Descripción General
Definición
La enfermedad venosa crónica es un espectro de trastornos caracterizados por la dilatación venosa y/o la función anormal de las venas en las extremidades inferiores como consecuencia de la hipertensión venosa.
Epidemiología
- Mujeres > hombres
- Incidencia de la enfermedad venosa crónica a lo largo de la vida: Hasta el 50% de los individuos
- Incidencia de la insuficiencia venosa crónica a lo largo de la vida:
- Hasta el 40% de las mujeres
- Hasta el 17% de los hombres
- Incidencia ↑ con la edad
Etiología
- Hipertensión venosa crónica
- Causas de hipertensión venosa:
- Obstrucción: generalmente trombosis venosa profunda (TVP)
- Reflujo (flujo sanguíneo venoso retrógrado):
- Generalmente debido a incompetencia valvular
- La incompetencia valvular puede desarrollarse después de la obstrucción.
- Enfermedad primaria: presentación sintomática sin evento precipitante (70%)
- Enfermedad secundaria: se desarrolla después de una obstrucción debida a una TVP (30%)
- Factores de riesgo para desarrollar insuficiencia venosa crónica:
- ↑ Edad
- ↑ IMC
- Antecedentes familiares de enfermedades venosas
- Laxitud de los ligamentos (hernias, pies planos)
- Estar de pie durante mucho tiempo
- Tabaquismo
- TVP previa
- Síndrome de Klippel-Trenaunay
- ↑ Estados estrogénicos, incluido el embarazo
Fisiopatología
Hipertensión venosa
- La TVP (obstrucción) y/o la incompetencia valvular primaria (reflujo) pueden causar:
- ↑ presión en las venas profundas
- ↑ presión en las venas perforantes
- ↑ presión en las venas superficiales
- La disfunción endotelial de las paredes de las venas es consecuencia de la TVP.
- La inflamación crónica de las paredes de las venas conduce a una eventual remodelación de las mismas:
- ↑ Colágeno tipo 1
- ↓ Colágeno tipo 3
- ↓ Células musculares lisas
- Degradación de la matriz extracelular
- ↑ Las proteinasas provoca un aumento de la permeabilidad en las paredes de los vasos sanguíneos.
- La disfunción severa de la pared de los vasos aumenta el riesgo de TVP debido a:
- Incapacidad de hacer avanzar la sangre adecuadamente (estasis venosa)
- Inflamación crónica/daño endotelial
Venas varicosas (várices)
Imagen: “Varicose veins” por el National Heart Lung and Blood Institute. Licencia: Public DomainCambios en la piel y los tejidos blandos
- El aumento de la hipertensión venosa se combina con el aumento de la permeabilidad de los vasos.
- Esto favorece la salida de componentes sanguíneos al espacio subcutáneo:
- Líquido → edema → ↑ presión en la extremidad, que puede provocar:
- Necrosis
- Deterioro del drenaje linfático → mayor acumulación de líquidos y deterioro de la eliminación de residuos.
- Glóbulos rojos (que se descomponen) → depósitos de hemosiderina → pigmentación de la piel
- Proteinasas → úlceras cutáneas
- Glóbulos blancos → liberación de citoquinas → fibrosis subcutánea (lipodermatoesclerosis) → ↓ capilares en estas zonas:
- Placas blancas (atrofia blanca)
- ↓ Flujo sanguíneo → mala cicatrización e isquemia/necrosis.
- Líquido → edema → ↑ presión en la extremidad, que puede provocar:
Presentación Clínica
Espectro de la enfermedad venosa crónica
- Dilatación venosa asintomática
- Enfermedad leve:
- Telangiectasias
- Venas reticulares
- Venas varicosas (várices)
- Leve edema de tobillo
- Enfermedad grave (insuficiencia venosa crónica):
- Edema significativo
- Cambios en la piel
- Úlceras
Síntomas presentes
- Edema con fóvea
- Dolor o molestias en las extremidades inferiores:
- A menudo se describe como «piernas pesadas», palpitaciones, dolores o calambres
- Empeora al estar de pie
- A diferencia de la enfermedad arterial periférica, el dolor mejora con:
- Elevación de la pierna
- Caminar
- Adormecimiento u hormigueo
- Prurito
- Venas tortuosas visibles:
- Telangiectasias: vénulas intradérmicas dilatadas < 1 mm
- Venas reticulares: venas subdérmicas dilatadas, de 1 a 3 mm de diámetro
- Venas varicosas: venas subcutáneas dilatadas > 3 mm de diámetro
- Cambios en la piel:
- Coloración marrón o azul-gris de la piel por los depósitos de hemosiderina
- Dermatitis por estasis (erupción eczematosa) caracterizada por:
- Eritema
- Descamación
- Supuración
- Erosiones
- Costras
- Lipodermatoesclerosis:
- Zonas firmes e induradas
- La piel se adhiere al tejido subcutáneo (fibrosis subcutánea).
- Más común en la parte medial del tobillo
- Puede formar una banda constrictiva alrededor de la extremidad
- Atrofia blanca:
- Placas blancas atróficas con puntos rojos o telangiectasias
- Circular o estrellado
- Rodeado de hiperpigmentación
- Úlceras: comúnmente sobre el maléolo medial
Úlcera por estasis venosa, irregular, que no cicatriza, en la parte inferior de la pierna y el tobillo, con tejido de granulación poco saludable:
Imagen: “Irregular, non-healing ulcer” por el Department of Dermatology, PSG Institute of Medical Sciences and Research, Coimbatore, Tamil nadu, India. Licencia: CC BY 2.0
También hay lipodermatoesclerosis circundante, dermatitis por estasis y pigmentación marrón de la piel, todo ello característico de la insuficiencia venosa crónica.
Dermatitis por estasis
Imagen: “Stasis dermatitis” por Cardiologist61. Licencia: Public Domain
Diagnóstico y Clasificación
Examen físico
Aspecto de las extremidades inferiores:
- Edema
- Venas superficiales tortuosas visibles o palpables
- Cambios característicos en la piel
- +/- Úlceras
Tiempo de llenado venoso:
- Observe el tiempo que tardan las venas visibles en distenderse después de que el paciente se ponga de pie desde una posición sentada.
- El tiempo de llenado de 20-40 o < 20 segundos es anormal.
Índice tobillo-brazo:
- Índice tobillo-brazo = relación entre la presión arterial del tobillo y la del brazo
- Índice tobillo-brazo ≤ 0,9 → enfermedad arterial periférica (EAP)
- Importante: La terapia de compresión (estándar en la insuficiencia venosa) está contraindicada en la EAP.
Imagenología
Ultrasonido doppler:
- Prueba de primera línea para:
- Confirmar el diagnóstico (si está en duda)
- Determinar la etiología
- Descartar una TVP
- Evaluar la gravedad de la enfermedad venosa profunda
- Localizar la anatomía afectada
- Combina:
- Imágenes en modo B de las venas profundas y superficiales
- Evaluación del flujo sanguíneo mediante Doppler
- La obstrucción se distingue por:
- Ausencia de flujo sanguíneo
- Venas no comprimibles
- El reflujo se diagnóstica por:
- Inversión del flujo sanguíneo
- > 0,5 segundos en las venas superficiales y perforantes
- > 1 segundo en venas profundas
Venografía transversal con tomografía computarizada o RMN:
- Se utiliza para evaluar el sistema venoso profundo poco accesible por ultrasonido (por ejemplo, la zona infrainguinal)
- Considerar en pacientes con ultrasonido normal o equívoco
Venografía con catéter (invasiva):
- Estándar de oro
- Rara vez se necesita para hacer el diagnóstico
- Se utiliza antes de una intervención más invasiva
Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica de la enfermedad venosa crónica
- Signos clínicos:
- C0: sin enfermedad visible o palpable
- C1: telangiectasias y venas reticulares
- C2: varices
- C3: edema
- C4: cambios en la piel
- C4a: pigmentación o dermatitis por estasis (erupción eczematosa)
- C4b: lipodermatoesclerosis
- C5: úlcera cicatrizada
- C6: úlcera activa
- C6R: úlcera activa recurrente
- Signos etiológicos:
- Ep: causas primarias, generalmente degeneración de las válvulas que conduce al reflujo
- Es: causas secundarias, generalmente TVP o traumatismos
- Ec: causas congénitas
- Signos anatómicos:
- As: venas superficiales (dentro del tejido subcutáneo)
- Ad: venas profundas (dentro de los compartimentos musculares unidos por la fascia)
- Ap: venas perforantes (venas que conectan las venas superficiales con las profundas atravesando la fascia muscular)
- Signos fisiopatológicos:
- Pr: reflujo venoso (flujo retrógrado)
- Po: obstrucción venosa (trombosis)
- Pr,o: ambos (reflujo + obstrucción)
Espectro de enfermedad venosa crónica:
La extensión de la enfermedad puede clasificarse de C1 a C6 basándose en las siguientes manifestaciones:
a: telangectasias y venas reticulares (C1)
b: varices (C2)
c: edema y pigmentación de la piel (C4)
d: lipodermatoesclerosis (C4)
e: úlcera cicatrizada (C5)
f: úlcera venosa activa (C6)
Tratamiento
Objetivos
- Reducir el edema.
- Reducir las molestias.
- Prevenir y tratar las manifestaciones cutáneas.
- Curar las úlceras.
- Mejorar los factores de riesgo modificables.
Tratamiento conservador (no quirúrgico)
- Elevación frecuente de las piernas (30 minutos, 3-4 veces al día) → mejora el drenaje venoso
- Ejercicio → mejora la bomba muscular de la pantorrilla
- Pérdida de peso → ↓ presión
- Cuidado de la piel:
- Limpieza
- Emolientes:
- Para mantener la barrera cutánea
- Previene la resequedad y la formación de fisuras
- ↓ Rascado (lo que puede provocar úlceras)
- Terapia de compresión (medias):
- Técnica de manejo inicial
- Contraindicado con enfermedad arterial periférica coexistente
- Se requiere una adherencia a largo plazo
- Sustancias venoactivas para ↑ el tono venoso:
- Utilizado en pacientes con:
- Edema persistente a pesar de la terapia de compresión
- Contraindicación para uso de la terapia de compresión
- Beneficioso para el tratamiento del edema, pero no para la curación de la úlcera
- Opciones disponibles en Estados Unidos:
- Escina (extracto de semillas de castaño de Indias)
- Fracción de flavonoides purificada y micronizada
- Utilizado en pacientes con:
Cuidado de las úlceras
- Desbridamiento:
- Elimina el tejido necrótico circundante
- Promueve la salud del tejido de granulación
- Mejora la reepitelización
- ↓ Riesgo de infección
- Puede realizarse mediante métodos quirúrgicos, enzimáticos o biológicos
- Agentes tópicos (la mayoría no mejoran las tasas de curación):
- Yodo cadexómero
- Sulfadiazina de plata
- Evitar los antisépticos tópicos.
- Antibióticos sistémicos: sólo en pacientes con celulitis aguda o úlcera clínicamente infectada
- Apósitos
- Opciones médicas para el tratamiento de las úlceras resistentes:
- Estanozolol: un esteroide anabólico que estimula la fibrinolisis
- Pentoxifilina: ↑ microcirculación y oxigenación tisular
Tratamiento quirúrgico
Objetivos:
- Ocluir (o eliminar) los vasos dañados y restablecer el flujo sanguíneo adecuado
- Disminuir la hipertensión venosa para reducir el edema y los efectos en la piel
Las alternativas incluyen:
- Ablación venosa superficial (destrucción térmica)
- Escleroterapia (inyección de sustancias tóxicas que provocan fibrosis y oclusión)
- Flebectomía (escisión de venas)
- Angioplastía y stent (aliviar las obstrucciones en las venas profundas)
- Reparación de válvulas (venas profundas)
Complicaciones
- Sangrado por várices
- Trombosis venosa profunda
- Tromboflebitis superficial:
- Inflamación dentro de las paredes de las venas → trombosis
- Tratamiento:
- AINEs
- Terapia de compresión
- Celulitis o úlceras infectadas:
- Requiere tratamiento con antibióticos sistémicos y desbridamiento
- Puede llevar a la amputación
Diagnóstico Diferencial
- Insuficiencia cardíaca: síndrome clínico resultante de una disfunción de la bomba cardíaca que provoca una baja perfusión tisular y una congestión del sistema venoso: La insuficiencia cardíaca puede distinguirse de la insuficiencia venosa crónica por la presencia de disnea, distensión venosa yugular y un sonido cardíaco S3. El diagnóstico se realiza a partir de una combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagen, y el tratamiento se dirige a la optimización médica de la bomba cardíaca.
- Cirrosis: fibrosis progresiva e insuficiencia hepática, que conduce a la hipertensión portal: La hipertensión portal puede causar congestión venosa a nivel distal, lo que provoca ascitis, várices gástricas y esofágicas y edema periférico. También son posibles las telangiectasias. Los síntomas también incluyen ictericia, hemorragia gastrointestinal, síntomas neurológicos y trastornos de la coagulación. El tratamiento es principalmente de soporte, con el objetivo de reducir las complicaciones.
- Síndrome nefrótico: Los podocitos renales dañados conducen a una proteinuria masiva, que en última instancia puede dar lugar a un edema periférico significativo similar a la enfermedad venosa crónica. También se asocia a un estado de hipercoagulabilidad debido a la pérdida de antitrombina III por la orina, por lo que pueden desarrollarse TVP. La biopsia renal dará un diagnóstico definitivo. El manejo es en gran medida de soporte y dirigido a la causa subyacente.
- Enfermedad arterial periférica: aterosclerosis que provoca una disminución del flujo sanguíneo en las arterias periféricas, normalmente en las extremidades inferiores: La aterosclerosis provoca claudicación (dolor inducido por el ejercicio y que se alivia con el reposo). La disminución del flujo sanguíneo arterial en la arteriopatía periférica también puede dar lugar a úlceras secundarias a la isquemia. El diagnóstico se establece clínicamente y se apoya en las imágenes vasculares. El tratamiento incluye medicamentos y revascularización quirúrgica.
- Carcinoma de células escamosas (CCE): tumor maligno que surge de los queratinocitos epidérmicos, generalmente en zonas expuestas al sol: los CCE pueden formar placas rosadas bien delimitadas y con descamación que pueden parecerse a los cambios inflamatorios de la piel presentes en la enfermedad venosa periférica. El diagnóstico se establece con una biopsia. El CCE también puede surgir en las úlceras venosas crónicas. La base del tratamiento es la escisión quirúrgica.
Referencias
- Creager, M. A., Loscalzo, J. (2008). Vascular disorders of the extremities. In Fauci, A. S., Braunwald, E., Kasper, D.L., et al. (Eds.) Harrison’s Internal Medicine (17th ed., p. 1574).
- Kabnick, L. S., Scovell, S. (2020). Overview of lower extremity chronic venous disease. In Collins, K. A. (Eds.) UpToDate. Retrieved February 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-chronic-venous-disease
- Mathes, B. M. (2019). Clinical manifestations of lower extremity chronic venous disease. In Collins, K. A. (Ed.) UpToDate. Retrieved February 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-lower-extremity-chronic-venous-disease
- Moneta, G. (2020). Classification of lower extremity chronic venous disease. In Collins, K. A. (Ed.) UpToDate. Retrieved February 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/classification-of-lower-extremity-chronic-venous-disorders
- Alguire, P. C., Mathes, B. M. (2019). Diagnostic evaluation of lower extremity chronic venous insufficiency. In Collins, K. A. (Ed.) UpToDate. Retrieved February 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-lower-extremity-chronic-venous-insufficiency
- Mathes, B. M., Kabnick, L.S., Alguire, P. C. (2021). Medical management of lower extremity chronic venous disease. In Collins, K. A. (Ed.) UpToDate. Retrieved February 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-lower-extremity-chronicvenous-disease
- Patel, S. (2020). Venous insufficiency. In Surowiec S. (Ed.) StatPearls. Retrieved February 14, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/31060/
