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Intoxicação por Inseticida

Os inseticidas são substâncias químicas utilizar para matar ou controlar insetos, melhorar o rendimento das culturas e prevenir doenças. A exposição humana a inseticidas pode ocorrer por contacto direto, inalação ou ingestão. Existem alguns inseticidas que podem afetar os seres humanos nomeadamente organoclorados (diclorodifeniltricloroetano (DDT)), organofosforados (malation e paration) e carbamatos (carbaril, propoxur, aldicarb e metomil). Devido aos seus efeitos adversos de longo prazo na vida selvagem e no meio ambiente, atualmente o DDT não é utilizado em muitas áreas. No entanto, mantém-se a sua utilização nos locais com altas taxas de infeção por malária. Este produto químico produz neurotoxicidade e disrupção endócrina. Os organofosforados e os carbamatos produzem efeitos colinérgicos, dado o seu mecanismo de ação semelhante, através da inibição da acetilcolinesterase. Os organofosforados ligam-se à enzima de forma irreversível, enquanto os carbamatos inibem a enzima por < 48 horas. O diagnóstico é baseado na história e alterações clínicas, sendo confirmado através de exames laboratoriais.  O tratamento envolve descontaminação, tratamentos de suporte e controlo de sintomas. Para a toxidrome colinérgica, são administradas atropina e pralidoxima de forma a reverter os efeitos.

Última atualização: 25 Feb, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição

Os inseticidas são substâncias utilizadas para erradicar insetos ou para os impedir de comportamentos destrutivos.

  • Os inseticidas são classificados como pesticidas, definidos pela Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) como qualquer substância destinada a prevenir, destruir ou repelir qualquer praga.
  • O termo “pesticidas” também se aplica a fungicidas, rodenticidas, bactericidas e herbicidas.
  • Os inseticidas atuam através da interferência nos mecanismos biológicos dos insetos.
  • Muitos organismos partilham mecanismos biológicos semelhantes, portanto, os efeitos dos pesticidas geralmente são inespecíficos para o tipo de organismo.

Diclorodifeniltricloroetano (DDT)

Etiologia

Diclorodifeniltricloroetano:

  • Conhecido como DDT
  • Organoclorado cristalino, incolor e insípido
  • Utilizações:
    • Tratar a propagação dos insetos da malária, febre amarela e doenças vetoriais de insetos
    • Controlar os insetos na produção agrícola e pecuária, e edifícios
  • 1.º dos inseticidas sintéticos modernos que surgiu na década de 1940, mas a sua utilização foi interrompida pela EPA em 1972 devido aos efeitos adversos na vida selvagem e no meio ambiente
  • Ainda é utilizado nos locais onde a malária continua a assumir-se como um grande problema de saúde com alta mortalidade
  • Produto químico altamente persistente:
    • Tempo semi-vida no solo: 2 – 15 anos
    • Tempo semi-vida humano: 3 – 6 anos
Etiologia do envenenamento por inseticida

Pulverização de diclorodifeniltricloroetano (DDT):
Este produto químico foi amplamente utilizado como inseticida, sendo pulverizado conforme demonstrado na imagem (Jones Beach, Nova Iorque). A utilização de DDT foi interrompida em 1972 pela EPA devido aos efeitos adversos na vida selvagem e no meio ambiente.

Imagem : “Fogger truck sprays Jones Beach” pelo Department of Epidemiology, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA. Licença: CC BY 2.0

Patogénese

  • Exposição ao DDT:
    • A exposição nos seres humanos ocorre geralmente através da ingestão de carne, peixe e produtos lácteos.
    • Também pode ser absorvido através do contacto direto e inalação
  • O DDT é convertido em metabolitos, incluindo diclorodifenildicloroetano (DDE) → DDT e DDE são armazenados nos tecidos adiposos
  • Efeitos:
    • A associação entre o DDT e o desenvolvimento de tumores já foi observada em animais de laboratório, contudo não existem evidências claras de que provoque cancro nos humanos.
    • O stresse oxidativo pode ser um fator-chave na hepatocarcinogénese.
    • Produz neurotoxicidade ao atrasar o encerramento do canal de Na +
  • É considerado um desregulador endócrino químico (DEQ), capaz de provocar toxicidade reprodutiva por afeção da atividade estrogénica

Apresentação clínica

  • Neurotoxicidade:
    • Parestesias peribucais
    • Tonturas
    • Confusão
    • Descoordenação/ataxia
    • Tremores
    • Convulsões
  • Náuseas/vómitos
  • Letargia
  • Pode estar relacionado com hepatotoxicidade e carcinogenicidade (crónica)

Diagnóstico e tratamento

  • O diagnóstico é clínico e baseia-se principalmente na história de exposição e nos sintomas.
  • Pode efetuar-se medição dos níveis no sangue, urina, sémen, gordura e leite materno.
  • Tratamento:
    • Descontaminação
    • Tratamento de suporte, observação e tratamento/alívio sintomático são os pilares terapêuticos.
    • Sem antídoto

Toxicidade dos Organofosforados

Etiologia

Organofosforados:

  • Inibidores irreversíveis da colinesterase
  • Exemplos de produtos químicos organofosforados (OF):
    • Inseticidas: malatião, paration, diazinon, fention, diclorvos, clorpirifós, etion
    • Herbicidas: tribufos (DEF), merphos
    • Gases nervosos: soman, sarin, tabun, VX
    • Agentes oftálmicos: ecotiofato, isoflurofato
    • Anti-helmínticos: triclorfon
    • Produto químico industrial (plastificante): fosfato de tricresil

Fisiopatologia

  • Inibe a enzima colinesterase na fenda sináptica
  • Fosforilação irreversível da acetilcolinesterase (AChE) pela inibição da enzima AChE, que se encontra nos:
    • Gânglios parassimpáticos e simpáticos
    • Junções terminais muscarínicas parassimpáticas
    • Fibras simpáticas localizadas nas glândulas sudoríparas
    • Receptores nicotínicos na junção neuromuscular esquelética
  • A persistência de níveis ↑ de acetilcolina devido à inibição da AChE leva a um ↑ da sinalização do neurotransmissor.
Pesticidas: efeito herbicida (organofosfato)

Efeito pesticida/herbicida (organofosforado):
1: Acumulação de pesticidas na fenda sináptica
2: Inibição da acetilcolinesterase pelo pesticida
3: Ativação constante dos recetores de acetilcolina

Imagem : “Pesticide:herbicide effect (organophosphate)” por Rafael Vargas-Bernal et al. Licença: CC BY 3.0

Apresentação clínica

  • Apresenta-se como uma toxina colinérgica
  • Pupilas puntiformes
  • Sudorese, salivação
  • Broncoconstrição
  • Vómitos
  • Diarreia
  • Estimulação seguida de depressão do SNC
  • Fasciculações musculares, fraqueza, paralisia
  • Morte por insuficiência respiratória

Diagnóstico

  • O diagnóstico é sobretudo clínico tendo em conta a história clínica e o exame objetivo.
  • Alguns agentes organofosforados têm um odor a petróleo ou alho.
  • A confirmação pode ser feita através da medição da atividade da colinesterase:
    • Pode utilizar-se a RBC AChE e os níveis plasmáticos de colinesterase (PChE) ou de butirilcolinesterase (BuChE).
    • A RBC AChE correlaciona-se com o grau de toxicidade.

Tratamento

  • Avaliação das via aérea, respiração e circulação (ABC)
  • Descontaminação:
    • Remoção de roupas, irrigação ou lavagem de áreas expostas
    • Carvão ativado (se ingestão há menos de 1h)
    • EPI: Utilizar luvas e aventais de neoprene, visto que os hidrocarbonetos podem penetrar nas substâncias não polares, como o látex e vinil.
    • Máscaras de cartucho de carvão para proteção respiratória
    • Irrigue os olhos dos pacientes que sofreram exposição ocular.
  • Cuidados de suporte:
    • Fluidos IV
    • Intubação:
      • Evitar a succinilcolina visto que é metabolizada pela AChE.
      • Pode ser necessária nos casos de dificuldade respiratória devido a laringoespasmo, broncoespasmo, broncorreia ou convulsões
  • Convulsões: Administrar benzodiazepinas.
  • Terapêutica com antídoto:
    • Atropina:
      • Liga-se aos recetores muscarínicos, bloqueando-os temporariamente e diminuindo o(s) efeito(s) colinérgico(s)
      • Dose titulada para depuração de secreções respiratórias e cessação da broncoconstrição
    • Pralidoxima (2-PAM):
      • Eficaz nos efeitos muscarínicos e nicotínicos
      • Reativa a AChE, mas tem um efeito inibidor transitório sobre a enzima, portanto, deve ser administrada em conjunto com a atropina

Mnemónicas

SLUDGE BBB (efeitos muscarínicos):

  • Salivação
  • Lacrimejo (o choro é uma característica chave)
  • Urina
  • Dejeção (diarreia)
  • GI cólicas (angústia)
  • Emese
  • Broncoespasmo
  • Broncorreia
  • Bradicardia

DUMBELS (efeitos muscarínicos):

  • Dejeção
  • Urina
  • Miose
  • Broncorreia/broncoespasmo/bradicardia
  • Emese
  • Lacrimejo
  • Salivação

Toxicidade do Carbamato

Etiologia

Carbamatos:

  • Derivados do ácido carbónico
  • Estruturalmente e mecanicamente semelhante aos organofosforados (que são derivados do ácido fosfórico)
  • Inclui compostos como carbaril, metomil e carbofurano
  • O carbaryl é o segundo inseticida mais frequente nas águas superficiais nos Estados Unidos:
    • Baixa toxicidade nos mamíferos
    • Tempo semi-vida curto no ambiente
    • Eficaz contra 160 insetos nocivos

Fisiopatologia

  • Exposições tóxicas: dérmica, inalatória e GI
  • Embora os carbamatos tenham um mecanismo de ação semelhante ao dos organofosforados, ligam-se à AChE de forma reversível.
  • Apresentação toxicológica semelhante às intoxicações por OP, mas frequentemente com duração < 24 horas
  • Mecanismo:
    • Inibe a enzima AChE por carbamilação da AChE nas sinapses neuronais e junções neuromusculares → sobrestimulação do sistema nervoso
    • As ligações de carbamato são hidrolisadas em 24 – 48 horas → a AChE é degradada em ácido acético + colina → cessação da sinalização do neurotransmissor

Apresentação clínica

  • Apresenta-se como uma toxina colinérgica (mnemónicas semelhantes aos OP)
  • Pupilas puntiformes
  • Sudorese, salivação
  • Broncoconstrição
  • Vómitos
  • Diarreia
  • Estimulação seguida de depressão do SNC
  • Fasciculações musculares, fraqueza, paralisia
  • Morte por insuficiência respiratória

Diagnóstico e gerenciamento

  • O diagnóstico é clínico e baseia-se na história de exposição e nos sintomas.
  • Podem ser realizados exames laboratoriais, que não devem atrasar os tratamentos potencialmente life-saving.
  • A confirmação pode ser feita através da medição da atividade da colinesterase:
    • Níveis de BuChE e RBC AChE
    • A RBC AChE retorna rapidamente ao normal nos casos de intoxicação por carbamato.
  • Tratamento:
    • Os pacientes que permanecem assintomáticos 12 horas após a exposição podem ter alta.
    • Todos os pacientes sintomáticos devem ser internados durante 48 horas num ambiente com vigilância apertada.
    • Descontaminação (semelhante ao tratamento da intoxicação por OP)
    • A atropina e as benzodiazepinas são tratamentos médicos primordiais.
    • A intubação pode ser necessária nos casos de dificuldade respiratória por laringoespasmo, broncoespasmo, broncorreia ou convulsões.
    • A pralidoxima pode ser utilizada na intoxicação por carbamato, mas não na intoxicação por carbaril (associada a mau outcome).

Relevância Clínica

  • Ingestão cáustica: As substâncias ácidas ou alcalinas provocam lesões teciduais graves nos casos de ingestão. A ingestão de substâncias alcalinas habitualmente causa lesão esofágica. Os ácidos provocam lesões gástricas mais graves. A ingestão cáustica, em grandes quantidades e altas concentrações, também leva a lesões graves, como choque, rigidez abdominal, dificuldade respiratória e/ou alteração do estado mental. O diagnóstico é feito através de exames laboratoriais, exames de imagem abdominal e torácico, e endoscopia. O tratamento envolve estabilização do paciente, descontaminação e tratamento de suporte. As lesões graves podem exigir cirurgia.
  • Herbicidas: substâncias químicas utilizadas para matar ou controlar o crescimento de plantas indesejadas. Existem herbicidas que podem afetar o ser humano, nomeadamente paraquat, agente laranja, glifosato e organofosforados. Os diferentes tipos de herbicidas levam a diferentes manifestações clínicas e apresentam vários níveis de toxicidade. A exposição pode ser dérmica, por inalação ou ingestão. O tratamento consiste na estabilização do paciente e na descontaminação. A toxicidade dos organofosforados tem um antídoto. O tratamento gira em torno de cuidados de suporte dependentes do sistema orgânico envolvido.
  • Toxidrome: grupo de sinais e sintomas clínicos associados à ingestão ou exposição tóxica. Existem 5 toxidromes tradicionais: anticolinérgicos, colinérgicos, opióides, simpaticomiméticos e sedativo-hipnóticos. As toxicidades geralmente surgem após a ingestão em quantidades de overdose, resultando na acumulação de fármacos em níveis séricos elevados, reações medicamentosas adversas ou interações entre ≥ 2 medicamentos. O diagnóstico é feito através das alterações clínicas tendo por base os fármacos, a história de exposição e o exame físico.

Referências

  1. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. (2007). Cholinesterase inhibitors: including insecticides and chemical warfare nerve agents. Retrieved June 19, 2021, from https://www.atsdr.cdc.gov/csem/cholinesterase-inhibitors/pralidoxime.html
  2. Bird, S. (2020). Organophosphate and carbamate poisoning. UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/organophosphate-and-carbamate-poisoning
  3. Goldman, R., Wylie, B. (2020). Occupational and environmental risks to reproduction in females: specific exposures and impact. UpToDate. Retrieved March 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/occupational-and-environmental-risks-to-reproduction-in-females-specific-exposures-and-impact
  4. Gupta, R, Parmar, M. (2020). Pralidoxime. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558908/
  5. Harada, T, Takeda, M., Kojima S. (2016). Toxicity and carcinogenicity of dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT). Toxicol Res 32:21–33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4780236/
  6. Ware, G. (2004). An Introduction to Insecticides, 4th ed. Extracted from The Pesticide Book, 6th ed. Meister Media Worldwide. https://ipmworld.umn.edu/ware-intro-insecticides
  7. Wong, M. (2019). Organochlorine pesticide toxicity. Emedicine. Retrieved March 12, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/815051-overview
  8. WHO. (2008.) World malaria report 2008 Global malaria program. World Health Organization. https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241563697

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