Infecciones Quirúrgicas

Descripción General

Definición

La infección quirúrgica es un trastorno clínico que se manifiesta cuando los factores de virulencia de un microorganismo introducido durante los procedimientos quirúrgicos superan las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas del huésped.

Tipos de infecciones quirúrgicas

• Neumonía asociada a la ventilación
• Infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres
• Infecciones asociadas a la catéter central
• Infecciones del sitio quirúrgico (se desarrollan dentro de los 30 días del procedimiento o dentro de los 90 días después de la implantación de un material protésico):
  • Superficiales: infecciones de la piel y de los tejidos blandos superficiales alrededor de las zonas de incisión
  • Profunda: infección que afecta a la fascia o a los espacios profundos (e.g., absceso abdominal o pélvico)

Factores de riesgo

• Factores del paciente:
  • Diabetes mellitus
  • Obesidad
  • Desnutrición
  • Enfermedad vascular periférica
  • Irradiación previa en la zona
  • Extremos de edad
  • Hipotermia
  • Terapia con corticosteroides
• Factores relacionados con el tratamiento:
  • Uso de catéteres por tiempo prolongado
  • Técnicas de desinfección y esterilización deficientes para los procedimientos invasivos o el cuidado de catéteres
  • Drenajes
  • Procedimientos de emergencia
  • Profilaxis antibiótica ausente o inadecuada
  • Hospitalización prolongada
  • Prolongación del tiempo operatorio

Etiología y Fisiopatología

Etiología

Son varios los factores que hacen que los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica sean especialmente susceptibles de sufrir infecciones nosocomiales:

• Las incisiones realizadas durante los procedimientos quirúrgicos pueden servir como sitio de entrada directa.
• La patología quirúrgica crea un estado de inmunosupresión.
• Períodos de ventilación mecánica durante y después de la cirugía:
  • Riesgo de neumonía
  • Mayor riesgo de aspiración

Fisiopatología

La presencia de bacterias puede estar asociada o no a una infección clínicamente significativa.

• Colonización: Las bacterias están presentes, pero no estimulan una respuesta inmunitaria con los correspondientes signos y síntomas de enfermedad local o sistémica.
• Infección: La proliferación de microorganismos en los tejidos, órganos o cavidades estimula una respuesta inmunitaria que da lugar a una enfermedad local y/o sistémica.
• Sepsis: disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta excesiva y desproporcionada del huésped al patógeno

Patogénesis de la infección

• Una vez que los microbios entran, las defensas del huésped (i.e., las barreras tisulares, la lactoferrina y la transferrina que secuestran el hierro, el fibrinógeno) actúan para controlar y/o eliminar los patógenos:
  • En la cavidad peritoneal, el movimiento del diafragma extrae el líquido peritoneal, que contiene microorganismos de la cavidad abdominal, hacia la circulación linfática.
  • Los macrófagos, los bajos niveles de proteínas del complemento (C) y las inmunoglobulinas están integrados en la gran mayoría de los tejidos para ayudar a la defensa del huésped.
• Los macrófagos secretan citocinas (factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés)-α; IL-1β, 6 y 8; e interferón (IFN)-γ) para reclutar y activar las células inflamatorias.
• Posibles resultados:
  • El microorganismo está erradicado.
  • Contención en el parénquima (i.e., absceso)
  • Infección localizada, con síntomas locales (por ejemplo, celulitis)
  • Infección sistémica (bacteriemia o fungemia) con síntomas asociados (i.e., fiebre, taquicardia)

Presentación Clínica

Cronología de la infección

• Postoperatorio temprano (1-3 días):
  • Siempre hay que tener en cuenta una infección comunitaria preexistente.
  • Infección temprana del sitio quirúrgico:
    • Streptococcus del grupo A
    • Clostridium perfringens
  • Neumonía: incidencia máxima en el día 2 del postoperatorio
  • Infección del tracto urinario: debe considerarse en cualquier paciente con un catéter
• Postoperatorio tardío (> 3 días):
  • La infección del sitio quirúrgico es la causa más común.
  • Infecciones relacionadas con el catéter
  • Infecciones asociadas a los antibióticos: C. difficile

Examen físico

Signos de inflamación sistémica (SIRS):

• Temperatura > 38ºC (100,4ºF) o < 35ºC (95ºF)
• FC > 90/min
• FR > 20/min o PaCO₂ < 35 mm Hg
• Glóbulos blancos > 12 000 (leucocitosis) o < 4 000 (leucopenia)

Hallazgos específicos relacionados con las infecciones quirúrgicas:

• Sensibilidad en o alrededor de la herida quirúrgica
• Enrojecimiento (eritema) de la incisión quirúrgica
• Drenaje purulento de la herida quirúrgica
• Dolor al rebote
• Defensa
• Peritonitis

Signos de shock:

• Hipotensión
• Palidez
• Diaforesis
• Escalofríos
• Alteración del estado mental

Diagnóstico

Valores de laboratorio

• Leucocitos > 10 000
• ↑ Creatinina sérica
• ↑ BUN
• ↑ PCR, velocidad de sedimentación globular
• Ácido láctico, o lactato
• Análisis de orina
• Microbiología:
  • Urocultivos
  • Cultivo de esputo
  • Tinción de Gram y cultivo de la herida o de la colección
  • Hemocultivos

Imagenología

• Rayos X:
  • Modalidad de imagenología de 1ra línea en la mayoría de los casos
  • Tórax: evaluar si hay infiltrados o consolidación si > preocupación por neumonía
  • Abdomen: en posición vertical para evaluar si hay aire libre
• TC:
  • Modalidad de imagenología de 2da línea en la mayoría de los casos si el paciente está estable
  • Más sensible que los rayos X para detectar consolidación, infiltrados y derrame
  • La TC abdominal identifica el aire libre, el líquido libre y la inflamación intestinal.
  • Las infecciones de los tejidos blandos pueden identificarse con el varamiento, o si el gas en el tejido es preocupante para una infección necrotizante.
• RM:
  • Rara vez es la modalidad de 1ra línea, excepto en niños y embarazadas
  • Colangiopancreatografía por resonancia magnética para obtener imágenes del sistema biliar
• Ultrasonido

Prevención

La prevención de las infecciones quirúrgicas depende en gran medida de la técnica estéril, la higiene de las manos y la administración de antibióticos profilácticos.

Higiene de las manos

• Los 5 momentos de la OMS para la higiene de las manos:
  • Antes de tocar a un paciente
  • Antes de un procedimiento de limpieza/aspiración
  • Tras el riesgo de exposición a fluidos corporales
  • Después de tocar a un paciente
  • Después de tocar el entorno de un paciente
• Son aceptables tanto el agua y el jabón como los desinfectantes a base de alcohol (excepción: en el caso de C. difficile, se debe utilizar agua y jabón, ya que el alcohol no mata las esporas bacterianas).

Tamizaje preoperatorio de MRSA

• Puede reducir la transmisión del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) en las salas
• Las precauciones de contacto se inician para los pacientes con infecciones o colonizaciones conocidas por MRSA:
  • Bata, mascarilla y guantes al entrar en la habitación del paciente
  • Higiene de las manos
• Los resultados positivos son seguidos por una terapia de descolonización y profilaxis antibiótica antes del procedimiento.

Técnica estéril

Término utilizado para describir las medidas tomadas por el equipo quirúrgico antes y durante un procedimiento para prevenir el desarrollo de infecciones postoperatorias, que incluye:

• Lavado de manos:
  • Antes de cada procedimiento, utilizando una solución quirúrgica antiséptica acuosa elegida por la institución
  • Al menos 3 minutos de lavado
• Equipos de Protección Personal (EPP):
  • Batas estériles
  • Guantes
  • Gorro quirúrgico
  • Escudo facial
• Preparación de la zona quirúrgica:
  • Preparación con clorhexidina
  • Betadine
• Instrumentos quirúrgicos debidamente esterilizados o de un solo uso

Profilaxis antibiótica

• Cobertura antibiótica para evitar la proliferación de microorganismos comensales
• La selección depende de:
  • Procedimiento a realizar
  • Patógenos previstos
  • Patrones locales de resistencia
  • Gravedad de la enfermedad
  • Edad del paciente
  • Inmunosupresión
  • Disfunción orgánica
  • Alergias
  • Directrices institucionales
• Se utilizan dosis únicas, ya que son tan eficaces como las dosis múltiples.
• Debe prestarse atención al momento de la administración para que se alcancen concentraciones séricas adecuadas antes del inicio del procedimiento quirúrgico.
• Casos cardíacos, vasculares y ortopédicos:
  • Cefazolina o cefuroxima
  • Vancomicina
• Procedimientos gastrointestinales:
  • Oral:
    • Neomicina y eritromicina
    • Metronidazol
  • IV:
    • Cefoxitina/cefotetán
    • Ertapenem
    • Ampicilina-sulbactam
    • Cefazolina con metronidazol
• Procedimientos ginecológicos:
  • Cefazolina, cefoxitina, cefotetán o cefuroxima
  • Ampicilina-sulbactam

Tratamiento

El tratamiento de las infecciones quirúrgicas se describe con el término de «control de la fuente», que implica la combinación del tratamiento quirúrgico (si está indicado) con la administración de antibióticos.

Política de antibióticos

• Evitar los antibióticos en las infecciones autolimitadas para evitar el desarrollo de resistencia.
• La identificación y la sensibilidad de los organismos dirigen la selección de los antibióticos.
• El tratamiento empírico puede iniciarse sobre la base de la sospecha clínica, pero debe reducirse para adaptarse a la sensibilidad de los organismos identificados.
• Cada antibiótico tiene una dosis y unos intervalos de tiempo específicos basados en su farmacocinética.
• Esté atento a los posibles efectos secundarios y monitoreé estos adecuadamente.

Tratamiento quirúrgico

Absceso:

• La mayoría de las veces hay que drenarlos
• La técnica depende del tipo de absceso:
  • Incisión y drenaje para abscesos superficiales de piel y tejidos blandos
  • Aspiración percutánea con aguja con/sin colocación de catéter:
    • Abscesos abdominales/pélvicos o de tejidos blandos profundos
    • Se utiliza la guía de ultrasonido o TC.
  • Cirugía abierta: puede ser necesaria si el drenaje percutáneo no es factible

Fascitis necrosante e infecciones del pie diabético:

• Desbridamiento quirúrgico urgente de todo el tejido necrótico
• A menudo requieren desbridamientos repetidos/seriados