Organismos Multirresistentes e Infeções Nosocomiais

Os organismos multirresistentes (OMR) e as infeções nosocomiais são uma questão de saúde global e uma das principais causas de morbilidade e mortalidade. Os OMR são microorganismos, principalmente bactérias, que são resistentes/não-suscetíveis a ≥1 agente em ≥3 classes de antimicrobianos. Incluem-se neste grupo os Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA, pela sigla em inglês), enterocococos resistentes à vancomicina (VRE, pela sigla em inglês), bactérias Gram-negativas que produzem beta-lactamases de espectro alargado (ESBLs, pela sigla em inglês), Pseudomonas aeruginosa difíceis de tratar/resistentes e enterobactérias resistentes a carbapenemes ou CREs (pela sigla em inglês) (por exemplo, Escherichia coli, Salmonella e Klebsiella). Uma vez que a terapia antibiótica para OMR é limitada, são recomendadas medidas preventivas tais como a administração de antibióticos e o controlo de infeção. As infeções nosocomiais, também chamadas infeções "associadas a cuidados de saúde" ou infeções "adquiridas no hospital" (IAH), são infeções transmitidas num hospital ou unidade de saúde, e que estavam ausentes no momento da admissão. Estas incluem infeções relacionadas com cateteres intravasculares, infeções do trato urinário associadas a cateteres (CAUTIs, pela sigla em inglês), pneumonia adquirida no hospital (PAH), pneumonia associada a ventilador (PAV), infeções por Clostridioides difficile (ICD) e infeções do local cirúrgico. Os fatores de risco para desenvolver estas infeções incluem hospitalização, residência numa unidade de saúde a longo prazo, uso frequente de antibióticos e comorbilidades subjacentes.

Última atualização: Nov 17, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Microorganismos multirresistentes (OMR)

  • Considera-se multirresistência (resistência a múltiplos fármacos) quando um isolamento é resistente a pelo menos 1 fármaco em 3 ou mais classes farmacológicas.
  • Organismos:
    • Enterococos resistentes à vancomicina (VRE, pela sigla em inglês)
    • Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA, pela sigla em inglês)
    • Microorganismos produtores de beta-lactamase de espectro alargado (ESBL, pela sigla em inglês)
    • Bacilos gram-negativos multirresistentes (MDRGNB, pela sigla em inglês) (sobretudo bacilos resistentes a carbapenemes e Pseudomonas aeruginosa difícil de tratar/resistente)

Infeção adquirida no hospital (IAH)

  • Uma infeção nosocomial, cuja transmissão ocorre no hospital ou numa unidade de saúde
  • Não está presente no momento da admissão.
  • Tipos de IAH:
    • Pneumonias: ~ 24% das IAH
      • Pneumonia adquirida no hospital (PAH)
      • Pneumonia associada ao ventilador (PAV)
    • Infeção do local cirúrgico (ILC): ~ 24% das IAH
    • Infeção hematogénica associada à linha central (CLABSI, pela sigla em inglês)
      • 10-15% das IAH
      • A IAH mais letal
    • Infeção do trato urinário (ITU):
      • ~ 14% das IAH
      • A maioria devido a infeção urinária associada a cateter vesical (CAUTI, pela sigla em inglês)
    • Infeção por Clostridioides difficile (ICD): ~ 12% das IAH

Outras considerações

Excluindo a transmissão nosocomial de SARS-CoV-2 durante a pandemia, as IAH não bacterianas são menos comuns do que as IAH bacterianas.

  • SARS-CoV-2:
    • Na primeira vaga pandémica de 2020, uma elevada proporção dos indivíduos hospitalizados ficou infetada (geralmente por outro doente)
    • A taxa de transmissão dependia do tipo de cuidado prestado (dados de 2020):
      • Hospitais de agudos ou gerais: 10-15%
      • Unidades de cuidados de longa duração (UCLD), incluindo hospitais de saúde mental: até 82% (47% das primeiras mortes por COVID-19)
  • Outras IAH víricas:
    • ~ 5% das IAH
    • Infeção cruzada:
      • Mais comum em bebés e crianças
      • Também vistas em idosos, imunossuprimidos ou em indivíduos com cormobilidades
    • Exemplos:
      • Gripe (especialmente durante a epidemia)
      • Norovírus:
        • Altamente contagiosos
        • Correspondem a ~ 60% de todos os casos de gastroenterite aguda por agentes patogénicos conhecidos nos EUA
      • Vírus varicela zooster (menos comum devido à vacinação contra a varicela)
  • Fungos:
    • Muitas vezes de esporos inalados (tornam-se aéreos quando as áreas poeirentas são perturbadas pela renovação)
    • ↑ risco de aspergilose pulmonar e disseminada em doentes imunossuprimidos, especialemente se neutropénicos
    • Candida auris: perigosa devido à elevada taxa de OMR
  • IAH bacterianas especiais:
    • Mycobacteria:
      • M. tuberculosis a partir de doentes com tuberculose pulmonar
      • M. chimaera de unidades de aquecimento-arrefecimento contaminadas utilizadas em cirurgia cardíaca
    • Legionelose:
      • Frequentemente devido à contaminação de água potável, unidades de ar condicionado, fontes de água, água não esterilizada em equipamento de terapia respiratória
      • Doentes imunossuprimidos são os mais afetados

Epidemiologia

  • Percentagem de IAH nas hospitalizações:
    • 3,2% nos Estados Unidos
    • 6,5% na União Europeia/Espaço Económico Europeu
    • 15% de todos os indivíduos hospitalizados em todo o mundo, com maiores proporções em países pobres em recursos (da OMS)
  • Tendência das IAH (nos EUA):
    • Aumento da probabilidade de ser causada por organismos resistentes aos antibióticos
    • 687.000 IAH comunicadas em hospitais de cuidados agudos em 2015, com 72.000 mortes associadas
    • A incidência diminuiu desde 2009, mas aumentou relativamente em 2020 (relacionado com a pandemia da COVID-19)
    • 25-50% das IAH devem-se a dispositivos invasivos, mas a percentagem está a diminuir.
    • 75% das ITU estão associadas ao uso de catéteres vesicais e até 25% dos indivíduos hospitalizados são algaliados.
  • Tendência dos OMR:
    • ≥ 30% das prescrições ambulatórias de antibióticos nos EUA são desnecessárias, levando ao aumento dos OMR.
    • MRSA:
      • Entre 1995 e 2001, as infeções hematogénicas hospitalares por MRSA nos Estados Unidos aumentaram de 22% para 57%.
      • Com as medidas de prevenção de infeção, as taxas de infeção diminuíram anualmente em 17% entre 2005 e 2012.
    • VRE:
      • No início dos anos 90: representaram cerca de 15% dos isolamentos de enterococos
      • No início dos anos 2000: representava aproximadamente 29% dos isolamentos de enterococos
  • As bactérias gram-negativas resistentes às fluoroquinolonas, ESBLs, carbapenemes e aminoglicosídeos aumentaram significativamente nas últimas 2 décadas.

Staphylococcus Aureus Resistente à Meticilina (MRSA)

MRSA

  • MRSA é um grupo de Staphylococcus aureus resistente a antibióticos beta-lactâmicos, incluindo cefalosporinas:
    • Concentração inibitória mínima de oxacilina ≥ 4 μg/mL
    • Infeção por MRSA associada à comunidade (CA-MRSA, pela sigla em inglês): infeção por MRSA sem associação com os cuidados de saúde
    • Infeção por MRSA associada aos cuidados de saúde (HA-MRSA, pela sigla em inglês):
      • Infeção por MRSA > 48 horas após internamento; OU
      • Infeção por MRSA fora do hospital, dentro de 12 meses de exposição aos cuidados de saúde (por exemplo, cirurgia, hospitalização, diálise)
  • Mecanismo de resistência:
    • A resistência ao MRSA ocorre devida à presença de um gene mec (necessário na resistência à meticilina).
    • O gene tem um componente mecA, que gera a proteína de ligação à penicilina 2a (PBP2a):
      • A PBP2a (enzimas peptidase na membrana bacteriana) diminui a afinidade da ligação do microorganismo aos antibióticos beta-lactâmicos.
      • A deteção do gene mec e PBP2a é a forma mais precisa de determinar a resistência à meticilina.
  • Fatores de risco:
    • Fatores de risco associados aos cuidados de saúde:
      • Hospitalização recente
      • Residência em instituição de longa permanência
      • Cirurgia recente
      • Hemodiálise
    • Fatores de risco adicionais:
      • Infeção por VIH
      • Utilização de drogas injetáveis
      • Uso prévio de antibiótico e/ou prescrição inapropriada de antibióticos
    • Fatores associados a surtos de MRSA:
      • Prisão
      • Serviço militar
      • Partilha de equipamentos desportivos
      • Partilha de agulhas, lâminas ou outros objetos pontiagudos

Infeções e antibióticos

  • Infeções comuns:
    • Infeções da pele e dos tecidos moles:
      • Celulite
      • Fasceíte necrotizante
      • Úlcera do pé diabético
    • Infeções ósseas e articulares:
      • Osteomielite da coluna
      • Osteomielite dos ossos longos das extremidades superiores e inferiores
      • Artrite sética de articulações nativas e protésicas
    • Pneumonia
    • Bacteriemia
    • Endocardite
  • Opções de antibióticos:
    • Oral:
      • Trimetoprim, sulfametoxazol
      • Tetraciclinas: doxiciclina, minociclina
      • Clindamicina
      • Oxazolidinonas: linezolida, tedizolida
      • Delafloxacina
    • Parenteral:
      • Vancomicina
      • Daptomicina
      • Dalbavancina
      • Oritavancina
      • Telavancina
      • Ceftarolina
      • Oxazolidinonas: linezolida, tedizolida
      • Delafloxacina

Prevenção

  • Higienização das mãos e precauções de contacto (por exemplo, aventais, luvas)
  • Algumas instituições de saúde recorrem à vigilância ativa de indivíduos de alto risco:
    • Rastreio com culturas das narinas, orofaringe ou períneo para identificar indivíduos colonizados por bactérias resistentes a antibióticos
    • As intervenções podem incluir descolonização, isolamento de contacto ou limpeza abrangente.
  • O regime de descolonização pode variar, dependendo das circunstâncias (por exemplo, pós-alta, pré-cirurgia), mas pode incluir:
    • Banho de clorexidina
    • Tratamento nasal com mupirocina
  • Limpeza ambiental
  • Programas de gestão de utilização de antibióticos (ou seja, evitar a utilização excessiva de antibióticos)

Enterococos Resistentes à Vancomicina (VRE)

VRE

  • Os microorganismos do género Enterococcus são resistentes à vancomicina (a maioria dos isolados são Enterococcus faecium)
  • Concentração inibitória mínima (resistente à vancomicina): ≥ 32 μg/mL
  • Mecanismo de resistência:
    • A vancomicina liga-se ao terminal D-alanil-D-alanina (D-Ala-D-Ala) dos precursores da parede celular bacteriana → interrupção na síntese da parede celular bacteriana
    • A resistência ocorre devido à modificação do sítio de ligação D-Ala-D-Ala na biossíntese de um peptidoglicano:
      • O terminal D-Ala é substituído por D-lactato → perda de ligação de hidrogénio, facilitando a ligação de alta afinidade da vancomicina ao alvo
      • Codificado por vários conjuntos de genes de resistência à vancomicina (ou seja, vanA, vanB, vanC, vanD e vanE )
  • Fatores de risco:
    • Terapêutica antimicrobiana prévia (sobretudo cefalosporinas e vancomicina)
    • Internamento com > 72 horas (sobretudo permanência na UCI)
    • Doença renal terminal (DRT) com necessidade de diálise
    • Recetores de transplante
    • Uso de inibidor da bomba de protões
    • Dispositivos invasivos
    • Superfícies ou equipamentos contaminados (por exemplo, termómetros, grades de cama)
    • Residência em instituições de longa permanência

Infeções e antibióticos

  • Infeções comuns:
    • Bacteriemia
    • Endocardite
    • ITU
  • Opções de antibióticos:
    • Linezolida
    • Daptomicina
    • Tigeciclina
    • Oritavancina
    • Teicoplanina
    • Telavancina

Prevenção

  • Higienização das mãos e precauções de contacto
  • Banho de clorexidina (benefício mais reconhecido nos internamentos na UCI)
  • Culturas de vigilância para VRE em indivíduos de alto risco:
    • Amostras obtidas de zaragatoas retais e perirretais, amostras de fezes, áreas de rutura da pele e feridas drenantes
    • Os profissionais de saúde podem transmitir a infeção para outros indivíduos: São instituídas medidas de contacto e isolamento apropriado em indivíduos com culturas positivas.
  • Limpeza ambiental
Enterococcus resistente à vancomicina
Micrografia eletrónica de enterococos resistentes à vancomicina (VRE)
Imagem: “Vancomycin-Resistant Enterococcus” por CDC/ Janice Haney Carr. Licença: Domínio Público

Bactérias que Produzem Beta-Lactamases de Espectro Alargado (ESBL)

ESBL

  • Beta-lactamases ou enzimas expressas em microorganismos resistentes a penicilinas, cefalosporinas e aztreonam (um monobactam)
  • As beta-lactamases abrem o anel beta-lactâmico, levando à desativação do antibiótico.
  • Presentes mais frequentemente em microorganismos gram-negativos, predominantemente em:
    • Klebsiella pneumoniae
    • Klebsiella oxytoca
    • Escherichia coli
    • Proteus mirabilis
  • Mecanismo de resistência:
    • A produção da enzima beta-lactamase leva à resistência da maioria dos antibióticos beta-lactâmicos.
    • Existem vários tipos de ESBLs:
      • Beta-lactamases TEM: As substituições de aminoácidos produzem enzimas que hidrolisam penicilinas e cefalosporinas de espectro estreito.
      • Beta-lactamases SHV: substituições de aminoácidos
      • Beta-lactamases CTX-M: surgem da aquisição de plasmídeos de genes de beta-lactamases
  • Fatores de risco:
    • Hospitalização
    • Residência em instituição de longa permanência
    • Hemodiálise
    • Presença de cateter intravascular
    • Terapêutica antibiótica recente
    • Corticoterapia
    • Presença de sonda de alimentação percutânea

Infeções e antibióticos

  • Infeções comuns:
    • Bacteriemia
    • ITU
    • Pneumonia
  • Opções de antibióticos:
    • Carbapenemes:
      • Imipenem
      • Meropenem
      • Doripenem
      • Ertapenem
    • Combinação de cefalosporinas com inibidores da beta-lactamase:
      • Ceftolozane-tazobactam
      • Ceftazidima-avibactam
    • Piperacilina-tazobactam (nas ITUs isoladas)
    • Fosfomicina e nitrofurantoína (na cistite simples)

Prevenção

  • Precauções de contacto
  • Restrições de antibióticos (fármacos beta-lactâmicos)
  • Limpeza ambiental

Bacilos Gram-Negativos Multirresistentes (BGNMR)

BGNMR

  • As bactérias gram-negativas resistentes a vários antibióticos incluem:
    • Acinetobacter baumannii: 67% resistente aos carbapenemes
    • Enterobacter spp: 37% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
    • Escherichia coli:
      • 42% resistente a fluoroquinolonas
      • 19% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
      • 2% resistente a carbapenemes
    • Klebsiella pneumoniae:
      • 29% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
      • 13% resistente a carbapenemes
    • Pseudomonas aeruginosa:
      • 31% resistente a fluoroquinolonas
      • 26% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
      • 26% resistente a carbapenemes
  • Mecanismos de resistência:
    • As bactérias gram-negativas possuem resistência inata (não apresentam resposta à vancomicina devido à incapacidade do fármaco de penetrar na membrana externa).
    • Alguns produzem beta-lactamases.
    • Formação de biofilme (reduz a difusão do agente antimicrobiano)
    • Genes de resistência (podem ser transferidos entre bactérias por meio de vetores (por exemplo, plasmídeos, transposões)):
      • Produzem enzimas inativadoras de antibióticos, como carbapenemases, levando à resistência a carbapenemes
      • Alguns regulam negativamente a proteína da membrana externa OprD (uma porina específica de carbapenem), diminuindo a difusão do antibiótico.
      • São criadas bombas de efluxo de fármacos, que expulsam agentes antimicrobianos.
      • A transferência de um gene 16S rRNA metilase de Actinomycetes para Pseudomonas aeruginosa confere resistência a aminoglicosídeos
  • Os fatores de risco incluem:
    • Permanência na UCI
    • Hemodiálise crónica
    • Recetores de transplante
    • Uso frequente de certos antibióticos (por exemplo, cefalosporinas de largo espectro, aminoglicosídeos, carbapenemes, fluoroquinolonas)
    • Diabetes mellitus
    • Insuficiência hepática
    • Doença pulmonar
    • Albumina < 3 g/dL
    • VIH

Enterobactérias Resistentes a Carbapenemes (CRE)

  • Microorganismos:
    • São resistentes a ≥ 1 antibiótico da classe carbapenem
    • Produzem uma enzima carbapenemase (as carbapenemases da Klebsiella pneumoniae são as mais comuns nos Estados Unidos)
  • Infeções comuns:
    • PAV
    • Bacteriemia
    • Abcessos intra-abdominais
    • ITUs (por exemplo, cistite, pielonefrite)
  • Opções de antibióticos:
    • O tratamento é limitado, sobretudo em infeções graves (por exemplo, bacteriemia).
    • Estão frequentemente presentes genes de resistência a outros antibióticos.
    • Nas infeções resistentes a ertapenem, mas suscetíveis a meropenem:
      • Pode ser utilizada infusão prolongada de meropenem.
      • Se o teste de carbapenemase for positivo, deve ser evitado o uso de um meropenem (mesmo que a suscetibilidade seja positiva).
    • Na cistite não complicada:
      • Ciprofloxacina, levofloxacina
      • Trimetoprim-sulfametoxazol
      • Nitrofurantoína
      • Aminoglicosídeo em dose única
    • ITUs complicadas e infeções fora do trato urinário:
      • Ceftazidima-avibactam
      • Meropenem-vaborbactam
      • Imipenem-cilastatina-relibactam
      • Cefiderocol

Pseudomonas aeruginosa resistente de difícil tratamento

  • Pseudomonas aeruginosa não suscetível aos seguintes:
    • Piperacilina-tazobactam
    • Ceftazidima, cefepima
    • Aztreonam
    • Meropenem, imipenem-cilastatina
    • Ciprofloxacina, levofloxacina
  • Infeções:
    • VAP
    • ITU
    • Infeção associada a dispositivo (por exemplo, cateter)
    • Feridas ou queimaduras
  • Opções de antibióticos:
    • Ceftolozane-tazobactam
    • Ceftazidima-avibactam
    • Imipenem-cilastatina-relibactam
    • Cefiderocol

Prevenção

  • Higienização das mãos
  • Precauções de isolamento
  • Programas de gestão de utilização de antibióticos
  • Limpeza ambiental

Infeções Hematogénicas Associadas a Cateter Venoso Central (IHACVC)

IHACVC

  • Infeção associada à colocação ou uso prolongado de um dispositivo intravascular – geralmente um cateter venoso central
  • Fatores de risco:
    • Fatores do hospedeiro:
      • Doença crónica
      • Transplante de medula óssea
      • Deficiência imunológica (especialmente neutropenia)
      • Desnutrição
      • Administração de nutrição parentérica total
      • Infeções anteriores da corrente sanguínea
      • Extremos de idade
      • Perda da integridade da pele (por exemplo, queimaduras)
    • Fatores relacionados com o cateter:
      • Localização do cateter (por exemplo, o cateter subclávio apresenta menos risco)
      • Duração do cateterismo
      • Tipo de cateter (por exemplo, os cateteres não tunelizados apresentam um maior risco de infeção)
      • Condições de inserção
      • Cuidados com o local do cateter
      • Habilidade do operador que realiza a inserção
  • Fontes de infeção:
    • Colonização da pele
    • Contaminação intraluminal
    • Disseminação hematogénica
    • Contaminação da infusão
  • Microorganismos mais comuns:
    • Staphylococcus coagulase-negativos (CoNS, pela sigla em inglês)
    • Staphylococcus aureus
    • Enterococcus
    • Candida spp.
    • Klebsiella spp.
    • Escherichia coli
    • Enterobacter spp.
    • Pseudomonas spp.
Cateteres de diálise não tunelizados versus tunelizados

Um cateter venoso central (por exemplo, um cateter de diálise) é uma fonte potencial de infeção:
A: cateter não tunelizado (desenhado para ser temporário e pode ser colocado numa veia de grande calibre próximo do pescoço, peito ou virilha)
B: cateter de diálise tunelizado (colocado sob a pele) (pretende-se que seja usado durante um período de tempo longo)

Imagem por Lecturio.

Antibióticos e tratamento

  • Terapêutica empírica:
    • Microorganismos gram-positivos: vancomicina
    • Bacilos gram-negativos se não houver instabilidade hemodinâmica, neutropenia ou queimaduras: ceftriaxone
    • Bacilos gram-negativos se houver instabilidade hemodinâmica, neutropenia ou queimaduras graves (uso de agentes antipseudomonas):
      • Ceftazidima, cefepima
      • Piperacilina-tazobactam
      • Imipenem, meropenem
  • Terapêutica dirigida a Staphylococcus:
    • Suscetível à meticilina:
      • Nafcilina
      • Oxacilina
      • Cefazolina
      • Flucloxacilina
    • Resistente à meticilina:
      • Vancomicina
      • Daptomicina
  • Terapêutica dirigida a Enterococcus:
    • Suscetível à ampicilina: ampicilina
    • Resistente à ampicilina, sensível à vancomicina: vancomicina
    • Resistente à ampicilina, resistente à vancomicina: daptomicina, linezolida
  • Enterobacteriaceae (por exemplo, Escherichiacoli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.):
    • ESBL negativo:
      • Ceftriaxone
      • Ciprofloxacina
    • ESBL positivo:
      • Imipenem
      • Meropenem
      • Ertapenem
      • Ciprofloxacina
  • Pseudomonas spp.:
    • Antibioterapia preferencial:
      • Ceftazidima
      • Cefepima
      • Piperacilina-tazobactam
    • Alternativa:
      • Imipenem
      • Meropenem
      • Ciprofloxacina
  • Tratamento de infeções associadas a cateter:
    • O cateter deve ser removido nos seguintes casos:
      • Instabilidade hemodinâmica
      • Sépsis
      • Coágulo sanguíneo ou tromboflebite supurativa
      • Endocardite
      • Infeção do trajeto do cateter venoso central subcutâneo tunelizado ou infeção do reservatório do cateter venoso central
      • A bacteriemia persiste mesmo após 72 horas de antibioterapia adequada.
      • Microorganismos identificados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, MDRGNB ou Candida spp.
    • O cateter deve ser mantido nos seguintes casos:
      • Infeção não complicada por CoNS
      • Infeção que não envolve material ortopédico nem um implante endovascular
      • Terapêutica de bloqueio com antibióticos (instilação de antibióticos no lúmen) com administração de antibioterapia sistémica

Prevenção

  • Lavagem das mãos
  • Utilizar precauções máximas de barreira 
  • Desinfeção da pele com clorexidina
  • Evitar o local de inserção femoral
  • Remoção do cateter quando deixa de haver indicação

Infeções do Trato Urinário Associadas a Cateter Vesical (CAUTI)

CAUTI

  • Infeção urinária associada a cateter urinário (cateter de Foley)
  • Diferenciação de acordo com a “Infectious Diseases Society of America”:
    • Bacteriúria sintomática (ITU):
      • Crescimento de cultura de ≥ 10³ unidades formadoras de colónias (UFC)/mL de bactérias uropatogénicas
      • Sinais e sintomas de ITU sem identificação de outra fonte
      • Os sintomas podem incluir febre, dor costovertebral ou no ângulo suprapúbico, alteração do estado de consciência e hipotensão.
      • Associada a cateterismo uretral ou suprapúbico permanente ou cateterização intermitente, atual ou nas últimas 48 horas
    • Bacteriúria assintomática:
      • Crescimento de cultura de ≥ 10⁵ UFC/mL de bactérias uropatogénicas
      • Indivíduo com cateterização uretral ou suprapúbica permanente, ou cateterização intermitente sem sintomas de ITU
  • Fatores de risco:
    • Maior duração do cateterismo (risco de infeção do catéter vesical: ~ 3-7% por dia)
    • Sexo feminino
    • Idade avançada
    • Diabetes mellitus
    • Colonização bacteriana do saco de drenagem
    • Problemas de manutenção do cateter (i.e., erros na técnica estéril, não manutenção de um sistema de drenagem fechado)
  • Patogénese:
    • Extraluminal (mais comum): As bactérias entram na bexiga ao longo do biofilme (forma-se em redor do cateter).
    • Intraluminal: drenagem incompleta (promove a estase urinária ou a infeção ascendente do saco de coleta de urina contaminada)
  • Microorganismos comuns:
    • Escherichia coli
    • Candida spp.
    • Enterococcus spp.
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Klebsiella spp.

Tratamento

  • Opções antimicrobianas:
    • Dependente dos resultados da cultura e da suscetibilidade
    • Não se recomenda antibioterapia na bacteriúria assintomática exceto em certos casos (por exemplo, gravidez, previsão de procedimento urológico)
    • Exige a consideração dos seguintes fatores:
      • Culturas de urina anteriores
      • Terapêutica antimicrobiana prévia
      • Exposição de profissionais de saúde
      • Prevalência de resistência antimicrobiana
      • Alergia a antibióticos
  • O uso de cateteres permanentes deve ser minimizado:
    • O cateterismo intermitente apresenta menor risco de ITU.
    • Se for necessário um cateter permanente, a substituição está recomendada com o início da antibioterapia.
  • Prevenção:
    • Evitar o cateterismo desnecessário.
    • Usar técnicas estéreis na colocação do cateter.
    • Remover o cateter assim que deixar de ser necessário.

Pneumonias Nosocomiais e Associadas à Ventilação (PAV)

Pneumonias no hospital

  • Definições:
    • PAH ou pneumonia nosocomial: infeção pulmonar que surge ≥ 48 horas após a admissão e não incubada no momento da admissão
    • PAV: desenvolvimento de pneumonia ≥ 48 horas após intubação endotraqueal
  • Fatores de risco:
    • Ventilação mecânica: A maioria das PAHs ocorre em indivíduos que não estão sob ventilação mecânica (mas os indivíduos sob ventilação mecânica apresentam maior risco de PAH).
    • Idade avançada
    • Doença pulmonar crónica
    • Alteração do estado de consciência
    • Aspiração
    • Cirurgia torácica ou abdominal superior
    • Agentes que aumentam o pH gástrico
    • Exposição prévia a antibióticos (sobretudo antibióticos de largo espectro)
    • Reintubação ou intubação prolongada
    • Aumento do uso de opioides
    • Trauma
    • Paralisia
    • Múltiplas colocações e cirurgias de cateter venoso central
    • Uso de relaxantes musculares ou glucocorticoides
    • Presença de um monitor de pressão intracraniana
    • Desnutrição
    • Insuficiência renal crónica
    • Anemia
    • Hospitalização anterior
  • Microorganismos comuns:
    • Bacilos gram-negativos:
      • Escherichia coli
      • Klebsiella pneumoniae
      • Enterobacter spp.
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Acinetobacter spp.
  • Bacilos gram-positivos:
    • Staphylococcus aureus (incluindo MRSA)
    • Streptococcus spp
Raio-x do tórax

Pneumonia associada à ventilação:
a: Raio-X do tórax que demonstra pneumonia na base do pulmão direito
b: TC torácica que revelar um abcesso pulmonar em desenvolvimento com pleurite e aparente empiema na área notada no raio-X de tórax

Imagem: “Chest X-ray (a) and CT (b) reveal pneumonia of the right basis with accompanying plevritis” por Intensive Care Unit, “Mitera” Obstetric and Gynecological Hospital, Athens, Greece. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

  • Opções de antibioterapia:
    • Incluir cobertura para:
      • Staphylococcus aureus
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Outros bacilos gram-negativos
    • Considerar agentes patogénicos locais e os riscos para OMR.
  • Esquema:
    • Indivíduos sem risco para OMR e baixo risco para MRSA: 1 agente contra Pseudomonas aeruginosa, outros BGN e Staphylococcus aureus sensível à meticilina:
      • Piperacilina-tazobactam
      • Cefepima
      • Levofloxacina
    • Indivíduos em risco para OMR (incluindo MRSA): 2 agentes contra Pseudomonas aeruginosa e outros BGN, e 1 agente com atividade contra MRSA:
      • Piperacilina-tazobactam/cefepima/ceftazidima/carbapenem/aztreonam; E,
      • Um aminoglicosídeo (por exemplo, amicacina, gentamicina); E,
      • Vancomicina/linezolide/telavancina
  • Prevenção:
    • Uso de ventilação não invasiva com pressão positiva sempre que possível (evitar intubação)
    • Protocolos de desmame
    • Minimizar a sedação
    • Facilitar o condicionamento físico e a mobilidade precoce
    • Prevenir a aspiração:
      • Elevação da cama
      • Drenagem de secreções subglóticas
    • Abordagem para ajudar a diminuir a PAV:
      • Probióticos
      • Cuidados de higiene oral (clorexidina)
      • Profilaxia de úlcera de stress
      • Tubos endotraqueais revestidos de prata

Infeção por Clostridioides difficile (ICD)

ICD

  • Infeção causada pela bactéria formadora de esporos Clostridioides difficile
  • Uma das infeções hospitalares mais comuns
  • Fatores de risco:
    • Uso de antibióticos
    • Idade avançada
    • Hospitalização
    • Doença grave concomitante
  • Microbiologia e doença:
    • Clostridioides difficile:
      • Bacilo gram-positivo anaeróbio, formador de esporos e produtor de toxinas
      • Liberta 2 exotoxinas potentes que induzem colite e diarreia: enterotoxina A (diarreia) e toxina B (colite pseudomembranosa)
    • Colite pseudomembranosa (inflamação grave do revestimento do intestino):
      • Dor abdominal
      • Diarreia aquosa profusa (pode ocasionalmente ser sanguinolenta)
      • Leucocitose
      • Associada ao uso recente de antibióticos (por exemplo, clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas, penicilinas)

Tratamento

  • Opções de antibioterapia:
    • Fidaxomicina oral
    • Vancomicina oral
    • Metronidazol
  • ICD recorrente: Associar bezlotoxumab (anticorpo monoclonal).
  • Descontinuar o antibiótico precipitante.
  • Cuidados de suporte: Reposição de fluidos e eletrólitos.
  • Outros:
    • Transplante de microbiota fecal (TMF):
      • As fezes processadas de um doador saudável são instiladas no trato intestinal.
      • A administração ocorre através de cápsulas orais, colonoscopia, enema de retenção ou tubo nasojejunal/nasoduodenal
    • Considerar cirurgia em caso de doença fulminante (hipotensão, choque, íleo ou megacólon).
  • Prevenção:
    • Controlo da infeção:
      • Higienização das mãos
      • Utilizar água e sabão em vez de desinfetante para as mãos à base de álcool (os esporos de Clostridioides difficile são resistentes ao álcool).
    • Minimizar o uso de antibióticos.
    • Profilaxia oral com vancomicina em indivíduos de alto risco para ICD

Infeção do Local Cirúrgico (ILC)

ILC

  • Infeção da área de uma cirurgia recente
  • Fatores de risco:
    • Tabagismo
    • Idade avançada
    • Doença vascular
    • Obesidade
    • Desnutrição
    • Diabetes
    • Terapêutica imunossupressora
    • Presença de infeção recente ou antiga do local cirúrgico
    • Cirurgia recente
    • Hospitalização
    • Transfusão
    • Fatores locais da ferida:
      • Edema
      • Proximidade de outros locais de feridas abertas ou contaminadas
      • Presença de infeções antigas
  • Microbiologia e doença:
    • Microorganismos comuns:
      • Superfícies da pele e mucosas: bactérias gram-positivas (por exemplo, Staphylococcus aureus, CoNS).
      • As regiões inguinais podem ser contaminadas por bacilos gram-negativos e microorganismos anaeróbios.
    • As infeções podem ser:
      • Superficiais (por exemplo, com edema, calor, exsudado): caracterizadas por observação
      • Mais profundas (por exemplo, com envolvimento da fáscia, músculo ou órgão): São necessários exames de imagem e exploração.

Tratamento

  • Drenagem do fluido infetado
  • Exploração e desbridamento, se necessário (sobretudo se presença de necrose dos tecidos)
  • Terapêutica antibiótica:
    • Devem ser consideradas a extensão da infeção, comorbilidades e manifestações sistémicas.
    • Indicada nas infeções profundas (nem sempre necessária nas infeções superficiais).
    • Geralmente orientada com base na cultura e sensibilidades: A seleção empírica é baseada na coloração de Gram inicial, local da ferida e tipo.
    • Os microorganismos mais comuns são:
      • Staphylococcus aureus
      • CoNS
      • Streptococcus spp.
      • Enterococcus spp.
  • Prevenção:
    • Paciente:
      • Cessação tabágica
      • Preparação intestinal antes da cirurgia do cólon
    • Controlo de infeção:
      • Higienização das mãos
      • Vestuário cirúrgico e dispositivos de barreira
      • Profilaxia antimicrobiana
      • Descolonização de Staphylococcus aureus
      • Aplicação de antisséticos na pele
      • Depilação: Evitar barbear com lâminas no local da cirurgia planeada.
    • Outras medidas perioperatórias:
      • Manter a normotermia.
      • Limitar o número de pessoas e a entrada no bloco operatório.
      • Utilizar câmaras de Fluxo Laminar 
      • Oxigénio suplementar
      • Minimizar a transfusão de glóbulos vermelhos.
      • Controlo glicémico
      • Aplicação tópica e local de antibióticos
      • Protetores de feridas intraoperatórios
    • Terapêutica profilática de feridas por pressão negativa

Relevância Clínica

  • Infeções do trato urinário: largo espectro de doenças, desde a cistite simples (autolimitada) até à pielonefrite grave. As infeções mais frequentemente causadas por Escherichia coli. A apresentação clínica inclui disúria, urgência e frequência miccional, dor suprapúbica e febre. A análise da urina e a urocultura estabelecem o diagnóstico. O tratamento envolve antibioterapia (por exemplo, trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoína, ceftriaxone). Podem ser necessários exames adicionais se não houver resposta à terapêutica.
  • Pneumonia: infeção do parênquima pulmonar mais frequentemente causada por uma bactéria ou vírus. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é responsável por 80% dos casos. Se a infeção for adquirida durante um internamento numa unidade de saúde, a infeção é denominada pneumonia associada aos cuidados de saúde (PACS). O diagnóstico é baseado na apresentação clínica de febre, tosse produtiva, dispneia, roncos inspiratórios e presença de consolidação na radiografia do tórax. A pneumonia atípica pode apresentar sintomas mais ligeiros e exames de imagem com alterações menos significativas. O tratamento da PAC envolve habitualmente antibioterapia empírica, enquanto a pneumonia associada à ventilação requer terapêutica antibiótica dirigida.
  • Sépsis: disfunção orgânica resultante de uma resposta sistémica desregulada do hospedeiro à infeção. A etiologia é sobretudo bacteriana, sendo a pneumonia a fonte mais comum. Os doentes apresentam-se com febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e/ou alteração do estado de consciência. O diagnóstico de choque sético é estabelecido durante o tratamento, quando são necessários vasopressores para controlar a hipotensão. A sépsis e o choque sético são emergências médicas e a antibioterapia deve ser administrada dentro de 1 hora após o diagnóstico.

Referências

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