Intususcepción

Descripción General

Definición

La intususcepción es la introducción de una porción proximal (porción invaginada) en una porción distal (porción invaginante) del intestino.

Epidemiología

• Incidencia: 26–38 por cada 100 000 nacidos vivos
• Causa más común de obstrucción intestinal en el grupo de edad de 6–36 meses
• 60% de los casos en el 1er año de vida
• Niños > niñas (proporción de 3:2)
• Mayor prevalencia en época de virosis

Etiología

• Idiopática (75%–80% de los casos), sin punto de inicio identificable:
  • Más común en los niños
  • Rara en adultos
• Infección (provoca el aumento de la placa de Peyer):
  • Infección de las vías respiratorias superiores (30%)
  • Enteritis bacteriana
  • Inmunización o infección reciente por rotavirus
• Patología subyacente:
  • Divertículo de Meckel (el más común)
  • Púrpura de Henoch-Schönlein (provoca el engrosamiento de la mucosa)
  • Linfoma
  • Pólipos o tumores intestinales

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• La intususcepción se considera idiopática si no tiene un punto de inicio.
• La intususcepción idiopática es más frecuente en la población pediátrica.
• Punto de inicio: lesión que queda atrapada durante el peristaltismo, arrastrando ese segmento hacia la parte distal del intestino:
  • Tumor/pólipo
  • Divertículo de Meckel
  • Quiste de duplicación
  • Malformación vascular
  • Hematoma
• Se debe sospechar de un punto de inicio patológico si:
  • Múltiples episodios de intususcepción
  • En adultos y niños < 6 meses o > 3 años de edad
• Según la localización anatómica, la intususcepción puede ser:
  • Ileocecal/ileocólica (la más común, representa el 85%–90% de los casos)
  • Ileoileal
  • Ileocólica
  • Yeyuno-ileal
  • Yeyuno-yeyunal
  • Colo-cólica
• Introducción del intestino hacia sí mismo → obstrucción y deterioro del drenaje linfático
• Aumento de la presión en la pared intestinal de la porción invaginada → deterioro del drenaje venoso y linfático → compromiso vascular
• Isquemia de la mucosa de la porción invaginada→ infartos de la mucosa intestinal y desprendimientos → heces sanguinolentas
• La necrosis transmural y la perforación pueden ocurrir con la isquemia prolongada

Presentación Clínica

Niños pequeños/lactantes:

• Aparición repentina, cólicos, dolor abdominal severo e intermitente
• Posición de las piernas contra el abdomen
• Llanto inconsolable
• Los episodios se producen cada 15–20 minutos y se hacen más frecuentes con el tiempo.
• Vómitos:
  • No biliosos primero
  • Después de un episodio de dolor
  • Puede volverse bilioso a medida que la obstrucción empeora
• Heces muy sanguinolentas (50% de los casos)
• Tríada clásica (solo presente en el 15% de los casos):
  • Dolor abdominal
  • Masa en forma de salchicha en el cuadrante superior derecho
  • Heces en gelatina de grosella:
    • Sangre mezclada con moco
    • Sugiere necrosis y descamación de la mucosa
    • Presentación tardía

Adultos/niños mayores:

• El dolor abdominal intermitente es el síntoma más común.
• Pueden aparecer otros síntomas de obstrucción intestinal:
  • Náuseas/vómitos
  • Estreñimiento
• Síntomas de un proceso subyacente (e.g., malignidad, infección):
  • Fiebre
  • Pérdida de peso

Diagnóstico

Intususcepción pediátrica

Antecedentes clínicos:

• Episodios de llanto, piernas contra el abdomen
• Episodios de letargo
• Heces sanguinolentas
• Vómitos
• Fiebre
• Contacto con otros enfermos
• Posible intoxicación alimentaria/exposición a toxinas

Examen físico:

• Aspecto general:
  • Palidez
  • Letargo
• Palpación:
  • Masa en forma de salchicha en el cuadrante superior derecho
  • Signo de Dance: cuadrante inferior derecho escafoideo (vacío)
  • Puede o no tener sensibilidad abdominal localizada
  • Defensa, rebote: suelen ser signos tardíos asociados a la isquemia intestinal
• Auscultación: ruidos intestinales agudos (indicativos de obstrucción)

Imagenología:

• Ultrasonido abdominal:
  • Mejor prueba inicial
  • Signo de la diana: signo en el que la porción invaginada del intestino aparece como un anillo de una diana (pared exterior del intestino)
  • Signo del pseudoriñón: aparición del segmento intestinal invaginado, que imita un riñón
• Radiografía de abdomen:
  • Prueba poco sensible o específica
  • Signo de la media luna: densidad de tejido blando que se proyecta hacia la luz del colon
  • Signos de obstrucción del intestino delgado:
    • Asas dilatadas
    • Ausencia de gases en el colon
  • Neumoperitoneo si se ha producido una perforación
• TC abdominal:
  • Se realiza solo si las otras modalidades arrojan un diagnóstico poco claro
  • Suele identificar una patología subyacente (punto de inicio) si está presente
• Enema de contraste o neumático:
  • Confirmatorio
  • Terapia y diagnóstico de la intususcepción ileocecal
  • Se realiza mediante ultrasonido o fluoroscopia
  • Procedimiento: Se inyecta aire/contraste en los intestinos para crear presión, que expulsa la parte atrapada del intestino fuera del intestino distal.

Intususcepción en adultos

Antecedentes clínicos:

• Revelará síntomas de obstrucción intestinal
• Puede ser de inicio agudo o lento, insidioso e intermitente

Examen físico:

• Distensión abdominal
• Sensibilidad localizada o difusa
• La peritonitis es una presentación tardía indicativa de isquemia/perforación.

Imagenología:

• Radiografía de abdomen:
  • No específica
  • Puede mostrar un patrón obstructivo:
    • Asas de intestino delgado dilatadas
    • Escasez de gases colónicos
    • Neumoperitoneo si hubo perforación
• TC abdominal:
  • Obstrucción del intestino delgado:
    • Asas de intestino delgado dilatadas
    • Colapso del intestino delgado distal y del colon
  • Engrosamiento de la pared intestinal
  • Signo de la diana, masa en forma de salchicha

Tratamiento

Intususcepción pediátrica

Tratamiento inicial:

• Nada por via oral
• Descompresión con sonda nasogástrica
• Reanimación con líquidos

Reducción no quirúrgica:

• Terapia de 1ra línea para:
  • Intususcepción ileocecal
  • Pacientes estables sin peritonitis/evidencia de perforación/isquemia
• Realizado con contraste o enema neumático
• Tasa de éxito: 80%–95% en centros con experiencia
• Si la reducción es parcial, se puede intentar repetir la reducción.
• La tasa de recurrencia es 10%–20% (el 50% de los casos en las primeras 72 horas).
• Se puede repetir la reducción en un paciente estable.

Tratamiento quirúrgico:

• Indicaciones:
  • Paciente inestable, peritonitis; evidencia de perforación/isquemia
  • Intento de reducción totalmente fallido con enema
  • Un defecto de llenado persistente después de la reducción, que sugiere un tumor
  • Para una intususcepción de intestino delgado a intestino delgado:
    • Algunos se resolverán espontáneamente.
    • Si la intususcepción no se resuelve, suele estar indicada la cirugía.
    • La reducción con enema suele ser infructuosa.
    • También, mayor probabilidad de un punto de inicio/patología subyacente
• Procedimientos:
  • Maniobra de Hutchinson:
    • Reducción manual de la intususcepción
    • El intestino puede aparecer edematoso/inflamado, pero si es viable, no es necesario resecarlo.
    • Si no se ha identificado ningún punto de inicio, solo es necesario realizar una reducción manual.
    • A veces se realiza una apendicectomía concomitante.
    • Puede realizarse por vía abierta o laparoscópica
  • Resección intestinal:
    • Para la perforación del intestino
    • Para el intestino no viable: matidez permanente o ausencia de pulsaciones detectables
    • Punto de inicio patológico identificado (divertículo de Meckel, tumor)

Intususcepción en adultos

Consideraciones generales:

• Intususcepción asintomática sin obstrucción:
  • Suele ser un hallazgo incidental en la TC
  • Se resuelve espontáneamente y no requiere una intervención
• Intususcepción asociada a una obstrucción intestinal:
  • Generalmente asociado a un punto de inicio patológico (> 92% de los casos)
  • Puede afectar al intestino delgado o al colon
  • Requiere cirugía
  • El enfoque general es el mismo que para cualquier obstrucción intestinal.

Tratamiento inicial/de soporte:

• Nada por via oral
• Descompresión con sonda nasogástrica
• Líquidos intravenosos, corrección de electrolitos

Cirugía:

• El procedimiento depende de la causa subyacente
• Suele implicar la resección de un punto de inicio patológico (tumor, divertículo de Meckel)

Diagnóstico Diferencial

• Vólvulo: obstrucción del intestino delgado secundaria a malrotación intestinal en niños. Los pacientes tienen una presentación similar a la intususcepción, con vómitos y retracción de las rodillas. El diagnóstico puede establecerse con un ultrasonido o una serie gastrointestinal superior. Esta afección requiere una cirugía de emergencia para la detorsión del intestino.
• Hernia inguinal estrangulada: hernia inguinal no reducible que contiene un asa de intestino con suministro de sangre comprometido. Se presenta como una masa inguinal irreducible que suele ser sensible y asociada a síntomas de obstrucción del intestino delgado. El diagnóstico suele establecerse con la exploración física. El tratamiento consiste en la reparación quirúrgica urgente de la hernia.
• Gastroenteritis: infección viral aguda del tracto gastrointestinal que se presenta con diarrea y dolor abdominal. La diarrea acuosa suele ser una característica destacada y el diagnóstico se establece clínicamente. El tratamiento suele ser de soporte y consiste en la hidratación oral o intravenosa.
• Cólico: episodios agudos de dolor abdominal en lactantes, asociados a llanto e irritabilidad. Puede confundirse con una intususcepción, pero el lactante está sano y se desarrolla, con un examen físico normal.
• Apendicitis: inflamación aguda del apéndice. En los niños pequeños, se presenta con dolor abdominal y ataques de llanto. El cuadrante inferior derecho suele estar particularmente sensible en la exploración física sin masa palpable. El diagnóstico se establece basándose en la exploración e imagenología, generalmente ultrasonido en niños. El tratamiento es la apendicectomía.