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Intoxicación por metales (plomo, arsénico, hierro)

La intoxicación por metales pesados es la acumulación tóxica de metales en el organismo, que puede producirse por ingestión o inhalación. Estos elementos se encuentran normalmente en la naturaleza y pueden tener muchas aplicaciones (por ejemplo, en la agricultura, la medicina o la industria); sin embargo, su toxicidad es poco frecuente. Los metales comunes que el cuerpo humano absorbe en cantidades tóxicas son el plomo, el arsénico y el hierro. La presentación es variable y el manejo implica el uso de agentes quelantes.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Intoxicación por plomo

Etiología

La intoxicación por plomo, también conocida como plumbismo, puede producirse por inhalación o ingestión de plomo de:

  • Pintura con plomo
  • Alimentos y bebidas en latas soldadas con plomo
  • Agua del grifo contaminada
  • Balas de plomo
  • Exposición profesional (por ejemplo, baterías, municiones, construcción, renovación, destilación de alcohol con soldadura de plomo)

Fisiopatología

  • Efectos hematológicos:
    • Contribuye a la fragilidad de la membrana de los eritrocitos → hemólisis
    • Inhibe la ferroquelatasa y la deshidratatasa del ácido aminolevulínico (enzimas de la vía de síntesis del hemo) → ↓ la síntesis de la hemoglobina
    • Inhibe la degradación del ARN ribosómico → los eritrocitos retienen agregados de ARNr → punteado basófilo
  • Efectos neurológicos:
    • El plomo desplaza a los iones de calcio → ↑ permeabilidad de la barrera hematoencefálica → permite el paso del plomo y contribuye al edema cerebral
    • Se acumula en las células astrogliales e impide la formación de la vaina de mielina → desmielinización

Presentación clínica

Niños:

  • Falta de apetito
  • Náuseas y vómitos
  • Líneas de plomo en el borde gingival (líneas Burton)
  • Cefalea
  • Encefalopatía
    • Somnolencia
    • Coma
    • Convulsiones
  • Retraso en el desarrollo
  • Cambios de comportamiento

Adultos:

  • Síntomas inespecíficos:
    • Fatiga
    • Insomnio
    • Artralgia y mialgia
  • Síntomas gastrointestinales
    • Dolor abdominal
    • Estreñimiento
    • Anorexia
  • Manifestaciones neurológicas:
    • Cefalea
    • Pérdida de memoria breve
    • Déficits cognitivos
    • Neuropatía periférica (por ejemplo, caída de la muñeca, caída del pie, neuropatías sensoriales)
  • La exposición crónica conduce a:
    • Nefropatía
    • Hipertensión
    • ↑ Riesgo de mortalidad cardiovascular
Línea de plomo en la encía - intoxicación por metales

Hallazgos clínicos asociados a la intoxicación por plomo:
a. línea de plomo a lo largo del borde gingival (líneas Burton)
b. caída de la muñeca como consecuencia de una neuropatía periférica

Imagen: “Radial neuropathy due to occupational lead exposure” por Department of Neurology, National Institute of Mental Health and Neurosciences (NIMHANS), India. Licencia: CC BY 2.0

Diagnóstico

  • En los niños, pueden observarse líneas metafisarias densas en las radiografías (el plomo se concentra en las metáfisis de los huesos en crecimiento):
    • Fémur distal
    • Ambos extremos de la tibia
    • Radio distal
  • Prueba de tamizaje inicial: medición del plomo capilar (en el dedo)
  • Prueba de confirmación: medición de plomo venoso
  • Otros hallazgos:
    • Anemia normocítica o microcítica
    • Punteado basófilo de los eritrocitos en el frotis periférico
    • ↑ Nivel de protoporfirina de zinc en suero
Tinción de giemsa de punteado basófilo grueso o de eritrocitos debido a intoxicación por plomo

Frotis de sangre periférica teñido con Wright-Giemsa: punteado basófilo grueso de los eritrocitos

Imagen: “Wright-Giemsa stained smear” por Yale Cancer Center, Section of Hematology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06511, USA. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento

  • Eliminar cualquier fuente de exposición al plomo.
  • Intervenciones nutricionales
  • Proporcionar educación sobre el plomo a la familia.
  • En un niño con ingestión aguda de plomo, considere la posibilidad de utilizar una sonda orogástrica o nasogástrica con irrigación de todo el intestino (polietilenglicol).
  • Terapia de quelación:
    • Indicado para:
      • Niños asintomáticos con un nivel de plomo en sangre ≥ 45 μg/dL
      • Adultos asintomáticos con un nivel de plomo en sangre ≥ 80 μg/dL
      • Pacientes sintomáticos
    • Opciones:
      • 1ª línea: dimercaprol
      • Edetato disódico de calcio

Intoxicación por arsénico

Etiología

  • Herbicidas (trabajadores de la viña)
  • Insecticidas
  • Fundición de metales
  • Agua contaminada (a menudo de pozos)
  • Madera tratada a presión

Fisiopatología

  • El arsénico hace que la glucólisis produzca cero ATP neto.
  • El arsénico inhibe el ácido lipoico (parte del complejo piruvato deshidrogenasa).
  • Se une a los grupos sulfhidrilos
  • Interrumpe la respiración celular y la gluconeogénesis

Presentación clínica

Aguda:

  • General:
    • Aliento a ajo
    • Deshidratación
  • Gastrointestinal:
    • Vómitos
    • Dolor abdominal
    • Diarrea acuosa
  • Cardiopulmonar:
    • Hipotensión
    • Prolongación del QT
    • Arritmias cardíacas
    • Shock
    • SDRA
  • Encefalopatía aguda:
    • Delirio
    • Coma
    • Convulsiones
  • Renal:
    • Proteinuria
    • Insuficiencia renal aguda

Crónica:

  • Manifestaciones cutáneas:
    • Líneas de Mees en las uñas (bandas blancas transversales)
    • Pigmentación (hipo o hiper)
    • Hiperqueratosis
    • Cáncer de piel (carcinoma de células escamosas)
  • Neuropatía de guante de media:
    • Ardor
    • Hipersensibilidad dolorosa
    • Debilidad distal
    • Hiporreflexia
  • Cáncer de hígado (angiosarcoma)
  • Cáncer de pulmón
  • Pancitopenia

Diagnóstico

  • Se sospecha a través de la historia y el examen físico
  • Puede observarse anemia hemolítica.
  • Nivel de arsénico en la orina
  • Concentraciones plasmáticas de arsénico (útiles, pero rara vez disponibles hasta después de tomar la decisión de tratar)

Tratamiento

  • Descontaminación de la piel y del tracto gastrointestinal
  • Cuidados de soporte
  • Terapia de quelación sólo en pacientes sintomáticos:
    • Dimercaprol (1ª línea)
    • Succimer (ácido dimercaptosuccínico (DMSA))
    • Unithiol (ácido 2,3-Dimercapto-1-propanosulfónico (DMPS))
  • Hemodiálisis en casos graves

Intoxicación por hierro

Etiología

  • Ingestión accidental por parte de los niños (los comprimidos de hierro pueden parecer caramelos)
  • Puede ser crónico en pacientes que requieren múltiples transfusiones de eritrocitos

Epidemiología

La toxicidad del hierro es una de las principales causas de muerte por envenenamiento en niños < 6 años.

Fisiopatología

La absorción de cantidades excesivas de hierro ingerido puede provocar:

  • Toxicidad celular:
    • Deterioro de la fosforilación oxidativa y disfunción mitocondrial → muerte celular
    • El hígado es el órgano más afectado.
    • En la sobrecarga crónica, el hierro se deposita en las células del miocardio → siderosis miocárdica y muerte
  • Toxicidad corrosiva:
    • El hierro es corrosivo para la mucosa gastrointestinal.
    • Conduce a síntomas gastrointestinales y a una posible pérdida de sangre

Presentación clínica

  • Etapa 1: Gastrointestinal
    • < 6 horas después de la ingestión
    • Náuseas
    • Diarrea
    • Dolor abdominal
    • Gastroenteritis hemorrágica:
      • Hematemesis
      • Melena
    • Fuga capilar/ 3er espacio → hipovolemia o shock
  • Fase 2: latente
    • 6-24 horas después de la ingestión
    • Los síntomas gastrointestinales se resuelven → el paciente parece mejorar y recuperarse
    • Algunos pacientes pueden demostrar:
      • Hipotensión
      • Acidosis metabólica
      • Oliguria
  • Etapa 3: metabólica/cardiovascular
    • 6-72 horas después de la ingestión
    • Acidosis metabólica
    • Síntomas cardiovasculares
      • Taquicardia
      • Hipotensión
      • Palidez
      • Shock
    • Síntomas del sistema nervioso central:
      • Estupor
      • Coma
    • Hemorragia gastrointestinal
    • Lesión pulmonar aguda o SDRA
    • Coagulopatía
    • Disfunción renal
    • La mayoría de las muertes se producen en esta etapa.
  • Etapa 4: hepática
    • 12-96 horas después de la ingestión
    • ↑ Enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina
    • Coagulopatía
    • La hipoglucemia puede acompañar a la disfunción hepática.
  • Etapa 5: Retardada
    • 2-8 semanas después de la ingestión
    • Cicatrización del tracto gastrointestinal → salida gástrica u obstrucción intestinal

Diagnóstico

  • Se sospecha por la historia y el examen físico
  • Los niveles de hierro en suero confirmarán el diagnóstico.
  • Estudios de apoyo:
    • ↑ Acidosis metabólica por brecha aniónica
    • Compruebe la función hepática, el hemograma, los factores de coagulación, la glucosa y las pruebas de función renal.
  • Las imágenes abdominales pueden mostrar comprimidos radiopacos en el estómago.

Tratamiento

  • Estabilizar al paciente.
  • Líquidos intravenosos
  • El lavado orogástrico y/o la irrigación de todo el intestino están indicados en pacientes con un número significativo de pastillas radiopacas en el estómago en las imágenes.
  • La terapia de quelación (deferoxamina intravenosa, deferasirox oral) está indicada si se da alguno de los siguientes casos
    • Síntomas graves (alteración del estado mental, inestabilidad hemodinámica, vómitos persistentes y/o diarrea)
    • ↑ Acidosis metabólica por brecha aniónica
    • Concentración de hierro en suero > 500 μ/dL
    • Número significativo de píldoras en la radiografía abdominal
  • La diálisis (exanguinotransfusión o hemofiltración veno-venosa continua) está indicada si el tratamiento de quelación no mejora los síntomas del paciente.

Diagnóstico Diferencial

  • Anemia sideroblástica: anemia microcítica en la que la médula ósea produce sideroblastos (eritrocitos en forma de anillo) en lugar de eritrocitos normales, de forma redonda, debido a la incapacidad del organismo para unir el hierro adecuadamente a la hemoglobina. La intoxicación por plomo inhibe la conversión de las protoporfirinas necesarias para la síntesis del hemo, lo que provoca una anemia sideroblástica.
  • Esofagitis: inflamación o irritación del esófago. Los principales tipos de esofagitis son la inducida por medicamentos, la infecciosa, la eosinofílica, la corrosiva y la por reflujo ácido. Los pacientes suelen presentar odinofagia, disfagia y dolor torácico retroesternal. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y biopsia. El tratamiento depende de la etiología, pero incluye medicamentos y una posible cirugía.
  • Herbicidas: sustancias utilizadas para controlar el crecimiento de plantas no deseadas y en la industria de la construcción. Los diferentes tipos de herbicidas dan lugar a diferentes manifestaciones clínicas. La gestión y el tratamiento tempranos son importantes para prevenir una mayor intoxicación.
    Plaguicidas: sustancias químicas utilizadas para controlar las plagas, incluidas las malas hierbas. Los tipos más importantes son los organoclorados (diclorodifeniltricloroetano (DDT)) y los organofosforados (malatión y paratión). Los diferentes tipos de pesticidas dan lugar a diferentes manifestaciones clínicas. El manejo y el tratamiento temprano son importantes para prevenir una mayor intoxicación.

Referencias

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  2. Buggs, A. (2021). Emergent Management of Lead Toxicity. Emedicine. Retrieved March 15, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/815399-overview#a4
  3. Spanierman, C. (2020). Iron Toxicity. Emedicine. Retrieved March 14, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/815213-overview
  4. Sample, J. (2020). Childhood lead poisoning: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved March 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/childhood-lead-poisoning-clinical-manifestations-and-diagnosis
  5. Goldman, R. and Hu, H. (2020). Lead exposure and poisoning in adults. UpToDate. Retrieved March 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/adult-occupational-lead-poisoning
  6. Golfman, R. (2020). Arsenic exposure and poisoning. UpToDate. Retrieved March 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/arsenic-exposure-and-poisoning
  7. Liebelt, E. (2020). Acute iron poisoning. UpToDate. Retrieved March 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-iron-poisoning

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