Intoxicación Por Metales (Plomo, Arsénico, Hierro)

La intoxicación por metales pesados es la acumulación tóxica de metales en el organismo, que puede producirse por ingestión o inhalación. Estos elementos se encuentran normalmente en la naturaleza y pueden tener muchas aplicaciones (e.g., en la agricultura, la medicina o la industria); sin embargo, su toxicidad es rara. Los metales comunes que el cuerpo humano absorbe en cantidades tóxicas son el plomo, el arsénico y el hierro. La presentación es variable y el manejo implica el uso de agentes quelantes.

Última actualización: May 13, 2024

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Intoxicación por Plomo

Intoxicación por Arsénico

Intoxicación por Hierro

Diagnóstico Diferencial

Referencias

Intoxicación por Plomo

Etiología

La intoxicación por plomo, también conocida como plumbismo, puede producirse por inhalación o ingestión de plomo de:

Pintura con plomo
Alimentos y bebidas en latas soldadas con plomo
Agua del grifo contaminada
Balas de plomo
Exposición profesional (e.g., baterías, municiones, construcción, renovación, destilación de alcohol con soldadura de plomo)

Fisiopatología

Efectos hematológicos:
- Contribuye a la fragilidad de la membrana de los eritrocitos → hemólisis
- Inhibe la ferroquelatasa y la deshidratatasa del ácido aminolevulínico (enzimas de la vía de síntesis del hemo) → ↓ la síntesis de la hemoglobina
- Inhibe la degradación del ARN ribosómico → los eritrocitos retienen agregados de ARNr → punteado basófilo
Efectos neurológicos:
- El plomo desplaza a los iones de calcio → ↑ permeabilidad de la barrera hematoencefálica → permite el paso del plomo y contribuye al edema cerebral
- Se acumula en las células astrogliales e impide la formación de la vaina de mielina → desmielinización

Presentación clínica

Niños:

Falta de apetito
Náuseas y vómitos
Líneas de plomo en el borde gingival (líneas Burton)
Cefalea
Encefalopatía
- Somnolencia
- Coma
- Convulsiones
Retraso en el desarrollo
Cambios de comportamiento

Adultos:

Síntomas inespecíficos:
- Fatiga
- Insomnio
- Artralgia y mialgia
Síntomas gastrointestinales
- Dolor abdominal
- Estreñimiento
- Anorexia
Manifestaciones neurológicas:
- Cefalea
- Pérdida de memoria a corto plazo
- Déficits cognitivos
- Neuropatía periférica (e.g., caída de la muñeca, caída del pie, neuropatías sensoriales)
La exposición crónica conduce a:
- Nefropatía
- Hipertensión
- ↑ Riesgo de mortalidad cardiovascular

Línea de plomo en la encía - intoxicación por metales — Hallazgos clínicos asociados a la intoxicación por plomo:
a. línea de plomo a lo largo del borde gingival (líneas Burton)
b. caída de la muñeca como consecuencia de una neuropatía periférica
Imagen: “Radial neuropathy due to occupational lead exposure” por Department of Neurology, National Institute of Mental Health and Neurosciences (NIMHANS), India. Licencia: CC BY 2.0

Diagnóstico

En los niños, pueden observarse líneas metafisarias densas en las radiografías (el plomo se concentra en las metáfisis de los huesos en crecimiento):
- Fémur distal
- Ambos extremos de la tibia
- Radio distal
Prueba de tamizaje inicial: medición del plomo capilar (en el dedo)
Prueba de confirmación: medición de plomo venoso
Otros hallazgos:
- Anemia normocítica o microcítica
- Punteado basófilo de los eritrocitos en el frotis periférico
- ↑ Nivel de protoporfirina de zinc en suero

Tinción de giemsa de punteado basófilo grueso o de eritrocitos debido a intoxicación por plomo — Frotis de sangre periférica teñido con Wright-Giemsa: punteado basófilo grueso de los eritrocitos
Imagen: “Wright-Giemsa stained smear” por Yale Cancer Center, Section of Hematology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06511, USA. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento

Eliminar cualquier fuente de exposición al plomo.
Intervenciones nutricionales
Proporcionar educación sobre el plomo a la familia.
En un niño con ingestión aguda de plomo, considere la posibilidad de utilizar una sonda orogástrica o nasogástrica con irrigación de todo el intestino (polietilenglicol).
Terapia de quelación:
- Indicado para:
  - Niños asintomáticos con un nivel de plomo en sangre ≥ 45 μg/dL
  - Adultos asintomáticos con un nivel de plomo en sangre ≥ 80 μg/dL
  - Pacientes sintomáticos
- Opciones:
  - 1ra línea: dimercaprol
  - Edetato disódico de calcio

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Lead Poisoning (Plumbism) in Children

Intoxicación por Arsénico

Etiología

Herbicidas (trabajadores de la viña)
Insecticidas
Fundición de metales
Agua contaminada (a menudo de pozos)
Madera tratada a presión

Fisiopatología

El arsénico hace que la glucólisis produzca cero ATP neto.
El arsénico inhibe el ácido lipoico (parte del complejo piruvato deshidrogenasa).
Se une a los grupos sulfhidrilos
Interrumpe la respiración celular y la gluconeogénesis

Presentación clínica

Aguda:

General:
- Aliento a ajo
- Deshidratación
Gastrointestinal:
- Vómitos
- Dolor abdominal
- Diarrea acuosa
Cardiopulmonar:
- Hipotensión
- Prolongación del QT
- Arritmias cardíacas
- Shock
- SDRA
Encefalopatía aguda:
- Delirio
- Coma
- Convulsiones
Renal:
- Proteinuria
- Insuficiencia renal aguda

Crónica:

Manifestaciones cutáneas:
- Líneas de Mees en las uñas (bandas blancas transversales)
- Pigmentación (hipo o hiper)
- Hiperqueratosis
- Cáncer de piel (carcinoma de células escamosas)
Neuropatía de guante de media:
- Ardor
- Hipersensibilidad dolorosa
- Debilidad distal
- Hiporreflexia
Cáncer de hígado (angiosarcoma)
Cáncer de pulmón
Pancitopenia

Cutaneous findings in chronic arsenic poisoning — Hallazgos cutáneos en la intoxicación crónica por arsénico
Imagen: “Clinical appearance of the woman” por Research Center of Environment and Non-Communicable Disease, School of Public Health, China Medical University, No. 77 Puhe Road, Shenyang North New Area, Shenyang, Liaoning 110122, China. Licencia: CC BY 4.0

Mees line - arsenic poisoning — Hallazgos cutáneos en la intoxicación crónica por arsénico
Imagen: “Clinical appearance of the woman” por Research Center of Environment and Non-Communicable Disease, School of Public Health, China Medical University, No. 77 Puhe Road, Shenyang North New Area, Shenyang, Liaoning 110122, China. Licencia: CC BY 4.0

Diagnóstico

Sospecha a través de los antecedentes y el examen físico
Puede observarse anemia hemolítica.
Nivel de arsénico en la orina
Concentraciones plasmáticas de arsénico (útiles, pero rara vez disponibles hasta después de tomar la decisión de tratar)

Tratamiento

Descontaminación de la piel y del tracto gastrointestinal
Cuidados de soporte
Terapia de quelación solo en pacientes sintomáticos:
- Dimercaprol (1ra línea)
- Succimer (ácido dimercaptosuccínico (DMSA))
- Unithiol (ácido 2,3-Dimercapto-1-propanosulfónico (DMPS))
Hemodiálisis en casos graves

Intoxicación por Hierro

Etiología

Ingestión accidental por parte de los niños (los comprimidos de hierro pueden parecer caramelos)
Puede ser crónico en pacientes que requieren múltiples transfusiones de eritrocitos

Epidemiología

La toxicidad del hierro es una de las principales causas de muerte por envenenamiento en niños < 6 años.

Fisiopatología

La absorción de cantidades excesivas de hierro ingerido puede provocar:

Toxicidad celular:
- Deterioro de la fosforilación oxidativa y disfunción mitocondrial → muerte celular
- El hígado es el órgano más afectado.
- En la sobrecarga crónica, el hierro se deposita en las células del miocardio → siderosis miocárdica y muerte
Toxicidad corrosiva:
- El hierro es corrosivo para la mucosa gastrointestinal.
- Conduce a síntomas gastrointestinales y a una posible pérdida de sangre

Presentación clínica

Etapa 1: gastrointestinal
- < 6 horas después de la ingestión
- Náuseas
- Diarrea
- Dolor abdominal
- Gastroenteritis hemorrágica:
  - Hematemesis
  - Melena
- Fuga capilar/ 3er espacio → hipovolemia o shock
Etapa 2: latente
- 6–24 horas después de la ingestión
- Los síntomas gastrointestinales se resuelven → el paciente parece mejorar y recuperarse
- Algunos pacientes pueden demostrar:
  - Hipotensión
  - Acidosis metabólica
  - Oliguria
Etapa 3: metabólica/cardiovascular
- 6–72 horas después de la ingestión
- Acidosis metabólica
- Síntomas cardiovasculares
  - Taquicardia
  - Hipotensión
  - Palidez
  - Shock
- Síntomas del sistema nervioso central:
  - Estupor
  - Coma
- Hemorragia gastrointestinal
- Lesión pulmonar aguda o SDRA
- Coagulopatía
- Disfunción renal
- La mayoría de las muertes se producen en esta etapa.
Etapa 4: hepática
- 12–96 horas después de la ingestión
- ↑ Enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina
- Coagulopatía
- La hipoglucemia puede acompañar a la disfunción hepática.
Etapa 5: retardada
- 2–8 semanas después de la ingestión
- Cicatrización del tracto gastrointestinal → salida gástrica u obstrucción intestinal

Diagnóstico

Se sospecha por medio de los antecedentes y el examen físico
Los niveles de hierro en suero confirmarán el diagnóstico.
Estudios de apoyo:
- ↑ Acidosis metabólica por brecha aniónica
- Compruebe la función hepática, el hemograma, los factores de coagulación, la glucosa y las pruebas de función renal.
Las imágenes abdominales pueden mostrar comprimidos radiopacos en el estómago.

Tratamiento

Estabilizar al paciente.
Líquidos intravenosos
El lavado orogástrico y/o la irrigación de todo el intestino están indicados en pacientes con un número significativo de pastillas radiopacas en el estómago observables mediante imagenología.
La terapia de quelación (deferoxamina intravenosa, deferasirox oral) está indicada si se da alguno de los siguientes casos
- Síntomas graves (alteración del estado mental, inestabilidad hemodinámica, vómitos persistentes y/o diarrea)
- ↑ Acidosis metabólica por brecha aniónica
- Concentración de hierro en suero > 500 μ/dL
- Número significativo de píldoras en la radiografía abdominal
La diálisis (exanguinotransfusión o hemofiltración veno-venosa continua) está indicada si el tratamiento de quelación no mejora los síntomas del paciente.

Diagnóstico Diferencial

Anemia sideroblástica: anemia microcítica en la que la médula ósea produce sideroblastos (eritrocitos en forma de anillo) en lugar de eritrocitos normales, de forma redonda, debido a la incapacidad del organismo para unir el hierro adecuadamente a la hemoglobina. La intoxicación por plomo inhibe la conversión de las protoporfirinas necesarias para la síntesis del hemo, lo que provoca una anemia sideroblástica.
Esofagitis: inflamación o irritación del esófago. Los principales tipos de esofagitis son la inducida por medicamentos, la infecciosa, la eosinofílica, la corrosiva y la por reflujo ácido. Los pacientes suelen presentar odinofagia, disfagia y dolor torácico retroesternal. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y biopsia. El tratamiento depende de la etiología, pero incluye medicamentos y una posible cirugía.
Herbicidas: sustancias utilizadas para controlar el crecimiento de plantas no deseadas y en la industria de la construcción. Los diferentes tipos de herbicidas dan lugar a diferentes manifestaciones clínicas. La gestión y el tratamiento tempranos son importantes para prevenir una mayor intoxicación.
Plaguicidas: sustancias químicas utilizadas para controlar las plagas, incluidas las malas hierbas. Los tipos más importantes son los organoclorados (diclorodifeniltricloroetano (DDT)) y los organofosforados (malatión y paratión). Los diferentes tipos de pesticidas dan lugar a diferentes manifestaciones clínicas. El manejo y el tratamiento precoces son importantes para prevenir una mayor intoxicación.

Referencias

Blumenberg, A. (2019). Arsenic Toxicity Clinical Presentation. Emedicine. Retrieved March 14, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/812953-clinical
Buggs, A. (2021). Emergent Management of Lead Toxicity. Emedicine. Retrieved March 15, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/815399-overview#a4
Spanierman, C. (2020). Iron Toxicity. Emedicine. Retrieved March 14, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/815213-overview
Sample, J. (2020). Childhood lead poisoning: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved March 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/childhood-lead-poisoning-clinical-manifestations-and-diagnosis
Goldman, R. and Hu, H. (2020). Lead exposure and poisoning in adults. UpToDate. Retrieved March 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/adult-occupational-lead-poisoning
Golfman, R. (2020). Arsenic exposure and poisoning. UpToDate. Retrieved March 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/arsenic-exposure-and-poisoning
Liebelt, E. (2020). Acute iron poisoning. UpToDate. Retrieved March 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-iron-poisoning

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