Intususcepción

La intususcepción se produce cuando una parte del intestino (porción invaginada) se introduce en otra parte (porción invaginante) del intestino. La afección puede causar obstrucción y, si no se trata, evolucionar a una isquemia intestinal. La intususcepción es más común en la población pediátrica, pero ocasionalmente se encuentra en adultos. El paciente pediátrico suele presentar dolor abdominal cíclico agudo y vómitos, mientras que los adultos presentan síntomas de obstrucción intestinal. El diagnóstico en los niños suele ser clínico, pero puede apoyarse en un ultrasonido abdominal evidenciando un signo de diana clásico. Las opciones de tratamiento en los niños incluyen el enema de contraste o neumático, y las opciones quirúrgicas se reservan para el fracaso de las medidas no quirúrgicas, las complicaciones como la gangrena o la perforación, y el tratamiento de la patología subyacente. En los pacientes adultos, suele ser necesaria la cirugía.

Última actualización: 22 Feb, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La intususcepción es la introducción de una porción proximal (porción invaginada) en una porción distal (porción invaginante) del intestino.

Epidemiología

  • Incidencia: 26–38 por cada 100 000 nacidos vivos
  • Causa más común de obstrucción intestinal en el grupo de edad de 6–36 meses
  • 60% de los casos en el 1er año de vida
  • Niños > niñas (proporción de 3:2)
  • Mayor prevalencia en época de virosis

Etiología

  • Idiopática (75%–80% de los casos), sin punto de inicio identificable:
    • Más común en los niños
    • Rara en adultos
  • Infección (provoca el aumento de la placa de Peyer):
    • Infección de las vías respiratorias superiores (30%)
    • Enteritis bacteriana
    • Inmunización o infección reciente por rotavirus
  • Patología subyacente:
    • Divertículo de Meckel (el más común)
    • Púrpura de Henoch-Schönlein (provoca el engrosamiento de la mucosa)
    • Linfoma
    • Pólipos o tumores intestinales

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

  • La intususcepción se considera idiopática si no tiene un punto de inicio.
  • La intususcepción idiopática es más frecuente en la población pediátrica.
  • Punto de inicio: lesión que queda atrapada durante el peristaltismo, arrastrando ese segmento hacia la parte distal del intestino:
    • Tumor/pólipo
    • Divertículo de Meckel
    • Quiste de duplicación
    • Malformación vascular
    • Hematoma
  • Se debe sospechar de un punto de inicio patológico si:
    • Múltiples episodios de intususcepción
    • En adultos y niños < 6 meses o > 3 años de edad
  • Según la localización anatómica, la intususcepción puede ser:
    • Ileocecal/ileocólica (la más común, representa el 85%–90% de los casos)
    • Ileoileal
    • Ileocólica
    • Yeyuno-ileal
    • Yeyuno-yeyunal
    • Colo-cólica
  • Introducción del intestino hacia sí mismo → obstrucción y deterioro del drenaje linfático
  • Aumento de la presión en la pared intestinal de la porción invaginada → deterioro del drenaje venoso y linfático → compromiso vascular
  • Isquemia de la mucosa de la porción invaginada→ infartos de la mucosa intestinal y desprendimientos → heces sanguinolentas
  • La necrosis transmural y la perforación pueden ocurrir con la isquemia prolongada

Presentación Clínica

Niños pequeños/lactantes:

  • Aparición repentina, cólicos, dolor abdominal severo e intermitente
  • Posición de las piernas contra el abdomen
  • Llanto inconsolable
  • Los episodios se producen cada 15–20 minutos y se hacen más frecuentes con el tiempo.
  • Vómitos:
    • No biliosos primero
    • Después de un episodio de dolor
    • Puede volverse bilioso a medida que la obstrucción empeora
  • Heces muy sanguinolentas (50% de los casos)
  • Tríada clásica (solo presente en el 15% de los casos):
    • Dolor abdominal
    • Masa en forma de salchicha en el cuadrante superior derecho
    • Heces en gelatina de grosella:
      • Sangre mezclada con moco
      • Sugiere necrosis y descamación de la mucosa
      • Presentación tardía

Adultos/niños mayores:

  • El dolor abdominal intermitente es el síntoma más común.
  • Pueden aparecer otros síntomas de obstrucción intestinal:
    • Náuseas/vómitos
    • Estreñimiento
  • Síntomas de un proceso subyacente (e.g., malignidad, infección):
    • Fiebre
    • Pérdida de peso

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Diagnóstico

Intususcepción pediátrica

Antecedentes clínicos:

  • Episodios de llanto, piernas contra el abdomen
  • Episodios de letargo
  • Heces sanguinolentas
  • Vómitos
  • Fiebre
  • Contacto con otros enfermos
  • Posible intoxicación alimentaria/exposición a toxinas

Examen físico:

  • Aspecto general:
    • Palidez
    • Letargo
  • Palpación:
    • Masa en forma de salchicha en el cuadrante superior derecho
    • Signo de Dance: cuadrante inferior derecho escafoideo (vacío)
    • Puede o no tener sensibilidad abdominal localizada
    • Defensa, rebote: suelen ser signos tardíos asociados a la isquemia intestinal
  • Auscultación: ruidos intestinales agudos (indicativos de obstrucción)

Imagenología:

  • Ultrasonido abdominal:
    • Mejor prueba inicial
    • Signo de la diana: signo en el que la porción invaginada del intestino aparece como un anillo de una diana (pared exterior del intestino)
    • Signo del pseudoriñón: aparición del segmento intestinal invaginado, que imita un riñón
  • Radiografía de abdomen:
    • Prueba poco sensible o específica
    • Signo de la media luna: densidad de tejido blando que se proyecta hacia la luz del colon
    • Signos de obstrucción del intestino delgado:
      • Asas dilatadas
      • Ausencia de gases en el colon
    • Neumoperitoneo si se ha producido una perforación
  • TC abdominal:
    • Se realiza solo si las otras modalidades arrojan un diagnóstico poco claro
    • Suele identificar una patología subyacente (punto de inicio) si está presente
  • Enema de contraste o neumático:
    • Confirmatorio
    • Terapia y diagnóstico de la intususcepción ileocecal
    • Se realiza mediante ultrasonido o fluoroscopia
    • Procedimiento: Se inyecta aire/contraste en los intestinos para crear presión, que expulsa la parte atrapada del intestino fuera del intestino distal.

Intususcepción en adultos

Antecedentes clínicos:

  • Revelará síntomas de obstrucción intestinal
  • Puede ser de inicio agudo o lento, insidioso e intermitente

Examen físico:

  • Distensión abdominal
  • Sensibilidad localizada o difusa
  • La peritonitis es una presentación tardía indicativa de isquemia/perforación.

Imagenología:

  • Radiografía de abdomen:
    • No específica
    • Puede mostrar un patrón obstructivo:
      • Asas de intestino delgado dilatadas
      • Escasez de gases colónicos
      • Neumoperitoneo si hubo perforación
  • TC abdominal:
    • Obstrucción del intestino delgado:
      • Asas de intestino delgado dilatadas
      • Colapso del intestino delgado distal y del colon
    • Engrosamiento de la pared intestinal
    • Signo de la diana, masa en forma de salchicha
Intususcepción yeyuno-yeyunal

Intususcepción yeyuno-yeyunal secundaria a un pólipo fibroide inflamatorio

Imagen: “Recurrent adult jejuno-jejunal intussusception due to inflammatory fibroid polyp – Vanek’s tumour: a case report” por Joyce KM, Waters PS, Waldron RM, Khan I, Orosz ZS, Németh T, Barry K. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

Intususcepción pediátrica

Tratamiento inicial:

  • Nada por via oral
  • Descompresión con sonda nasogástrica
  • Reanimación con líquidos

Reducción no quirúrgica:

  • Terapia de 1ra línea para:
    • Intususcepción ileocecal
    • Pacientes estables sin peritonitis/evidencia de perforación/isquemia
  • Realizado con contraste o enema neumático
  • Tasa de éxito: 80%–95% en centros con experiencia
  • Si la reducción es parcial, se puede intentar repetir la reducción.
  • La tasa de recurrencia es 10%–20% (el 50% de los casos en las primeras 72 horas).
  • Se puede repetir la reducción en un paciente estable.

Tratamiento quirúrgico:

  • Indicaciones:
    • Paciente inestable, peritonitis; evidencia de perforación/isquemia
    • Intento de reducción totalmente fallido con enema
    • Un defecto de llenado persistente después de la reducción, que sugiere un tumor
    • Para una intususcepción de intestino delgado a intestino delgado:
      • Algunos se resolverán espontáneamente.
      • Si la intususcepción no se resuelve, suele estar indicada la cirugía.
      • La reducción con enema suele ser infructuosa.
      • También, mayor probabilidad de un punto de inicio/patología subyacente
  • Procedimientos:
    • Maniobra de Hutchinson:
      • Reducción manual de la intususcepción
      • El intestino puede aparecer edematoso/inflamado, pero si es viable, no es necesario resecarlo.
      • Si no se ha identificado ningún punto de inicio, solo es necesario realizar una reducción manual.
      • A veces se realiza una apendicectomía concomitante.
      • Puede realizarse por vía abierta o laparoscópica
    • Resección intestinal:
      • Para la perforación del intestino
      • Para el intestino no viable: matidez permanente o ausencia de pulsaciones detectables
      • Punto de inicio patológico identificado (divertículo de Meckel, tumor)
Reducción de la iintususcepción ileocólica

Reducción de la intususcepción ileocólica con enema de bario en un niño de 2 años. La última imagen muestra el llenado del ciego y del intestino delgado distal, lo que indica una reducción completa.

Imagen: “Comparison of different modalities for reducing childhood intussusception” por Alehossein M, Babaheidarian P, Salamati P. Licencia: CC BY 2.5

Intususcepción en adultos

Consideraciones generales:

  • Intususcepción asintomática sin obstrucción:
    • Suele ser un hallazgo incidental en la TC
    • Se resuelve espontáneamente y no requiere una intervención
  • Intususcepción asociada a una obstrucción intestinal:
    • Generalmente asociado a un punto de inicio patológico (> 92% de los casos)
    • Puede afectar al intestino delgado o al colon
    • Requiere cirugía
    • El enfoque general es el mismo que para cualquier obstrucción intestinal.

Tratamiento inicial/de soporte:

  • Nada por via oral
  • Descompresión con sonda nasogástrica
  • Líquidos intravenosos, corrección de electrolitos

Cirugía:

  • El procedimiento depende de la causa subyacente
  • Suele implicar la resección de un punto de inicio patológico (tumor, divertículo de Meckel)
Imagen intraoperatoria de una intususcepción ileoileal

Imagen intraoperatoria de una intususcepción ileoileal

Imagen: “Ileoileal intussusception induced by a gastrointestinal stromal tumor” por Vasiliadis K, Kogopoulos E, Katsamakas M, Karamitsos E, Tsalikidis C, Pringos B, Tsalikidis A. Licencia: CC BY 2.0

Diagnóstico Diferencial

  • Vólvulo: obstrucción del intestino delgado secundaria a malrotación intestinal en niños. Los pacientes tienen una presentación similar a la intususcepción, con vómitos y retracción de las rodillas. El diagnóstico puede establecerse con un ultrasonido o una serie gastrointestinal superior. Esta afección requiere una cirugía de emergencia para la detorsión del intestino.
  • Hernia inguinal estrangulada: hernia inguinal no reducible que contiene un asa de intestino con suministro de sangre comprometido. Se presenta como una masa inguinal irreducible que suele ser sensible y asociada a síntomas de obstrucción del intestino delgado. El diagnóstico suele establecerse con la exploración física. El tratamiento consiste en la reparación quirúrgica urgente de la hernia.
  • Gastroenteritis: infección viral aguda del tracto gastrointestinal que se presenta con diarrea y dolor abdominal. La diarrea acuosa suele ser una característica destacada y el diagnóstico se establece clínicamente. El tratamiento suele ser de soporte y consiste en la hidratación oral o intravenosa.
  • Cólico: episodios agudos de dolor abdominal en lactantes, asociados a llanto e irritabilidad. Puede confundirse con una intususcepción, pero el lactante está sano y se desarrolla, con un examen físico normal.
  • Apendicitis: inflamación aguda del apéndice. En los niños pequeños, se presenta con dolor abdominal y ataques de llanto. El cuadrante inferior derecho suele estar particularmente sensible en la exploración física sin masa palpable. El diagnóstico se establece basándose en la exploración e imagenología, generalmente ultrasonido en niños. El tratamiento es la apendicectomía.

Referencias

  1. Bordeianou L., Yeh D.D. (2019). Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. Retrieved 12 February 2021, from https://www.uptodate.com/contents/etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults
  2. Erkan N, Haciyanli M, Yildirim M, Sayhan H, Vardar E, Polat A.F. Intussusception in adults: an unusual and challenging condition for surgeons. Int J Colorectal Dis. 2005;20(5):452. Epub 2005 Mar 10.
  3. Nghia V, Sato T.T. (2020). Intussusception in children. Retrieved 12 February 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/intussusception-in-children
  4. Ntoulia A, Tharakan S.J., Reid J.R., Mahboubi S. Failed Intussusception Reduction in Children: Correlation Between Radiologic, Surgical, and Pathologic Findings. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(2):424. Epub 2016 May 25.
  5. Williams N., Bulstrode Ch. (2013). Bailey and Love’s Short Practice of Surgery 26th edition (pg 1184-1185).

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