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Insuficiência Cardíaca Congestiva

A insuficiência cardíaca congestiva refere-se à incapacidade do coração de fornecer ao corpo um débito cardíaco normal para atender às suas necessidades metabólicas. O ecocardiograma permite confirmar o diagnóstico e fornece informações relativas à fração de ejeção. O tratamento deve ser direcionado à remoção do excesso de volume e à diminuição da necessidade cardíaca de oxigénio. O prognóstico depende da etiologia subjacente, da adesão à terapêutica médica e da presença de comorbilidades.

Última atualização: 16 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia

  • Prevalência nos Estados Unidos: 1%–2%
  • Mais comum em homens
  • A prevalência em afro-americanos é 25% superior à dos caucasianos.
  • A incidência e a prevalência aumentam acentuadamente com a idade.
  • Causa mais comum de hospitalização em doentes com > 60 anos.

Etiologia

As doenças subjacentes incluem:

  • Hipertensão arterial
  • Doença arterial coronária
  • Diabetes mellitus
  • Enfarte agudo do miocárdio (EAM)
  • Cardiomiopatia
  • Hipertrofia ventricular esquerda
  • Hipertensão pulmonar
  • Cor pulmonale (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crónica)
  • Valvulopatias (por exemplo, estenose aórtica)
  • Insuficiência renal
  • Doenças do pericárdio (por exemplo, pericardite constritiva)
  • Miocardite
  • Hemocromatose
  • Amiloidose
  • Arritmias (por exemplo, bradiarritmias, taquiarritmias)

Os fatores de risco incluem:

  • Abuso de substâncias (por exemplo, etanol, cocaína)
  • Tabagismo
  • Obesidade
  • Estilo de vida sedentário

Fisiopatologia

  • A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) deve-se à disfunção sistólica ou diastólica do coração.
    • Insuficiência cardíaca sistólica: disfunção da contratilidade dos miócitos e coração dilatado → redução do volume sistólico e da fração de ejeção
      • Também conhecida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou IC-FEr
    • Insuficiência cardíaca diastólica: relaxamento e enchimento inadequados do coração hipertrofiado, mas com uma contratilidade normal dos miócitos → fração de ejeção preservada apesar do baixo volume sistólico
      • Também conhecida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ou IC-FEp
  • Mecanismos compensatórios induzidos pela diminuição do débito cardíaco:
    • Ativação do sistema nervoso simpático
    • Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
    • Libertação de hormona antidiurética (ADH)
    • Libertação de péptido natriurético auricular (ANP) / péptido natriurético cerebral (BNP)
    • Remodeling / hipertrofia cardíaca
  • Inicialmente, estas adaptações permitem aumentar o débito cardíaco e prevenir o desenvolvimento de sintomas (ICC compensada).
  • Com o tempo, a hipertrofia diminui o tamanho do lúmen, mas não aumenta a contratilidade → exacerbação da ICC devido ao aumento das necessidades de oxigénio e da diminuição da contratilidade → ICC descompensada
  • A descompensação aguda de ICC deve-se, geralmente, à isquemia miocárdica (por exemplo, EAM).

Manifestações Clínicas

Sintomas de ICC

  • Dor torácica
  • Dispneia (de esforço inicialmente)
  • Ortopneia
  • Dispneia paroxística noturna
  • Hipotensão
  • Síncope
  • Fadiga
  • Confusão
  • Palpitações
  • Tonturas
  • Tosse
  • Intolerância ao exercício
  • Perda ponderal involuntária

Sinais de ICC

  • S3 (som de baixa frequência no início da diástole)
  • Crepitações na auscultação pulmonar
  • Taquicardia
  • Choque de ponta (área de impulso máximo) desviado
  • Turgescência venosa jugular (TVJ)
  • Hepatoesplenomegalia dolorosa
  • Fígado em “noz-moscada” (congestão venosa hepática)
  • Edema simétrico
  • Cianose
  • Sobrecarga refratária de volume
  • Edema com sinal de Godet
  • Macrófagos com hemossiderina

Classificação funcional da New York Heart Association (NYHA)

  • Classe I: sem limitações na atividade física
  • Classe II: confortável em repouso, mas ligeira limitação durante atividade física moderada ou prolongada
  • Classe III: confortável apenas em repouso. Atividades diárias como vestir-se resultam em limitações acentuadas da atividade física.
  • Classe IV: sintomático mesmo em repouso.

Classificação da American Heart Association (AHA)

  • Estadio A: alto risco de insuficiência cardíaca, mas sem doença cardíaca estrutural, evidência objetiva de doença cardiovascular ou sintomas de insuficiência cardíaca.
  • Estadio B: doença cardíaca estrutural/evidência objetiva de doença cardiovascular mínima, mas sem sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca.
  • Estadio C: doença cardíaca estrutural/evidência objetiva de doença cardiovascular moderada a grave, com sintomas prévios ou atuais de insuficiência cardíaca.
  • Estadio D: insuficiência cardíaca refratária/evidência objetiva de doença cardiovascular grave que requer intervenções especializadas.

Diagnóstico

  • Avaliar doenças preexistentes e causas reversíveis de disfunção cardíaca.
    • Testes de função tiroideia: O hipertiroidismo e o hipotiroidismo podem levar a insuficiência cardíaca grave ou contribuir para a gravidade da insuficiência cardíaca existente.
    • Hemograma: A anemia pode causar insuficiência cardíaca de alto débito.
    • Glicemia em jejum: A diabetes mellitus é uma comorbilidade comum.
  • A avaliação inicial deve incluir:
    • Azoto ureico/creatinina no sangue: > 20 = insuficiência pré-renal → pior prognóstico
    • Eletrólitos: hiponatremia → pior prognóstico
    • Albumina: hipoalbuminemia → pior prognóstico
    • Bilirrubina: bilirrubina total elevada → pior prognóstico
    • Níveis séricos de transaminases: refletem a função hepática
    • Níveis de BNP/pro-BNP: alta sensibilidade e valor preditivo
    • Eletrocardiograma (ECG): pode mostrar um aumento da voltagem do QRS nas derivações I e aVL, ondas Q, alterações ST e na onda T em doentes com EAM prévio ou com cardiomiopatia.
    • Radiografia de tórax: pode revelar cardiomegalia (índice cardiotorácico >0.5), edema pulmonar, derrame pleural, congestão vascular pulmonar, linhas B de Kerley.
  • Se as análises laboratoriais, o Raio X e o ECG suportarem o diagnóstico de ICC, prosseguir a investigação:
    • Ecocardiograma transtorácico: medir a fração de ejeção e avaliar a anatomia cardíaca ao longo do tempo.
    • Prova de esforço cardíaca: permite avaliar o défice funcional devido à ICC
    • Ventriculografia de radionucleótidos (varredura de aquisição múltipla): forma mais precisa de avaliar a fração de ejeção, mas raramente é utilizada.
      • Exemplo de quando realizar: Um doente está a fazer quimioterapia com doxorrubicina. Está a planear administrar uma dose máxima do fármaco, mas precisa ter certeza de que não está a causar cardiomiopatia.
  • O diagnóstico faz-se com base em 4 critérios:
    1. Avaliação clínica que confirma sintomas graves
    2. Episódios de retenção de fluidos refratária e/ou hipoperfusão
    3. Evidência de disfunção cardíaca grave no ecocardiograma (ou cateterismo cardíaco direito)
    4. Evidência de comprometimento grave da capacidade funcional
Achados diagnósticos na ICC
BNP/pró-BNP Raio X tórax ECG Ecocardiograma
BNP > 500 Edema pulmonar Desvio esquerdo do eixo Hipertrofia septal
Pró-BNP > 450 Índice cardiotorácico > 0,5 Duração do QRS aumentada FE reduzida/preservada (normal > 55%)
Radiografia de insuficiência cardíaca congestiva

Radiografia torácica que mostra os achados característicos de ICC

Imagem: “Chest radiograph with signs of congestive heart failure – annotated” de Mikael Häggström – Own work. Licença: CC0 1.0

Uma boa mnemónica para relembrar estes achados no Raio X é o ABCDE:

  • A: Edema Alveolar (asa de morcego)
  • B: Linhas B de Kerley
  • C: Cardiomegalia
  • D: Dilatação dos vasos do lobo superior
  • E: Derrame pleural (Effusion)

Tratamento

Tratamento da insuficiência cardíaca aguda descompensada

  • Furosemida: trata o edema pulmonar ou sobrecarga volémica aguda
  • Morfina: diminui a pré-carga e a dor
  • Nitroglicerina: diminui a pré-carga/necessidades de oxigénio
  • Oxigénio: trata a dispneia/hipóxia
  • Posicionar o doente na vertical
  • Se refratário:
    • Nitroprussiato/hidralazina IV
    • Simpaticomiméticos (dobutamina, dopamina, milrinona)

Tratamento a longo prazo da IC

Modificações do estilo de vida diminuem a mortalidade nos casos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

  • Perda de peso
  • Exercício (contraindicado se a descompensar)
  • Restrição de sódio a 3 g/dia
  • Restrição de fluidos para 1,5-2 L/dia se sobrecarga de volume/edema
  • Cessação tabágica e do consumo de álcool
  • Vacina pneumocócica polissacarídica (Pn23) (doentes com ICC são mais suscetíveis à pneumonia pneumocócica)

Tratamento farmacológico

  • Diuréticos: de ansa / tiazídicos
    • Indicação: classe I–IV (sintomáticos): primeira linha
    • Tratamento sintomático
    • Sem melhoria do prognóstico/ não diminui a mortalidade
  • Bloqueadores do eixo renina-angiotensina-aldosterona:
    • Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECAs):
      • Indicações: pós-EAM, assintomáticos com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 40%, sintomáticos classe II-IV, diabetes, hipertensão
      • Mecanismo: diminui a pré-carga e a pós-carga, diminuindo as necessidades de oxigénio
      • Previnem o remodeling cardíaco → diminuem a mortalidade
    • Antagonistas do recetor da angiotensina II (ARAs):
      • Para doentes com contraindicação ou intolerância aos IECAs
      • Evitar a combinação com IECAs
      • Podem ser combinados com inibidores do recetor de angiotensina-neprilisina: valsartan/sacubitril
        • Se sintomas persistentes apesar de IECA/ARA
        • A neprilisina é uma endopeptidase que degrada o BNP
  • Betabloqueadores:
    • Indicações: classe I–III, FEVE < 40%, pós-EAM
    • Contraindicados na IC aguda descompensada devido aos seus efeitos inotrópicos/cronotrópicos negativos
    • Utilizar após a estabilização com IECAs/ARAs
    • Diminuem a mortalidade
  • Antagonistas do recetor da aldosterona (espironolactona, eplerenona)
    • Indicação: classe II–IV (sintomáticos), FEVE < 35%
    • Adicionar aos IECAs, betabloqueadores e diuréticos
    • Diminuem a mortalidade
  • Fármacos de segunda linha:
    • Aliviam os sintomas e diminuiem as hospitalizações
    • Não afetam a mortalidade
Fármacos de segunda linha no tratamento da ICC com redução da FEVE
Fármaco Indicação Mecanismo de ação
Ivabradina
  • Refratário aos fármacos de primeira linha
  • Classe II-IV
  • FEVE < 35%
  • Ritmo sinusal com FC > 70
Inibição seletiva e específica da corrente do pacemaker cardíaco (If) → diminuição da frequência cardíaca
Glicosídeos cardíacos (ex: digoxina)
  • Sintomático com IECA/ARA
  • Classe II-IV
  • Fibrilhação auricular
Inibição da adenosina trifosfatase sódio-potássio (Na+/K+ ATPase) no miocárdio
Hidralazina + nitratos
  • Classe III-IV
  • Afroamericanos
  • Intolerantes a IECAs/ARAs
Relaxante do músculo liso, dilatador arteriolar potente, aumenta o débito cardíaco e o volume sistólico, diminui a resistência vascular periférica
Antagonista do recetor de mineralocorticoides (ex: eplerenona, espironolactona)
  • Classe III e IV
  • Pós-EAM
  • Diabetes
Bloqueia o recetor mineralocorticoide, o que pode reduzir os efeitos adversos do excesso de aldosterona no coração

Procedimentos invasivos

  • O cardiodesfibrilhador implantável (CDI) permite diminuir a mortalidade.
    • Prevenção primária de arritmia: doentes com FEVE < 35% e EAM prévio / ICC
    • Prevenção secundária de arritmia: doentes com história de arritmias ventriculares ou paragem cardiorrespiratória súbita
  • Um pacemaker biventricular pode ser colocado em doentes com FEVE <35%, largura do QRS > 120 milissegundos, cardiomiopatia dilatada ou bloqueio de ramo esquerdo grave.
  • Revascularização coronária (angioplastia coronária transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio) em doentes com doença arterial coronária
  • Transplante cardíaco em doentes com NYHA IV, FEVE < 20%, se não houver outras opções disponíveis.

Mnemónica

Para relembrar o tratamento da insuficiência cardíaca aguda ou exacerbação da ICC, lembre-se do LMNOP:

  • Lasix/ Diurético de ansa (loop)
  • Morfina
  • Nitroglicerina
  • Oxigénio
  • Posicionar o doente na vertical

Relevância Clínica

As seguintes condições são fatores de risco e/ou causas de insuficiência cardíaca congestiva:

  • Hipertensão: pressão arterial >130 mmHg na sístole e >80 mmHg na diástole. É um fator de risco para doenças secundárias, como o acidente vascular cerebral, e a insuficiência cardíaca congestiva.
  • Diabetes mellitus: grupo heterogéneo de doenças metabólicas cuja característica básica é a hiperglicemia crónica com subsequente aumento dos níveis de açúcar na urina.
  • Doença coronária: principal causa de morte no mundo. Ocorre como resultado de alterações ateroscleróticas das artérias coronárias com consequente estenose dos vasos, o que impede a sua dilatação.
  • Enfarte agudo do miocárdio: isquemia do tecido miocárdico devido a uma obstrução completa ou vasoconstrição drástica da artéria coronária. É geralmente acompanhado por uma elevação das enzimas cardíacas, alterações típicas no ECG (elevações do segmento ST) e dor torácica.
  • Fibrilhação ventricular: tipo de taquiarritmia ventricular frequentemente precedida por uma taquicardia ventricular. Nesta arritmia, o ventrículo bate rápida e esporadicamente. O batimento cardíaco é descoordenado, resultando na diminuição do débito cardíaco e no colapso hemodinâmico imediato.
  • Cardiomiopatia: grupo de doenças miocárdicas associadas ao comprometimento da função sistólica e diastólica. A Organização Mundial da Saúde classifica-as em 5 tipos com base nas alterações cardíacas: cardiomiopatia dilatada, hipertrófica não obstrutiva ou obstrutiva, restritiva, arritmogénica do ventrículo direito e não classificada.
  • Miocardite: doença inflamatória do músculo cardíaco que surge principalmente devido a infeções com vírus cardiotrópicos, especialmente infeções com o vírus coxsackie.
  • Fibrilhação auricular: forma mais comum de arritmia supraventricular. A FA crónica aumenta o risco de eventos tromboembólicos, principalmente se idade avançada. A FA reduz a qualidade de vida e aumenta a mortalidade nos indivíduos afetados.
  • Amiloidose: doença causada pela deposição extracelular de fibrilas anormais e insolúveis de amiloide, que alteram a função dos tecidos. A amiloide é uma proteína produzida na medula óssea, que se pode depositar em qualquer órgão.
  • Hemocromatose: doença genética autossómica recessiva que ocorre em resultado de mutações genéticas de determinados genes (por exemplo, gene HFE) envolvidos no metabolismo do ferro, o que resulta no aumento da absorção intestinal de ferro.
  • Cor pulmonale: dilatação anormal do ventrículo direito como resultado de uma doença primária dos pulmões ou dos vasos sanguíneos pulmonares.
  • Obesidade: doença que envolve a deposição excessiva de gordura corporal, que aumenta o risco de diversos problemas de saúde, como doença cardiovascular, apneia do sono e diabetes tipo II. É avaliada através do índice de massa corporal.
  • Estenose aórtica: valvulopatia caracterizada pelo estreitamento da válvula aórtica, sendo que o ventrículo esquerdo necessita de utilizar uma força superior para manter o débito cardíaco contra o gradiente de pressão patologicamente aumentado da válvula. Isto resulta na hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo. A longo prazo, cria uma disfunção diastólica.
  • Hipertiroidismo: O hipertiroidismo é causado por um excesso de hormonas tiroideias T3 e T4. As características clínicas devem-se principalmente ao aumento da taxa metabólica do corpo. O hipertiroidismo pode resultar em IC grave ou contribuir para a gravidade da IC devido a outras causas. Portanto, a função tiroideia deve ser avaliada e corrigida antes de classificar a IC como avançada.
  • Hipotiroidismo: O hipotiroidismo é causado pela deficiência das hormonas T3 e T4. As características clínicas devem-se principalmente à acumulação de substâncias da matriz e a uma taxa metabólica diminuída. O hipotiroidismo pode levar a IC grave ou contribuir para a gravidade da IC causada por outras patologias. Portanto, a função tiroideia deve ser avaliada e corrigida antes de classificar a IC como avançada.
  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono: doença caracterizada pela obstrução recorrente das vias aéreas superiores durante o sono, o que causa hipóxia e fragmentação do sono. Os distúrbios respiratórios do sono são comuns em doentes com IC e podem prejudicar a função cardíaca sistólica e diastólica. A presença de apneia obstrutiva do sono em doentes com IC está associada a pior prognóstico.
  • Anemia: Anemia grave é definida como hemoglobina < 8 mg/dL e pode resultar numa entrega deficiente de oxigénio aos tecidos. Isto pode contribuir para sintomas como a dispneia e a fadiga em doentes com suspeita de IC avançada. O tratamento da anemia pode melhorar os sintomas da IC.

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