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Intoxicação por Metais (Chumbo, Arsénio, Ferro)

A intoxicação por metais pesados corresponde à acumulação tóxica de metais no organismo, que pode ocorrer por ingestão ou inalação. Estes elementos são habitualmente encontrados na natureza e podem ter muitas aplicações (por exemplo, agricultura, medicina, indústria); no entanto, a toxicidade é rara. Alguns metais comuns que o corpo humano absorve em quantidades tóxicas incluem o chumbo, arsénio e ferro. A apresentação é variável e o tratamento envolve a utilização de agentes quelantes.

Última atualização: May 16, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Intoxicação por Chumbo

Etiologia

A intoxicação por chumbo, também conhecida como plumbismo, pode resultar da inalação ou ingestão de chumbo através de:

  • Tinta de chumbo
  • Alimentos e bebidas em latas soldadas com chumbo
  • Água da torneira contaminada
  • Balas de chumbo
  • Exposição ocupacional (por exemplo, baterias, munição, construção, renovações, destilação de álcool com solda de chumbo)

Fisiopatologia

  • Efeitos hematológicos:
    • Contribui para a fragilidade da membrana dos GVs → hemólise
    • Inibe a ferroquelatase e a ácido aminolevulínico desidratase (enzimas da via de síntese do heme) → ↓ síntese de hemoglobina
    • Inibe a degradação do RNA ribossómico → GVs retêm agregados de rRNA → pontilhado basofílico
  • Efeitos neurológicos:
    • O chumbo desloca os iões de cálcio → ↑ permeabilidade da barreira hematoencefálica → permite a passagem do chumbo e contribui para o edema cerebral
    • Acumula-se nas células astrogliais e impede a formação da bainha de mielina → desmielinização

Apresentação clínica

Crianças:

  • Diminuição do apetite
  • Náuseas e vómitos
  • Linhas de chumbo no bordo gengival (linhas de Burton)
  • Cefaleias
  • Encefalopatia
    • Sonolência
    • Coma
    • Convulsões
  • Atraso do desenvolvimento
  • Alterações comportamentais

Adultos:

  • Sintomas inespecíficos:
    • Fadiga
    • Insónias
    • Artralgias e mialgias
  • Sintomas gastrointestinais:
    • Dor abdominal
    • Obstipação
    • Anorexia
  • Manifestações neurológicas:
    • Cefaleia
    • Perda da memória a curto prazo
    • Défices cognitivos
    • Neuropatia periférica (por exemplo, queda do punho, queda do pé, neuropatias sensoriais)
  • A exposição crónica leva a:
    • Nefropatia
    • Hipertensão arterial
    • ↑ Risco de mortalidade cardiovascular
Linha de chumbo na gengiva - envenenamento por metal

Achados clínicos associados à intoxicação por chumbo:
a. linha de chumbo ao longo do bordo gengival (linha de Burton)
b. queda do punho como consequência de neuropatia periférica

Imagem : “Radial neuropathy due to occupational lead exposure” pelo Department of Neurology, National Institute of Mental Health and Neurosciences (NIMHANS), India. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

  • Nas crianças, podem surgir linhas metafisárias densas no raio-x (concentrados de chumbo nas metáfises dos ossos em crescimento):
    • Fémur distal
    • Extremidades da tíbia
    • Rádio distal
  • Teste de rastreio inicial: medição do elétrodo capilar (picada no dedo)
  • Teste de confirmação: medição do elétrodo venoso
  • Outras alterações:
    • Anemia normocítica ou microcítica
    • Pontilhado basofílico eritrocitário no esfregaço periférico
    • ↑ Nível sérico de protoporfirina de zinco
Coloração giemsa de pontilhado basofílico grosseiro ou eritrócitos devido a envenenamento por chumbo

Esfregaço de sangue periférico corado por Wright-Giemsa: pontilhado basofílico grosseiro dos eritrócitos

Imagem : “Wright-Giemsa stained smear” pelo YYale Cancer Center, Section of Hematology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06511, USA. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

  • Remover as fontes de exposição ao chumbo.
  • Intervenções nutricionais
  • Educação familiar relativamente ao chumbo.
  • Numa criança com ingestão aguda de chumbo, considerar sonda orogástrica ou nasogástrica com irrigação intestinal (polietilenoglicol).
  • Tratamento de quelação:
    • Indicado para:
      • Crianças assintomáticas com nível sérico de chumbo ≥ 45 μg/dL
      • Adultos assintomáticos com nível sérico de chumbo ≥ 80 μg/dL
      • Pacientes sintomáticos
    • Opções:
      • 1ª linha: dimercaprol
      • Edetato dissódico de cálcio

Intoxicação por Arsénio

Etiologia

  • Herbicidas (trabalhadores das vinhas)
  • Inseticidas
  • Fundição de metais
  • Água contaminada (muitas vezes de poços)
  • Madeira tratada com pressão

Fisiopatologia

  • O arsénio leva a que a glicólise não produza ATP.
  • O arsénio inibe o ácido lipóico (parte do complexo piruvato desidrogenase).
  • Liga-se a grupos sulfidrila
  • Interrompe a respiração celular e a neoglicogénese

Apresentação clínica

Aguda:

  • Gerais:
    • Hálito a alho
    • Desidratação
  • Gastrointestinais:
    • Vómitos
    • Dor abdominal
    • Diarreia aquosa
  • Cardiopulmonares:
    • Hipotensão
    • Prolongamento do intervalo QT
    • Arritmia cardíaca
    • Choque
    • SDRA
  • Encefalopatia aguda:
    • Delirio
    • Coma
    • Convulsões
  • Renais:
    • Proteinúria
    • Lesão renal aguda

Crónica:

  • Manifestações cutâneas:
    • Linhas de Mees nas unhas (faixas brancas transversais)
    • Pigmentação (hipo ou hiper)
    • Hiperqueratose
    • Carcinoma da pele (carcinoma de células escamosas)
  • Neuropatia em meia-luva:
    • Queimadura
    • Hipersensibilidade dolorosa
    • Fraqueza distal
    • Hiporreflexia
  • Carcinoma hepático (angiossarcoma)
  • Cancro do pulmão
  • Pancitopenia

Diagnóstico

  • Suspeita clínica através da história e exame físico
  • Pode apresentar anemia hemolítica.
  • Nível de arsénio urinário.
  • Concentração plasmática de arsénio (útil, mas raramente disponível até que a decisão de tratar seja tomada)

Tratamento

  • Descontaminação da pele e do trato GI
  • Tratamento de suporte
  • Tratamento de quelação apenas nos pacientes sintomáticos:
    • Dimercaprol (1ª linha)
    • Succímero (ácido dimercaptosuccínico (DMSA))
    • Unitiol (ácido 2,3-dimercapto-1-propanossulfónico (DMPS))
  • Hemodiálise nos casos graves

Intoxicação por Ferro

Etiologia

  • Ingestão acidental nas crianças (comprimidos de ferro podem assemelhar-se a doces)
  • Pode ser crónica nos pacientes que necessitam de múltiplas transfusões de GVs

Epidemiologia

A intoxicação por ferro é uma das principais causas de morte por intoxicação nas crianças < 6 anos.

Fisiopatologia

A absorção de quantidades de ferro em excesso pode provocar:

  • Toxicidade celular:
    • Deficiente fosforilação oxidativa e disfunção mitocondrial → morte celular
    • O fígado é o órgão mais afetado.
    • Nos casos de sobrecarga crónica, ocorre depósito de ferro nas células miocárdicas → siderose miocárdica e morte
  • Toxicidade corrosiva:
    • O ferro é corrosivo para a mucosa GI.
    • Leva a sintomas gastrointestinais e potenciais perdas hemáticas

Apresentação clínica

  • Estadio 1: GI
    • < 6 horas após a ingestão
    • Náuseas
    • Diarreia
    • Dor abdominal
    • Gastroenterite hemorrágica:
      • Hematemese
      • Melena
    • Perda capilar/3º espaço → hipovolemia ou choque
  • Estadio 2: latente
    • 6 – 24 horas após a ingestão
    • Os sintomas gastrointestinais desaparecem → o paciente aparenta melhoria clínica e recuperação
    • Alguns pacientes podem demonstrar:
      • Hipotensão
      • Acidose metabólica
      • Oligúria
  • Estadio 3: metabólico/cardiovascular
    • 6 – 72 horas após a ingestão
    • Acidose metabólica
    • Sintomas cardiovasculares
      • Taquicardia
      • Hipotensão
      • Palidez
      • Choque
    • Sintomas do sistema nervoso central:
      • Estupor
      • Coma
    • Hemorragia gastrointestinais
    • Lesão pulmonar aguda ou SDRA
    • Coagulopatia
    • Disfunção renal
    • A maioria das mortes ocorre nesta fase.
  • Estadio 4: hepático
    • 12 – 96 horas após a ingestão
    • ↑ Enzimas hepáticas e níveis de bilirrubina
    • Coagulopatia
    • A hipoglicemia pode acompanhar a disfunção hepática.
  • Estadio 5: atraso
    • 2 – 8 semanas após a ingestão
    • Cicatriz do trato gastrointestinal → saída gástrica ou obstrução intestinal

Diagnóstico

  • Suspeita diagnóstica pela história e exame físico
  • Os níveis séricos de ferro confirmam o diagnóstico.
  • Estudo de suporte:
    • Acidose metabólica com anion gap ↑
    • Avaliação da função hepática, hemograma completo, fatores de coagulação, glicose e função renal.
  • Os exames de imagem abdominal podem revelar comprimidos radiopacos no estômago.

Tratamento

  • Estabilizar o paciente.
  • Fluidoterapia IV
  • A lavagem orogástrica e/ou irrigação intestinal está indicada nos pacientes com um número significativo de fármacos radiopacas gástricos nos exames de imagem.
  • O tratamento de quelação (deferoxamina IV, deferasirox oral) é indicado caso se verifique algum dos seguintes:
    • Sintomas graves (alteração do estado mental, instabilidade hemodinâmica, vómitos persistentes e/ou diarreia)
    • Acidose metabólica com anion gap ↑
    • Concentração de ferro sérico > 500 μ/dL
    • Número significativo de comprimidos na radiografia abdominal
  • A diálise (trocas transfusionais ou hemofiltração veno-venosa contínua) está indicada se o tratamento de quelação não melhorar os sintomas do paciente.

Diagnóstico Diferencial

  • Anemia sideroblástica: anemia microcítica na qual a medula óssea produz sideroblastos (hemácias em forma de anel) em vez de hemácias normais arredondadas devido à incapacidade de colocar adequadamente o ferro na hemoglobina. A intoxicação por chumbo inibe a conversão das protoporfirinas necessárias para a síntese do heme, resultando em anemia sideroblástica.
  • Esofagite: inflamação ou irritação esofágica. Os principais tipos de esofagite são: induzida por fármacos, infecciosa, eosinofílica, corrosiva e por refluxo ácido. Os doentes apresentam-se tipicamente com odinofagia, disfagia e dor torácica retroesternal. O diagnóstico é feito por endoscopia com biópsia. O tratamento depende da etiologia, mas inclui fármacos e possível cirurgia.
  • Herbicidas: substâncias utilizadas no controlo do crescimento de plantas indesejadas e na construção civil. Diferentes tipos de herbicidas levam a diferentes manifestações clínicas. O tratamento precoce é importante para evitar novas intoxicações.
    Pesticidas: substâncias químicas utilizadas no controlo de pragas, incluindo ervas daninhas. Tipos importantes incluem organoclorados (diclorodifeniltricloroetano (DDT)) e organofosforados (malatião e paratião). Diferentes tipos de pesticidas levam a diferentes manifestações clínicas. O tratamento precoce é importante para evitar novas intoxicações.

Referências

  1. Blumenberg, A. (2019). Arsenic Toxicity Clinical Presentation. Emedicine. Retrieved March 14, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/812953-clinical
  2. Buggs, A. (2021). Emergent Management of Lead Toxicity. Emedicine. Retrieved March 15, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/815399-overview#a4
  3. Spanierman, C. (2020). Iron Toxicity. Emedicine. Retrieved March 14, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/815213-overview
  4. Sample, J. (2020). Childhood lead poisoning: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved March 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/childhood-lead-poisoning-clinical-manifestations-and-diagnosis
  5. Goldman, R. and Hu, H. (2020). Lead exposure and poisoning in adults. UpToDate. Retrieved March 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/adult-occupational-lead-poisoning
  6. Golfman, R. (2020). Arsenic exposure and poisoning. UpToDate. Retrieved March 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/arsenic-exposure-and-poisoning
  7. Liebelt, E. (2020). Acute iron poisoning. UpToDate. Retrieved March 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-iron-poisoning

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