Organismos Multidrogorresistentes e Infecciones Nosocomiales

Descripción General

Organismos multirresistentes

• Se considera que hay multidrogorresistencia cuando un aislado es resistente al menos a un medicamento de tres o más clases de medicamentos.
• Organismos:
  • Enterococos resistentes a la vancomicina
  • Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)
  • Organismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
  • Bacilos gramnegativos multidrogorresistentes (especialmente bacilos resistentes a los carbapenemes y Pseudomonas aeruginosa difíciles de tratar/resistentes)

Infecciones asociadas a la atención en salud

• Infección nosocomial, cuya transmisión se produce dentro de un hospital o centro sanitario
• No está presente en el momento del ingreso
• Tipos de infecciones asociadas a la atención en salud:
  • Neumonías: ~ 24% de las infecciones asociadas a la atención en salud
    • Neumonía adquirida en el hospital
    • Neumonía asociada a la ventilación
  • Infección del sitio quirúrgico: ~ 24% de las infecciones asociadas a la atención en salud
  • Infección del torrente sanguíneo asociada a vía central:
    • 10-15% de las infecciones asociadas a la atención en salud
    • La infección más letal de las infecciones asociadas a la atención en salud
  • Infección del tracto urinario (ITU):
    • ~ 14% de las infecciones asociadas a la atención en salud
    • La mayoría se debe a la infección del tracto urinario asociada al catéter
  • Infección por Clostridioides difficile: ~ 12% de las infecciones asociadas a la atención en salud

Otras consideraciones

Excluyendo la transmisión nosocomial del SARS-CoV-2 durante la pandemia, las nfecciones asociadas a la atención en salud no bacterianas son menos frecuentes que las bacterianas.

• SARS-CoV-2:
  • En la primera oleada pandémica de 2020, una elevada proporción de las personas hospitalizadas se infectó (normalmente a través de otro paciente).
  • La tasa de transmisión dependía del tipo de atención prestada (informes de 2020):
    • Hospitales de agudos o generales: 10-15%
    • Centros de atención a largo plazo, incluidos los hospitales de salud mental: hasta el 82% (47% de las primeras muertes por COVID-19)
• Otras infecciones virales asociadas a la atención en salud:
  • ~ 5% de las infecciones asociadas a la atención en salud
  • Infecciones cruzadas:
    • Más comunes en bebés y niños
    • También se observa en ancianos, inmunodeprimidos o con comorbilidades
  • Ejemplos:
    • Influenza (especialmente durante una epidemia)
    • Norovirus
      • Muy contagioso
      • Representa aproximadamente el 60% de todos los casos de gastroenteritis aguda por patógenos conocidos en EE.UU.
    • Virus de la varicela-zóster o varicela (ahora menos común debido a las vacunas contra la varicela)
• Fúngicas:
  • A menudo por esporas inhaladas (se transmiten por el aire cuando se alteran las zonas polvorientas por una reforma)
  • ↑ riesgo de aspergilosis pulmonar y diseminada en pacientes inmunodeprimidos, especialmente si son neutropénicos
  • Candida auris: peligrosa por la alta tasa de multidrogorresistencia
• Infecciones asociadas a la atención en salud bacterianas especiales:
  • Micobacterias:
    • M. tuberculosis de pacientes con tuberculosis pulmonar
    • M. chimaera procedente de unidades de calentamiento y enfriamiento contaminadas utilizadas en cirugía cardíaca
  • Legionelosis:
    • A menudo debido a la contaminación del agua potable, unidades de aire acondicionado, fuentes de agua, agua no estéril en equipos de terapia respiratoria
    • Los pacientes inmunodeprimidos son los más afectados.

Epidemiología

• Porcentajes de infecciones asociadas a la atención en salud en las hospitalizaciones:
  • 3,2% en Estados Unidos
  • 6,5% en la Unión Europea/Espacio Económico Europeo
  • 15% de todas las personas hospitalizadas en el mundo, con proporciones más elevadas en los países con pocos recursos (de la OMS)
• Tendencias de las infecciones asociadas a la atención en salud (en Estados Unidos):
  • Aumento de la probabilidad de que sean causadas por organismos resistentes a los antibióticos
  • 687 000 infecciones asociadas a la atención en salud reportadas en hospitales de atención aguda en 2015, con 72 000 muertes asociadas
  • La incidencia disminuyó desde 2009, pero aumentó relativamente en 2020 (relacionado con la pandemia de COVID-19)
  • El 25-50% de las infecciones asociadas a la atención en salud se deben a dispositivos invasivos, pero el porcentaje está disminuyendo.
  • El 75% de las ITU están asociadas al uso de catéteres, y hasta el 25% de las personas hospitalizadas reciben catéteres urinarios.
• Tendencias de los organismos multidrogorresistentes:
  • ≥ El 30% de las prescripciones de antibióticos para pacientes externos en Estados Unidos son innecesarias, lo que lleva a un aumento de los organismos multidrogorresistentes
  • Staphylococcus aureus resistente a la meticilina:
    • Entre 1995 y 2001, las infecciones del torrente sanguíneo por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquiridas en el hospital en Estados Unidos aumentaron del 22% al 57%.
    • Con las medidas de prevención de la infección, las tasas de infección han disminuido anualmente en un 17% entre 2005 y 2012.
  • Estreptococo resistentes a la vancomicina:
    • A principios de la década de 1990: representaban aproximadamente el 15% de los aislamientos de enterococos
    • A principios de la década de 2000: representaba aproximadamente el 29% de los aislamientos de enterococos
  • Las bacterias gramnegativas resistentes a las fluoroquinolonas, a los Organismos productores de betalactamasas de espectro extendido , a los carbapenems y a los aminoglucósidos han aumentado significativamente en las dos últimas décadas.

Staphylococcus Aureus Resistente a la Meticilina (MRSA)

MRSA

• MRSA es un grupo de Staphylococcus aureus resistente a los antibióticos betalactámicos, incluidas las cefalosporinas:
  • Concentración inhibitoria mínima de oxacilina ≥ 4 μg / mL
  • Infección por MRSA asociada a la comunidad: infección por MRSA sin exposición asociada a la atención en salud
  • Infección por MRSA asociada a la atención en salud:
    • Infección por MRSA> 48 horas después de la hospitalización; O
    • Infección por MRSA fuera del hospital dentro de los 12 meses posteriores a la exposición a la atención en salud (e.g., cirugía, hospitalización, diálisis)
• Mecanismo de resistencia:
  • La resistencia a MRSA se debe a la presencia de un gen mec (necesario en la resistencia a la meticilina).
  • El gen tiene un componente mecA, que genera la proteína de unión a penicilina 2a (PBP2a):
    • La PBP2a (enzimas peptidasas en la membrana bacteriana) reduce la afinidad del organismo para unirse a los antibióticos betalactámicos.
    • La detección del gen mec y PBP2a es la forma más precisa de determinar la resistencia a la meticilina.
• Factores de riesgo:
  • Factores de riesgo asociados a la atención en salud:
    • Hospitalización reciente
    • Residencia en un centro de cuidados a largo plazo
    • Cirugía reciente
    • Hemodiálisis
  • Factores de riesgo adicionales:
    • Infección por VIH
    • Uso de drogas inyectables
    • Uso previo de antibióticos y/o prescripción inadecuada de antibióticos
  • Factores asociados con los brotes de MRSA:
    • Encarcelamiento
    • Servicio militar
    • Compartir material deportivo
    • Compartir agujas, navajas de afeitar u otros objetos afilados

Infecciones y antibióticos

• Infecciones frecuentes:
  • Infecciones de piel y tejidos blandos:
    • Cellulitis
    • Fascitis necrotizante
    • Úlceras del pie diabético
  • Infecciones de huesos y articulaciones:
    • Osteomielitis de la columna
    • Osteomielitis de huesos largos de las extremidades superiores e inferiores
    • Artritis séptica de articulaciones nativas y protésicas
  • Neumonía
  • Bacteriemia
  • Endocarditis
• Opciones de antibióticos:
  • Orales:
    • Trimetoprima, sulfametoxazol
    • Tetraciclinas: doxiciclina, minociclina
    • Clindamicina
    • Oxazolidinonas: linezolid, tedizolid
    • Delafloxacino
  • Parenterales:
    • Vancomicina
    • Daptomicina
    • Dalbavancina
    • Oritavancina
    • Telavancina
    • Ceftarolina
    • Oxazolidinonas: linezolid, tedizolid
    • Delafloxacino

Prevención

• Higiene de manos y precauciones de contacto (e.g. batas, guantes)
• Algunos establecimientos de atención médica utilizan la vigilancia activa de las personas con alto riesgo:
  • Cultivos de cribado de las fosas nasales, la orofaringe o el perineo para identificar a los individuos colonizados con bacterias resistentes a los antibióticos
  • Las intervenciones pueden incluir descolonización, aislamiento de contactos o limpieza integral.
• El régimen de descolonización puede variar según las circunstancias (e.g., después del alta, antes de la cirugía), pero puede incluir:
  • Baño de clorhexidina
  • Tratamiento nasal con muciprocina
• Limpieza ambiental
• Uso racional de antibióticos (i.e. evitar el uso excesivo de antibióticos)

Enterococos Resistentes a la Vancomicina

Enterococos resistentes a la vancomicina

• Los Enterococcus son resistentes a la vancomicina (la mayoría de los aislados son Enterococcus faecium)
• Concentración inhibitoria mínima (resistente a la vancomicina): ≥ 32 μg / mL
• Mecanismo de resistencia:
  • La vancomicina se une al terminal D-alanil-D-alanina (D-Ala-D-Ala) de los precursores de la pared celular bacteriana → alteración en la síntesis de la pared celular bacteriana
  • La resistencia se debe a la modificación del sitio de unión de D-Ala-D-Ala del bloque de construcción del peptidoglicano:
    • La D-Ala terminal se reemplaza por D-lactato → pérdida del enlace de hidrógeno que facilita la unión de alta afinidad de la vancomicina al objetivo
    • Codificado por varios grupos de genes de resistencia a la vancomicina (i.e., vanA, vanB, vanC, vanD y vanE )
• Factores de riesgo:
  • Terapia antimicrobiana previa (especialmente cefalosporinas y vancomicina)
  • Hospitalización > 72 horas (especialmente estancia en UCI)
  • Enfermedad renal en etapa terminal que requiere diálisis
  • Receptores de trasplantes
  • Uso de inhibidores de la bomba de protones
  • Dispositivos invasivos
  • Superficies o equipos contaminados (e.g., termómetros, barandas)
  • Residencia en centros de cuidados a largo plazo

Infecciones y antibióticos

• Tipos de infecciones comunes:
  • Bacteriemia
  • Endocarditis
  • ITU
• Opciones de antibióticos:
  • Linezolid
  • Daptomicina
  • Tigeciclina
  • Oritavancina
  • Teicoplanina
  • Telavancina

Prevención

• Higiene de manos y precauciones de contacto
• Baño de clorhexidina (beneficio más observado en las admisiones a la UCI)
• Cultivos de vigilancia para enterococos resistentes a la vancomicina en individuos de alto riesgo:
  • Muestras obtenidas de hisopos rectales, hisopos perirrectales, muestra de heces, áreas de ruptura de la piel y heridas supurantes
  • Los trabajadores de la salud pueden transmitir la infección a otras personas: se instituyen medidas apropiadas de aislamiento y contacto con cultivos positivos.
• Limpieza ambiental

Bacterias que Producen Beta-Lactamasa de Espectro Extendido

Beta-lactamasa de espectro extendido

• Betalactamasas o enzimas expresadas en organismos resistentes a penicilinas, cefalosporinas y aztreonam (un monobactam)
• Las betalactamasas abren el anillo betalactámico, lo que provoca la desactivación del antibiótico.
• Generalmente, se encuentra en organismos gram-negativos, predominantemente en:
  • Klebsiella pneumoniae
  • Klebsiella oxytoca
  • Escherichia coli
  • Proteus mirabilis
• Mecanismo de resistencia:
  • La producción de la enzima betalactamasa genera resistencia a la mayoría de los antibióticos betalactámicos.
  • Las beta-lactamasas de espectro extendido tienen diferentes variedades:
    • Betalactamasas TEM: las sustituciones de aminoácidos producen enzimas que hidrolizan penicilinas y cefalosporinas de espectro estrecho.
    • Betalactamasas SHV: sustituciones de aminoácidos
    • Betalactamasas CTX-M: surgen de la adquisición de plásmidos de genes de betalactamasas
• Factores de riesgo:
  • Hospitalización
  • Residencia en un centro de cuidados a largo plazo
  • Uso de hemodiálisis
  • Presencia de un catéter intravascular
  • Terapia antibiótica reciente
  • Uso de corticosteroides
  • Presencia de una sonda de alimentación percutánea

Infecciones y antibióticos

• Tipos de infecciones comunes:
  • Bacteriemia
  • ITU
  • Neumonía
• Opciones de antibióticos:
  • Carbapenémicos:
    • Imipenem
    • Meropenem
    • Doripenem
    • Ertapenem
  • Combinación de agentes inhibidores de cefalosporinas-beta-lactamasa:
    • Ceftolozano-tazobactam
    • Ceftazidima-avibactam
  • Aminoglucósidos
  • Piperacilina-tazobactam (para infecciones urinarias aisladas)
  • Fosfomicina y nitrofurantoína (para cistitis simple)

Prevención

• Precauciones de contacto
• Restricciones de antibióticos (medicamentos betalactámicos)
• Limpieza ambiental

Bacilos Gram-negativos Multi-Resistentes

Bacilos gram-negativos multi-resistentes

• Las bacterias gram-negativas resistentes a varios antibióticos incluyen:
  • Acinetobacter baumannii : 67% resistente a carbapenémicos
  • Enterobacter spp: 37% resistente a cefalosporinas de 3ra o 4ta generación
  • Escherichia coli :
    • 42% resistente a fluoroquinolonas
    • 19% resistente a cefalosporinas de 3ra o 4ta generación
    • 2% resistente a carbapenémicos
  • Klebsiella pneumoniae :
    • 29% resistente a cefalosporinas de 3ra o 4ta generación
    • 13% resistente a carbapenémicos
  • Pseudomonas aeruginosa :
    • 31% resistente a fluoroquinolonas
    • 26% resistente a cefalosporinas de 3ra o 4ta generación
    • 26% resistente a carbapenémicos
• Mecanismos de resistencia:
  • Las bacterias gram-negativas tienen una resistencia innata (no muestran respuesta a la vancomicina debido a la incapacidad del medicamento para penetrar la membrana externa).
  • Algunos producen betalactamasas.
  • Formación de biopelículas (reduce la difusión del agente antimicrobiano)
  • Genes de resistencia (se pueden transferir entre bacterias a través de vectores (e.g., plásmidos, transposones)):
    • Produce enzimas inactivadoras de antibióticos como las carbapenemasas, lo que conduce a la resistencia a los carbapenémicos.
    • Otros regulan negativamente la proteína de la membrana externa OprD (una porina específica de carbapenémicos), disminuyendo la difusión del antibiótico.
    • Se crean bombas de salida de medicamentos, que expulsan agentes antimicrobianos.
    • La transferencia de un gen de metilasa de rRNA 16S de Actinomycetes a Pseudomonas aeruginosa confiere resistencia a los aminoglucósidos
• Los factores de riesgo incluyen:
  • Estancia en UCI
  • Hemodiálisis crónica
  • Receptores de trasplantes
  • Uso frecuente de ciertos antibióticos (e.g. cefalosporinas de amplio espectro, aminoglucósidos, carbapenémicos, fluoroquinolonas)
  • Diabetes mellitus
  • Insuficiencia hepática
  • Enfermedad pulmonar
  • Albúmina < 3 g/dL
  • VIH

Enterobacterales productores de carbapenemasas

• Organismos que:
  • Son resistentes a más de 1 antibiótico carbapenémico
  • Producen una enzima carbapenemasa (las carbapenemasas de Klebsiella pneumoniae son las carbapenemasas más comunes en los Estados Unidos)
• Tipos de infecciones comunes:
  • Infección asociada a ventilación mecánica
  • Bacteriemia
  • Abscesos intraabdominales
  • UTI (e.g., cistitis, pielonefritis)
• Opciones de antibióticos:
  • El tratamiento es limitado, especialmente para infecciones graves (e.g., bacteriemia).
  • A menudo se encuentran presentes genes de resistencia a otros antibióticos.
  • Para infecciones resistentes al ertapenem, pero susceptibles al meropenem:
    • Se puede utilizar meropenem en infusión prolongada.
    • Si la prueba de carbapenemasa es positiva, no use meropenem (incluso si la susceptibilidad es positiva).
  • Para cistitis sin complicaciones:
    • Ciprofloxacina, levofloxacina
    • Trimetoprim-sulfametoxazol
    • Nitrofurantoína
    • Aminoglucósido de dosis única
  • Infecciones urinarias complicadas e infecciones fuera del tracto urinario:
    • Ceftazidima-avibactam
    • Meropenem-vaborbactam
    • Imipenem-cilastatina-relebactam
    • Cefiderocol

Pseudomonas aeruginosa resistente de difícil tratamiento

• Pseudomonas aeruginosa no susceptible a lo siguiente:
  • Piperacilina-tazobactam
  • Ceftazidima, cefepime
  • Aztreonam
  • Meropenem, imipenem-cilastatina
  • Ciprofloxacina, levofloxacina
• Infecciones:
  • Neumonía asociada con el ventilador
  • ITU
  • Infección relacionada con el dispositivo (e.g., catéter)
  • Heridas o quemaduras
• Opciones de antibióticos:
  • Ceftolozano-tazobactam
  • Ceftazidima-avibactam
  • Imipenem-cilastatina-relebactam
  • Cefiderocol

Prevención

• Higiene de manos
• Precauciones de aislamiento
• Administración de antibióticos
• Limpieza ambiental

Infección del Torrente Sanguíneo (Bacteriemia) Asociada a Vías Centrales

Infección del torrente sanguíneo (bacteriemia) asociada a vías centrales

• Infección relacionada con la colocación o uso prolongado de un catéter venoso central
• Factores de riesgo:
  • Factores del huésped:
    • Enfermedad crónica
    • Trasplante de médula ósea
    • Inmunodeficiencia (especialmente neutropenia)
    • Desnutrición
    • Administración de nutrición parenteral total
    • Infecciones previas del torrente sanguíneo
    • Extremos de la edad
    • Pérdida de la integridad de la piel (e.g. quemaduras)
  • Factores del catéter:
    • Ubicación del catéter (e.g., el catéter subclavio conlleva menos riesgo)
    • Duración del cateterismo
    • Tipo de catéter (e.g., los catéteres no tunelizados conllevan un mayor riesgo de infección)
    • Condiciones de inserción
    • Cuidado del sitio del catéter
    • Habilidad del operador que realiza la inserción
• Fuentes de infección:
  • Colonización de la piel
  • Contaminación intraluminal
  • Siembra hematógena
  • Infundir contaminación
• Organismos comunes:
  • Estafilococos coagulasa negativos
  • Staphylococcus aureus
  • Enterococcus
  • Cándida spp.
  • Klebsiella spp.
  • Escherichia coli
  • Enterobacter spp.
  • Pseudomonas spp.

Antibióticos y tratamiento

• Terapia empírica:
  • Organismos gram-positivos: vancomicina
  • Bacilos gram-negativos si no hay inestabilidad hemodinámica, neutropenia o quemaduras: ceftriaxona
  • Bacilos gram-negativos si hay inestabilidad hemodinámica, neutropenia o quemaduras graves (use agentes anti-pseudomonas):
    • Ceftazidima, cefepime
    • Piperacilina-tazobactam
    • Imipenem, meropenem
• Terapia dirigida para Staphylococcus:
  • Sensible a la meticilina:
    • Nafcilina
    • Oxacilina
    • Cefazolina
    • Flucloxacilina
  • Resistente a la meticilina:
    • Vancomicina
    • Daptomicina
• Terapia dirigida para Enterococcus:
  • Sensible a ampicilina: ampicilina
  • Resistente a ampicilina, sensible a vancomicina: vancomicina
  • Resistente a ampicilina, resistente a vancomicina: daptomicina, linezolid
• Enterobacteriaceae (e.g., Escherichiacoli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.):
  • Beta-lactamasa de espectro extendido negativo:
    • Ceftriaxona
    • Ciprofloxacina
  • Beta-lactamasa de espectro extendido positivo:
    • Imipenem
    • Meropenem
    • Ertapenem
    • Ciprofloxacina
• Pseudomonas spp.:
  • Preferible:
    • Ceftazidima
    • Cefepima
    • Piperacilina-tazobactam
  • Alternativo:
    • Imipenem
    • Meropenem
    • Ciprofloxacina
• Manejo del catéter:
  • Eliminar en los siguientes casos:
    • Inestabilidad hemodinámica
    • Septicemia
    • Coágulo de sangre o tromboflebitis supurativa
    • Endocarditis
    • Infección del tracto del catéter venoso central tunelizado subcutáneamente o infección del reservorio del puerto subcutáneo
    • La bacteriemia persiste incluso después de 72 horas de antibióticos apropiados.
    • Organismos identificados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, bacilos gram-negativos multiresistentes o Candida spp.
  • Mantener en los siguientes casos:
    • Infección sin complicaciones por estafilococos coagulasa negativos
    • Generalmente, no involucra equipo ortopédico o implante endovascular
    • Terapia de bloqueo de antibióticos (instilación de antibióticos en la luz) con antibióticos sistémicos administrados

Prevención

• Lavado de manos
• Precauciones de barrera completas con inserción de catéter venoso central
• Clorhexidina para la desinfección de la piel
• Evitación del sitio de inserción femoral
• Retirada de catéteres cuando ya no esté indicado

Infección del Tracto Urinario Asociada al Catéter

ITU asociada al catéter

• Una infección urinaria relacionada con el uso de un catéter urinario (catéter de Foley)
• Diferenciación según la Infectious Diseases Society of America:
  • Bacteriuria sintomática (ITU):
    • Crecimiento de cultivos de ≥ 10³ unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de bacterias uropatógenas
    • Signos y síntomas de ITU sin otra fuente identificable
    • Los síntomas pueden incluir fiebre, dolor a la palpación del ángulo suprapúbico o costovertebral, estado mental alterado e hipotensión.
    • Cateterismo uretral permanente, suprapúbico permanente o intermitente actualmente o dentro de las 48 horas
  • Bacteriuria asintomática:
    • Crecimiento de cultivos de ≥ 10⁵ UFC/mL de bacterias uropatógenas
    • No se observaron síntomas de ITU en un individuo con cateterismo uretral permanente, suprapúbico permanente o intermitente
• Factores de riesgo:
  • Catéter de larga estancia (riesgo de infección de catéteres a permanencia:  ~3-7% por día)
  • Mujer
  • Edad avanzada
  • Diabetes mellitus
  • La bolsa de drenaje está colonizada por bacterias.
  • Problemas de mantenimiento del catéter (i.e., errores en la técnica estéril, no mantener un sistema de drenaje cerrado)
• Patogénesis:
  • Extraluminal (más común): las bacterias ingresan a la vejiga a lo largo de la biopelícula (se forma alrededor del catéter).
  • Intraluminal: falla de drenaje (promueve la estasis urinaria o la infección ascendente de una bolsa de recolección de orina contaminada)
• Organismos comunes:
  • Escherichia coli
  • Candida spp
  • Enterococcus spp
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Klebsiella spp

Tratamiento

• Opciones antimicrobianas:
  • Depende de los resultados de cultivo y susceptibilidad
  • No se recomiendan los antibióticos en la bacteriuria asintomática, excepto en ciertos casos (e.g., embarazo, intervención urológica anticipada)
  • Requiere consideración de los siguientes factores:
    • Urocultivos pasados
    • Terapia antimicrobiana previa
    • Exposiciones sanitarias
    • Prevalencia de la resistencia a los antimicrobianos
    • Alergias a los antibióticos
• Minimice el uso de catéteres permanentes:
  • El cateterismo intermitente conlleva un menor riesgo de ITU.
  • Si es necesario un catéter permanente, se recomienda el reemplazo junto con el inicio de los antibióticos.
• Prevención:
  • Evite el cateterismo innecesario.
  • Utilice técnicas estériles al colocar el catéter.
  • Retire el catéter tan pronto como ya no lo necesite.

Neumonías Nosocomiales y Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica

Neumonías en el hospital

• Definiciones:
  • Neumonía asociada a hospitalización o neumonía nosocomial: infección pulmonar que ocurre ≥ 48 horas después del ingreso y no está presente en el momento del ingreso
  • Neumonía asociada a la ventilación mecánica: neumonía que se desarrolla ≥ 48 horas después de la intubación endotraqueal.
• Factores de riesgo:
  • Ventilación mecánica: la mayoría de las neumonías nosocomiales ocurren en personas que no reciben ventilación mecánica (pero las personas con ventilación mecánica tienen el mayor riesgo de neumonía asociada a hospitalización).
  • Edad avanzada
  • Enfermedad pulmonar crónica
  • Conciencia deprimida
  • Aspiración
  • Cirugía de tórax o abdomen superior
  • Agentes que aumentan el pH gástrico
  • Exposición previa a antibióticos (especialmente antibióticos de amplio espectro)
  • Reintubación o intubación prolongada
  • Mayor uso de opioides
  • Trauma
  • Parálisis
  • Numerosas colocaciones y cirugías de catéteres venosos centrales
  • Uso de relajantes musculares o glucocorticoides
  • Presencia de un monitor de presión intracraneal
  • Desnutrición
  • Falla renal crónica
  • Anemia
  • Hospitalización previa
• Organismos comunes:
  • Bacilos gram-negativos:
    • Escherichia coli
    • Klebsiella pneumoniae
    • Enterobacter spp.
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Acinetobacter spp.
• Bacilos gram-positivos:
  • Staphylococcus aureus (incluido MRSA)
  • Streptococcus spp

Tratamiento

• Opciones antibióticas:
  • Incluye cobertura para:
    • Staphylococcus aureus
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Otros bacilos gram-negativos
  • Considerar los patógenos locales y los riesgos de los microorganismos multiresistentes.
• Régimen:
  • Personas sin riesgo de estar expuestos a microorganismos multiresistentes y bajo riesgo de MRSA: 1 agente contra Pseudomonas aeruginosa, otros bacilos gram-negativos y Staphylococcus aureus sensible a meticilina:
    • Piperacilina-tazobactam
    • Cefepima
    • Levofloxacina
  • Personas en riesgo de estar expuestos a microorganismos multiresistentes (incluido MRSA): 2 agentes contra Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos Gram-negativos, y 1 agente con actividad contra MRSA:
    • Piperacilina-tazobactam / cefepima / ceftazidima / carbapenem / aztreonam; Y,
    • Un aminoglucósido (e.g., amikacina, gentamicina); Y,
    • Vancomicina / linezolid / telavancina
• Prevención:
  • Uso de ventilación con presión positiva no invasiva cuando sea posible (evitando la intubación)
  • Protocolos de destete
  • Minimizar la sedación
  • Facilitar el acondicionamiento físico y la movilidad temprana
  • Prevenir la aspiración:
    • Elevación de la cama
    • Drenaje de secreciones subglóticas
  • Enfoques para ayudar a reducir la neumonía por ventilación mecánica:
    • Probióticos
    • Cuidado bucal (clorhexidina)
    • Profilaxis de úlceras por estrés
    • Tubos endotraqueales recubiertos de plata

Infección por Clostridioides difficile

Infección por Clostridioides difficile

• Infección causada por la bacteria formadora de esporas Clostridioides difficile
• Una de las infecciones hospitalarias más comunes.
• Factores de riesgo:
  • Uso de antibióticos
  • Edad avanzada
  • Hospitalización
  • Enfermedad comórbida grave
• Microbiología y enfermedad:
  • Clostridioides difficile :
    • Bacilo anaeróbico gram-positivo, formador de esporas y productor de toxinas
    • Libera 2 exotoxinas potentes que median la colitis y la diarrea: enterotoxina A (diarrea) y toxina B (colitis pseudomembranosa)
  • Colitis pseudomembranosa (inflamación grave del revestimiento del intestino):
    • Dolor abdominal
    • Diarrea acuosa profusa (ocasionalmente puede ser sanguinolenta)
    • Leucocitosis
    • Asociada con el uso reciente de antibióticos (e.g., clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas, penicilinas)

Tratamiento

• Opciones de antibióticos:
  • Fidaxomicina oral
  • Vancomicina oral
  • Metronidazol
• Infección por Clostridioides difficile recurrente: agregue bezlotoxumab (anticuerpo monoclonal).
• Suspenda el antibiótico incitante.
• Atención de apoyo: controle las pérdidas de líquidos y electrolitos.
• Otras:
  • Trasplante de microbiota fecal:
    • Las heces procesadas de un donante sano se instilan en el tracto intestinal.
    • Administrado mediante cápsulas orales, colonoscopia, enema de retención o sonda nasoyeyunal / nasoduodenal
  • Considere la cirugía en caso de enfermedad fulminante (i.e., hipotensión, shock, íleo o megacolon)
• Prevención:
  • Control de infecciónes:
    • Higiene de manos
    • Use agua y jabón en lugar de un desinfectante de manos a base de alcohol (las esporas de Clostridioides difficile son resistentes al alcohol).
  • Minimice el uso de antibióticos.
  • Profilaxis con vancomicina oral para personas con alto riesgo de infección por Clostridioides difficile

Infecciones del Sitio Quirúrgico

Infecciones del sitio quirúrgico

• Una infección en el área de cirugía reciente.
• Factores de riesgo:
  • Tabaquismo
  • Edad avanzada
  • Enfermedad vascular
  • Obesidad
  • Desnutrición
  • Diabetes
  • Terapia inmunosupresora
  • Presencia de infección reciente o remota en el sitio quirúrgico
  • Cirugía reciente
  • Hospitalización
  • Transfusión
  • Factores locales de la herida:
    • Edema
    • Proximidad a otros sitios de heridas abiertos o contaminados
    • Presencia de infecciones remotas
• Microbiología y enfermedad:
  • Organismos comunes:
    • Superficies cutáneas y mucosas: bacterias gram-positivas (e.g., Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos).
    • Las áreas inguinales y de la ingle pueden estar contaminadas por bacilos gram-negativos y organismos anaerobios.
  • Las infecciones pueden ser:
    • Superficiales (e.g., hinchazón, calor, secreción): determinadas por observación
    • Profundas (e.g., afectación de la fascia, los músculos o los órganos): se necesitan imagenología y exploración.

Tratamiento

• Drenaje de líquido infectado
• Exploración y desbridamiento si es necesario (especialmente en tejido necrótico)
• Terapia con antibióticos:
  • Considere la extensión de la infección, las comorbilidades y las manifestaciones sistémicas.
  • Úselo para infecciones profundas (no siempre es necesario para infecciones superficiales).
  • Generalmente guiado por cultivo y sensibilidades: la selección empírica se basa en la tinción de Gram inicial, el sitio de la herida y el tipo.
  • Los organismos más comunes para cubrir:
    • Staphylococcus aureus
    • Estafilococos coagulasa negativos
    • Streptococcus spp.
    • Enterococcus spp.
• Prevención:
  • Paciente:
    • Cesación de tabaquismo
    • Preparación intestinal antes de la cirugía de colon
  • Control de infección:
    • Higiene de manos
    • Vestimenta quirúrgica y dispositivos de barrera
    • Profilaxis antimicrobiana
    • Descolonización de Staphylococcus aureus
    • Aplicación de antisépticos en la piel
    • Depilación: Evite afeitarse con navajas en el lugar de la operación planificado.
  • Otras medidas perioperatorias:
    • Mantener la temperatura
    • Limitar la entrada de personas al quirófano
    • Uso de flujo de aire laminar
    • Oxígeno suplementario
    • Minimizar la transfusión de eritrocitos
    • Controlar la glucosa
    • Entregar antibióticos tópicos y locales
    • Protectores de heridas intraoperatorios
  • Terapia profiláctica de heridas con presión negativa

Relevancia Clínica

• ITU: un amplio espectro de enfermedades, desde la cistitis simple (autolimitada) hasta la pielonefritis grave. Las infecciones son causadas con mayor frecuencia por Escherichia coli. Las características incluyen disuria, urgencia urinaria, frecuencia, dolor suprapúbico y fiebre. El análisis de orina y el cultivo se utilizan para establecer el diagnóstico. El tratamiento se realiza con antibióticos (e.g., trimetoprima-sulfametoxazol, nitrofurantoína, ceftriaxona). Es posible que se necesiten más estudios si no hay resolución.
• Neumonía: infección del parénquima pulmonar causada generalmente por una bacteria o un virus. La neumonía adquirida en la comunidad representa el 80% de los casos. Si la infección se adquiere mientras está ingresado en un centro de atención médica, la infección se denomina neumonía asociada a los cuidados sanitarios. El diagnóstico se basa en una presentación clínica de fiebre, tos productiva, disnea, estertores y consolidación en la radiografía de tórax. La neumonía atípica puede presentarse con síntomas más leves e imagenología menos notable. El tratamiento con antibióticos empíricos es generalmente apropiado para la neumonía asociada a los cuidados sanitarios, mientras que la neumonía en el paciente ventilado a menudo requiere un tratamiento basado en cultivos.
• Sepsis: disfunción orgánica resultante de una respuesta sistémica desregulada del huésped a la infección. La etiología es principalmente bacteriana y la neumonía es la fuente más común. Los pacientes suelen presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión y/o alteraciones mentales. El shock séptico se diagnostica durante el tratamiento, cuando los vasopresores son necesarios para controlar la hipotensión. La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas y los antibióticos se administran dentro de la 1ra hora después del diagnóstico.