.

Imagiologia:

• Radiografia abdominal:
  • Inespecífica
  • Pode mostrar padrão obstrutivo:
    • Ansas do intestino delgado dilatadas
    • Ausência de ar no cólon
    • Pode ser visível pneumoperitoneu, se perfuração
• TC abdominal:
  • Obstrução do intestino delgado:
    • Ansas do intestino delgado dilatadas
    • Intestino delgado distal e cólon colapsados
  • Espessamento da parede intestinal
  • Sinal do alvo, massa em forma de salsicha

Tratamento

Invaginação na idade pediátrica

Tratamento inicial:

• Pausa alimentar
• Descompressão nasogástrica
• Fluidoterapia

Redução não cirúrgica:

• É o tratamento de 1.ª linha para:
  • Invaginação ileocecal
  • Doentes estáveis sem peritonite/evidência de perfuração/isquemia
• Realizada com o enema de contraste ou pneumático
• Taxa de sucesso: 80%–95% nos centros experientes
• Caso a redução seja parcial, pode ser tentada uma nova redução.
• A taxa de recorrência é de 10%–20% (50% destas ocorrem nas primeiras 72 horas).
• Pode ser repetida a redução em doentes estáveis.

Tratamento cirúrgico:

• Indicações:
  • Doente instável, peritonite; evidência de perfuração/isquemia
  • Tentativa de redução completa com enema mal sucedida
  • Ausência persistente de preenchimento após a redução, sugerindo a existência de uma neoplasia
  • No caso da invaginação do intestino delgado para dentro do intestino delgado:
    • Algumas vão resolver espontaneamente.
    • Habitualmente, caso a invaginação não resolva, está indicada a cirurgia.
    • Normalmente, a redução com enema não é bem-sucedida.
    • Além disso, a probabilidade de existir um “lead point“/patologia subjacente é maior
• Procedimentos:
  • Manobra de Hutchinson:
    • Redução manual da invaginação
    • O intestino pode parecer edemaciado/inflamado, mas se viável, não é necessário ressecar.
    • Se não existir um ponto de partida principal identificado, é necessário realizar apenas a redução manual.
    • Por vezes, é realizada a apendicectomia concomitante.
    • Pode ser feita por laparotomia ou laparoscopia
  • Ressecção intestinal:
    • Realizada no caso de ocorrer perfuração intestinal
    • Realizada se intestino inviável: encarceramento permanente ou ausência de pulsação
    • Ponto de partida principal patológico identificado (divertículo de Meckel, neoplasia)

Invaginação na idade adulta

Considerações gerais:

• Invaginação assintomática sem obstrução:
  • Normalmente, corresponde a um achado incidental na TC
  • Resolve espontaneamente, sem ser necessário intervir
• Invaginação associada à obstrução intestinal:
  • Normalmente, associado a um ponto de partida principal patológico (> 92% dos casos)
  • Pode envolver o intestino delgado ou o cólon
  • Requer cirurgia
  • A abordagem geral é a mesma de qualquer obstrução intestinal.

Tratamento inicial/de suporte:

• Pausa alimentar
• Descompressão nasogástrica
• Fluidoterapia intravenosa, correção dos desequilíbrios eletrolíticos

Cirurgia:

• O procedimento cirúrgico depende da causa subjacente
• Normalmente, consiste na ressecção intestinal/do ponto de partida principal patológico (neoplasia, divertículo de Meckel)

Diagnóstico Diferencial

• Volvo: obstrução do intestino delgado secundária a má rotação intestinal nas crianças. Os doentes apresentam manifestações semelhantes às da invaginação, com vómitos e retração dos joelhos. O diagnóstico pode ser estabelecido através da ecografia ou imagem do trato grastrointestinal superior. Esta condição requer cirurgia de emergência para distorção intestinal.
• Hérnia inguinal estrangulada: hérnia inguinal não redutível que contem uma ansa intestinal com compromisso do suprimento sanguíneo. Apresenta-se como uma massa inguinal irredutível, normalmente dolorosa e associada a sintomas de obstrução do intestino delgado. Habitualmente, o diagnóstico é feito através do exame objetivo. O tratamento consiste na reparação cirúrgica emergente de hérnia.
• Gastroenterite: infeção viral aguda do trato gastrointestinal que se manifesta com diarreia e dor abdominal. Normalmente, a diarreia aquosa é uma característica proeminente e o diagnóstico é estabelecido clinicamente. Normalmente, o diagnóstico é de suporte e consiste em hidratação oral ou intravenosa.
• Cólicas: episódios agudos de dor abdominal associados a choro e irritabilidade no lactente. Pode ser confundido com invaginação, mas o lactente é saudável e próspero, com exame objetivo normal.
• Apendicite: inflamação aguda do apêndice. Em crianças pequenas, manifesta-se por dor abdominal e crises de choro. Normalmente, o quadrante inferior direito é extremamente doloroso ao exame físico, sem massa palpável. O diagnóstico é estabelecido com base no exame objetivo e exames de imagem, normalmente, a ecografia em crianças. O tratamento consiste na apendicectomia.