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Pneumonia

A pneumonia corresponde a uma inflamação aguda ou crónica do parênquima pulmonar. As causas mais comuns incluem infeção por bactérias, vírus ou fungos. Em casos mais raros, a pneumonia também pode ser causada pela inalação de substâncias tóxicas ou ocorrer no contexto de processos imunológicos ou durante a realização de ciclos de radioterapia.

Última atualização: 16 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Epidemiologia

Tipos de pneumonia

  • Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar
  • Pneumonia adquirida no hospital (PAH): pneumonia que ocorre 48 horas após a admissão hospitalar por outro motivo, em doentes que não cumprem os critérios para pneumonia associada ao ventilador (PAV)
  • Pneumonia associada ao ventilador: pneumonia que ocorre 48 horas após intubação endotraqueal ou dentro de 48 horas após a extubação
  • Pneumonia nosocomial: engloba as definições de PAH e PAV
  • Pneumonia associada aos cuidados de saúde (PACS): um termo impreciso baseado em evidência de baixa qualidade
  • Pneumonia por aspiração: pneumonia que ocorre em situações de aumento do risco de aspiração, como por exemplo diminuição do reflexo do vómito ou doentes em estado crítico
  • Pneumonia atípica: pneumonia causada por microrganismos atípicos (por exemplo, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae e vírus respiratórios) e clinicamente caracterizada por sintomas mais ligeiros, habitualmente sem consolidação lobar na radiografia torácica.

Epidemiologia

  • Causa mais comum de morte devido a infeção nos Estados Unidos.
  • Taxas de mortalidade mais elevadas em países em desenvolvimento.
  • Principal causa de morte em crianças com idade inferior a 5 anos em todo o mundo.
  • Mais comum durante o inverno e em climas mais frios.
  • Maior incidência e taxa de mortalidade mais elevada em idade avançada.

Fatores de Risco e Fisiopatologia

Fatores de risco para microrganismos multirresistentes (MMR)

  • Todo o destaque atribuído à gestão e tratamento das pneumonias com base nas definições mencionadas previamente levou à utilização inapropriada de antibióticos de largo espetro e piores resultados.
  • Mais recentemente, o foco tem sido a identificação de fatores de risco que, quando presentes, aumentam a probabilidade de infeção por microrganismos resistentes, incluindo o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).
  • A identificação de ≥ 2 dos fatores de risco descritos na Tabela 1 orienta a escolha da terapêutica antimicrobiana a instituir.
Tabela 1: Fatores de risco para infeção por microrganismos resistentes a antibióticos habitualmente utilizados no tratamento da PAC.
Bactérias gram-negativas e MRSA MRSA nosocomial (PAH e PAV) MRSA adquirido na comunidade
  • Hospitalização ≥ 2 dias nos últimos 90 dias
  • Utilização de antibióticos nos últimos 90 dias
  • Supressão de acidez gástrica
  • Imunossupressão
  • Doentes acamados
  • Alimentação por sonda
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica grave (DPOC) / bronquiectasias
  • Hospitalização ≥ 2 dias nos últimos 90 dias
  • Utilização de antibióticos nos últimos 90 dias
  • Supressão de acidez gástrica
  • Internamento atual ≥ 5 dias
  • Elevada frequência de resistência a antibióticos no ambiente comunitário/hospitalar
  • Imunossupressão
  • Hemodiálise crónica nos últimos 30 dias
  • Colonização prévia por MRSA já conhecida
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Cavitação pulmonar
  • Hemoptises
  • Neutropenia
  • Rash eritematoso
  • Infeção concomitante por Influenza
  • Doente previamente saudável
  • Início durante o verão

Fisiopatologia

  • Via principal: aspiração de pequena quantidade de microrganismos, nomeadamente bactérias → acesso e proliferação no espaço alveolar → resposta imunitária dos macrófagos alveolares → extravasamento capilar e infiltração alveolar → sinais e sintomas de pneumonia, como crepitações na auscultação e consolidação na radiografia torácica
    • Mecanismos de defesa da via respiratória: pêlos nasais e cornetos, reflexo do vómito e da tosse, árvore traqueobrônquica e o seu revestimento mucociliar e macrófagos alveolares.
  • Outras vias:
    • Hematogénica (por exemplo, endocardite direita)
    • Propagação contígua (infeção pleural ou mediastínica)
  • Patogénese alternativa: qualquer defeito nos mecanismos de defesa da via aérea pode facilitar o crescimento excessivo da flora microbiana comensal das vias aéreas, causando pneumonia.
  • Fases patológicas da pneumonia lobar bacteriana:
    • Edema: exsudado alveolar que contem o microrganismo patogénico e que evolui rapidamente para a fase seguinte
    • Hepatização vermelha: predominância de eritrócitos e neutrófilos no exsudado com reduzida quantidade de bactérias
    • Hepatização cinzenta (controlo da infeção): presença predominante de neutrófilos e fibrina com poucos eritrócitos e nenhuma bactéria
    • Resolução: presença predominante de macrófagos e remoção dos neutrófilos e depósitos de fibrina

Pneumonia Adquirida na Comunidade

Etiologia

Os vários microrganismos causadores de PAC podem estar associados a pneumonias com diferentes graus de severidade (isto é, pneumonias com necessidade de tratamento em regime ambulatório ou internamento em enfermaria geral ou UCI) (ver Tabela 2):

Tabela 2: Microrganismos causadores de pneumonia adquirida na comunidade
Ambulatório Internamento em enfermaria geral Unidade de Cuidados Intensivos
  • Streptococcus pneumonia1
  • Mycoplasma pneumonia2
  • Chlamydia pneumonia2
  • Haemophilus pneumonia
  • Vírus respiratórios 2,3
  • S. pneumonia
  • M. pneumonia2
  • C. pneumonia2
  • H. pneumonia
  • Vírus respiratórios 2,3
  • Legionella spp.2
  • S. pneumonia
  • Staphylococcus aureus
  • Bacilos gram-negativos
  • H. pneumonia
  • Vírus respiratórios 2,3
  • Legionella spp.2
Microrganismos identificados recentemente
  • Metapneumovirus
  • Síndrome de dificuldade respiratória aguda grave causada por coronavírus (epidemia de SARS-CoV de 2003)
  • Síndrome respiratória do Médio Oriente causada por coronavírus (surto de MERS-CoV em 2012)
  • S. aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade (MRSA-AC)
  • SARS-CoV-2: pandemia de COVID-19 em 2019-2020
1 etiologia mais comum
2 microrganismo atípico (observação: os organismos atípicos são resistentes a β-lactâmicos e devem ser tratados com macrólidos, fluoroquinolonas ou tetraciclinas)
3 Os vírus respiratórios incluem vírus influenza, adenovírus, metapneumovírus humano e vírus sincicial respiratório.

A etiologia anaeróbia surge como hipótese apenas quando existe uma história de aspiração alguns dias ou semanas antes do diagnóstico de pneumonia.

  • Principal fator de risco para pneumonia de aspiração: via aérea desprotegida (por exemplo, situações de overdose de álcool/drogas ou convulsão) + gengivite significativa
  • Complicações comuns da pneumonia de aspiração: formação de abcesso e empiema

Epidemiologia

  • 80% dos casos de PAC são tratados em regime de ambulatório.
  • É a causa mais comum de morte por infeção em pacientes com idade superior a 65 anos
  • Cerca de 1 em cada 5 doentes internados por PAC são reinternados dentro de 1 mês após a alta.
  • A taxa de mortalidade da PAC é mais alta nos extremos de idades.

Fatores de risco

Gerais

  • Idade >65 anos e <2 anos
  • Imunossupressão
  • Doenças crónicas (especialmente doenças cardiopulmonares, asma)
  • Diminuição do reflexo de vómito
  • Tabagismo
  • Institucionalização (p.e., hospitais, lares)
  • Habitações com superlotação
  • Alcoolismo

Específicos

  • Pneumonia pneumocócica: demência, convulsões, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, alcoolismo, tabagismo, DPOC, VIH
  • Infeção por Legionella: imunossupressão, diabetes, neoplasias malignas, VIH, tabagismo, sexo masculino e estadia recente em hotel ou navio cruzeiro
  • P. aeruginosa: doenças pulmonares estruturais como DPOC grave, bronquiectasias ou fibrose quística
  • H. influenza : tabagismo, DPOC
  • S. aureus: infeção por influenza
  • Bacilos gram-negativos (por exemplo, pneumonia por Klebsiella): situações com aumento do risco de aspiração (p.e. abuso de álcool)

Manifestações clínicas

  • Tosse:
    • Produtiva (com expetoração mucóide, purulenta ou hemoptóica)
    • Não produtiva (tosse seca, principalmente nas pneumonias atípicas)
    • Hemoptise macroscópica sugere MRSA-AC
  • Dispneia (ligeira a severa)
  • Dor torácica de características pleuríticas
  • Exame objetivo:
    • Aumento da frequência respiratória e utilização dos músculos acessórios
    • Frémito aumentado e macicez à percussão: consolidação
    • Frémito diminuído e macicez à percussão: derrame pleural
    • Auscultação: crepitações, ruídos brônquicos na periferia, atrito pleural
  • Sintomas inespecíficos: febre, palpitações, arrepios, suores noturnos, fadiga, náuseas, vómitos, cefaleias, mialgias, artralgias
  • A pneumonia em idosos pode manifestar-se como confusão.
  • Os casos mais graves podem manifestar-se como choque sético e falência multiorgânica.
  • Complicações cardiovasculares, incluindo enfarte agudo do miocárdio e arritmias.

Diagnóstico clínico

  • A maioria dos doentes em ambulatório: sintomas e sinais + radiografia de tórax (imagens 1–3)
  • Em alguns doentes pode ser útil a realização de uma tomografia computadorizada (TC) pulmonar para exclusão da presença de tumores, corpos estranhos, lesões cavitadas, etc.

Diagnóstico etiológico

  • A colheita de expetoração e hemoculturas é apenas recomendada em casos de pneumonia grave ou perante uma provável infeção por MRSA ou Pseudomonas aeruginosa .
  • Teste PCR (do inglês, Polymerase Chain Reaction) de secreções nasofaríngeas:
    • Durante o período de circulação do vírus influenza, é recomendada a realização de pesquisa deste vírus.
    • Pode estar indicada a testagem de vírus específicos durante a ocorrência de surtos, com base nas indicações das autoridades de saúde locais ou regionalais e disponibilidade de testes. Por exemplo, os grupos prioritários na testagem para SARS-CoV-2 durante a pandemia incluem:
      • Doentes hospitalizados
      • Profissionais de saúde/socorristas que se encontrem sintomáticos
      • Pacientes sintomáticos que se encontram em instituições de cuidados continuados, que têm ≥ 65 anos de idade ou presença de comorbilidades
      • Trabalhadores dos setores de bens essenciais, profissionais de saúde ou socorristas que se encontrem assintomáticos
      • Indivíduos sintomáticos que não cumpram nenhum dos critérios anteriores
      • Indivíduos com sintomatologia ligeira em comunidades com elevadas taxas de hospitalização por COVID-19
    • Também permite a deteção de bactérias, nomeadamente algumas espécies de Legionella , M. pneumoniae , C. pneumoniae e mycobacterium
  • O teste de antigénio urinário permite detetar Legionalla pneumophila ou pneumococcus.

Diagnósticos diferenciais não infeciosos

  • Edema pulmonar: raio-x com infiltrado bilateral de predomínio central e alterações no ECG.
  • Tromboembolismo pulmonar: é raro apresentar-se com tosse produtiva ou infiltrados visíveis na radiografia torácica
  • Cancro do pulmão: história de tabagismo, síndrome constitucional (por exemplo, perda ponderal significativa) ou tosse crónica podem ser sugestivos.
  • Radioterapia
  • Pneumonite de hipersensibilidade: implica o cumprimento de critérios de diagnóstico incluindo uma história de exposição compatível
  • Doenças do tecido conjuntivo com envolvimento pulmonar: na maioria das vezes, já existe um diagnóstico prévio ou a presença de outros sintomas de doença subjacente.

Diagnósticos diferenciais infeciosos

  • Bronquite aguda
  • Exacerbação de DPOC
  • Tuberculose
  • Abcesso pulmonar

Avaliação de risco

Para além da avaliação e senso clínicos, está recomendada a utilizção de ferramentas preditivas devidamente validadas para determinar a necessidade de hospitalização:

  • Ferramenta mais utilizada: Índice de gravidade da pneumonia (PSI, do inglês Pneumonia Severity Index). Baseada numa combinação de dados demográficos e comorbilidades do doente, achados ao exame físico e alterações no estudo analítico ou em exames de imagem, nomeadamente pH arterial, pressão parcial de oxigénio no sangue, ureia, sódio e glicose séricos, hematócrito e existência ou não de derrame pleural.
    • As classes de risco 1 ou 2 têm indicação para tratamento em ambulatório com antibióticos orais.
    • A classe de risco 3 poderá ter indicação para tratamento em regime de ambulatório (com antibioterapia oral) ou em internamento (com tratamento e monitorização mais apertados) dependendo das condições de habitabilidade, suporte familiar e possibilidade de se manter um seguimento adequado do doente.
    • As classes de risco 4 ou 5 têm indicação para internamento hospitalar.
  • Ferramenta alternativa: CURB-65 (1 ponto para cada um dos seguintes critérios: confusão, ureia ≥ 20 mg/dL, frequência respirtória ≥ 30/min, pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg, idade ≥ 65 years):
    • 0–1 (taxa de mortalidade <1%–3% ): o doente tem indicação para tratamento em ambulatório com antibióticos orais.
    • 2 (taxa de mortalidade 7%): o doente poderá ter indicação para tratamento em regime de ambulatório ou em internamento hospitalar dependendo das condições de habitabilidade, suporte familiar e possibilidade de se manter um seguimento adequado do doente.
    • 3–5 (taxa de mortalidade 14%–28% ): indicação para internamento hospitalar.

A definicação de PAC severa ou PAC com necessidade de admissão em UCI implica a existência de pneumonia adquirida na comunidade e pelo menos 1 dos seguintes:

  • Choque sético com necessidade de vasopressores
  • Insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica
  • 3 ou mais dos seguintes: frequência respiratória ≥ 30/min, PaO2 / FiO2 ≤ 250, pneumonia multilobar, confusão, ureia ≥ 20 mg/dL, leucócitos< < 4.000 células /µL, plaquetas< <100.000 /µL, hipotermia, hipotensão com necessidade de fluidoterapia intensiva

Tratamento

  • Os níveis séricos de procalcitonina não devem influenciar a decisão de tratar a pneumonia com antibióticos.
  • Tratamento inicial de doentes com PAC em regime de ambulatório:
    • Sem comorbilidades e sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa::
      • Amoxicilina OU
      • Doxiciclina OU
      • Macrólido (azitromicina, claritromicina)
    • Com comorbilidades (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar crónica, neoplasia, doença cerebrovascular, doença renal ou hepática):
      • Amoxicilina / ácido clavulânico (ou cefalosporina) E macrólido (ou doxiciclina) OU
      • Fluoroquinolona respiratória (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina)
  • Tratamento antibiótico inicial para doentes internados com PAC:
    • Não severa:
      • Β-lactâmicos e macrólido OU
      • Fluoroquinolona respiratória
      • Se existirem ≥ 2 fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa , deve ser adicionada cobertura antibiótica (ver abaixo) apenas se a cultura ou teste PCR forem positivos.
      • Se existir suspeita de abcesso pulmonar ou empiema, deve ser adicionada cobertura para agentes anaeróbios. (Nota: a suspeita de pneumonia por aspiração não é indicação para cobertura de agentes anaeróbios.)
    • Severa:
      • Β-lactâmicos e macrólido (preferencial) OU
      • Β-lactâmicos e fluoroquinolona respiratória
      • Se existirem ≥ 2 fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa deve ser adicionada cobertura antibiótica
      • Se existir suspeita de abcesso pulmonar ou empiema, deve ser adicionada cobertura para agentes anaeróbios. (Nota: a suspeita de pneumonia por aspiração não é indicação para cobertura de agentes anaeróbios.)
  • A cobertura empírica para MRSA inclui vancomicina ou linezolido.
  • A cobertura empírica para P. aeruginosa inclui piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropenem ou imipenem.
  • Os doentes com PAC em tratamento ambulatório ou internados que apresentem teste positivo para influenza devem receber tratamento anti-influenza (por exemplo, oseltamivir), de forma complementar à terapêutica antibiótica.
  • Medidas adjuvantes no tratamento da PAC:
    • Hidratação, oxigenoterapia se hipoxemia, vasopressores se choque e ventilação mecânica se insuficiência respiratória
    • Os corticosteroides são utilizados apenas no choque sético refratário.
  • A duração da antibioterapia, em regime de ambulatório ou internamento, deve ser de pelo menos 5 dias e sempre tendo por base a melhoria dos sinais vitais e estado de consciência, capacidade de alimentação e condição clínica global dos doentes.
  • Não está habitualmente recomendada a reavaliação imagiológica de doentes com resolução da PAC em 1 semana.
  • Perante ausência de melhoria em 3 dias ou agravamento progressivo da condição clínica dos doentes, apesar da antibioterapia instituída, devem ser avaliados:
    • Diagnósticos diferenciais não infeciosos
    • Outras infeções que não a pneumonia
    • Superinfeção nosocomial
    • Focalização, nomeadamente abcesso pulmonar ou empiema, que impedem o acesso do antibiótico aos microrganismos patogénicos
    • Resistência à terapêutica ou dosagem incorreta do antibiótico(s)
    • Presença de outros microrganismos menos comuns, como MRSA-AC, tuberculose ou fungos

Complicações

  • Gerais:
    • Insuficiência respiratória
    • Choque e falência multiorgânica
    • Coagulopatia
  • Específicas:
    • Infeção metastática (rara), como por exemplo abcesso cerebral ou endocardite esquerda
    • Abcesso pulmonar: sugestivo de pneumonia de aspiração (infeção anaeróbia-aeróbia mista), MRSA-AC ou P. aeruginosa
    • Derrame pleural complicado (pus, pH <7, glicose <2,2 mmol/L, lactato desidrogenase >1.000 U/L ou cultura com isolamento de bactérias): requer drenagem completa, geralmente com dreno torácico ± videotoracoscopia diferida
    • Recidiva ou recorrência da pneumonia no mesmo segmento pulmonar: avaliar a presença de neoplasia subjacente

Prevenção

  • Vacinação:
    • A vacina antipneumocócica (por exemplo, PCV13) é recomendada em crianças, idosos e doentes imunocomprometidos
    • Está recomendada a vacinação contra influenza (forma inativa ou recombinante da vacina).
      • Durante a ocorrência de surtos, os doentes não imunizados e que apresentem risco de complicações devem receber a vacina + quimioprofilaxia antiviral (oseltamivir ou zanamivir) durante 2 semanas, até que a vacina induza proteção imunitária suficiente.
  • Todos os fumadores devem ser incentivados à cessação tabágica.

Pneumonia Associada ao Ventilador e Pneumonia Adquirida no Hospital

Etiologia

  • Depende do hospital / UCI
  • Microrganismos não MR mais comuns: S. pneumonia , H. influenza , S. aureus sensível à meticilina (MSSA), Enterobacteriaceae multissensível
    • Mais comum em PAH do que em PAV
    • Mais comum em PAV que se desenvolve durante a primeira semana de internamento
  • Microrganismos MR mais comuns: P. aeruginosa , MRSA, Enterobacteriaceae resistente a antibióticos, L. pneumophila , Aspergillus spp. etc.
    • Mais comum em PAV do que em PAH
    • Mais comum em PAV que se desenvolve após a primeira semana de internamento
  • Os agentes anaeróbios são mais comuns em PAH do que em PAV

Epidemiologia

Cerca de 10% dos doentes em UCI desenvolvem pneumonia, principalmente PAV.

Patogénese de PAV

  • Colonização orofaríngea com o microrganismo patogénico
  • Aspiração do microrganismo
  • Compromisso dos mecanismos de defesa do hospedeiro

Fatores de risco

  • Todos os fatores de risco para PAC
  • Intubação endotraqueal: aumenta o risco de microaspiração
  • Intubação endotraqueal: permite a formação de biofilme pelas bactérias patogénicas
  • Sucção: danifica a mucosa endotraqueal e mobiliza bactérias no biofilme
  • Má higiene das mãos: aumenta o risco de infeção cruzada entre diferentes doentes
  • Exposição a antibióticos: aumenta o risco de microrganismos MMR
  • Situações críticas que incluam sépsis, trauma e/ou hiperglicemia: causam imunoparalisia

Manifestações clínicas e diagnóstico

  • Semelhanças com PAC: taquipneia e aumento da ventilação por minuto, taquicardia, febre, aumento da expetoração, leucocitose, hipoxemia, sinais de consolidação
  • PAV pode ser mais difícil de diagnosticar:
    • A presença de infiltrados prévios é comum em doentes ventilados
    • É mais difícil a interpretação da incidência anteroposterior da radiografia torácica
    • Os sinais e sintomas como febre e leucocitose podem ser causados por uma grande variedade de outras causas, como sépsis, outras infeções e ainda fármacos
  • É possível a realização de culturas de secreções endotraqueais ou aspirados brônquicos para diagnóstico etiológico.
  • A ausência de bactérias no exame direto com coloração de gram das secreções endotraqueais sugere um diagnóstico alternativo para os sintomas de febre e infiltrados pulmonares.
  • O diagnóstico com cultura positiva é mais difícil na PAH porque geralmente é mais difícil a obtenção de material biológico.

Diagnóstico diferencial

  • Edema pulmonar
  • Contusão pulmonar
  • Hemorragia alveolar
  • Pneumonite de hipersensibilidade
  • Síndrome de dificuldade respiratória aguda
  • Tromboembolismo pulmonar

Tratamento

  • Antibioterapia empírica: devem ser utilizados antibióticos de largo espetro em doentes com fatores de risco para MMR (a maioria dos doentes com PAV e PAH, especialmente PAV)
  • Antibioterapia específica: após conhecimento do agente etiológico; geralmente em monoterapia
  • É expectável que se verifique uma resposta clínica apropriada dentro de 48–72 horas.

Complicações

  • Choque, falência multiorgânica, coagulopatia, derrame pleural complicado, abcesso pulmonar, infeção metastática, etc.

Prognóstico

  • Devido à presença frequente de comorbilidades, a taxa de mortalidade da PAV é de 50–70% .
  • A PAV causada por MMR apresenta mortalidade mais elevada.
  • A PAH apresenta melhor prognóstico, relacionado com uma maior competência imunitária dos hospedeiros e uma menor prevalência de MMR.

Prevenção

  • Consistência nas medidas de controlo de infeção e higienização das mãos
  • Evitar a intubação dos doentes quando esta não é necessária
  • Utilização apropriada de ventilação não invasiva
  • Minimização da duração da intubação
  • Utilização racional de antibióticos
  • Elevação da cabeceira (30°–45°)
  • Tubos endotraqueais com cuffs especiais que reduzam a microaspiração
  • Redução do transporte de doentes fora da UCI

Referências

  1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST. Retrieved from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/#
  2. Kasper DL, Fausi AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

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