Intoxicación Por Insecticidas

Definición

Los insecticidas son sustancias que se utilizan para matar a los insectos o evitar que estos tengan comportamientos destructivos.

• Los insecticidas se clasifican como plaguicidas, definidos por la U.S. Environmental Protection Agency (EPA) como cualquier sustancia destinada a prevenir, destruir o repeler cualquier plaga.
• El término «plaguicidas» también se aplica a los fungicidas, rodenticidas, bactericidas y herbicidas.
• Los insecticidas actúan interfiriendo con los mecanismos biológicos de los insectos.
• Muchos organismos comparten mecanismos biológicos similares, por lo que los efectos de los plaguicidas suelen ser inespecíficos según el tipo de organismo.

Diclorodifeniltricloroetano (DDT)

Etiología

Diclorodifeniltricloroetano:

• Comúnmente conocido como DDT
• Organoclorado incoloro, insípido y cristalino
• Usos:
  • Tratar la propagación de la malaria, la fiebre amarilla y las enfermedades transmitidas por insectos que se comportan como vectores
  • Controlar los insectos en la producción agrícola y ganadera y en los edificios
• Fue el primero de los insecticidas sintéticos modernos en la década de 1940, pero la EPA suspendió su uso en 1972 debido a sus efectos adversos sobre la fauna y el medio ambiente
• Se sigue utilizando en lugares donde la malaria sigue siendo un problema sanitario importante con una alta mortalidad
• Producto químico muy persistente:
  • Vida media en el suelo: 2-15 años
  • Vida media en humanos: 3-6 años

Patogénesis

• Exposición al DDT:
  • Los seres humanos están expuestos generalmente a través de la ingestión de carne, pescado y productos lácteos.
  • También se puede absorber por contacto directo e inhalación
• El DDT se convierte en metabolitos, incluido el diclorodifenilicloroetano (DDE) → El DDT y el DDE se almacenan en los tejidos adiposos
• Efectos:
  • En los animales de laboratorio se han observado asociaciones entre el DDT y el desarrollo de tumores, pero no hay evidencia clara de que cause cáncer en los seres humanos.
  • El estrés oxidativo podría ser un factor clave en la hepatocarcinogénesis.
  • Produce neurotoxicidad al causar retrasos en el cierre del canal de Na⁺
• Se considera un producto químico disruptor endocrino, que causa toxicidad reproductiva al afectar a la actividad estrogénica

Presentación clínica

• Neurotoxicidad:
  • Parestesias alrededor de la boca
  • Mareo
  • Confusión
  • Incoordinación/ataxia
  • Temblores
  • Convulsiones
• Náuseas/vómitos
• Letargo
• Puede estar relacionado con la hepatotoxicidad y la carcinogenicidad (crónica)

Diagnóstico y tratamiento

• El diagnóstico es clínico y se basa principalmente en los antecedentes de exposición y en los síntomas.
• Los niveles pueden medirse en sangre, orina, semen, grasa y leche materna.
• Tratamiento:
  • Descontaminación
  • Los cuidados de soporte, observación y tratamiento/alivio sintomático son los pilares de la terapia.
  • No hay antídoto

Intoxicación por Organofosforados

Etiología

Organofosfatos:

• Inhibidores irreversibles de la colinesterasa
• Ejemplos de productos químicos organofosforados :
  • Insecticidas: malatión, paratión, diazinón, fentión, diclorvos, clorpirifos, etión
  • Herbicidas: tribufos (DEF), merphos
  • Gases nerviosos: somán, sarín, tabún, VX
  • Agentes oftálmicos: ecotiofato, isoflurofato
  • Antihelmínticos: triclorfón
  • Producto químico industrial (plastificante): fosfato de tricresilo

Fisiopatología

• Inhiben la enzima colinesterasa en la hendidura sináptica
• Fosforilación irreversible de la acetilcolinesterasa (AChE, por sus siglas en inglés) por inhibición de la enzima AChE, presente en:
  • Ganglios parasimpáticos y simpáticos
  • Uniones terminales muscarínicas parasimpáticas
  • Fibras simpáticas localizadas en las glándulas sudoríparas
  • Receptores nicotínicos en la unión neuromuscular esquelética
• La persistencia de niveles ↑ de acetilcolina debido a la inhibición de la AChE conduce a una señalización ↑ de neurotransmisores.

Presentación clínica

• Se presenta como un toxidromo colinérgico
• Pupilas puntiformes
• Sudoración, salivación
• Broncoconstricción
• Vómitos
• Diarrea
• Estimulación del SNC y luego depresión
• Fasciculaciones musculares, debilidad, parálisis
• Muerte por insuficiencia respiratoria

Diagnóstico

• Diagnóstico clínico principalmente basado en los antecedentes y examinación del paciente.
• Algunos agentes organofosforados tienen un distintivo olor a petróleo o a ajo.
• La confirmación puede realizarse mediante la medición de la actividad de la colinesterasa:
  • Se pueden utilizar los niveles de AChE en los eritrocitos y de colinesterasa plasmática (PChE) o butirilcolinesterasa (BuChE).
  • La AChE del eritrocito se correlaciona con el grado de toxicidad.

Tratamiento

• Evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés)
• Descontaminación:
  • Quitarse la ropa, regar o lavar las zonas expuestas
  • Carbón activado (CA; en la hora siguiente a la ingestión)
  • EPP: Utilizar guantes y batas de neopreno, ya que los hidrocarburos pueden penetrar en sustancias no polares como el látex y el vinilo.
  • Máscaras de cartucho de carbón para la protección respiratoria
  • Lavar los ojos de los pacientes que han tenido una exposición ocular.
• Cuidados de soporte:
  • Líquidos intravenosos
  • Intubación:
    • Evitar la succinilcolina porque es metabolizada por la AChE.
    • Puede ser necesario en casos de dificultad respiratoria por laringoespasmo, broncoespasmo, broncorrea o convulsiones
• Convulsiones: Dar benzodiacepinas.
• Terapia de antídotos:
  • Atropina:
    • Se une a los receptores muscarínicos, bloqueándolos temporalmente y reduciendo los efectos colinérgicos
    • Dosificación ajustada a la eliminación de las secreciones respiratorias y al cese de la broncoconstricción
  • Pralidoxima (2-PAM):
    • Eficaz tanto en los efectos muscarínicos como en los nicotínicos
    • Reactiva la AChE, pero tiene un efecto inhibidor transitorio sobre la enzima, por lo que debe administrarse junto con la atropina

Mnemotecnia

SLUDGE BBB (en inglés) (efectos muscarínicos):

• S – Salivation (salivación)
• L – Lacrimation (el lagrimeo es la característica principal)
• U – Urination (orina)
• D – Defecation (diarrea)
• G – GI cramping (colicos gastrointestinales)
• E – Emesis (vómitos)
• B – Bronchospasm (Broncoespasmo)
• B – Bronchorrhea (Broncorrea)
• B – Bradycardia (Bradicardia)

DUMBELS (en inglés) (efectos muscarínicos):

• D – Defecation (defecación)
• U – Urination (orina)
• M – Miosis (miosis)
• B – Bronchorrhea/bronchospasm/bradycardia (broncorrea, broncoespasmo y bradicardia)
• E – Emesis (vómitos)
• L – Lacrimation (lagrimeo)
• S – Salivation (salivación)

Intoxicación por Carbamatos

Etiología

Carbamatos:

• Derivados del ácido carbámico
• De estructura y mecanismo similares a los organofosforados (que son derivados del ácido fosfórico)
• Incluye compuestos como el carbaril, el metomil y el carbofurano
• El carbaril es el segundo insecticida más detectado en las aguas superficiales de Estados Unidos:
  • Baja toxicidad para los mamíferos
  • Corta vida media en el medio ambiente
  • Eficaz contra 160 insectos dañinos

Fisiopatología

• Exposiciones tóxicas: dérmica, inhalatoria y gastrointestinal
• Aunque los carbamatos tienen un mecanismo de acción similar al de los organofosforados, se unen a la AChE de forma reversible.
• Presentación toxicológica similar a las intoxicaciones por organofosforados, pero a menudo con una duración de < 24 horas
• Mecanismo:
  • Inhibe la enzima AChE por carbamilación de la AChE en las sinapsis neuronales y en las uniones neuromusculares → sobreestimulación del sistema nervioso
  • Los enlaces de carbamato acaban hidrolizándose en 24–48 horas → la AChE se descompone en ácido acético + colina → cese de la señalización del neurotransmisor

Presentación clínica

• Se presenta como un toxidrome colinérgico (mnemotecnia similar a los organofosforados)
• Pupilas puntiformes
• Sudoración, salivación
• Broncoconstricción
• Vómitos
• Diarrea
• Estimulación del SNC y luego depresión
• Fasciculaciones musculares, debilidad, parálisis
• Muerte por insuficiencia respiratoria

Diagnóstico y tratamiento

• El diagnóstico es clínico y se basa en los síntomas y antecedentes de exposición.
• Se pueden hacer pruebas de laboratorio, pero no hay que retrasar los tratamientos que pueden salvar la vida mientras se esperan los resultados.
• La confirmación puede hacerse mediante la medición de la actividad de la colinesterasa:
  • Niveles de BuChE y AChE en el eritrocito
  • La AChE de los eritrocitos vuelve rápidamente a la normalidad en la intoxicación por carbamato.
• Tratamiento:
  • Los pacientes que se encuentren asintomáticos 12 horas después de la exposición pueden ser dados de alta.
  • Hospitalizar a todos los pacientes sintomáticos durante al menos 48 horas en un entorno de alta gravedad.
  • Descontaminación (similar al tratamiento de la intoxicación por organofosforados)
  • La atropina y las benzodiacepinas son los principales tratamientos médicos.
  • La intubación puede ser necesaria en casos de dificultad respiratoria debido a laringoespasmo, broncoespasmo, broncorrea o convulsiones.
  • La pralidoxima puede utilizarse en la intoxicación por carbamato, pero no en la intoxicación por carbaril (asociada a malos resultados).

Relevancia Clínica

• Ingestión cáustica: las sustancias ácidas o alcalinas dañan gravemente los tejidos si se ingieren. La ingestión de álcali suele dañar el esófago. Los ácidos causan lesiones gástricas más graves. En grandes cantidades y altas concentraciones, la ingestión de cáusticos también provoca lesiones graves como shock, rigidez abdominal, dificultad respiratoria y/o alteración del estado mental. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de laboratorio, imagenología abdominal y torácicas, y endoscopia. El tratamiento implica la estabilización del paciente, la descontaminación y la terapia de soporte. Las lesiones graves pueden requerir cirugía.
• Herbicidas: sustancias químicas utilizadas para matar o controlar el crecimiento de plantas no deseadas. Entre los herbicidas importantes que pueden afectar a los seres humanos se encuentran el paraquat, el agente naranja, el glifosato y los organofosforados. Los distintos tipos de herbicidas dan lugar a diferentes manifestaciones clínicas y tienen diversos niveles de toxicidad. La exposición puede ser dérmica o por inhalación o ingestión. El tratamiento consiste en estabilizar al paciente y descontaminarlo. La toxicidad de los organofosforados tiene un antídoto. El tratamiento gira en torno a los cuidados de soporte que dependen del sistema orgánico afectado.
• Toxidrome: conjunto de signos y síntomas clínicos asociados a una ingestión o exposición tóxica. Existen 5 toxidromes tradicionales: anticolinérgico, colinérgico, opioide, simpaticomimético y sedante-hipnótico. Los toxidromes suelen surgir por la ingestión de cantidades excesivas, la acumulación de medicamentos con niveles séricos elevados resultantes, reacciones adversas a los medicamentos o interacciones entre ≥ 2 medicamentos. El diagnóstico se realiza por medio de los hallazgos clínicos basados en antecedentes de medicamentos y exposición, y en la exploración física.