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Intoxicación Por Metales (Plomo, Arsénico, Hierro)

Intoxicación Por Metales (Plomo, Arsénico, Hierro)

La intoxicación por metales pesados es la acumulación tóxica de metales en el organismo, que puede producirse por ingestión o inhalación. Estos elementos se encuentran normalmente en la naturaleza y pueden tener muchas aplicaciones (e.g., en la agricultura, la medicina o la industria); sin embargo, su toxicidad es rara. Los metales comunes que el cuerpo humano absorbe en cantidades tóxicas son el plomo, el arsénico y el hierro. La presentación es variable y el manejo implica el uso de agentes quelantes.

Última actualización: Oct 12, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Intoxicación por Plomo

Etiología

La intoxicación por plomo, también conocida como plumbismo, puede producirse por inhalación o ingestión de plomo de:

  • Pintura con plomo
  • Alimentos y bebidas en latas soldadas con plomo
  • Agua del grifo contaminada
  • Balas de plomo
  • Exposición profesional (e.g., baterías, municiones, construcción, renovación, destilación de alcohol con soldadura de plomo)

Fisiopatología

  • Efectos hematológicos:
    • Contribuye a la fragilidad de la membrana de los eritrocitos → hemólisis
    • Inhibe la ferroquelatasa y la deshidratatasa del ácido aminolevulínico (enzimas de la vía de síntesis del hemo) → ↓ la síntesis de la hemoglobina
    • Inhibe la degradación del ARN ribosómico → los eritrocitos retienen agregados de ARNr → punteado basófilo
  • Efectos neurológicos:
    • El plomo desplaza a los iones de calcio → ↑ permeabilidad de la barrera hematoencefálica → permite el paso del plomo y contribuye al edema cerebral
    • Se acumula en las células astrogliales e impide la formación de la vaina de mielina → desmielinización

Presentación clínica

Niños:

  • Falta de apetito
  • Náuseas y vómitos
  • Líneas de plomo en el borde gingival (líneas Burton)
  • Cefalea
  • Encefalopatía
    • Somnolencia
    • Coma
    • Convulsiones
  • Retraso en el desarrollo
  • Cambios de comportamiento

Adultos:

  • Síntomas inespecíficos:
    • Fatiga
    • Insomnio
    • Artralgia y mialgia
  • Síntomas gastrointestinales
    • Dolor abdominal
    • Estreñimiento
    • Anorexia
  • Manifestaciones neurológicas:
    • Cefalea
    • Pérdida de memoria a corto plazo
    • Déficits cognitivos
    • Neuropatía periférica (e.g., caída de la muñeca, caída del pie, neuropatías sensoriales)
  • La exposición crónica conduce a:
    • Nefropatía
    • Hipertensión
    • ↑ Riesgo de mortalidad cardiovascular
Línea de plomo en la encía - intoxicación por metales

Hallazgos clínicos asociados a la intoxicación por plomo:
a. línea de plomo a lo largo del borde gingival (líneas Burton)
b. caída de la muñeca como consecuencia de una neuropatía periférica

Imagen: “Radial neuropathy due to occupational lead exposure” por Department of Neurology, National Institute of Mental Health and Neurosciences (NIMHANS), India. Licencia: CC BY 2.0

Diagnóstico

  • En los niños, pueden observarse líneas metafisarias densas en las radiografías (el plomo se concentra en las metáfisis de los huesos en crecimiento):
    • Fémur distal
    • Ambos extremos de la tibia
    • Radio distal
  • Prueba de tamizaje inicial: medición del plomo capilar (en el dedo)
  • Prueba de confirmación: medición de plomo venoso
  • Otros hallazgos:
    • Anemia normocítica o microcítica
    • Punteado basófilo de los eritrocitos en el frotis periférico
    • ↑ Nivel de protoporfirina de zinc en suero
Tinción de giemsa de punteado basófilo grueso o de eritrocitos debido a intoxicación por plomo

Frotis de sangre periférica teñido con Wright-Giemsa: punteado basófilo grueso de los eritrocitos

Imagen: “Wright-Giemsa stained smear” por Yale Cancer Center, Section of Hematology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06511, USA. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento

  • Eliminar cualquier fuente de exposición al plomo.
  • Intervenciones nutricionales
  • Proporcionar educación sobre el plomo a la familia.
  • En un niño con ingestión aguda de plomo, considere la posibilidad de utilizar una sonda orogástrica o nasogástrica con irrigación de todo el intestino (polietilenglicol).
  • Terapia de quelación:
    • Indicado para:
      • Niños asintomáticos con un nivel de plomo en sangre ≥ 45 μg/dL
      • Adultos asintomáticos con un nivel de plomo en sangre ≥ 80 μg/dL
      • Pacientes sintomáticos
    • Opciones:
      • 1ra línea: dimercaprol
      • Edetato disódico de calcio

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5:49
Lead Poisoning (Plumbism) in Children

Intoxicación por Arsénico

Etiología

  • Herbicidas (trabajadores de la viña)
  • Insecticidas
  • Fundición de metales
  • Agua contaminada (a menudo de pozos)
  • Madera tratada a presión

Fisiopatología

  • El arsénico hace que la glucólisis produzca cero ATP neto.
  • El arsénico inhibe el ácido lipoico (parte del complejo piruvato deshidrogenasa).
  • Se une a los grupos sulfhidrilos
  • Interrumpe la respiración celular y la gluconeogénesis

Presentación clínica

Aguda:

  • General:
    • Aliento a ajo
    • Deshidratación
  • Gastrointestinal:
    • Vómitos
    • Dolor abdominal
    • Diarrea acuosa
  • Cardiopulmonar:
    • Hipotensión
    • Prolongación del QT
    • Arritmias cardíacas
    • Shock
    • SDRA
  • Encefalopatía aguda:
    • Delirio
    • Coma
    • Convulsiones
  • Renal:
    • Proteinuria
    • Insuficiencia renal aguda

Crónica:

  • Manifestaciones cutáneas:
    • Líneas de Mees en las uñas (bandas blancas transversales)
    • Pigmentación (hipo o hiper)
    • Hiperqueratosis
    • Cáncer de piel (carcinoma de células escamosas)
  • Neuropatía de guante de media:
    • Ardor
    • Hipersensibilidad dolorosa
    • Debilidad distal
    • Hiporreflexia
  • Cáncer de hígado (angiosarcoma)
  • Cáncer de pulmón
  • Pancitopenia
Cutaneous findings in chronic arsenic poisoning

Hallazgos cutáneos en la intoxicación crónica por arsénico

Imagen: “Clinical appearance of the woman” por Research Center of Environment and Non-Communicable Disease, School of Public Health, China Medical University, No. 77 Puhe Road, Shenyang North New Area, Shenyang, Liaoning 110122, China. Licencia: CC BY 4.0
Mees line - arsenic poisoning

Fotografía de un paciente con envenenamiento por arsénico que muestra las líneas de Mees

Imagen: “Photograph of a patient with arsenic neuropathy” por Department of Neurology, Sanjay Gandhi Post Graduate Institute of Medical Sciences, Lucknow, India. Licencia: CC BY 2.0, recortado por Lecturio.

Diagnóstico

  • Sospecha a través de los antecedentes y el examen físico
  • Puede observarse anemia hemolítica.
  • Nivel de arsénico en la orina
  • Concentraciones plasmáticas de arsénico (útiles, pero rara vez disponibles hasta después de tomar la decisión de tratar)

Tratamiento

  • Descontaminación de la piel y del tracto gastrointestinal
  • Cuidados de soporte
  • Terapia de quelación solo en pacientes sintomáticos:
    • Dimercaprol (1ra línea)
    • Succimer (ácido dimercaptosuccínico (DMSA))
    • Unithiol (ácido 2,3-Dimercapto-1-propanosulfónico (DMPS))
  • Hemodiálisis en casos graves

Intoxicación por Hierro

Etiología

  • Ingestión accidental por parte de los niños (los comprimidos de hierro pueden parecer caramelos)
  • Puede ser crónico en pacientes que requieren múltiples transfusiones de eritrocitos

Epidemiología

La toxicidad del hierro es una de las principales causas de muerte por envenenamiento en niños < 6 años.

Fisiopatología

La absorción de cantidades excesivas de hierro ingerido puede provocar:

  • Toxicidad celular:
    • Deterioro de la fosforilación oxidativa y disfunción mitocondrial → muerte celular
    • El hígado es el órgano más afectado.
    • En la sobrecarga crónica, el hierro se deposita en las células del miocardio → siderosis miocárdica y muerte
  • Toxicidad corrosiva:
    • El hierro es corrosivo para la mucosa gastrointestinal.
    • Conduce a síntomas gastrointestinales y a una posible pérdida de sangre

Presentación clínica

  • Etapa 1: gastrointestinal
    • < 6 horas después de la ingestión
    • Náuseas
    • Diarrea
    • Dolor abdominal
    • Gastroenteritis hemorrágica:
      • Hematemesis
      • Melena
    • Fuga capilar/ 3er espacio → hipovolemia o shock
  • Etapa 2: latente
    • 6–24 horas después de la ingestión
    • Los síntomas gastrointestinales se resuelven → el paciente parece mejorar y recuperarse
    • Algunos pacientes pueden demostrar:
      • Hipotensión
      • Acidosis metabólica
      • Oliguria
  • Etapa 3: metabólica/cardiovascular
    • 6–72 horas después de la ingestión
    • Acidosis metabólica
    • Síntomas cardiovasculares
      • Taquicardia
      • Hipotensión
      • Palidez
      • Shock
    • Síntomas del sistema nervioso central:
      • Estupor
      • Coma
    • Hemorragia gastrointestinal
    • Lesión pulmonar aguda o SDRA
    • Coagulopatía
    • Disfunción renal
    • La mayoría de las muertes se producen en esta etapa.
  • Etapa 4: hepática
    • 12–96 horas después de la ingestión
    • ↑ Enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina
    • Coagulopatía
    • La hipoglucemia puede acompañar a la disfunción hepática.
  • Etapa 5: retardada
    • 2–8 semanas después de la ingestión
    • Cicatrización del tracto gastrointestinal → salida gástrica u obstrucción intestinal

Diagnóstico

  • Se sospecha por medio de los antecedentes y el examen físico
  • Los niveles de hierro en suero confirmarán el diagnóstico.
  • Estudios de apoyo:
    • ↑ Acidosis metabólica por brecha aniónica
    • Compruebe la función hepática, el hemograma, los factores de coagulación, la glucosa y las pruebas de función renal.
  • Las imágenes abdominales pueden mostrar comprimidos radiopacos en el estómago.

Tratamiento

  • Estabilizar al paciente.
  • Líquidos intravenosos
  • El lavado orogástrico y/o la irrigación de todo el intestino están indicados en pacientes con un número significativo de pastillas radiopacas en el estómago observables mediante imagenología.
  • La terapia de quelación (deferoxamina intravenosa, deferasirox oral) está indicada si se da alguno de los siguientes casos
    • Síntomas graves (alteración del estado mental, inestabilidad hemodinámica, vómitos persistentes y/o diarrea)
    • ↑ Acidosis metabólica por brecha aniónica
    • Concentración de hierro en suero > 500 μ/dL
    • Número significativo de píldoras en la radiografía abdominal
  • La diálisis (exanguinotransfusión o hemofiltración veno-venosa continua) está indicada si el tratamiento de quelación no mejora los síntomas del paciente.

Diagnóstico Diferencial

  • Anemia sideroblástica: anemia microcítica en la que la médula ósea produce sideroblastos (eritrocitos en forma de anillo) en lugar de eritrocitos normales, de forma redonda, debido a la incapacidad del organismo para unir el hierro adecuadamente a la hemoglobina. La intoxicación por plomo inhibe la conversión de las protoporfirinas necesarias para la síntesis del hemo, lo que provoca una anemia sideroblástica.
  • Esofagitis: inflamación o irritación del esófago. Los principales tipos de esofagitis son la inducida por medicamentos, la infecciosa, la eosinofílica, la corrosiva y la por reflujo ácido. Los pacientes suelen presentar odinofagia, disfagia y dolor torácico retroesternal. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y biopsia. El tratamiento depende de la etiología, pero incluye medicamentos y una posible cirugía.
  • Herbicidas: sustancias utilizadas para controlar el crecimiento de plantas no deseadas y en la industria de la construcción. Los diferentes tipos de herbicidas dan lugar a diferentes manifestaciones clínicas. La gestión y el tratamiento tempranos son importantes para prevenir una mayor intoxicación.
  • Plaguicidas: sustancias químicas utilizadas para controlar las plagas, incluidas las malas hierbas. Los tipos más importantes son los organoclorados (diclorodifeniltricloroetano (DDT)) y los organofosforados (malatión y paratión). Los diferentes tipos de pesticidas dan lugar a diferentes manifestaciones clínicas. El manejo y el tratamiento precoces son importantes para prevenir una mayor intoxicación.

Referencias

  1. Blumenberg, A. (2019). Arsenic Toxicity Clinical Presentation. Emedicine. Retrieved March 14, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/812953-clinical
  2. Buggs, A. (2021). Emergent Management of Lead Toxicity. Emedicine. Retrieved March 15, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/815399-overview#a4
  3. Spanierman, C. (2020). Iron Toxicity. Emedicine. Retrieved March 14, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/815213-overview
  4. Sample, J. (2020). Childhood lead poisoning: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved March 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/childhood-lead-poisoning-clinical-manifestations-and-diagnosis
  5. Goldman, R. and Hu, H. (2020). Lead exposure and poisoning in adults. UpToDate. Retrieved March 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/adult-occupational-lead-poisoning
  6. Golfman, R. (2020). Arsenic exposure and poisoning. UpToDate. Retrieved March 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/arsenic-exposure-and-poisoning
  7. Liebelt, E. (2020). Acute iron poisoning. UpToDate. Retrieved March 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-iron-poisoning

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