Intolerância à Lactose

Epidemiologia

• Em crianças: a prevalência é baixa em crianças com idade < 6 anos → a atividade da lactase, geneticamente regulada, começa a diminuir após o desmame do leite materno
• Em adultos:
  • > 70% dos adultos apresentam um défice primário de lactase (DL), mas menos de metade tem intolerância à lactose (IL).
  • População com menor prevalência de DL: Europeus do Norte
  • População com maior prevalência de DL: Africanos, Afro-Americanos, Asiáticos, Asiáticos Americanos, Hispânicos e Nativos Americanos

Etiologia

DL primário

• Também intitulado de défice de lactase primário adquirido, ausência de persistência de lactase e hipolactasia primária do adulto
• Forma mais frequente de DL (> 70% dos adultos); a regulação epigenética do gene da lactase, determinada geneticamente, diminui, parcial ou totalmente, a atividade da lactase após o desmame do leite
• Mais da metade das pessoas com DL primário não apresenta IL.

DL secundário

• Diminuição da lactase e de outras enzimas da bordadura em escova, assim como anomalias nos mecanismos de transporte
• Causado por infeção do intestino delgado ou doença primária da mucosa, como doença celíaca

Formas menos frequentes de DL

• Congénitas (por exemplo, deficiência rara de lactase)
• Do desenvolvimento: em lactentes prematuros, dado que a atividade da lactase desenvolve-se no final da gestação

Fisiopatologia

Considerações gerais

• Adultos: A maioria tem DL primário, mas normalmente não desenvolvem IL.
• Lactentes: todos os lactentes têm lactase, cuja função é digerir a lactose → carbohidrato em maior quantidade no leite materno (responsável por 40% das calorias do leite).
• Os carbohidratos são absorvidos unicamente no intestino delgado e apenas como monossacarídeos.

Lactase

• Uma das enzimas presentes na bordadura em escova do intestino delgado
• Decompõe a lactose em glicose e galactose, que são transportadas ativamente para dentro dos enterócitos através do cotransportador sódio/glicose (galactose) (SGLT1)
• A atividade da lactase decresce durante o desmame do aleitamento e está ausente após os 6 anos de idade em >70% das pessoas, com consequente DL primário, mas não necessariamente IL.
• No DL secundário, os níveis de atividade das outras enzimas e os mecanismos de transporte também diminuem, secundariamente a infeção ou inflamação do intestino delgado.

Efeitos da lactose não digerida

• A lactose não digerida provoca um gradiente osmótico que puxa a água e eletrólitos para o intestino → diarreia aquosa
• Ocorre a produção de gás no cólon resultante da fermentação bacteriana (hidrogénio, dióxido de carbono e metano):
  • Resulta em distensão excessiva, flatulência e dor abdominal
  • Adaptação do cólon ou “processamento aprimorado da lactose no cólon”: diminuição dos sintomas de intolerância, provavelmente relacionada com a alteração do microbioma → redução dos sintomas
• A probabilidade de desenvolver sintomas após a ingestão de lactose depende de vários fatores.

Apresentação Clínica

Crianças e adolescentes

• Não é frequente o aparecimento de sinais compatíveis com IL abaixo dos 6 anos
• Diarreia, com fezes volumosas, espumosas e aquosas
• Incapacidade de ganhar peso
• Dor abdominal
• Distensão abdominal
• Flatulência
• Náuseas
• Vómitos

Adultos

• Os sintomas dependem de vários fatores, incluindo da quantidade de lactose ingerida: normalmente é necessária a ingestão de > 480 mL (2 copos) de leite
• Dor abdominal
• Distensão abdominal
• Flatulência
• Náuseas
• Vómitos
• A diarreia é rara em adultos.

Diagnóstico

Considerar o diagnóstico de IL caso os sintomas típicos ocorram dentro de poucas horas após a ingestão de uma refeição que contenha lactose e desapareçam após 5 a 7 dias.

Estudos para o DL

Nota: Os estudos realizados para o DL não são suficientes para confirmar IL, exceto se os sintomas também forem provocados pela ingestão de lactose.

• Questionário validado
• Teste respiratório do hidrogénio:
  • Avalia a má absorção da lactose
  • Método de avaliação em adultos:
    • Administrar 50 g de lactose por via oral e obter uma amostra do hidrogénio expirado no início e a cada 30 minutos durante 3 a 4 horas.
    • Um aumento na concentração do hidrogénio de 20 partes por milhão (ppm) acima da linha de base é diagnóstico de má absorção de lactose.
    • Sensibilidade: 78%; especificidade: 98%
• Biópsia do intestino delgado:
  • Considerado o exame de diagnóstico “gold standard“, mas raramente realizado por ser invasivo
  • Pode ajudar a distinguir entre DL primário e secundário

Causas secundárias de DL

Quando é realizado o diagnóstico, devem ser sempre consideradas possíveis causas secundárias do DL:

• Enterite infeciosa, incluindo giardíase
• Doença celíaca
• Doença inflamatória intestinal (principalmente doença de Crohn)
• Enterite induzida por fármacos ou radiação
• Supercrescimento bacteriano intestinal secundário

Tratamento

Intolerância à lactose primária

• Restrição de lactose:
  • Reduzir a quantidade para ≤ 480 mL (2 copos) de leite, ou equivalente, por dia.
  • Deve ser consumida com outros alimentos para atrasar o esvaziamento gástrico
  • O consumo diário de lactose é melhor comparativamente com a ingestão intermitente devido à adaptação do cólon.
  • O leite e os gelados apresentam as quantidades mais elevadas de lactose: o alto teor de gordura pode aliviar os sintomas ao atrasar a taxa de esvaziamento gástrico.
  • Queijos: normalmente, contêm menores quantidades de lactose
  • Os iogurtes de cultura viva contém lactase endógena → decompõe a lactose em galactose e glicose
• Substituir os produtos lácteos por pré-digeridos ou produtos vegan.
• Preparações com a enzima lactase: não hidrolisam completamente a lactose ingerida; a eficácia é altamente variável
• Aumentar o consumo de cálcio e vitamina D, com suplementos, se necessário, caso o doente evite todos os laticínios → monitorizar os níveis séricos

Intolerância à lactose secundária

Tratar a patologia primária. Pode demorar meses até que a atividade da lactase regresse ao normal.

Diagnóstico Diferencial

• Alergia à proteína do leite de vaca: alergia alimentar mais frequente em crianças pequenas, mas rara em adultos. As proteínas do leite de vaca podem provocar uma resposta imune mediada/ou não por IgE. O diagnóstico é feito com base no doseamento de anticorpos IgE específicos e/ou pela eliminação dietética.
• Intolerância à proteína alimentar: pode manifestar-se com sintomas semelhantes com os da IL, causados pelos componentes não absorvidos no intestino. Embora, a associação temporal dos sintomas com o alimento ingerido possa sugerir qual é o produto alimentar responsável, a melhor forma para diferenciar as 2 patologias é através do teste de hidrogénio expirado ou de uma dieta sem lactose.
• Síndrome do intestino irritável: pode apresentar sintomas semelhantes (dor abdominal, distensão abdominal e diarreia) e pode agravar uma IL coexistente. A associação temporal dos sintomas apenas com a ingestão de produtos lácteos sugere intolerância à lactose. A melhor forma para diferenciar as duas patologias é através de um teste de hidrogénio expirado ou de uma dieta sem lactose.
• Diarreia pediátrica: apresenta muitas causas potenciais, incluindo diarreia secretora e osmótica, distúrbios da motilidade e diarreia causada pela diminuição da área de superfície. Existem várias ferramentas de diagnóstico disponíveis.
• Absorção incompleta de carbohidratos simples ingeridos por via oral: estes carbohidratos incluem o sorbitol, manitol, xilitol, frutose e FODMAPs — fermentable oligo-, di-, monosaccharides, and polyols (oligo- , di- , monossacarídeos fermentáveis e polióis). O sorbitol, manitol e xilitol são utilizados como adoçantes artificiais, e o manitol é utilizado como laxante. Habitualmente, o diagnóstico é simples e baseia-se na história alimentar ou num teste respiratório para a frutose.