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Insuficiencia Cardíaca Congestiva

La insuficiencia cardíaca congestiva se refiere a la incapacidad del corazón de ofrecer al organismo un gasto cardíaco normal para satisfacer las necesidades metabólicas. La ecocardiografía puede confirmar el diagnóstico y dar información sobre la fracción de eyección. El tratamiento está dirigido a la eliminación del exceso de líquido y a la disminución de la demanda de oxígeno del corazón. El pronóstico depende de la causa subyacente, del cumplimiento del tratamiento médico y de la presencia de comorbilidades.

Última actualización: 18 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología

  • Prevalencia en Estados Unidos: 1%–2%
  • Es más común en los hombres.
  • La prevalencia en los afroamericanos es un 25% mayor que en los caucásicos.
  • La incidencia y la prevalencia aumentan considerablemente con la edad.
  • Causa más común de hospitalización en pacientes > 60 años de edad

Etiología

Las afecciones subyacentes incluyen:

  • Hipertensión
  • Enfermedad arterial coronaria
  • Diabetes mellitus
  • Infarto de miocardio (IM)
  • Cardiomiopatía
  • Hipertrofia ventricular izquierda
  • Hipertensión pulmonar
  • Cor pulmonale (e.g., enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
  • Cardiopatías valvulares (e.g., estenosis aórtica)
  • Insuficiencia renal
  • Enfermedades del pericardio (e.g., pericarditis constrictiva)
  • Miocarditis
  • Hemocromatosis
  • Amiloidosis
  • Arritmias (e.g., bradiarritmias, taquiarritmias)

Los factores de riesgo son:

  • Abuso de sustancias (e.g., etanol, cocaína)
  • Tabaquismo
  • Obesidad
  • Estilo de vida sedentario

Fisiopatología

  • La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) puede deberse a una disfunción sistólica o diastólica.
    • Insuficiencia cardíaca sistólica: deterioro de la contractilidad de los miocitos y dilatación del corazón → reducción del volumen sistólico y de la fracción de eyección
      • También conocida como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
    • Insuficiencia cardíaca diastólica: relajación y llenado inadecuados del corazón hipertrofiado, pero contractilidad normal de los miocitos → fracción de eyección preservada a pesar de un volumen sistólico bajo.
      • También conocida como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
  • Mecanismos compensatorios inducidos por la disminución del gasto cardíaco:
    • Activación del sistema nervioso simpático
    • Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
    • Liberación de hormona antidiurética
    • Liberación de péptido natriurético auricular/péptido natriurético cerebral (BNP)
    • Remodelación cardíaca/hipertrofia
  • Inicialmente, estas adaptaciones pueden aumentar el gasto cardíaco y evitar el desarrollo de síntomas (ICC compensada).
  • Con el tiempo, la hipertrofia disminuye el tamaño del lumen y no logra aumentar la contractilidad → exacerbación de la insuficiencia debido al aumento de la demanda de oxígeno y la disminución de la contractilidad → ICC descompensada
  • La ICC aguda descompensada suele deberse a una isquemia miocárdica (e.g., un infarto de miocardio).

Manifestaciones Clínicas

Síntomas de la ICC

  • Dolor precordial
  • Disnea (de esfuerzo temprana)
  • Ortopnea
  • Disnea paroxística nocturna
  • Hipotensión
  • Síncope
  • Fatiga
  • Confusión
  • Palpitaciones
  • Mareo
  • Tos
  • Intolerancia al ejercicio
  • Pérdida de peso involuntaria

Signos de ICC

  • Sonido cardíaco S3 (sonido grave en la diástole temprana)
  • Crepitantes o estertores en la exploración pulmonar
  • Taquicardia
  • Latido apical desplazado
  • Ingurgitación yugular
  • Hepatoesplenomegalia sensible/dolorosa
  • Hígado de nuez moscada
  • Edema simétrico
  • Cianosis
  • Sobrecarga de volumen refractario
  • Edema con fóvea
  • Macrófagos cargados de hemosiderina

Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA, por sus siglas en inglés)

  • Clase I: sin limitaciones de actividad física
  • Clase II: cómodo en reposo pero con ligera limitación durante la actividad física moderada/ prolongada
  • Clase III: cómodo sólo en reposo. Las actividades cotidianas, como vestirse, suponen una marcada limitación de la actividad física.
  • Clase IV: sintomático incluso en reposo

Clasificación de la Asociación Americana del Corazón

  • Estadio A: alto riesgo de insuficiencia cardíaca pero sin cardiopatía estructural, evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular o síntomas de insuficiencia cardíaca
  • Estadio B: cardiopatía estructural/evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular mínima pero sin signos o síntomas de insuficiencia cardíaca
  • Estadio C: cardiopatía estructural/evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular de moderada a grave con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardíaca
  • Estadio D: insuficiencia cardíaca refractaria/evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular grave que requiere intervenciones especializadas

Diagnóstico

  • Evaluar las afecciones preexistentes y las causas reversibles de la disfunción cardíaca.
    • Pruebas de la función tiroidea: el hipertiroidismo y el hipotiroidismo pueden provocar una insuficiencia cardíaca grave o contribuir a la gravedad de la insuficiencia cardíaca existente.
    • Hemograma: la anemia puede causar un fallo cardíaco de alto rendimiento.
    • Glucosa en ayunas: la diabetes mellitus es una comorbilidad común.
  • El examen inicial debe incluir:
    • Nitrógeno de urea en sangre/creatinina: > 20 = insuficiencia prerrenal → peor pronóstico
    • Electrolitos: hiponatremia → peor pronóstico
    • Albúmina: hipoalbuminemia → peor pronóstico
    • Bilirrubina: bilirrubina total elevada → peor pronóstico
    • Niveles de aminotransferasa sérica: reflejan la función hepática
    • Niveles de BNP/pro-BNP: alta sensibilidad y valor predictivo
    • Electrocardiograma (ECG): puede mostrar un aumento del voltaje del QRS en las derivaciones I y aVL, ondas Q, anomalías del ST y de la onda T en pacientes con un infarto de miocardio previo o con una miocardiopatía
    • Radiografía de tórax: puede mostrar cardiomegalia (relación tamaño cardíaco/tamaño torácico > 0,5), edema pulmonar, derrame pleural, congestión vascular pulmonar, líneas B de Kerley
  • Si las pruebas de laboratorio, la radiografia de torax y el ECG apoyan el diagnóstico de ICC, continúe con el estudio:
    • Ecocardiograma transtorácico: mide la fracción de eyección y evalúa la anatomía cardíaca a lo largo del tiempo
    • Prueba de esfuerzo cardíaco: puede evaluar el deterioro funcional debido a la ICC
    • Gammagrafía de adquisición multidireccional (ventriculografía con radionúclidos): es la forma más precisa de evaluar la fracción de eyección, pero rara vez se realiza.
      • Ejemplo de cuándo actuar: un paciente está recibiendo doxorrubicina para la quimioterapia. Está planeando administrar una dosis máxima del medicamento, pero necesita asegurarse de que no está causando una cardiomiopatía.
  • El diagnóstico se realiza en base a 4 criterios:
    1. Evaluación clínica que confirma los síntomas graves
    2. Episodios de retención de líquidos y/o hipoperfusión refractaria
    3. Evidencia de disfunción cardíaca grave en el ecocardiograma (o cateterismo cardíaco derecho)
    4. Evidencia de un deterioro severo de la capacidad funcional
Hallazgos diagnósticos en la ICC
BNP/pro-BNP Radiografía de tórax ECG Ecocardiografía
BNP > 500 Edema pulmonar Desviación del eje izquierdo Hipertrofia septal
Pro-BNP > 450 Relación tamaño cardíaco/tamaño torácico > 0,5 Aumento de la duración del QRS Fracción de eyección reducida/preservada (normal > 55%)
Radiografía de insuficiencia cardíaca congestiva

Radiografía de tórax que muestra los hallazgos característicos de la ICC

Imagen: “Chest radiograph with signs of congestive heart failure – annotated” por Mikael Häggström – Own work. Licencia: CC0 1.0

Una buena mnemotecnia para recordar estos hallazgos en la radiografia de torax es ABCDE (en inglés):

  • A – Alveolar edema (batwing) (edema alveolar)
  • B – Kerley B lines (líneas B de Kerley)
  • C – Cardiomegaly (cardiomegalia)
  • D – Dilated upper lobe vessels (vasos de los lóbulos superiores dilatados)
  • E – Pleural Effusion (derrame pleural)

Tratamiento

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada

  • Furosemida: trata el edema pulmonar o la sobrecarga aguda de volumen
  • Morfina: disminuye la precarga y el dolor
  • Nitroglicerina: disminuye la demanda de oxígeno/precarga
  • Oxígeno: trata la disnea/hipoxia
  • Colocar al paciente en posición vertical
  • Si es refractario:
    • Nitroprusiato/hidralazina intravenosa
    • Simpaticomiméticos (dobutamina, dopamina, milrinona)

Tratamiento a largo plazo de la insuficiencia cardíaca

Las modificaciones del estilo de vida disminuyen la mortalidad en los casos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

  • Pérdida de peso
  • Ejercicio (contraindicado si se descompensa)
  • Restricción de sodio a 3 g/día
  • Restricción de líquidos a 1,5–2 L/día en caso de sobrecarga de volumen/edema
  • Dejar de fumar y de consumir alcohol
  • Vacuna neumocócica polisacárida (PPSV23) (los pacientes con ICC son más susceptibles a la neumonía neumocócica)

Tratamiento farmacológico

  • Diuréticos: de asa/tiazidas
    • Indicación: clase I–IV (sintomática): primera línea
    • Tratamiento sintomático
    • No mejoran el pronóstico/no disminuyen la mortalidad
  • Bloqueadores de la renina-angiotensina-aldosterona:
    • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):
      • Indicaciones: post-IM, asintomático con fracción de eyección < 40%, clase sintomática II–IV, diabetes, hipertensión
      • Mecanismo: disminuyen la precarga y la poscarga reduciendo la demanda de oxígeno
      • Previenen el remodelado cardíaco → disminuyen la mortalidad
    • Bloqueador de los receptores de angiotensina II:
      • Para pacientes con contraindicación o intolerancia a los IECA
      • Evitar la combinación con IECA
      • Pueden combinarse con inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina: valsartán/sacubitril
        • En caso de que los síntomas persistan a pesar de los IECA/bloqueadores de los receptores de angiotensina II
        • La neprilisina es una endopeptidasa que descompone el BNP
  • Betabloqueadores:
    • Indicaciones: clase I–III, fracción de eyección < 40%, post-infarto de miocardio
    • Contraindicados en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada debido a los efectos inotrópicos/cronotrópicos negativos
    • Utilizar después de estabilizar con IECA/inhibidores de los receptores de angiotensina II
    • Disminuyen la mortalidad
  • Antagonista del receptor de aldosterona (espironolactona, eplerenona)
    • Indicación: clase II–IV (sintomática), fracción de eyección < 35%.
    • Añadir con IECA, betabloqueantes y diuréticos
    • Disminuyen la mortalidad
  • Medicamentos de segunda línea:
    • Alivian los síntomas y disminuyen las hospitalizaciones
    • No afectan a la mortalidad
Medicamentos de segunda línea en el tratamiento de la ICC con fracción de eyección reducida
Medicamento Indicación Mecanismo de acción
Ivabradina
  • Refractario a los medicamentos de primera línea
  • Clase II–IV
  • Fracción de eyección < 35%
  • Ritmo sinusal con frecuencia cardiaca de > 70
Inhibición selectiva y específica de la corriente del marcapasos cardíaco (If) → disminución de la frecuencia cardíaca.
Glucósidos cardíacos (e.g., digoxina)
  • Sintomático con IECA/inhibidores de los receptores de angiotensina II
  • Clase II-IV
  • Fibrilación auricular
Inhibición de la adenosina trifosfatasa de sodio y potasio (Na+/K+ ATPasa) en el miocardio
Hidralazina + Nitratos
  • Clase III–IV
  • Afroamericanos
  • Intolerancia a los IECA/inhibidores de los receptores de angiotensina II
Relajante del músculo liso, potente dilatador arteriolar, aumenta el gasto cardíaco y el volumen sistólico, disminuye la resistencia vascular
Antagonista del receptor de mineralocorticoides (e.g., eplerenona, espironolactona)
  • Clases III y IV
  • Post-infarto de miocardio
  • Diabetes
Bloquean el receptor de mineralocorticoides, lo que puede reducir los efectos adversos del exceso de aldosterona en el corazón

Procedimientos invasivos

  • El desfibrilador cardíaco implantable puede reducir la mortalidad.
    • Prevención primaria de la arritmia: pacientes con fracción de eyección < 35% y con IM/ICC previa
    • Prevención secundaria de las arritmias: pacientes con antecedentes de arritmias ventriculares o paradas cardíacas súbitas
  • Puede colocarse un marcapasos biventricular en pacientes con fracción de eyección 120 milisegundos, miocardiopatía dilatada o bloqueo grave de rama izquierda.
  • Revascularización coronaria (angioplastia coronaria transluminal percutánea o cirugía de bypass coronario) en pacientes con enfermedad arterial coronaria
  • Trasplante cardíaco en pacientes con NYHA IV, fracción de eyección < 20%, si no hay otras opciones disponibles.

Mnemotecnia

Para recordar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda o la exacerbación de la ICC, recuerde la LMNOP” (en inglés):

  • L – Lasix/Loop diuretic (diurético de asa)
  • M – Morphine (morfina)
  • N – Nitroglycerin (nitroglicerina)
  • O – Oxygen (oxígeno)
  • P – Position or Prop up the patient (posición del paciente)

Relevancia Clínica

Las siguientes afecciones son factores de riesgo y/o causas de la insuficiencia cardíaca congestiva:

  • Hipertensión: presión arterial superior a > 130 mm Hg en sístole y > 80 mm Hg en diástole. Es un factor de riesgo de enfermedades secundarias como el ictus, la ICC y la insuficiencia cardíaca
  • Diabetes mellitus: un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas cuya característica básica es la hiperglucemia crónica con posterior contenido elevado de azúcar en la orina
  • La enfermedad coronaria: la principal causa de muerte en el mundo. Es una afección que se produce como resultado de cambios ateroscleróticos de las arterias coronarias con el consiguiente estrechamiento de los vasos, impidiendo su dilatación.
  • Infarto de miocardio: isquemia del tejido miocárdico debida a una obstrucción completa o a una constricción drástica de la arteria coronaria. Suele ir acompañado de un aumento de las enzimas cardíacas, cambios típicos en el ECG (elevaciones del ST) y dolor torácico.
  • Fibrilación ventricular: tipo de taquiarritmia ventricular que suele ir precedida de una taquicardia ventricular. En esta arritmia, el ventrículo late rápida y esporádicamente. Los latidos del corazón no están coordinados, lo que provoca una disminución del gasto cardíaco y un colapso hemodinámico inmediato.
  • Miocardiopatía: grupo de enfermedades miocárdicas asociadas a un deterioro de la función sistólica y diastólica. La Organización Mundial de la Salud clasifica 5 tipos en función de las alteraciones cardíacas: miocardiopatías dilatadas, hipertróficas no obstructivas u obstructivas, restrictivas, arritmogénicas del ventrículo derecho y no clasificadas.
  • Miocarditis: enfermedad inflamatoria del músculo cardíaco que surge sobre todo por infecciones con virus cardiotrópicos, especialmente infecciones con el virus Coxsackie.
  • Fibrilación auricular: la forma más común de arritmia supraventricular. La fibrilación auricular crónica aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos, especialmente en individuos de edad avanzada. La fibrilación auricular reduce la calidad de vida y aumenta la mortalidad de las personas afectadas.
  • Amiloidosis: trastorno causado por el depósito extracelular de fibrillas amiloides anormales insolubles que alteran la función de los tejidos. El amiloide es una proteína que se produce en la médula ósea y puede depositarse en cualquier órgano.
  • Hemocromatosis: trastorno genético autosómico recesivo que se produce como resultado de mutaciones genéticas de ciertos genes (e.g., el gen HFE) implicados en el metabolismo del hierro, lo que provoca un aumento de la absorción intestinal de hierro.
  • Cor pulmonale: agrandamiento anormal del ventrículo derecho como consecuencia de una enfermedad primaria de los pulmones o de los vasos sanguíneos pulmonares
  • Obesidad: trastorno que implica una excesiva deposición de grasa corporal y que aumenta el riesgo de sufrir problemas de salud como enfermedades cardiovasculares, apnea del sueño y diabetes de tipo II. Se mide mediante el índice de masa corporal.
  • Estenosis aórtica: enfermedad caracterizada por el estrechamiento de la válvula aórtica, en la que el ventrículo izquierdo tiene que emplear más fuerza para mantener el gasto cardíaco contra el gradiente de presión patológicamente aumentado de la válvula. Esto da lugar a una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. A largo plazo, esto crea una disfunción diastólica.
  • Hipertiroidismo: el hipertiroidismo está causado por un exceso de hormonas tiroideas T3 y T4. Las características clínicas se deben principalmente al aumento de la tasa metabólica del cuerpo. El hipertiroidismo puede provocar una insuficiencia cardiaca grave o contribuir a la gravedad de la insuficiencia cardiaca debido a otras causas comunes. Por lo tanto, la función tiroidea debe ser evaluada y corregida antes de clasificar la insuficiencia cardiaca como avanzada.
  • Hipotiroidismo: el hipotiroidismo es causado por la deficiencia de las hormonas T3 y T4. Las características clínicas se deben principalmente a la acumulación de sustancias matrices y a la disminución de la tasa metabólica. El hipotiroidismo puede provocar una insuficiencia cardiaca grave o contribuir a la gravedad de la insuficiencia cardiaca debido a otras causas comunes. Por lo tanto, la función tiroidea debe ser evaluada y corregida antes de clasificar la insuficiencia cardiaca como avanzada.
  • Apnea obstructiva del sueño: la apnea obstructiva del sueño es un trastorno caracterizado por la obstrucción recurrente de las vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que provoca hipoxia y sueño fragmentado. Los trastornos respiratorios del sueño son frecuentes en los pacientes con insuficiencia cardiaca y pueden perjudicar la función cardíaca sistólica y diastólica. La presencia de apnea obstructiva del sueño en pacientes con insuficiencia cardiaca se asocia a un peor pronóstico.
  • Anemia: la anemia severa se define como hemoglobina < 8 mg/dL y puede dar lugar a una alteración del suministro de oxígeno a los tejidos. Esto puede contribuir a síntomas como la disnea y la fatiga en pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca avanzada. El tratamiento de la anemia puede mejorar los síntomas de la insuficiencia cardiaca.

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