Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Infeções Multirresistentes e Nosocomiais

Organismos multirresistentes (MDROs, pela sigla em inglês) e infeções nosocomiais são um problema de saúde global e uma importante fonte de morbilidade e mortalidade. Resistente à meticilina Staphylococcus aureus (MRSA, pela sigla em inglês), enterococos resistentes à vancomicina (VRE, pela sigla em inglês), beta-lactamases de espectro alargado (ESBLs, pela sigla em inglês), Pseudomonas aeruginosa resistente de difícil tratamento, e os bacilos resistentes aos carbapenemes estão entre os agentes patogénicos resistentes a fármacos. As infeções bacterianas têm limitado a antibioterapia; portanto, medidas preventivas como programas de gestão de utilização de antibióticos e controle de infeção são recomendadas. As infeções nosocomiais incluem infecções relacionadas a cateter intravascular, infeções do trato urinário associadas a cateter vesical (CAUTIs, pela sigla em inglês), pneumonia adquirida em hospital (HAP, pela sigla em inglês), pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP, pela sigla em inglês), Clostridioides difficile infecções (CDIs, pela sigla em inglês) e infecções de sítio cirúrgico. Os fatores de risco para o desenvolvimento dessas infecções incluem hospitalização, residência em uma unidade de saúde de longo prazo, uso frequente de antibióticos e comorbidades subjacentes.

Última atualização: 9 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Microorganismos multirresistentes (MDROs, pela sigla em inglês)

  • A resistência a múltiplas fármacos é considerada quando um microorganismo é resistente a pelo menos 1 fármaco em 3 ou mais classes farmacológicas.
  • Microorganismos:
    • Enterococos resistentes à vancomicina (VRE, pela sigla em inglês)
    • Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA, pela sigla em inglês)
    • Microorganismos produtores de beta-lactamase de espectro alargado (ESBL, pela sigla em inglês)
    • Bacilos gram-negativos multirresistentes (MDRGNB, pela sigla em inglês) (sobretudo bacilos resistentes a carbapenemes e Pseudomonas aeruginosa refratárias à terapêutica)

Infeção adquirida no hospital (HAI)

  • Infeção nosocomial
  • Infeção transmitida dentro de um hospital ou unidade de saúde
  • Exemplos de infeções:
    • Infeção hematogénica associada à linha central (CLABSI, pela sigla em inglês)
    • Infeção do trato urinário associada a cateter vesical (CAUTI, pela sigla em inglês)
    • Pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP, pela sigla em inglês) e pneumonia adquirida no hospital (HAP, pela sigla em inglês)
    • Infeção por Clostridioides difficile (CDI, pela sigla em inglês)
    • Infeção do local cirúrgico (SSI, pela sigla em inglês)

Epidemiologia

  • Estados Unidos:
    • Anualmente: ≥ 2,8 milhões de pessoas adquirem infeções resistentes a antibióticos com ≥ 35.000 mortes associadas.
    • No ano de 2015: 687.000 IRAS em hospitais de cuidados agudos e 72.000 mortes associadas
  • Evolução dos MDRO:
    • MRSA:
      • Entre 1995 e 2001, nos Estados Unidados, as infeções hematogénicas por MRSA adquiridas em hospitais aumentaram de 22% para 57%.
      • Com medidas de prevenção de infeção, as taxas de infeção diminuíram anualmente em 17% entre 2005 e 2012.
    • VRE:
      • Início da década de 1990: representou aproximadamente 15% dos isolados de enterococos
      • Início dos anos 2000: representaram aproximadamente 29% dos isolados de enterococos
    • As bactérias gram-negativas resistentes a fluoroquinolonas, ESBLs, carbapenemes e aminoglicosídeos aumentaram significativamente nas últimas duas décadas
  • HAIs:
    • Maior probabilidade de serem provocadas por microorganismos resistentes a antibióticos
    • As infeções do trato urinário (ITUs) são o tipo mais comum de IRAS.
    • 75% estão associadas ao uso de cateter.
    • Até 25% dos indivíduos hospitalizados recebem cateteres urinários.

Staphylococcus Aureus Resistente à Meticilina (MRSA)

MRSA

  • MRSA é um grupo de Staphylococcus aureus resistente a antibióticos beta-lactâmicos, incluindo cefalosporinas:
    • Concentração inibitória mínima de oxacilina ≥ 4 μg/mL
    • Infeção por MRSA associada à comunidade (CA-MRSA, pela sigla em inglês): infeção por MRSA sem associação com os cuidados de saúde
    • Infeção por MRSA associada aos cuidados de saúde (HA-MRSA, pela sigla em inglês):
      • Infeção por MRSA > 48 horas após internamento; OU
      • Infeção por MRSA fora do hospital, dentro de 12 meses de exposição aos cuidados de saúde (por exemplo, cirurgia, hospitalização, diálise)
  • Mecanismo de resistência:
    • A resistência ao MRSA ocorre devida à presença de um gene mec (necessário na resistência à meticilina).
    • O gene tem um componente mecA, que gera a proteína de ligação à penicilina 2a (PBP2a):
      • A PBP2a (enzimas peptidase na membrana bacteriana) diminui a afinidade da ligação do microorganismo aos antibióticos beta-lactâmicos.
      • A deteção do gene mec e PBP2a é a forma mais precisa de determinar a resistência à meticilina.
  • Fatores de risco:
    • Fatores de risco associados aos cuidados de saúde:
      • Hospitalização recente
      • Residência em instituição de longa permanência
      • Cirurgia recente
      • Hemodiálise
    • Fatores de risco adicionais:
      • Infeção por VIH
      • Utilização de drogas injetáveis
      • Uso prévio de antibiótico
    • Fatores associados a surtos de MRSA:
      • Prisão
      • Serviço militar
      • Partilha de equipamentos desportivos
      • Partilha de agulhas, lâminas ou outros objetos pontiagudos

Infeções e antibióticos

  • Infeções comuns:
    • Infeções da pele e dos tecidos moles:
      • Celulite
      • Fasceíte necrotizante
      • Úlcera do pé diabético
    • Infeções ósseas e articulares:
      • Osteomielite da coluna
      • Osteomielite dos ossos longos das extremidades superiores e inferiores
      • Artrite sética de articulações nativas e protésicas
    • Pneumonia
    • Bacteriemia
    • Endocardite
  • Opções de antibióticos:
    • Oral:
      • Trimetoprim, sulfametoxazol
      • Tetraciclinas: doxiciclina, minociclina
      • Clindamicina
      • Oxazolidinonas: linezolida, tedizolida
      • Delafloxacina
    • Parenteral:
      • Vancomicina
      • Daptomicina
      • Dalbavancina
      • Oritavancina
      • Telavancina
      • Ceftarolina
      • Oxazolidinonas: linezolida, tedizolida
      • Delafloxacina

Prevenção

  • Higienização das mãos e precauções de contacto (por exemplo, aventais, luvas)
  • Algumas instituições de saúde recorrem à vigilância ativa de indivíduos de alto risco:
    • Rastreio com culturas das narinas, orofaringe ou períneo para identificar indivíduos colonizados por bactérias resistentes a antibióticos
    • As intervenções podem incluir descolonização, isolamento de contacto ou limpeza abrangente.
  • O regime de descolonização pode variar, dependendo das circunstâncias (por exemplo, pós-alta, pré-cirurgia), mas pode incluir:
    • Banho de clorexidina
    • Tratamento nasal com mupirocina
  • Limpeza ambiental
  • Programas de gestão de utilização de antibióticos (i.e., evitar a utilização excessiva de antibióticos)

Enterococos Resistentes à Vancomicina (VRE)

VRE

  • Os microorganismos do género Enterococcus são resistentes à vancomicina (a maioria dos isolados são Enterococcus faecium)
  • Concentração inibitória mínima (resistente à vancomicina): ≥ 32 μg/mL
  • Mecanismo de resistência:
    • A vancomicina liga-se ao terminal D-alanil-D-alanina (D-Ala-D-Ala) dos precursores da parede celular bacteriana → interrupção na síntese da parede celular bacteriana
    • A resistência ocorre devido à modificação do sítio de ligação D-Ala-D-Ala na biossíntese de um peptidoglicano:
      • O terminal D-Ala é substituído por D-lactato → perda de ligação de hidrogénio, facilitando a ligação de alta afinidade da vancomicina ao alvo
      • Codificado por vários conjuntos de genes de resistência à vancomicina (ou seja, vanA, vanB, vanC, vanD e vanE )
  • Fatores de risco:
    • Terapêutica antimicrobiana prévia (sobretudo cefalosporinas e vancomicina)
    • Internamento com > 72 horas (sobretudo permanência na UCI)
    • Doença renal terminal (ESRD, pela sigla em inglês) com necessidade de diálise
    • Recetores de transplante
    • Uso de inibidor da bomba de protões
    • Dispositivos invasivos
    • Superfícies ou equipamentos contaminados (por exemplo, termómetros, grades de cama)
    • Residência em instituições de longa permanência

Infeções e antibióticos

  • Infeções comuns:
    • Bacteriemia
    • Endocardite
    • ITU
  • Opções de antibióticos:
    • Linezolida
    • Daptomicina
    • Tigeciclina
    • Oritavancina
    • Teicoplanina
    • Telavancina

Prevenção

  • Higienização das mãos e precauções de contacto
  • Banho de clorexidina (benefício mais reconhecido nos internamentos na UCI)
  • Culturas de vigilância para VRE em indivíduos de alto risco:
    • Amostras obtidas de zaragatoas retais e perirretais, amostras de fezes, áreas de rutura da pele e feridas drenantes
    • Os profissionais de saúde podem transmitir a infeção para outros indivíduos: São instituídas medidas de contacto e isolamento apropriado em indivíduos com culturas positivas.
  • Limpeza ambiental
Enterococcus resistente à vancomicina
Micrografia eletrónica de enterococos resistentes à vancomicina (VRE) Imagem: “Vancomycin-Resistant Enterococcus” por CDC/ Janice Haney Carr. Licença: Domínio Público

Beta-Lactamases de Espectro Alargado (ESBL)

ESBL

  • Beta-lactamases ou enzimas expressas em microorganismos resistentes a penicilinas, cefalosporinas e aztreonam (um monobactam)
  • As beta-lactamases abrem o anel beta-lactâmico, levando à ativação do antibiótico.
  • Presentes mais frequentemente em microorganismos gram-negativos, predominantemente em:
    • Klebsiella pneumoniae
    • Klebsiella oxytoca
    • Escherichia coli
    • Proteus mirabilis
  • Mecanismo de resistência:
    • A produção da enzima beta-lactamase leva à resistência da maioria dos antibióticos beta-lactâmicos.
    • Existem vários tipos de ESBLs:
      • Beta-lactamases TEM: As substituições de aminoácidos produzem enzimas que hidrolisam penicilinas e cefalosporinas de espectro estreito.
      • SHV beta-lactamases: substituições de aminoácidos
      • CTX-M beta-lactamases: surgem da aquisição de plasmídeos de genes de beta-lactamases
  • Fatores de risco:
    • Hospitalização
    • Residência em instituição de longa permanência
    • Hemodiálise
    • Presença de cateter intravascular
    • Terapêutica antibiótica recente
    • Corticoterapia
    • Presença de sonda de alimentação percutânea

Infeções e antibióticos

  • Infeções comuns:
    • Bacteriemia
    • ITU
    • Pneumonia
  • Opções de antibióticos:
    • Carbapenemes:
      • Imipenem
      • Meropenem
      • Doripenem
      • Ertapenem
    • Combinação de cefalosporinas com inibidores da beta-lactamase:
      • Ceftolozane-tazobactam
      • Ceftazidima-avibactam
    • Piperacilina-tazobactam (nas ITUs isoladas)
    • Fosfomicina e nitrofurantoína (na cistite simples)

Prevenção

  • Precauções de contacto
  • Restrições de antibióticos (fármacos beta-lactâmicos)
  • Limpeza ambiental

Bacilos Gram-Negativos Multirresistentes (MDRGNB)

MDRGNB

  • As bactérias gram-negativas resistentes a vários antibióticos incluem:
    • Acinetobacter baumannii: 67% resistente aos carbapenemes
    • Enterobacter spp: 37% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
    • Escherichia coli:
      • 42% resistente a fluoroquinolonas
      • 19% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
      • 2% resistente a carbapenemes
    • Klebsiella pneumoniae:
      • 29% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
      • 13% resistente a carbapenemes
    • Pseudomonas aeruginosa:
      • 31% resistente a fluoroquinolonas
      • 26% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
      • 26% resistente a carbapenemes
  • Mecanismos de resistência:
    • As bactérias Gram-negativas possuem resistência inata (não apresentam resposta à vancomicina devido à incapacidade do fármaco de penetrar na membrana externa).
    • Alguns produzem beta-lactamases.
    • Formação de biofilme (reduz a difusão do agente antimicrobiano)
    • Genes de resistência (podem ser transferidos entre bactérias por meio de vetores (por exemplo, plasmídeos, transposões)):
      • Produzem enzimas inativadoras de antibióticos, como carbapenemases, levando à resistência a carbapenemes
      • Alguns regulam negativamente a proteína da membrana externa OprD (uma porina específica de carbapenem), diminuindo a difusão do antibiótico.
      • São criadas bombas de efluxo de fármacos, que expulsam agentes antimicrobianos.
      • A transferência de um gene 16S rRNA metilase de Actinomycetes para Pseudomonas aeruginosa confere resistência a aminoglicosídeos
  • Os fatores de risco incluem:
    • Permanência na UCI
    • Hemodiálise crónica
    • Recetores de transplante
    • Uso frequente de certos antibióticos (por exemplo, cefalosporinas de largo espectro, aminoglicosídeos, carbapenemes, fluoroquinolonas)
    • Diabetes mellitus
    • Insuficiência hepática
    • Doença pulmonar
    • Albumina < 3 g/dL
    • VIH

Enterobacterales Resistentes a Carbapenem (CRE)

  • Microorganismos:
    • São resistentes a ≥ 1 antibiótico da classe carbapenem
    • Produzem uma enzima carbapenemase (as carbapenemases da Klebsiella pneumoniae são as mais comuns nos Estados Unidos)
  • Infeções comuns:
    • VAP
    • Bacteriemia
    • Abcessos intra-abdominais
    • ITUs (por exemplo, cistite, pielonefrite)
  • Opções de antibióticos:
    • O tratamento é limitado, sobretudo em infeções graves (por exemplo, bacteriemia).
    • Estão frequentemente presentes genes de resistência a outros antibióticos.
    • Nas infeções resistentes a ertapenem, mas suscetíveis a meropenem:
      • Pode ser utilizada infusão prolongada de meropenem.
      • Se o teste de carbapenemase for positivo, deve ser evitado o uso de um meropenem (mesmo que a suscetibilidade seja positiva).
    • Na cistite não complicada:
      • Ciprofloxacina, levofloxacina
      • Trimetoprim-sulfametoxazol
      • Nitrofurantoína
      • Aminoglicosídeo em dose única
    • ITUs complicadas e infeções fora do trato urinário:
      • Ceftazidima-avibactam
      • Meropenem-vaborbactam
      • Imipenem-cilastatina-relibactam
      • Cefiderocol

Pseudomonas aeruginosa resistente de difícil tratamento

  • Pseudomonas aeruginosa não suscetível aos seguintes:
    • Piperacilina-tazobactam
    • Ceftazidima, cefepima
    • Aztreonam
    • Meropenem, imipenem-cilastatina
    • Ciprofloxacina, levofloxacina
  • Infeções:
    • VAP
    • ITU
    • Infeção associada a dispositivo (por exemplo, cateter)
    • Feridas ou queimaduras
  • Opções de antibióticos:
    • Ceftolozane-tazobactam
    • Ceftazidima-avibactam
    • Imipenem-cilastatina-relibactam
    • Cefiderocol

Prevenção

  • Higienização das mãos
  • Precauções de isolamento
  • Programas de gestão de utilização de antibióticos
  • Limpeza ambiental

Infeções da Corrente Sanguínea Associadas a Cateter Venoso Central (CLABSI)

CLABSI

  • Infeção associada à colocação ou uso prolongado de cateter venoso central
  • Fatores de risco:
    • Fatores do hospedeiro:
      • Doença crónica
      • Transplante de medula óssea
      • Deficiência imunológica (especialmente neutropenia)
      • Desnutrição
      • Administração de nutrição parentérica total
      • Infeções anteriores da corrente sanguínea
      • Extremos de idade
      • Perda da integridade da pele (por exemplo, queimaduras)
    • Fatores relacionados com o cateter:
      • Localização do cateter (por exemplo, o cateter subclávio apresenta menos risco)
      • Duração do cateterismo
      • Tipo de cateter (por exemplo, os cateteres não tunelizados apresentam um maior risco de infeção)
      • Condições de inserção
      • Cuidados com o local do cateter
      • Habilidade do operador que realiza a inserção
  • Fontes de infeção:
    • Colonização da pele
    • Contaminação intraluminal
    • Disseminação hematogénica
    • Contaminação da infusão
  • Microorganismos mais comuns:
    • Estafilococos coagulase-negativos (CoNS, pela sigla em inglês)
    • Staphylococcus aureus
    • Enterococcus
    • Candida spp
    • Klebsiella spp
    • Escherichia coli
    • Enterobacter spp
    • Pseudomonas spp
Cateteres de diálise não tunelizados versus tunelizados

Um cateter venoso central (por exemplo, um cateter de diálise) é uma fonte potencial de infeção:
A: cateter não tunelizado
B: cateter de diálise tunelizado (sob a pele)

Imagem por Lecturio.

Antibióticos e tratamento

  • Terapêutica empírica:
    • Microorganismos gram-positivos: vancomicina
    • Bacilos gram-negativos se não houver instabilidade hemodinâmica, neutropenia ou queimaduras: ceftriaxone
    • Bacilos gram-negativos se houver instabilidade hemodinâmica, neutropenia ou queimaduras graves (uso de agentes antipseudomonas):
      • Ceftazidima, cefepima
      • Piperacilina-tazobactam
      • Imipenem, meropenem
  • Terapêutica dirigida a Staphylococcus:
    • Suscetível à meticilina:
      • Nafcilina
      • Oxacilina
      • Cefazolina
      • Flucloxacilina
    • Resistente à meticilina:
      • Vancomicina
      • Daptomicina
  • Terapêutica dirigida a Enterococcus:
    • Suscetível à ampicilina: ampicilina
    • Resistente à ampicilina, sensível à vancomicina: vancomicina
    • Resistente à ampicilina, resistente à vancomicina: daptomicina, linezolida
  • Enterobacteriaceae (por exemplo, Escherichia coli , Klebsiella spp, Enterobacter spp):
    • ESBL negativo:
      • Ceftriaxone
      • Ciprofloxacina
    • ESBL positivo:
      • Imipenem
      • Meropenem
      • Ertapenem
      • Ciprofloxacina
  • Pseudomonas spp:
    • Antibioterapia preferencial:
      • Ceftazidima
      • Cefepima
      • Piperacilina-tazobactam
    • Alternativa:
      • Imipenem
      • Meropenem
      • Ciprofloxacina
  • Tratamento de infeções associadas a cateter:
    • O cateter deve ser removido nos seguintes casos:
      • Instabilidade hemodinâmica
      • Sépsis
      • Coágulo sanguíneo ou tromboflebite supurativa
      • Endocardite
      • Infeção do trajeto do cateter venoso central subcutâneo tunelizado ou infeção do reservatório do cateter venoso central
      • A bacteriemia persiste mesmo após 72 horas de antibioterapia adequada.
      • Microorganismos identificados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, MDRGNB ou Candida spp
    • O cateter deve ser mantido nos seguintes casos:
      • Infeção não complicada por CoNS
      • Infeção que não envolve o hardware ortopédico ou o implante endovascular
      • Terapêutica de bloqueio com antibióticos (instilação de antibióticos no lúmen) com administração de antibioterapia sistémica

Prevenção

  • Lavagem das mãos
  • Utilizar precauções máximas de barreira 
  • Desinfeção da pele com clorexidina
  • Evitar o local de inserção femoral
  • Remoção do cateter quando deixa de haver indicação

Infeções do Trato Urinário Associadas a Cateter Vesical (CAUTI)

CAUTI

  • Infeção urinária associada a cateter urinário (cateter de Foley)
  • Diferenciação de acordo com a “Infectious Diseases Society of America”:
    • Bacteriúria sintomática (ITU):
      • Crescimento de cultura de ≥ 10³ unidades formadoras de colónias (UFC)/mL de bactérias uropatogénicas
      • Sinais e sintomas de ITU sem identificação de outra fonte
      • Os sintomas podem incluir febre, dor costovertebral ou no ângulo suprapúbico, alteração do estado de consciência e hipotensão.
      • Associada a cateterismo uretral ou suprapúbico permanente ou cateterização intermitente, atual ou nas últimas 48 horas
    • Bacteriúria assintomática:
      • Crescimento de cultura de ≥ 10⁵ UFC/mL de bactérias uropatogénicas
      • Indivíduo com cateterização uretral ou suprapúbica permanente, ou cateterização intermitente sem sintomas de ITU
  • Fatores de risco:
    • Maior duração do cateterismo
    • Sexo feminino
    • Idade avançada
    • Diabetes mellitus
    • Colonização bacteriana do saco de drenagem
    • Problemas de manutenção do cateter (i.e., erros na técnica estéril, não manutenção de um sistema de drenagem fechado)
  • Patogénese:
    • Extraluminal (mais comum): As bactérias entram na bexiga ao longo do biofilme (forma-se em redor do cateter).
    • Intraluminal: drenagem incompleta (promove a estase urinária ou a infeção ascendente do saco de coleta de urina contaminada)
  • Microorganismos comuns:
    • Escherichia coli
    • Candida spp
    • Enterococcus spp
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Klebsiella spp

Tratamento

  • Opções antimicrobianas:
    • Dependente dos resultados da cultura e da suscetibilidade
    • Exige a consideração dos seguintes fatores:
      • Culturas de urina anteriores
      • Terapêutica antimicrobiana prévia
      • Exposição de profissionais de saúde
      • Prevalência de resistência antimicrobiana
      • Alergia a antibióticos
  • O uso de cateteres permanentes deve ser minimizado:
    • O cateterismo intermitente apresenta menor risco de ITU.
    • Se for necessário um cateter permanente, a substituição está recomendada com o início da antibioterapia.
  • Prevenção:
    • Evitar o cateterismo desnecessário.
    • Usar técnicas estéreis na colocação do cateter.
    • Remover o cateter assim que deixar de ser necessário.

Pneumonias Nosocomiais e Associadas à Ventilação (VAPs)

Pneumonias no hospital

  • Definições:
    • HAP ou pneumonia nosocomial: infeção pulmonar que surge ≥ 48 horas após a admissão e não incubada no momento da admissão
    • VAP: desenvolvimento de pneumonia ≥ 48 horas após intubação endotraqueal
  • Fatores de risco:
    • Ventilação mecânica: A maioria das PAHs ocorre em indivíduos que não estão em ventilação mecânica (os indivíduos sob ventilação mecânica apresentam maior risco de PAH).
    • Idade avançada
    • Doença pulmonar crónica
    • Alteração do estado de consciência
    • Aspiração
    • Cirurgia torácica ou abdominal superior
    • Agentes que aumentam o pH gástrico
    • Exposição prévia a antibióticos (sobretudo antibióticos de largo espectro)
    • Reintubação ou intubação prolongada
    • Aumento do uso de opióides
    • Trauma
    • Paralisia
    • Múltiplas colocações e cirurgias de cateter venoso central
    • Uso de relaxantes musculares ou glicocorticoides
    • Presença de um monitor de pressão intracraniana
    • Desnutrição
    • Insuficiência renal crónica
    • Anemia
    • Hospitalização anterior
  • Microorganismos comuns:
    • Bacilos Gram-negativos:
      • Escherichia coli
      • Klebsiella pneumoniae
      • Enterobacter spp
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Acinetobacter spp
  • Bacilos gram-positivos:
    • Staphylococcus aureus (incluindo MRSA)
    • Streptococcus spp
Raio-x do tórax

Pneumonia associada à ventilação:
a: radiografia do tórax que demonstra pneumonia à direita
b: TC a revelar um abcesso pulmonar em desenvolvimento num indivíduo sob ventilação mecânica

Imagem: “Chest X-ray (a) and CT (b) reveal pneumonia of the right basis with accompanying plevritis” por Intensive Care Unit, “Mitera” Obstetric and Gynecological Hospital, Athens, Greece. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

  • Opções de antibioterapia:
    • Incluir cobertura para:
      • Staphylococcus aureus
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Outros bacilos gram-negativos
    • Considerar agentes patogénicos locais e os riscos para MDROs.
  • Esquema:
    • Indivíduos sem risco para MDRO e baixo risco para MRSA: 1 agente contra Pseudomonas aeruginosa, outros BGN e Staphylococcus aureus sensível à meticilina:
      • Piperacilina-tazobactam
      • Cefepima
      • Levofloxacina
    • Indivíduos em risco para MDRO (incluindo MRSA): 2 agentes contra Pseudomonas aeruginosa e outros BGN, e 1 agente com atividade contra MRSA:
      • Piperacilina-tazobactam/cefepima/ceftazidima/carbapenem/aztreonam; E,
      • Um aminoglicosídeo (por exemplo, amicacina, gentamicina); E,
      • Vancomicina/linezolide/telavancina
  • Prevenção:
    • Uso de ventilação não invasiva com pressão positiva sempre que possível (evitar intubação)
    • Protocolos de desmame
    • Minimizar a sedação
    • Facilitar o condicionamento físico e a mobilidade precoce
    • Prevenir a aspiração:
      • Elevação da cama
      • Drenagem de secreções subglóticas
    • Abordagem para ajudar a diminuir a VAP:
      • Probióticos
      • Cuidados de higiene oral (clorexidina)
      • Profilaxia de úlcera de stress
      • Tubos endotraqueais revestidos de prata

Infecção por Clostridioides difficile (CDI)

CDI

  • Infeção causada pela bactéria formadora de esporos Clostridioides difficile
  • Uma das infeções hospitalares mais comuns
  • Fatores de risco:
    • Uso de antibióticos
    • Idade avançada
    • Hospitalização
    • Doença grave concomitante
  • Microbiologia e doença:
    • Clostridioides difficile:
      • Bacilo gram-positivo anaeróbio, formador de esporos e produtor de toxinas
      • Liberta 2 exotoxinas potentes que induzem colite e diarreia: enterotoxina A (diarreia) e toxina B (colite pseudomembranosa)
    • Colite pseudomembranosa (inflamação grave do revestimento do intestino):
      • Dor abdominal
      • Diarreia aquosa profusa (pode ocasionalmente ser sanguinolenta)
      • Leucocitose
      • Associada ao uso recente de antibióticos (por exemplo, clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas, penicilinas)

Tratamento

  • Opções de antibioterapia:
    • Fidaxomicina oral
    • Vancomicina oral
    • Metronidazol
  • CDI recorrente: Associar bezlotoxumab (anticorpo monoclonal).
  • Descontinuar o antibiótico precipitante.
  • Cuidados de suporte: Reposição de fluidos e eletrólitos.
  • Outros:
    • Transplante de microbiota fecal (TMF):
      • As fezes processadas de um doador saudável são instiladas no trato intestinal.
      • A administração ocorre através de cápsulas orais, colonoscopia, enema de retenção ou tubo nasojejunal/nasoduodenal
    • Considerar cirurgia em caso de doença fulminante (hipotensão, choque, íleo ou megacólon).
  • Prevenção:
    • Controlo da infeção:
      • Higienização das mãos
      • Utilizar água e sabão em vez de desinfetante para as mãos à base de álcool (os esporos de Clostridioides difficile são resistentes ao álcool).
    • Minimizar o uso de antibióticos.
    • Profilaxia oral com vancomicina em indivíduos de alto risco para CDI

Infeção do Local Cirúrgico (ILC)

ILC

  • Infeção da área de uma cirurgia recente
  • 38% das infeções nosocomiais
  • Fatores de risco:
    • Tabagismo
    • Idade avançada
    • Doença vascular
    • Obesidade
    • Desnutrição
    • Diabetes
    • Terapêutica imunossupressora
    • Presença de infeção recente ou antiga do local cirúrgico
    • Cirurgia recente
    • Hospitalização
    • Transfusão
    • Fatores locais da ferida:
      • Edema
      • Proximidade de outros locais de feridas abertas ou contaminadas
      • Presença de infeções antigas
  • Microbiologia e doença:
    • Microorganismos comuns:
      • Superfícies da pele e mucosas: bactérias gram-positivas (por exemplo, Staphylococcus aureus, CoNS).
      • As regiões inguinais podem ser contaminadas por bacilos gram-negativos e microorganismos anaeróbios.
    • As infeções podem ser:
      • Superficiais (por exemplo, com edema, calor, exsudado): caracterizadas por observação
      • Mais profundas (por exemplo, com envolvimento da fáscia, músculo ou órgão): São necessários exames de imagem e exploração.

Tratamento

  • Drenagem do fluido infetado
  • Exploração e desbridamento, se necessário (sobretudo se presença de necrose dos tecidos)
  • Terapêutica antibiótica:
    • Devem ser consideradas a extensão da infeção, comorbilidades e manifestações sistémicas.
    • Indicada nas infeções profundas (nem sempre necessária nas infeções superficiais).
    • Geralmente orientada com base na cultura e sensibilidades: A seleção empírica é baseada na coloração de Gram inicial, local da ferida e tipo.
    • Os microorganismos mais comuns são:
      • Staphylococcus aureus
      • CoNS
      • Streptococcus spp
      • Enterococcus spp
  • Prevenção:
    • Paciente:
      • Cessação tabágica
      • Preparação intestinal antes da cirurgia do cólon
    • Controlo de infeção:
      • Higienização das mãos
      • Vestuário cirúrgico e dispositivos de barreira
      • Profilaxia antimicrobiana
      • Descolonização de Staphylococcus aureus
      • Aplicação de antisséticos na pele
      • Depilação: Evitar barbear com lâminas no local da cirurgia planeada.
    • Outras medidas perioperatórias:
      • Manter a normotermia.
      • Limitar o número de pessoas e a entrada no bloco operatório.
      • Utilizar câmaras de Fluxo Laminar 
      • Oxigénio suplementar
      • Minimizar a transfusão de glóbulos vermelhos.
      • Controlo glicémico
      • Aplicação tópica e local de antibióticos
      • Protetores de feridas intraoperatórios
    • Terapêutica profilática de feridas por pressão negativa

Relevância Clínica

  • Infeções do trato urinário: largo espectro de doenças, desde a cistite simples (autolimitada) até à pielonefrite grave. As infeções mais frequentemente causadas por Escherichia coli. A apresentação clínica inclui disúria, urgência e frequência miccional, dor suprapúbica e febre. A análise da urina e a urocultura estabelecem o diagnóstico. O tratamento envolve antibioterapia (por exemplo, trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoína, ceftriaxone). Podem ser necessários exames adicionais se não houver resposta à terapêutica.
  • Pneumonia: infeção do parênquima pulmonar mais frequentemente causada por uma bactéria ou vírus. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é responsável por 80% dos casos. Se a infeção for adquirida durante um internamento numa unidade de saúde, a infeção é denominada pneumonia associada aos cuidados de saúde (PACS). O diagnóstico é baseado na apresentação clínica de febre, tosse produtiva, dispneia, roncos inspiratórios e presença de consolidação na radiografia do tórax. A pneumonia atípica pode apresentar sintomas mais ligeiros e exames de imagem com alterações menos significativas. O tratamento da PAC envolve habitualmente antibioterapia empírica, enquanto a pneumonia associada à ventilação requer terapêutica antibiótica dirigida.
  • Sépsis: disfunção orgânica resultante de uma resposta sistémica desregulada do hospedeiro à infeção. A etiologia é sobretudo bacteriana, sendo a pneumonia a fonte mais comum. Os doentes apresentam-se com febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e/ou alteração do estado de consciência. O diagnóstico de choque sético é estabelecido durante o tratamento, quando são necessários vasopressores para controlar a hipotensão. A sépsis e o choque sético são emergências médicas e a antibioterapia deve ser administrada dentro de 1 hora após o diagnóstico.

Referências

  1. Anderson, D.J. (2020). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in adults: Epidemiology. UpToDate. Retrieved September 15, 2021, from  https://www.uptodate.com/contents/methicillin-resistant-staphylococcus-aureus-mrsa-in-adults-epidemiology
  2. Anderson, D.J. (2021). Vancomycin-resistant enterococci: Epidemiology, prevention, and control. In Harris A. et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved September 16, 2021, from:https://www.uptodate.com/contents/vancomycin-resistant-enterococci-epidemiology-prevention-and-control
  3. Borody, T., Ramrakha, S. (2021). Fecal microbiota transplantation for treatment of Clostridioides infection. UpToDate. Retrieved Dec 5, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/fecal-microbiota-transplantation-for-treatment-of-clostridioides-difficile-infection
  4. Calderwood, M. (2021). Intravascular non-hemodialysis catheter-related infection: Treatment. UpToDate. Retrieved Dec 4, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/intravascular-non-hemodialysis-catheter-related-infection-treatment
  5. Exner, M., Bhattacharya, S., Christiansen, B., Gebel, J., Goroncy-Bermes, P., Hartemann, P., Heeg, P., Ilschner, C., Kramer, A., Larson, E., Merkens, W., Mielke, M., Oltmanns, P., Ross, B., Rotter, M., Schmithausen, R. M., Sonntag, H. G., Trautmann, M. (2017). Antibiotic resistance: What is so special about multidrug-resistant Gram-negative bacteria?. GMS hygiene and infection control, 12, Doc05. https://doi.org/10.3205/dgkh000290
  6. Fekete, T. (2021). Catheter-associated urinary tract infection in adults. UpToDate. Retrieved Dec 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/catheter-associated-urinary-tract-infection-in-adults
  7. Gaynes, R., Jacob, J. (2020). Intravascular catheter-related infections: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology. UpToDate. Retrieved Dec 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/intravascular-catheter-related-infection-epidemiology-pathogenesis-and-microbiology
  8. Jacob, J., Gaynes, R. (2020). Intravascular catheter-related infections: Prevention. UpToDate. Retrieved Dec 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/intravascular-catheter-related-infection-prevention
  9. Kanj, S., Sexton, D. (2021). Epidemiology, microbiology, and pathogenesis of Pseudomonas aeruginosa infection. UpToDate. Retrieved Dec 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-microbiology-and-pathogenesis-of-pseudomonas-aeruginosa-infection
  10. Kanj, S., Sexton, D. (2019). Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infection. UpToDate. Retrieved Dec 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/principles-of-antimicrobial-therapy-of-pseudomonas-aeruginosa-infections
  11. Klompas, M. (2021). Epidemiology, pathogenesis, microbiology and diagnosis hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults. UpToDate. Retrieved December 5, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-microbiology-and-diagnosis-of-hospital-acquired-and-ventilator-associated-pneumonia-in-adults
  12. Klompas, M. (2021). Risk factors and prevention of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults. UpToDate. Retrieved September 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-and-prevention-of-hospital-acquired-and-ventilator-associated-pneumonia-in-adults
  13. Klompas M. (2021). Treatment of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults. UpToDate. Retrieved September 15, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hospital-acquired-and-ventilator-associated-pneumonia-in-adults
  14. Lamont, J.T., Bakken, J. (2021). Clostridioides difficile infection in adults: Epidemiology, microbiology, and pathophysiology. UpToDate. Retrieved Dec 5, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/clostridioides-difficile-infection-in-adults-epidemiology-microbiology-and-pathophysiology
  15. Lowy, F.D. (2021). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in adults: Microbiology. UpToDate. Retrieved September 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/methicillin-resistant-staphylococcus-aureus-mrsa-microbiology
  16. Lowy, F.D. (2021). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in adults: Treatment of bacteremia. In Spelman D. et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved September 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/methicillin-resistant-staphylococcus-aureus-mrsa-in-adults-treatment-of-bacteremia
  17. Lowy, F.D. (2021). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in adults: Treatment of skin and soft tissue infections. UpToDate. Retrieved September 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/methicillin-resistant-staphylococcus-aureus-mrsa-in-adults-treatment-of-skin-and-soft-tissue-infections
  18. Murray, B.E., Miller, W. (2021). Treatment of enterococcal infections. UpToDate. Retrieved September 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-enterococcal-infections
  19. Munoz-Price, L.S. (2021). Extended spectrum beta-lactamases. UpToDate. Retrieved December 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/extended-spectrum-beta-lactamases
  20. Quale, J., Spelman, D. (2020). Overview of carbapenemase-producing gram-negative bacilli. Uptodate. Retrieved September 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-carbapenemase-producing-gram-negative-bacilli
  21. Tamma, P., Aitken, S., Bonomo, R., Mathers, A., van Duin, D., Clancy, C. (2020). IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections: Version 1.0. Retrieved Dec 4, 2021 from https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

🍪 Lecturio is using cookies to improve your user experience. By continuing use of our service you agree upon our Data Privacy Statement.

Details