Neumonía

Definición y Epidemiología

Tipos de neumonía

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): neumonía adquirida fuera del ámbito hospitalario
Neumonía adquirida en el hospital (NAH): neumonía adquirida 48 horas después del ingreso en el hospital por otro motivo en un paciente que no cumple los criterios de la neumonía asociada al ventilador (NAV)
Neumonía asociada al ventilador: neumonía adquirida 48 horas después de la intubación endotraqueal o en las 48 horas siguientes a la extubación
Neumonía nosocomial: abarca la definición de NAH y NAV
Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS): un término inexacto basado en evidencia de baja calidad
Neumonía por aspiración: neumonía en el contexto de un mayor riesgo de aspiración, como un reflejo nauseoso deficiente o un estado críticamente enfermo
Neumonía atípica: neumonía causada por organismos atípicos (e.g., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios) y caracterizada clínicamente por síntomas más leves sin infiltrados lobulares en la radiografía

Epidemiología

La causa más común de muerte por infección en Estados Unidos
Mayores tasas de mortalidad en países en vías desarrollo
Principal causa de muerte en niños menores de 5 años a nivel mundial
Más común en invierno y en climas más fríos
Mayor incidencia y mortalidad en la edad avanzada

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Factores de Riesgo y Fisiopatología

Factores de riesgo para patógenos multirresistentes

Un énfasis excesivo en el tratamiento de la neumonía basado en las definiciones anteriores ha llevado a un uso inapropiado de antibióticos de amplio espectro y a peores resultados.
Más recientemente, se ha hecho énfasis en la identificación de los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de infección por patógenos resistentes a los medicamentos, incluido el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés).
La identificación de ≥ 2 de los factores de riesgo señalados en la Tabla 1 orienta la elección del tratamiento antibiótico.

**Tabla 1: Factores de riesgo para la infección por patógenos resistentes a los antibióticos en la NAC**
Bacterias gramnegativas multirresistentes y MRSA	MRSA nosocomial (NAH y NAV)	MRSA adquirido en la comunidad
Hospitalización ≥ 2 días en los últimos 90 días Uso de antibióticos en los últimos 90 días Supresión del ácido gástrico Inmunosupresión Incapacidad para la marcha Alimentación por sonda Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (EPOC)/bronquiectasia	Hospitalización ≥ 2 días en los últimos 90 días Uso de antibióticos en los últimos 90 días Supresión del ácido gástrico Hospitalización actual ≥ 5 días Alta tasa de resistencia a los antibióticos en el entorno comunitario/hospitalario Inmunosupresión Hemodiálisis crónica en los últimos 30 días Colonización previa por MRSA establecida Insuficiencia cardíaca congestiva	Cavitación pulmonar Hemoptisis Neutropenia Erupción eritematosa Influenza concurrente Buen estado de salud previamente Inicio durante el verano

Fisiopatología

Vía principal: aspiración de pequeños volúmenes de patógenos, como bacterias → acceso y proliferación en el espacio alveolar → respuesta inmunitaria a través de macrófagos alveolares → fuga capilar localizada e infiltración alveolar → síntomas y signos de neumonía como crepitantes en la auscultación y consolidación en la radiografía.
- Mecanismos de defensa respiratoria que deben superarse: el vello nasal y los cornetes, el reflejo nauseoso y de la tos, el árbol traqueobronquial y su revestimiento mucociliar, y los macrófagos alveolares
Otras rutas:
- Hematógena (e.g., endocarditis del corazón derecho)
- Propagación contigua (infección pleural o mediastínica)
Patogénesis alternativa: Un defecto en el mecanismo de defensa normal de las vías respiratorias facilita el crecimiento excesivo de la microbiota normal de las vías respiratorias, causando neumonía.
Fases patológicas típicas de la neumonía lobar bacteriana:
- Edema: exudado alveolar que contiene el organismo patógeno que pasa rápidamente a la siguiente fase
- Hepatización roja: presencia predominante de eritrocitos con neutrófilos y bacterias ocasionales en el exudado
- Hepatización gris (control exitoso de la infección): presencia predominante de neutrófilos y fibrina con pocos eritrocitos y sin bacterias
- Resolución: presencia predominante de macrófagos con aclaramiento de neutrófilos y fibrina

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Neumonía Adquirida en la Comunidad

Etiología

Los patógenos comunes que causan la NAC varían en función de la gravedad de la misma (i.e., si requiere tratamiento como paciente ambulatorio o como paciente hospitalizado fuera o dentro de la UCI) (véase la Tabla 2):

**Tabla 2: Causas microbianas de la neumonía adquirida en la comunidad**
Ambulatorio	Hospitalización fuera de cuidados intensivos (UCI)	UCI
Streptococcus pneumoniae¹ Mycoplasma pneumoniae² Chlamydia pneumoniae² Haemophilus influenzae Virus respiratorios^2,3	S. pneumoniae M. pneumoniae² C. pneumoniae² H. influenzae Virus respiratorios^2,3 Legionella spp.²	S. pneumoniae Staphylococcus aureus Bacilos gramnegativos H. influenzae Virus respiratorios^2,3 Legionella spp.²
Patógenos recientemente identificados
Metaneumovirus Coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV, por sus siglas en inglés): epidemia de SARS de 2003 Coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, por sus siglas en inglés): brote de MERS de 2012 S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad SARS-CoV-2: pandemia COVID-19 2019-2020

¹Etiología más común
²Patógeno atípico (nota: los patógenos atípicos son resistentes a los β-lactámicos y deben ser tratados con macrólidos, fluoroquinolonas o una tetraciclina)
³Los virus respiratorios incluyen los virus de la influenza, los adenovirus, el metaneumovirus humano y el virus sincitial respiratorio.

Solo se sugiere una etiología anaeróbica cuando hay antecedentes de aspiración días o semanas antes del diagnóstico de neumonía.

Principal factor de riesgo de neumonía por aspiración: vías respiratorias desprotegidas (e.g., sobredosis de alcohol/drogas o convulsiones) + gingivitis significativa
Complicaciones comunes de la neumonía por aspiración: formación de abscesos y empiema

Epidemiología

El 80% de los casos de NAC se tratan de forma ambulatoria.
La causa más común de muerte por infección en pacientes > 65 años
Casi 1 de cada 5 pacientes ingresados por NAC son rehospitalizados en el plazo de 1 mes.
La tasa de mortalidad de la NAC es más alta en los extremos de edad.

Factores de riesgo

Generales

Edad > 65 años y < 2 años
Inmunosupresión
Enfermedades crónicas (especialmente enfermedades cardiopulmonares, asma)
Disminución del reflejo nauseoso/ de la tos
Consumo de tabaco
Institucionalización (e.g., hospital, residencia de ancianos)
Vivir en condiciones de hacinamiento
Alcoholismo

Específicos

Neumonía neumocócica: demencia, trastornos convulsivos, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, alcoholismo, tabaquismo, EPOC, VIH
Infección por Legionella: inmunosupresión, diabetes, neoplasia, VIH, consumo de tabaco, sexo masculino y una estancia reciente en un hotel o un crucero.
P. aeruginosa: enfermedades pulmonares estructurales como EPOC grave, bronquiectasias o fibrosis quística
H. influenza: consumo de tabaco, EPOC
S. aureus: infección por influenza
Bacilos gramnegativos (e.g., neumonía por Klebsiella): mayor riesgo de aspiración, como el abuso del alcohol

Manifestaciones clínicas

Tos:
- Productiva (esputo mucoide, purulento o teñido de sangre)
- No productiva (sobre todo con neumonías atípicas)
- La hemoptisis franca sugiere MRSA adquirido en la comunidad
Disnea (de leve a grave)
Dolor torácico pleurítico
Examen físico:
- Aumento de la frecuencia respiratoria y del uso de los músculos accesorios
- Aumento del frémito táctil y matidez a la percusión: consolidación
- Disminución del frémito táctil y matidez hídrica a la percusión: derrame pleural
- Auscultación: crepitantes, ruidos bronquiales en la periferia, roce pleural
Síntomas inespecíficos: fiebre, palpitaciones, escalofríos, sudores nocturnos, fatiga, náuseas, vómitos, cefalea, mialgia, artralgia
La neumonía en los ancianos puede presentarse con confusión.
Los casos graves pueden presentar signos de shock séptico y fallo multiorgánico.
Las complicaciones cardiovasculares incluyen el infarto de miocardio y las arritmias.

Percussion technique — Técnica de percusión:
El dedo corazón del clínico se coloca en la zona de interés. La otra mano golpea el dedo corazón en la articulación interfalángica distal. Una consolidación por neumonía puede sonar mate a la percusión.
Imagen por Lecturio.

Tactile fremitus — Técnica de percusión:
El dedo corazón del clínico se coloca en la zona de interés. La otra mano golpea el dedo corazón en la articulación interfalángica distal. Una consolidación por neumonía puede sonar mate a la percusión.
Imagen por Lecturio.

Diagnóstico clínico

La mayoría de los pacientes ambulatorios: síntomas y signos + radiografía de tórax (imágenes 1–3)
Algunos pacientes pueden requerir una TC pulmonar para evaluar la sospecha de tumores, cuerpos extraños, lesiones cavitarias, etc.

Chest x-ray dense infiltration — Neumonía lobar. Una infiltración densa en el lóbulo inferior izquierdo ha provocado una silueta del borde cardíaco izquierdo (línea discontinua). El broncograma aéreo es una característica típica de la consolidación.

Imagen: “Chest x-ray of the patient with dense infiltration in the left lower lobe” por Ortega et al. Licencia: CC BY 4.0, editada por Lecturio.

Ct imaging rapid progression — Neumonía lobar. Una infiltración densa en el lóbulo inferior izquierdo ha provocado una silueta del borde cardíaco izquierdo (línea discontinua). El broncograma aéreo es una característica típica de la consolidación.

Imagen: “Chest x-ray of the patient with dense infiltration in the left lower lobe” por Ortega et al. Licencia: CC BY 4.0, editada por Lecturio.

Diagnóstico etiológico

Los cultivos de esputo y sangre se recomiendan solo en caso de neumonía grave o de probable infección por MRSA o Pseudomonas aeruginosa.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) de hisopados nasofaríngeos:
- Durante la temporada de influenza, se recomienda realizar pruebas para detectar la influenza.
- Las pruebas pueden estar indicadas para un virus específico durante los brotes en función de las políticas sanitarias locales o regionales y de la disponibilidad de las pruebas. Por ejemplo, las prioridades de las pruebas para el SARS-CoV-2 durante la pandemia incluyen:
  - Pacientes hospitalizados
  - Personal sanitario/primeros intervinientes sintomáticos
  - Pacientes sintomáticos que están en centros de atención de larga estancia, tienen ≥ 65 años o tienen comorbilidades
  - Trabajadores asintomáticos de infraestructuras críticas, personal sanitario o primeros intervinientes
  - Individuos sintomáticos que no cumplen con las categorías anteriores
  - Personas con síntomas leves en comunidades con altas tasas de hospitalización por COVID-19
- También puede detectar bacterias, como especies de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae y micobacterias
La prueba de antígeno urinario puede detectar Legionalla pneumophila o neumococo

Diagnósticos diferenciales no infecciosos

Edema pulmonar: se sospecha en presencia de infiltración bilateral con predominio central y ECG anormal.
Embolia pulmonar: rara vez se presenta con tos productiva o infiltraciones visibles en la radiografía de tórax
Carcinoma pulmonar: Los antecedentes de tabaquismo, los síntomas constitucionales (e.g., pérdida de peso significativa) o la tos crónica pueden ser sugestivos.
Radiación
Neumonitis por hipersensibilidad: criterios diagnósticos que incluyen un antecedente de exposición compatible
Enfermedad del tejido conectivo que afecta al pulmón: Lo más frecuente es que ya exista un diagnóstico previo o síntomas de una enfermedad subyacente.

Diagnósticos diferenciales infecciosos

Bronquitis aguda
Exacerbación de la EPOC
Tuberculosis
Absceso pulmonar

Evaluación de riesgos

Además del juicio clínico, se recomienda una herramienta de predicción validada para determinar la necesidad de hospitalización:

Herramienta de preferencia: Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI, por sus siglas en inglés) (basado en una combinación de datos demográficos del paciente, comorbilidades, hallazgos del examen físico, estudios de laboratorio y de imagen que incluyen el pH arterial, el nitrógeno ureico en sangre, el sodio y la glucosa en suero, el hematocrito, la presión parcial de oxígeno y el derrame pleural).
- La clase de riesgo 1 o 2 se envía a casa con antibióticos orales.
- La clase de riesgo 3 puede ser enviada a casa con antibióticos orales o ingresada para un monitoreo a corto plazo, una terapia antibiótica basada en el entorno doméstico y el seguimiento.
- La clase de riesgo 4 o 5 requiere hospitalización.
Herramienta alternativa: CURB-65 (1 punto por cada uno de los siguientes: confusion (confusión), blood urea nitrogen (nitrógeno ureico en sangre) ≥ 20 mg/dL, respirations (respiraciones) ≥ 30/min, systolic blood pressure (presión arterial sistólica) < 90 mm Hg o presión arterial diastólica < 60 mm Hg, edad ≥ 65 años):
- 0–1 (tasa de mortalidad < 1%–3%): El paciente debe ser enviado a casa con antibióticos orales.
- 2 (tasa de mortalidad del 7%): El paciente puede ser enviado a casa con antibióticos orales o ingresado para un monitoreo a corto plazo, una terapia antibiótica basada en el entorno doméstico y el seguimiento.
- 3–5 (tasa de mortalidad del 14%–28%): Hospitalizar al paciente.

La NAC severa o la NAC que requiere ingreso en la UCI se define por NAC más al menos 1 de los siguientes: