Infeções Cirúrgicas

Descrição Geral

Definição

A infeção cirúrgica é uma condição clínica que se manifesta quando os fatores de virulência de um microorganismo introduzido durante os procedimentos cirúrgicos superam as respostas imunológicas inatas e adaptativas do hospedeiro.

Tipos de infeções cirúrgicas

• Pneumonia associada à ventilação mecânica
• Infeções do trato urinário associadas ao cateter vesical
• Infeções associadas ao cateter venoso central
• Infeções do local cirúrgico (desenvolvem-se dentro de 30 dias após o procedimento ou dentro de 90 dias após o implante de um material prostético):
  • Superficiais: infeções superficiais da pele e dos tecidos moles ao redor dos locais de incisão.
  • Profundas: infeção envolvendo a fáscia ou espaços profundos (e.g., abcesso abdominal ou pélvico)

Fatores de risco

• Fatores do paciente:
  • Diabetes mellitus
  • Obesidade
  • Desnutrição
  • Doença vascular periférica
  • Irradiação prévia da área
  • Extremos de idade
  • Hipotermia
  • Corticoterapia
• Fatores relacionados com o tratamento:
  • Uso de cateteres de longa duração
  • Desinfeção e técnicas estéreis deficientes para procedimentos invasivos ou cuidados com cateteres
  • Drenos
  • Procedimentos emergentes
  • Profilaxia antibiótica ausente ou inadequada
  • Internamento prolongado
  • Tempo de operação prolongado

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

Existem diversos fatores que tornam os pacientes submetidos a cirurgias particularmente suscetíveis a infeções nosocomiais:

• As incisões realizadas durante os procedimentos cirúrgicos podem servir como local de porta de entrada direta.
• A doença cirúrgica cria um estado de imunossupressão.
• Períodos de ventilação mecânica durante e após a cirurgia:
  • Risco de pneumonia
  • Aumento do risco de aspiração

Fisiopatologia

A presença de bactérias pode ou não estar associada a uma infeção clinicamente significativa.

• Colonização: As bactérias estão presentes, mas não desencadeiam uma resposta imunológica com sinais e sintomas de doença local ou sistémica.
• Infeção: A proliferação de microorganismos nos tecidos, órgãos ou cavidades desencadeia uma resposta imunológica que leva a uma doença local e/ou sistémica.
• Sépsis: disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta excessiva e desproporcional do hospedeiro a infeções

Patogénese da infeção

• Após a entrada de agentes microbianos, os mecanismos de defesa do hospedeiro (i.e., barreiras físicas dos tecidos, lactoferrina e transferrina que sequestram o ferro, fibrinogénio) atuam de forma a controlar e/ou eliminar os agentes patogénicos:
  • Na cavidade peritoneal, o movimento do diafragma extrai o fluido peritoneal, contendo microorganismos, da cavidade abdominal para a circulação linfática.
  • Os macrófagos, baixos níveis de proteínas do complemento (C) e imunoglobulinas inserem-se na grande maioria dos tecidos para ajudar na resposta de defesa do hospedeiro.
• Os macrófagos secretam citocinas (fator de necrose tumoral (TNF)-α; IL-1β, 6, e 8; e interferão (IFN)-γ) para recrutar e ativar células inflamatórias.
• Potenciais resultados:
  • O microorganismo é erradicado.
  • Contenção no parênquima (i.e., abcesso)
  • Infeção localizada, com sintomas locais (i.e., celulite)
  • Infeção sistémica (bacteremia ou fungemia) com sinais e sintomas associados (i.e., febre, taquicardia)

Apresentação Clínica

Período de tempo da infeção

• Pós-operatório precoce (1-3 dias):
  • Considerar sempre uma infeção adquirida na comunidade pré-existente.
  • Infeção precoce do local cirúrgico:
    • Streptococcus do Grupo A
    • Clostridium perfringens
  • Pneumonia: pico de incidência no 2º dia de pós-operatório
  • Infeção do trato urinário: deve ser considerada em qualquer paciente com cateter vesical colocado
• Pós-operatório tardio (> 3 dias):
  • A infeção do local cirúrgico é a causa mais comum.
  • Infeções associadas ao cateter
  • Infeções associadas a antibióticos: C. difficile

Exame objetivo

Sinais de inflamação sistémica (SIRS):

• Temperatura > 38ºC (100.4ºF) ou < 35ºC (95ºF)
• FC > 90/min
• FR > 20/min ou PaCO₂ < 35 mm Hg
• Leucócitos > 12.000 (leucocitose) ou < 4.000 (leucopenia)

Achados específicos relacionados com infeções cirúrgicas:

• Dor no local da ferida cirúrgica ou na região que a circunda
• Vermelhidão (eritema) da incisão cirúrgica
• Drenagem purulenta da ferida cirúrgica
• Dor à descompressão
• Defesa
• Peritonite

Sinais de choque:

• Hipotensão
• Palidez
• Diaforese
• Rigidez
• Alteração do estado de consciência

Diagnóstico

Valores laboratoriais

• Leucócitos > 10.000
• ↑ Creatinina sérica
• ↑ Azoto ureico
• ↑ PCR, velocidade de sedimentação
• Ácido láctico
• Análise sumária de urina
• Microbiologia:
  • Urocultura
  • Cultura de expetoração
  • Coloração de Gram e cultura de secreções da ferida ou coleção
  • Hemoculturas

Imagiologia

• Radiografia:
  • Modalidade de imagem de 1ª linha na maioria dos casos
  • Tórax: avaliar infiltrados ou condensações se > preocupação por suspeita de pneumonia
  • Abdómen: em pé para avaliação de ar livre
• TC:
  • Modalidade de imagem de 2ª linha na maioria dos casos se o paciente estiver estável
  • Mais sensível do que a radiografia na deteção de condensações, infiltrados e derrame
  • A TC abdominal identifica ar livre, fluido livre e inflamação intestinal.
  • As infeções de tecidos moles podem ser identificadas através da presença de densificação, ou de gás nos tecidos, sugerindo uma infeção necrosante.
• Ressonância magnética (RM):
  • Raramente a modalidade de 1ª linha, exceto em crianças e grávidas
  • Colangiopancreatografia de ressonância magnética para imagiologia do sistema biliar
• Ecografia

Prevenção

A prevenção de infeções cirúrgicas depende em grande parte da técnica estéril, da higienização das mãos e da administração de antibióticos profiláticos.

Higienização das mãos

• Os 5 passos de higienização das mãos da OMS:
  • Antes de tocar num paciente
  • Antes de um procedimento limpo/asséptico
  • Após o risco de exposição a fluidos corporais
  • Após tocar num paciente
  • Após tocar no ambiente de um paciente
• Sabão e água, ou desinfetantes à base de álcool são ambos aceitáveis (exceção: para C. difficile, devem ser usados sabão e água, uma vez que o álcool não elimina esporos bacterianos).

Rastreio pré-operatório de MRSA

• Pode reduzir a transmissão de MRSA nas enfermarias
• As precauções de contacto são iniciadas para pacientes com infeções ou colonização por MRSA conhecidas:
  • Bata, máscara e luvas ao entrar no quarto do paciente
  • Higienização das mãos
• No caso de resultados positivos, é iniciada terapêutica de descolonização e profilaxia antibiótica antes do procedimento.

Técnica estéril

Termo usado para descrever as medidas tomadas pela equipa cirúrgica antes e durante um procedimento cirúrgico para prevenir o desenvolvimento de infeções pós-operatórias, entre as quais:

• Lavagem das mãos:
  • Antes de cada procedimento, utilizando uma solução cirúrgica antisséptica aquosa selecionada pela instituição
  • Pelo menos 3 minutos de tempo de lavagem
• EPI:
  • Batas estéreis
  • Luvas
  • Touca cirúrgica
  • Viseira de proteção facial
• Preparação do local cirúrgico:
  • Clorexidina
  • Betadine
• Instrumentos cirúrgicos devidamente esterilizados ou de uso único

Profilaxia antibiótica

• Cobertura antibiótica para prevenir a proliferação de microrganismos comensais
• A seleção depende de:
  • Procedimento a ser realizado
  • Agentes patogénicos expectáveis
  • Perfis de resistência locais
  • Gravidade da doença
  • Idade do paciente
  • Imunossupressão
  • Disfunção orgânica
  • Alergias
  • Guidelines institucionais
• São utilizadas doses únicas por serem tão eficazes como os esquemas de antibioterapia multidose.
• Deve ser dada atenção ao timing da administração para que sejam atingidas concentrações séricas adequadas antes do início do procedimento cirúrgico.
• Procedimentos cardíacos, vasculares e ortopédicos:
  • Cefazolina ou cefuroxima
  • Vancomicina
• Procedimentos GI:
  • Oral:
    • Neomicina e eritromicina
    • Metronidazol
  • EV:
    • Cefoxitina/cefotetano
    • Ertapenem
    • Ampicilina-sulbactam
    • Cefazolina com metronidazol
• Procedimentos ginecológicos:
  • Cefazolina, cefoxitina, cefotetano ou cefuroxima
  • Ampicilina-sulbactam

Tratamento

O tratamento das infeções cirúrgicas é descrito usando o termo “controlo da fonte”, o que implica a combinação do tratamento cirúrgico (se indicado) com a administração de antibioterapia.

Política antibiótica

• Evitar antibióticos em infeções autolimitadas para evitar o desenvolvimento de resistência.
• A identificação e a sensibilidade dos organismos orientam a seleção de antibióticos.
• A terapêutica empírica pode ser iniciada com base na suspeita clínica, mas deve ser descalonada, de forma a ajustar-se às sensibilidades dos organismos identificados.
• Cada antibiótico tem uma dosagem e intervalos de tempo específicos, com base na sua farmacocinética.
• Ter atenção aos potenciais efeitos secundários e monitorizar em conformidade.

Tratamento cirúrgico

Abcesso:

• A maioria das vezes requer drenagem
• A técnica depende do tipo de abcesso:
  • Incisão e drenagem em abcessos cutâneos superficiais/de tecidos moles
  • Aspiração percutânea com agulha com/sem colocação de cateter:
    • Abcessos abdominais/pélvicos ou abcessos de tecidos moles profundos
    • Guiada por ecografia ou TC.
  • Cirurgia aberta: pode ser necessária se a drenagem percutânea não for viável

Fasceíte necrotizante e infeções do pé diabético:

• Desbridamento cirúrgico urgente de todo o tecido necrótico
• Requerem frequentemente desbridamentos repetidos/em série