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Neumonía

La neumonía o inflamación pulmonar es una inflamación aguda o crónica del tejido pulmonar. Las causas incluyen la infección por bacterias, virus u hongos. En casos más raros, la neumonía también puede ser causada por desencadenantes tóxicos a través de la inhalación de sustancias tóxicas, procesos inmunológicos o en el curso de la radioterapia.

Última actualización: Jun 14, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definición y Epidemiología

Tipos de neumonía

  • Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): neumonía adquirida fuera del ámbito hospitalario
  • Neumonía adquirida en el hospital (NAH): neumonía adquirida 48 horas después del ingreso en el hospital por otro motivo en un paciente que no cumple los criterios de la neumonía asociada al ventilador (NAV)
  • Neumonía asociada al ventilador: neumonía adquirida 48 horas después de la intubación endotraqueal o en las 48 horas siguientes a la extubación
  • Neumonía nosocomial: abarca la definición de NAH y NAV
  • Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS): un término inexacto basado en evidencia de baja calidad
  • Neumonía por aspiración: neumonía en el contexto de un mayor riesgo de aspiración, como un reflejo nauseoso deficiente o un estado críticamente enfermo
  • Neumonía atípica: neumonía causada por organismos atípicos (e.g., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios) y caracterizada clínicamente por síntomas más leves sin infiltrados lobulares en la radiografía

Epidemiología

  • La causa más común de muerte por infección en Estados Unidos
  • Mayores tasas de mortalidad en países en vías desarrollo
  • Principal causa de muerte en niños menores de 5 años a nivel mundial
  • Más común en invierno y en climas más fríos
  • Mayor incidencia y mortalidad en la edad avanzada

Factores de Riesgo y Fisiopatología

Factores de riesgo para patógenos multirresistentes

  • Un énfasis excesivo en el tratamiento de la neumonía basado en las definiciones anteriores ha llevado a un uso inapropiado de antibióticos de amplio espectro y a peores resultados.
  • Más recientemente, se ha hecho énfasis en la identificación de los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de infección por patógenos resistentes a los medicamentos, incluido el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés).
  • La identificación de ≥ 2 de los factores de riesgo señalados en la Tabla 1 orienta la elección del tratamiento antibiótico.
Tabla 1: Factores de riesgo para la infección por patógenos resistentes a los antibióticos en la NAC
Bacterias gramnegativas multirresistentes y MRSA MRSA nosocomial (NAH y NAV) MRSA adquirido en la comunidad
  • Hospitalización ≥ 2 días en los últimos 90 días
  • Uso de antibióticos en los últimos 90 días
  • Supresión del ácido gástrico
  • Inmunosupresión
  • Incapacidad para la marcha
  • Alimentación por sonda
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (EPOC)/bronquiectasia
  • Hospitalización ≥ 2 días en los últimos 90 días
  • Uso de antibióticos en los últimos 90 días
  • Supresión del ácido gástrico
  • Hospitalización actual ≥ 5 días
  • Alta tasa de resistencia a los antibióticos en el entorno comunitario/hospitalario
  • Inmunosupresión
  • Hemodiálisis crónica en los últimos 30 días
  • Colonización previa por MRSA establecida
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Cavitación pulmonar
  • Hemoptisis
  • Neutropenia
  • Erupción eritematosa
  • Influenza concurrente
  • Buen estado de salud previamente
  • Inicio durante el verano

Fisiopatología

  • Vía principal: aspiración de pequeños volúmenes de patógenos, como bacterias → acceso y proliferación en el espacio alveolar → respuesta inmunitaria a través de macrófagos alveolares → fuga capilar localizada e infiltración alveolar → síntomas y signos de neumonía como crepitantes en la auscultación y consolidación en la radiografía.
    • Mecanismos de defensa respiratoria que deben superarse: el vello nasal y los cornetes, el reflejo nauseoso y de la tos, el árbol traqueobronquial y su revestimiento mucociliar, y los macrófagos alveolares
  • Otras rutas:
    • Hematógena (e.g., endocarditis del corazón derecho)
    • Propagación contigua (infección pleural o mediastínica)
  • Patogénesis alternativa: Un defecto en el mecanismo de defensa normal de las vías respiratorias facilita el crecimiento excesivo de la microbiota normal de las vías respiratorias, causando neumonía.
  • Fases patológicas típicas de la neumonía lobar bacteriana:
    • Edema: exudado alveolar que contiene el organismo patógeno que pasa rápidamente a la siguiente fase
    • Hepatización roja: presencia predominante de eritrocitos con neutrófilos y bacterias ocasionales en el exudado
    • Hepatización gris (control exitoso de la infección): presencia predominante de neutrófilos y fibrina con pocos eritrocitos y sin bacterias
    • Resolución: presencia predominante de macrófagos con aclaramiento de neutrófilos y fibrina

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Etiología

Los patógenos comunes que causan la NAC varían en función de la gravedad de la misma (i.e., si requiere tratamiento como paciente ambulatorio o como paciente hospitalizado fuera o dentro de la UCI) (véase la Tabla 2):

Tabla 2: Causas microbianas de la neumonía adquirida en la comunidad
Ambulatorio Hospitalización fuera de cuidados intensivos (UCI) UCI
  • Streptococcus pneumoniae1
  • Mycoplasma pneumoniae2
  • Chlamydia pneumoniae2
  • Haemophilus influenzae
  • Virus respiratorios2,3
  • S. pneumoniae
  • M. pneumoniae2
  • C. pneumoniae2
  • H. influenzae
  • Virus respiratorios2,3
  • Legionella spp.2
  • S. pneumoniae
  • Staphylococcus aureus
  • Bacilos gramnegativos
  • H. influenzae
  • Virus respiratorios2,3
  • Legionella spp.2
Patógenos recientemente identificados
  • Metaneumovirus
  • Coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV, por sus siglas en inglés): epidemia de SARS de 2003
  • Coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, por sus siglas en inglés): brote de MERS de 2012
  • S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad
  • SARS-CoV-2: pandemia COVID-19 2019-2020
1Etiología más común
2Patógeno atípico (nota: los patógenos atípicos son resistentes a los β-lactámicos y deben ser tratados con macrólidos, fluoroquinolonas o una tetraciclina)
3Los virus respiratorios incluyen los virus de la influenza, los adenovirus, el metaneumovirus humano y el virus sincitial respiratorio.

Solo se sugiere una etiología anaeróbica cuando hay antecedentes de aspiración días o semanas antes del diagnóstico de neumonía.

  • Principal factor de riesgo de neumonía por aspiración: vías respiratorias desprotegidas (e.g., sobredosis de alcohol/drogas o convulsiones) + gingivitis significativa
  • Complicaciones comunes de la neumonía por aspiración: formación de abscesos y empiema

Epidemiología

  • El 80% de los casos de NAC se tratan de forma ambulatoria.
  • La causa más común de muerte por infección en pacientes > 65 años
  • Casi 1 de cada 5 pacientes ingresados por NAC son rehospitalizados en el plazo de 1 mes.
  • La tasa de mortalidad de la NAC es más alta en los extremos de edad.

Factores de riesgo

Generales

  • Edad > 65 años y < 2 años
  • Inmunosupresión
  • Enfermedades crónicas (especialmente enfermedades cardiopulmonares, asma)
  • Disminución del reflejo nauseoso/ de la tos
  • Consumo de tabaco
  • Institucionalización (e.g., hospital, residencia de ancianos)
  • Vivir en condiciones de hacinamiento
  • Alcoholismo

Específicos

  • Neumonía neumocócica: demencia, trastornos convulsivos, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, alcoholismo, tabaquismo, EPOC, VIH
  • Infección por Legionella: inmunosupresión, diabetes, neoplasia, VIH, consumo de tabaco, sexo masculino y una estancia reciente en un hotel o un crucero.
  • P. aeruginosa: enfermedades pulmonares estructurales como EPOC grave, bronquiectasias o fibrosis quística
  • H. influenza: consumo de tabaco, EPOC
  • S. aureus: infección por influenza
  • Bacilos gramnegativos (e.g., neumonía por Klebsiella): mayor riesgo de aspiración, como el abuso del alcohol

Manifestaciones clínicas

  • Tos:
    • Productiva (esputo mucoide, purulento o teñido de sangre)
    • No productiva (sobre todo con neumonías atípicas)
    • La hemoptisis franca sugiere MRSA adquirido en la comunidad
  • Disnea (de leve a grave)
  • Dolor torácico pleurítico
  • Examen físico:
    • Aumento de la frecuencia respiratoria y del uso de los músculos accesorios
    • Aumento del frémito táctil y matidez a la percusión: consolidación
    • Disminución del frémito táctil y matidez hídrica a la percusión: derrame pleural
    • Auscultación: crepitantes, ruidos bronquiales en la periferia, roce pleural
  • Síntomas inespecíficos: fiebre, palpitaciones, escalofríos, sudores nocturnos, fatiga, náuseas, vómitos, cefalea, mialgia, artralgia
  • La neumonía en los ancianos puede presentarse con confusión.
  • Los casos graves pueden presentar signos de shock séptico y fallo multiorgánico.
  • Las complicaciones cardiovasculares incluyen el infarto de miocardio y las arritmias.

Diagnóstico clínico

  • La mayoría de los pacientes ambulatorios: síntomas y signos + radiografía de tórax (imágenes 1–3)
  • Algunos pacientes pueden requerir una TC pulmonar para evaluar la sospecha de tumores, cuerpos extraños, lesiones cavitarias, etc.

Diagnóstico etiológico

  • Los cultivos de esputo y sangre se recomiendan solo en caso de neumonía grave o de probable infección por MRSA o Pseudomonas aeruginosa.
  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) de hisopados nasofaríngeos:
    • Durante la temporada de influenza, se recomienda realizar pruebas para detectar la influenza.
    • Las pruebas pueden estar indicadas para un virus específico durante los brotes en función de las políticas sanitarias locales o regionales y de la disponibilidad de las pruebas. Por ejemplo, las prioridades de las pruebas para el SARS-CoV-2 durante la pandemia incluyen:
      • Pacientes hospitalizados
      • Personal sanitario/primeros intervinientes sintomáticos
      • Pacientes sintomáticos que están en centros de atención de larga estancia, tienen ≥ 65 años o tienen comorbilidades
      • Trabajadores asintomáticos de infraestructuras críticas, personal sanitario o primeros intervinientes
      • Individuos sintomáticos que no cumplen con las categorías anteriores
      • Personas con síntomas leves en comunidades con altas tasas de hospitalización por COVID-19
    • También puede detectar bacterias, como especies de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae y micobacterias
  • La prueba de antígeno urinario puede detectar Legionalla pneumophila o neumococo

Diagnósticos diferenciales no infecciosos

  • Edema pulmonar: se sospecha en presencia de infiltración bilateral con predominio central y ECG anormal.
  • Embolia pulmonar: rara vez se presenta con tos productiva o infiltraciones visibles en la radiografía de tórax
  • Carcinoma pulmonar: Los antecedentes de tabaquismo, los síntomas constitucionales (e.g., pérdida de peso significativa) o la tos crónica pueden ser sugestivos.
  • Radiación
  • Neumonitis por hipersensibilidad: criterios diagnósticos que incluyen un antecedente de exposición compatible
  • Enfermedad del tejido conectivo que afecta al pulmón: Lo más frecuente es que ya exista un diagnóstico previo o síntomas de una enfermedad subyacente.

Diagnósticos diferenciales infecciosos

  • Bronquitis aguda
  • Exacerbación de la EPOC
  • Tuberculosis
  • Absceso pulmonar

Evaluación de riesgos

Además del juicio clínico, se recomienda una herramienta de predicción validada para determinar la necesidad de hospitalización:

  • Herramienta de preferencia: Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI, por sus siglas en inglés) (basado en una combinación de datos demográficos del paciente, comorbilidades, hallazgos del examen físico, estudios de laboratorio y de imagen que incluyen el pH arterial, el nitrógeno ureico en sangre, el sodio y la glucosa en suero, el hematocrito, la presión parcial de oxígeno y el derrame pleural).
    • La clase de riesgo 1 o 2 se envía a casa con antibióticos orales.
    • La clase de riesgo 3 puede ser enviada a casa con antibióticos orales o ingresada para un monitoreo a corto plazo, una terapia antibiótica basada en el entorno doméstico y el seguimiento.
    • La clase de riesgo 4 o 5 requiere hospitalización.
  • Herramienta alternativa: CURB-65 (1 punto por cada uno de los siguientes: confusion (confusión), blood urea nitrogen (nitrógeno ureico en sangre) ≥ 20 mg/dL, respirations (respiraciones) ≥ 30/min, systolic blood pressure (presión arterial sistólica) < 90 mm Hg o presión arterial diastólica < 60 mm Hg, edad ≥ 65 años):
    • 0–1 (tasa de mortalidad < 1%–3%): El paciente debe ser enviado a casa con antibióticos orales.
    • 2 (tasa de mortalidad del 7%): El paciente puede ser enviado a casa con antibióticos orales o ingresado para un monitoreo a corto plazo, una terapia antibiótica basada en el entorno doméstico y el seguimiento.
    • 3–5 (tasa de mortalidad del 14%–28%): Hospitalizar al paciente.

La NAC severa o la NAC que requiere ingreso en la UCI se define por NAC más al menos 1 de los siguientes:

  • Shock séptico que requiere vasopresores
  • Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica
  • 3 o más de los siguientes: respiraciones ≥ 30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250, neumonía multilobar, confusión, nitrógeno ureico en sangre ≥ 20 mg/dL, leucocitos < 4 000 células/µL, plaquetas < 100 000/µL, hipotermia, hipotensión que requiere un tratamiento agresivo con fluidos)

Tratamiento

  • Los niveles de procalcitonina sérica no deben influir en la decisión de tratar la neumonía con antibióticos.
  • Tratamiento antibiótico inicial para pacientes ambulatorios con NAC:
    • Sin comorbilidades ni factores de riesgo de MRSA o P. aeruginosa:
      • Amoxicilina O
      • Doxiciclina O
      • Macrólidos (azitromicina, claritromicina)
    • Con comorbilidades (e.g., cardiopatía congestiva, enfermedad pulmonar crónica, neoplasia, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal, enfermedad hepática):
      • Amoxicilina/clavulanato (o cefalosporina) Y macrólido (o doxiciclina) O
      • Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino)
  • Tratamiento antibiótico inicial para pacientes hospitalizados con NAC:
    • No severa:
      • Β-lactámicos y macrólidos O
      • Fluoroquinolona respiratoria
      • Si hay ≥ 2 factores de riesgo de MRSA o P. aeruginosa, añadir cobertura (véase más abajo) solo si el cultivo/PCR es positivo.
      • Si se sospecha un absceso pulmonar o un empiema, añadir cobertura anaeróbica. (Nota: la sospecha de neumonía por aspiración no es una indicación de cobertura anaeróbica).
    • Severa:
      • Β-lactámicos y macrólidos (preferibles) O
      • Β-lactámicos y fluoroquinolona respiratoria
      • Si hay ≥ 2 factores de riesgo de MRSA o P. aeruginosa, añadir cobertura
      • Si se sospecha un absceso pulmonar o un empiema, añadir cobertura anaeróbica. (Nota: la sospecha de neumonía por aspiración no es una indicación de cobertura anaeróbica).
  • La cobertura empírica para MRSA incluye vancomicina o linezolid.
  • La cobertura empírica para P. aeruginosa incluye piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropenem o imipenem.
  • Los pacientes ambulatorios y hospitalizados con NAC que den positivo en pruebas de la influenza deben recibir un tratamiento anti-influenza (e.g., oseltamivir) además de la terapia estándar para la NAC.
  • Medidas coadyuvantes en el tratamiento de la NAC:
    • Hidratación, oxigenoterapia para la hipoxemia, vasopresores para el shock y ventilación mecánica para la insuficiencia respiratoria
    • Los corticosteroides solamente se utilizan en el shock séptico refractario.
  • La duración del tratamiento antibiótico en pacientes ambulatorios y hospitalizados con NAC es de al menos 5 días y se basa en la mejoría de los signos vitales, el estado mental, la capacidad de comer y la condición clínica general del paciente.
  • No se recomienda de forma rutinaria la realización de imagenología torácica de seguimiento en pacientes con resolución de NAC en el plazo de una semana.
  • Si no hay mejoría al 3er día o la condición empeora progresivamente a pesar de recibir antibióticos, evalúe:
    • Diagnóstico diferencial no infeccioso
    • Infecciones distintas de la neumonía
    • Superinfección nosocomial
    • Absceso pulmonar o un empiema que bloquea el acceso de los antibióticos al patógeno
    • Resistencia o dosis incorrecta de antibiótico(s)
    • Presencia de patógenos insospechados como MRSA adquirido en la comunidad, tuberculosis u hongos

Complicaciones

  • Generales:
    • Insuficiencia respiratoria
    • Shock y fallo multiorgánico
    • Coagulopatía
  • Específicas:
    • Infección metastásica (poco frecuente) como absceso cerebral o endocarditis del lado izquierdo
    • Absceso pulmonar: sugiere una neumonía por aspiración (infección mixta anaeróbica-aeróbica), MRSA adquirido en la comunidad o P. aeruginosa
    • Derrame pleural complicado (pus, pH < 7, glucosa < 2.2 mmol/L, lactato deshidrogenasa > 1 000 U/L o cultivo positivo para bacterias): drenaje completo generalmente con un tubo torácico ± toracoscopia videoasistida diferida
    • Recaída o recidiva en el mismo segmento pulmonar: evaluar una neoplasia subyacente

Prevención

  • Vacunación:
    • La vacuna neumocócica (e.g., PCV13) se recomienda en niños, ancianos y pacientes inmunocomprometidos
    • Se recomienda la forma inactiva o recombinante de la vacuna contra la influenza.
      • Durante los brotes, los pacientes sin inmunización previa y con riesgo de complicaciones deben recibir la vacuna + quimioprofilaxis antiviral (oseltamivir o zanamivir) durante 2 semanas hasta que la vacuna induzca una protección suficiente
  • Se debe recomendar a los fumadores dejar de fumar.

Neumonía Asociada al Ventilador y Neumonía Adquirida en el Hospital

Etiología

  • Dependiente del hospital/UCI
  • Patógenos comunes no multirresistentes: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a la meticilina (MSSA), Enterobacteriaceae sensibles a los antibióticos
    • Más común en NAH que en NAV
    • Más común en la NAV que se desarrolla en la primera semana de ingreso
  • Patógenos comunes multirresistentes: P. aeruginosa, MRSA, Enterobacteriaceae resistentes a los antibióticos, L. pneumophila, Aspergillus spp., etc.
    • Más común en NAV que en NAH
    • Más común en la NAV que se desarrolla después de la primera semana de ingreso
  • Los anaerobios son más comunes en la NAH que en la NAV

Epidemiología

Aproximadamente el 10% de los pacientes de la UCI tienen neumonía, sobre todo NAV.

Patogénesis de la NAV

  • Colonización orofaríngea con organismos patógenos
  • Aspiración del patógeno
  • Compromiso del mecanismo normal de defensa del huésped

Factores de riesgo

  • Factores de riesgo de la NAC
  • Tubo endotraqueal: aumenta el riesgo de microaspiración
  • Tubo endotraqueal: permite que las bacterias patógenas formen una capa de biofilm resistente
  • Succión: daña la mucosa endotraqueal y desplaza las bacterias del biofilm
  • Mala higiene de las manos: aumenta el riesgo de infección cruzada con otros pacientes
  • Exposición a los antibióticos: aumenta el riesgo de patógenos multirresistentes
  • Estado grave con sepsis, traumatismos y/o hiperglucemia: provoca inmunoparálisis

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

  • Similitudes con la NAC: taquipnea y aumento de la ventilación minuto, taquicardia, fiebre, aumento del esputo, leucocitosis, empeoramiento de la oxigenación y signos de consolidación
  • La NAV es más difícil de diagnosticar:
    • Los infiltrados previos son comunes en pacientes ventilados
    • La vista anteroposterior en la radiografía de tórax es más difícil de interpretar
    • Los signos y síntomas como la fiebre y la leucocitosis podrían deberse a otras causas como la sepsis, otras infecciones y los medicamentos
  • Los cultivos de aspirados traqueales o de aspirados bronquiales más distales se utilizan para el diagnóstico etiológico
  • La ausencia de bacterias en las tinciones de Gram de los aspirados endotraqueales sugiere un diagnóstico alternativo para los síntomas de fiebre e infiltrados pulmonares
  • El diagnóstico basado en el cultivo es más difícil en la NAH porque los cultivos son más difíciles de obtener

Diagnóstico diferencial

  • Edema pulmonar
  • Contusión pulmonar
  • Hemorragia alveolar
  • Neumonitis por hipersensibilidad
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Embolia pulmonar

Tratamiento

  • Antibióticos empíricos de amplio espectro en pacientes con factores de riesgo de patógenos multirresistentes (la mayoría de los pacientes con NAV y NAH, especialmente NAV)
  • Terapia antibiótica específica: una vez que se conoce el diagnóstico etiológico; generalmente un solo agente
  • Se espera una respuesta clínica adecuada en 48–72 horas.

Complicaciones

  • Shock, fallo multiorgánico, coagulopatía, derrame pleural complicado, absceso pulmonar, infección metastásica, etc.

Pronóstico

  • Debido a la frecuente presencia de comorbilidades, la tasa de mortalidad por NAV es 50%–70%.
  • La NAV con patógenos multirresistentes tiene una mayor mortalidad.
  • La NAH tiene un mejor pronóstico debido a la mejor inmunidad del huésped y a la menor prevalencia de patógenos multirresistentes.

Prevención

  • Medidas consistentes para el control de infecciones y lavado de manos
  • Evitar la intubación innecesaria
  • Uso adecuado de la ventilación no invasiva
  • Minimizar la duración de la intubación
  • Uso juicioso de antibióticos
  • Elevación de la cabeza (30°–45°)
  • Tubos endotraqueales con manguitos especiales que reducen la microaspiración
  • Reducción del transporte de pacientes fuera de la UCI

Referencias

  1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST. Retrieved from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/#
  2. Kasper DL, Fausi AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

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