Insuficiência Venosa Crónica

Descrição Geral

Definição

A doença venosa crónica é um espectro de distúrbios caracterizados por dilatação venosa e/ou função venosa anormal nos membros inferiores, devido à hipertensão venosa.

Epidemiologia

• Mulheres > Homens
• Incidência de doença venosa crónica: até 50% dos indivíduos
• Incidência de insuficiência venosa crónica:
  • Até 40% das mulheres
  • Até 17% dos homens
  • A incidência ↑ com a idade

Etiologia

• Hipertensão venosa crónica
• Causas da hipertensão venosa:
  • Obstrução: geralmente trombose venosa profunda (TVP)
  • Refluxo (fluxo de sangue venoso retrógrado):
    • Normalmente devido a incompetência valvular
    • A incompetência das válvulas pode desenvolver-se após obstrução.
• Doença primária: apresentação sintomática sem um evento precipitante (70%)
• Doença secundária: desenvolve-se após obstrução devido a TVP (30%)
• Fatores de risco para insuficiência venosa crónica:
  • ↑ Idade
  • ↑ IMC
  • História familiar de doença venosa
  • Laxidão ligamentar (p.e. hérnias)
  • Ortostatismo prolongado
  • Hábitos tabágicos
  • TVP anterior
  • Síndrome de Klippel-Trenaunay
  • ↑ Nível estrogénio, incluindo gravidez

Fisiopatologia

Hipertensão venosa

• A TVP (obstrução) e/ou incompetência da válvula primária (refluxo) pode causar:
  • ↑ pressão venosa em veias profundas
  • ↑ pressão em veias perfurantes
  • ↑ pressão em veias superficiais
• A disfunção endotelial do lúmen das veias é consequência da TVP.
• A inflamação crónica do lúmen das veias leva a uma eventual remodelação do mesmo, com:
  • ↑ Colagénio Tipo 1
  • ↓ Colagénio tipo 3
  • ↓ Células musculares lisas
  • Degradação da matriz extracelular
  • ↑ Proteinases que levam ao aumento da permeabilidade.
• A disfunção grave do lúmen aumenta o risco de TVP devido a:
  • Incapacidade do sangue ascender adequadamente (estagnação)
  • Inflamação crónica/dano endotelial

Alterações na pele e tecidos moles

• O aumento da hipertensão venosa está associado ao aumento da permeabilidade do vaso.
• Isto leva a um efluxo de componentes sanguíneos para o espaço subcutâneo:
  • Fluido → edema → ↑ pressão na extremidade, o que pode levar a:
    • Necrose
    • Drenagem linfática incapacitada → maior retenção de fluidos e remoção de resíduos prejudicada
  • Hemácias (que sofrem lise) → depósitos de hemossiderina → pigmentação cutânea
  • Proteinases → úlceras cutâneas
  • Leucócitos → libertação de citocinas → fibrose subcutânea (lipodermatosclerose) → ↓ capilares nestas áreas:
    • Placas brancas (“atrophie blanche”)
    • ↓ Fluxo sanguíneo → má cicatrização e isquemia/necrose

Apresentação Clínica

O espectro de doença venosa crónica

• Dilatação venosa assintomática
• Doença leve:
  • Telangiectasias
  • Veias reticulares
  • Varizes
  • Edema ligeiro do tornozelo
• Doença grave (insuficiência venosa crónica):
  • Edema significativo
  • Alterações cutâneas
  • Úlceras

Apresentação dos sintomas

• Edema posicional
• Dor ou desconforto nos membros inferiores
  • Muitas vezes descritas como “pernas pesadas”, dolorosas ou com cãibras.
  • Agrava com o ortostatismo
  • Em contraste com a doença arterial periférica (DAP), a dor melhora com:
    • Elevação das pernas
    • Caminhada
• Sensação de adormecimento ou formigueiro
• Prurido
• Veias tortuosas visíveis:
  • Telangiectasias: vénulas intradérmicas dilatadas < 1 mm
  • Veias reticulares: veias subdérmicas dilatadas, 1–3 mm de diâmetro
  • Veias varicosas: veias subcutâneas dilatadas > 3 mm de diâmetro
• Alterações da pele:
  • Descoloração acastanhada ou azul-acinzentada da pele devido aos depósitos de hemossiderina
  • Dermatite estase (“rash” eczematoso) caracterizada por:
    • Eritema
    • Descamação
    • Exsudado
    • Erosões
    • Formação de crostas
  • Lipodermatoesclerose:
    • Áreas firmes/endurecidas
    • A pele encontra-se aderente ao tecido subcutâneo (fibrose subcutânea).
    • Mais comum na zona medial do tornozelo
    • Pode formar uma constrição à volta da perna afetada
  • Atrophie blanche:
    • Placas atróficas brancas com ponteado hematínico ou telangiectasias
    • Circular ou estrelado
    • Hiperpigmentação circundante
  • Úlceras: comummente no maléolo medial

Diagnóstico e Classificação

Exame objetivo

Extremidades inferiores:

• Edema
• Veias tortuosas superficiais visíveis ou palpáveis
• Alterações nas características da pele
• +/- Úlceras

Tempo de preenchimento venoso:

• Observe o tempo que leva para que as veias visíveis se distendam após o doente se sentar.
• O tempo de preenchimento de 20–40 ou < 20 segundos é anormal.

Índice tornozelo-braço:

• Índice tornozelo-braço = relação entre a pressão arterial do tornozelo e a pressão arterial do braço
• Índice tornozelo-braço≤ 0.9 → DAP (doença arterial periférica)
• Importante: A terapêutica de compressão (padrão em insuficiência venosa) está contraindicada na DAP.

Imagiologia

Ecografia com Doppler:

• Exame de 1ª linha para:
  • Confirmação do diagnóstico (se for necessário)
  • Determinar a etiologia
  • Exclusão de TVP
  • Avaliar a gravidade da doença venosa profunda
  • Localizar e descrever a anatomia do local afetado
• Combina:
  • Avaliação (modo B) das veias profundas e superficiais
  • Avaliação Doppler do fluxo sanguíneo
• Uma obstrução evidencia:
  • Ausência de fluxo sanguíneo
  • Veias não compressíveis
• Refluxo caracteriza-se por:
  • Inversão do fluxo sanguíneo
  • > 0.5 segundos em veias superficiais e perfurantes
  • > 1 segundo em veias profundas

Venografia com TC ou RM:

• Utilizada para avaliar o sistema venoso profundo, de difícil acesso por ecografia (por exemplo, área infrainguinal)
• Considerar em doentes com ecografia normal ou duvidosa

Venografia com contraste (invasiva):

• Exame “Gold standard”
• Raramente necessário para obter o diagnóstico
• Utilizado antes de uma intervenção mais invasiva

Classificação clínica, etiológica, anatómica e fisiopatológica (CEAP, pela sigla em inglês) da doença venosa crónica

• Sinais clínicos:
  • C0: sem doença visível ou palpável
  • C1: telangiectasias e veias reticulares
  • C2: veias varicosas
  • C3: edema
  • C4: alterações da pele
    • C4_a: hiperpigmentação ou dermatite de estase (“rash” eczematoso)
    • C4_b: lipodermatoesclerose
  • C5: úlcera cicatrizada
  • C6: úlcera ativa
  • C6_R: úlcera ativa recorrente
• Sinais etiológicos:
  • Ep: causas primárias, geralmente degeneração das válvulas que causam refluxo sanguíneo
  • Es: causas secundárias, geralmente TVP ou trauma
  • Ec: causas congénitas
• Sinais anatómicos:
  • As: veias superficiais (dentro do tecido subcutâneo)
  • Ad: veias profundas (dentro dos compartimentos musculares unidos pela fáscia)
  • Ap: veias perfurantes (veias que se unem superficialmente a veias profundas atravessando a fáscia muscular)
• Sinais fisiopatológicos:
  • Pr: refluxo venoso (fluxo retrógrado)
  • Po: obstrução venosa (trombose)
  • Pr,o: ambos (refluxo + obstrução)

Tratamento

Objetivos

• Reduzir o edema.
• Reduzir o desconforto.
• Prevenir e tratar as manifestações cutâneas.
• Cicatrização de úlceras.
• Melhorar os fatores de risco modificáveis.

Tratamento conservador (não cirúrgico)

• Elevação frequente das pernas (30 minutos, 3-4 vezes por dia) → melhorar a drenagem venosa
• Exercício → melhora o fluxo sanguíneo através do uso dos músculos da perna (“calf muscle pump”)
• Perda de peso → ↓ pressão
• Cuidados com a pele:
  • Limpeza
  • Emolientes:
    • Para manter a barreira da pele
    • Prevenir secura e aparecimento de fissuras
    • ↓ Coceira (pode levar a úlceras)
• Terapêutica de compressão (meias):
  • Tratamento inicial primário
  • Contraindicada se DAP existente
  • Necessária adesão a longo prazo
• Substâncias venoactivas para ↑ tónus venoso:
  • Usado em doentes com:
    • Edema resistente apesar da terapêutica de compressão
    • Contraindicações à terapêutica de compressão
  • Opções disponíveis nos Estados Unidos:
    • Escina (extrato de semente de castanha)
    • Fração flavonóica purificada micronizada

Tratamento de úlceras

• Desbridamento:
  • Consiste na remoção do tecido necrótico circundante
  • Promove o crescimento de tecido de granulação saudável
  • Melhora a re-epitelização
  • ↓ Risco de infecção
  • Pode ser realizado por métodos cirúrgicos, enzimáticos ou biológicos.
• Agentes tópicos (a maioria não acelera a cura):
  • Cadexómero de iodo
  • Sulfadiazina de prata
  • Evitar a utilização de antissépticos tópicos.
• Antibióticos sistémicos: usados apenas em doentes com celulite aguda ou úlcera infetada
• Cuidados de penso
• Tratamento médico para o tratamento de úlceras resistentes:
  • Estanozolol: um esteroide anabolizante que estimula a fibrinólise
  • Pentoxifilina: ↑ microcirculação e oxigenação de tecidos

Tratamento cirúrgico

Objetivos:

• Oclusão ou remoção de vasos danificados e restauração do fluxo sanguíneo adequado
• Diminuição da hipertensão venosa para reduzir o edema e os efeitos na pele

As opções incluem:

• Ablação venosa superficial (ablação térmica)
• Escleroterapia (injeção de substâncias tóxicas que causam fibrose e oclusão)
• Flebotomia (excisão da veia)
• Angioplastia e colocação de “stent” (aliviar obstruções nas veias profundas)
• Reparação válvular (veias profundas)

Complicações

• Hemorragia de veias varicosas
• TVP
• Tromboflebite superficial:
  • Inflamação no lúmen das veias → trombose
  • Tratamento:
    • AINEs
    • Terapêutica de compressão
• Celulite ou úlceras infetadas:
  • Necessitam de tratamento com antibioterapia sistémica e desbridamento
  • Pode ser necessário recorrer à amputação

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiência cardíaca: é um síndrome clínico que ocorre devido à disfunção da bomba cardíaca, levando a uma redução na perfusão dos tecidos e congestão no sistema venoso. A insuficiência cardíaca pode ser distinguida da insuficiência venosa crónica pela presença de dispneia, distensão venosa jugular e auscultação de S3. O diagnóstico é feito através da junção de achados clínicos, laboratoriais e imagiológicos, sendo o tratamento adequado a otimização médica.
• Cirrose: fibrose progressiva e insuficiência hepática, que leva à hipertensão portal. Esta, por sua vez, pode causar congestão venosa distal, o que resulta em ascite, varizes gástricas e esofágicas e edema periférico. Podem também surgir telangiectasias. Os sintomas incluem ainda icterícia, hemorragia gastrointestinal, sintomas neurológicos e distúrbios de coagulação. O tratamento é, na sua maioria, de suporte, com o objetivo de reduzir as complicações.
• Síndrome Nefrótico: O dano a podócitos renais levam a proteinúria maciça, que resulta em edema periférico significativo, assemelhando-se à doença venosa crónica. Está também associado a um estado hipercoagulabilidade devido à perda urinária de antitrombina III, podendo ocorrer episódios de TVP. A biópsia renal dá um diagnóstico definitivo. O tratamento dirige-se sobretudo para a causa subjacente.
• DAP: a aterosclerose leva à diminuição do fluxo sanguíneo nas artérias periféricas, geralmente nos membros inferiores. A aterosclerose resulta em claudicação (dor induzida pelo exercício e que alivia com repouso). A diminuição do fluxo sanguíneo arterial na DAP pode também levar ao desenvolvimento de úlceras secundárias à isquemia. O diagnóstico é clínico e apoiado por exames de imagem vasculares. O tratamento é farmacológico e envolve também a revascularização cirúrgica.
• Carcinoma de células pavimentosas/espinocelular (CCS): tumor maligno proveniente de queratinócitos epidérmicos, geralmente em áreas expostas ao sol. Estes carcinomas podem formar placas eritematosas, descamativas, bem delimitadas, que podem assemelhar-se a alterações inflamatórias da pele. O diagnóstico é realizado através de uma biópsia. Os carcinomas espinocelulares podem também surgir em úlceras venosas crónicas. O tratamento adequado é a excisão cirúrgica da lesão.