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Infeção pelo VIH e SIDA

O vírus da imunodeficiência humana (VIH), um vírus de RNA de cadeia simples pertencente à família Retroviridae, é o agente etiológico da síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). O vírus da imunodeficiência humana é uma infeção sexualmente transmissível ou transmitida pelo sangue que ataca células de linfócitos T CD4+, macrófagos e células dendríticas, levando a uma eventual imunodeficiência. A apresentação é marcada por sintomas constitucionais como linfadenopatia e febre. A progressão posterior predispõe a infeções oportunistas e malignidades. O diagnóstico é por imunoensaio enzimático para VIH-1 e VIH-2. Testes adicionais incluem carga viral do VIH, genotipagem e contagem de linfócitos T CD4+ para determinar a terapia e avaliar a resposta ao tratamento e a progressão da doença. É recomendado o tratamento imediato com terapia antirretroviral combinada.

Última atualização: 14 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia

Mundial

  • No final de 2018, havia aproximadamente 37 milhões de pessoas infetadas.
  • África Subsariana:
    • A área mais afetada do mundo
    • São afetados aproximadamente > 10% dos adultos de 15 a 49 anos.
    • Representa > 50% do total de infeções global pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
População infectada com hiv em 2017

Distribuição mundial de infeções por HIV de 2017 (em pessoas de 15 a 49 anos):
As cores indicam a percentagem da população com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) em cada país. As informações sobre o percentual correspondente da população (cor designada) estão abaixo do mapa-mundo.

Imagem : “Share of the population infected with HIV, 2017” por Our World in Data. Licença: CC BY 4.0

Estados Unidos

  • Aproximadamente 38.700 novos casos diagnosticados a cada ano
  • Aproximadamente 1.1 milhão de indivíduos atualmente vivem com VIH
  • Infeção por VIH mais alta entre hispânicos e afro-americanos (provavelmente devido a fatores socioeconómicos)
  • Homens homossexuais e bissexuais representam a maioria dos casos recém-diagnosticados.
  • As crianças geralmente adquirem a infeção da mãe no útero ou através da amamentação subsequente.

Etiologia e Transmissão

VIH

  • Género, Lentivírus ; família, Retroviridae
  • Estrutura:
    • O envelope do vírion contém 2 glicoproteínas de membrana:
      • Gp41 (transmembranar)
      • Gp120 (proteína de superfície/ancoragem)
    • Proteína da matriz p17: envolve o núcleo do vírus
    • Núcleo do vírus:
      • Proteína do capsídeo p24
      • 2 moléculas de ácido ribonucleico (RNA) de sentido positivo com envelope de cadeia simples revestidas com proteína de nucleocapsídeo
      • Enzimas (transcriptase reversa, integrase, protease)
  • Subtipos de VIH:
    • VIH-1:
      • Espécies mais comuns no mundo
      • Semelhante ao vírus da imunodeficiência símia em chimpanzés
      • 4 subgrupos distintos (M, N, O e P)
      • Subgrupo M: 90% do VIH/SIDA(síndrome da imunodeficiência adquirida) em todo o mundo
    • VIH-2:
      • Infecciosidade mais baixa, menos virulenta, em grande parte confinada à África Ocidental
      • Semelhante ao vírus da imunodeficiência símia de macacos mangabey fuliginosos
      • 8 subgrupos conhecidos (A a H)
  • Transmissão através de fluidos corporais (ou seja, sangue, sémen, secreções vaginais e leite materno)
Virião do hiv

Diagrama do vírus VIH que apresenta a estrutura do seu genoma e as suas principais enzimas e glicoproteínas (gp120 e gp41)

Imagem: “Diagram of the HIV virus” por US National Institute of Health.  Licença: Public Domain

Modos de transmissão do VIH

Sexual:

  • Sexo desprotegido:
    • Responsável por 80% das infeções
    • Relação anal recetiva desprotegida (URAI, pela sigla me inglês) em homens e mulheres > relação sexual recetiva desprotegida
  • Na relação anal, a infeção ocorre:
    • Com inoculação direta no sangue na presença de lágrimas traumáticas
    • Com fácil acesso às células-alvo sob a frágil membrana da mucosa retal
  • Nos Estados Unidos, o risco observou:
    • Em homens que fazem sexo com homens (mais alto)
    • Indivíduos heterossexuais
  • Na África, as infeções relatadas são predominantemente por transmissão heterossexual (dados limitados sobre taxas de transmissão homossexual).

Parenteral:

  • Uso de drogas intravenosas (IV) e partilha de agulhas
  • Punções acidentais de agulha em profissionais médicos

Vertical:

  • Mãe para filho durante a gravidez, parto ou amamentação
  • A maioria dos casos ocorre durante o parto.
  • Fatores de risco para transmissão vertical:
    • Sem terapia antirretroviral ou profilaxia
    • Carga viral materna elevada
    • Rutura de membranas > 4 horas

Fatores que afetam a transmissão

  • Carga viral:
    • A quantidade de VIH é o fator primário que determina a transmissão.
    • Transmissão improvável se carga viral suprimida (definida como carga viral < 400 cópias de RNA do VIH/mL)
  • Tipo de contacto sexual:
    • O sexo anal recetivo é o de maior risco.
    • A circuncisão reduz o risco de transmissão.
  • Danos nas mucosas: Inflamação, lágrimas, infeções sexualmente transmissíveis e irritação das membranas mucosas genitais aumentam o risco de transmissão.
  • Infeção recente pelo VIH: risco elevado de transmissão devido à alta carga viral

Fisiopatologia

Ciclo de replicação do VIH

  • Células-alvo: células T CD4+, macrófagos e células dendríticas
  • Entrada de células VIH:
    • O vírion entra primeiro através de uma rutura na membrana mucosa.
    • O vírion atravessa a barreira da mucosa e procura células-alvo.
  • Replicação do VIH:
    1. Fusão de membranas e ligação de recetores (entrada): o vírion (transporta RNA viral, transcriptase reversa, integrase e outras proteínas) inicia a entrada na célula hospedeira.
      • Vírion liga o recetor CD4 e um recetor de quimiocina (CCR5 em macrófagos, CXCR4 em células T).
        • Vírus macrofágicos: estirpes R5
        • Vírus trópicos de células T: estirpes X4
      • A ligação de gp120 com CD4 e os recetores de quimiocinas leva a uma mudança conformacional, expondo o domínio de fusão na gp41.
      • Este processo une as membranas viral e celular, fundindo-as.
    2. O invólucro proteico do capsídeo (que envolve o RNA viral e as proteínas) não é revestido à medida que o vírion atravessa o citoplasma.
    3. Transcrição reversa: ocorre a síntese mediada por transcriptase reversa de ácido desoxirribonucleico (DNA) proviral (a partir do RNA viral).
    4. Integração: O DNA viral é transportado através do núcleo e integrado ao DNA do hospedeiro, facilitado pela integrase.
    5. Replicação: O DNA viral é transcrito e formam-se várias cópias do novo RNA do VIH que são transportadas para o citoplasma.
      • O novo RNA do VIH torna-se o genoma de um novo vírus.
      • São usadas outras cópias do RNA para produzir novas proteínas do VIH.
    6. Montagem: Novo RNA viral + proteínas + enzimas movem-se para a superfície da célula e formam uma partícula não infecciosa.
    7. Formação e maturação:
      • A partícula (RNA viral + proteínas) eventualmente saí da célula hospedeira com o VIH imaturo.
      • A protease da proteína viral cliva as poliproteínas recém-sintetizadas, produzindo um VIH maduro.
Ciclo de replicação do hiv

Ciclo de replicação do VIH:
1. O vírion liga-se ao recetor CD4 e a um recetor de quimiocina, seguido por uma mudança conformacional que facilita a fusão do vírion e da célula hospedeira.
2. Um invólucro de proteína do capsídeo (ao redor do RNA viral e proteínas) é não revestido à medida que o vírion atravessa o citoplasma.
3. Ocorre a síntese de DNA pró-viral mediada por transcriptase reversa.
4. O DNA viral é transportado através do núcleo e integrado ao DNA do hospedeiro, facilitado pela integrase.
5. O DNA viral é transcrito e formam-se múltiplas cópias do novo RNA do VIH que são transportadas para o citoplasma. O novo RNA do VIH torna-se o genoma de um novo vírus. Também ocorre a ativação de citocinas da célula.
6. Novo RNA viral + proteínas + enzimas movem-se para a superfície da célula e formam uma partícula não infecciosa.
7. A partícula (RNA viral + proteínas) eventualmente saí da célula hospedeira com o VIH imaturo. A proteína protease viral (enzima) cliva as poliproteínas recém-sintetizadas produzindo um VIH maduro.

Imagem por Lecturio.
Mecanismo de entrada do hiv e fusão da membrana

Mecanismo de entrada do VIH e fusão da membrana:
1. VIH Gp120 interage com CD4 (célula hospedeira).
2. Segue-se uma interação secundária com outro recetor CCR5, com uma mudança conformacional na gp120.
3. As pontas da gp41 são inseridas na membrana celular.
4. Gp41 dobra-se ao meio e forma “bobinas” enroladas. As membranas viral e celular unem-se, levando à fusão.

Imagem por Lecturio.

História natural

Fase aguda (infeção, disseminação, síndrome retroviral):

  • O VIH infeta e destrói células T CD4+, macrófagos e células dendríticas nos tecidos da mucosa.
  • Ocorre a disseminação e replicação nos gânglios linfáticos, depois prossegue para outros compartimentos linfoides (mais células-alvo CD4+) → viremia.
  • Segue-se uma disseminação adicional para o plasma e outros órgãos.
  • A resposta imune antiviral leva à seroconversão (cerca de 3 a 7 semanas).
  • São ativados linfócitos T citolíticos CD8+ (CTLs, pela sigla em inglês) e esta resposta imune produz um controlo parcial da replicação viral.
  • Síndrome retroviral aguda:
    • Apresentação clínica de doença viral aguda autolimitada
    • Associada a milhões de cópias de RNA do VIH/mL de plasma
    • Alta probabilidade de transmissão durante este período

Fase crónica/latência clínica:

  • Replicação de baixo nível do vírus em tecidos linfoides e depleção lenta e progressiva de células T
  • A replicação sustentada gera mutações, que contribuem para o escape viral do controlo pelas CTLs CD8+.
  • O vírus pode evoluir e sofrer troca de correcetor (em vez de 1 correcetor, o vírus pode contar com CCR5 ou CXCR4).

SIDA:

  • A ativação contínua de células T resulta em morte extensa de células T CD4+.
  • A imunodeficiência profunda leva a infeções oportunistas (causa habitual de morte).
Relação entre contagem de células t cd4+ e carga viral

Gráfico da relação entre contagem de células T CD4+ e carga viral durante o curso clínico da infeção pelo VIH e SIDA:
Na infeção primária/aguda (infeção inicial, disseminação e síndrome retroviral aguda), observa-se um aumento da carga viral (viremia) com diminuição das células T CD4+. Este período dura semanas. No período de latência clínica, ocorre replicação viral de baixo nível, mas sustentada, e é observado o declínio gradual das células CD4+. A progressão para SIDA é o resultado da falha das defesas do hospedeiro, com a depleção de células T CD4+ e aumento da carga viral. Este processo predispõe a infeções oportunistas.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Categorias de infeção pelo VIH

A classificação dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC, pela sigla em inglês) observa que a contagem de linfócitos T CD4 + é:

  • Um indicador confiável da progressão da doença
  • Um guia para o tratamento clínico e terapêutico da infeção pelo HIV
Tabela: Sistema de classificação revisto de 1993 para infeção por VIH
Categorias/estadio de células T CD 4+ 1 2 3
Categorias clínicas CD4+ ≥ 500 células/µL CD4+ 200–499 células/µL CD4+ <200 células/µL*
A: Assintomático, VIH agudo, linfadenopatia persistente A1 A2 A3
B: Sintomático, não A ou C B1 B2 B3
C: SIDA, incluindo infeções oportunistas, doenças neurológicas e tumores C1 C2 C3
* A contagem de CD4 abaixo de 200/μL é considerada definidora de SIDA.

Curso clínico e sintomas

Síndrome retroviral aguda (fase aguda):

  • 3-6 semanas após a infecção
  • Apresentação semelhante à mononucleose infecciosa:
    • Febre, fadiga , mialgias (mais comuns)
    • Cefaleia retro-orbital (pode haver meningite asséptica), dor nas articulações e rash cutâneo
    • Odinofagia e feridas dolorosas na boca (úlceras aftosas)
    • Hepatoesplenomegalia
    • Linfadenopatias (principalmente cervicais, axilares e occipitais)
    • Náuseas, vómitos, diarreia e perda de peso

Infeção crónica (latência clínica):

  • Poucas ou nenhuma manifestação clínica de infeção
  • Infeções oportunistas menores:
    • Candidíase oral
    • Candidíase vaginal
    • Herpes zoster
    • Tuberculose

SIDA:

  • Sem tratamento, a progressão para SIDA ocorre após uma fase crónica de 7 a 10 anos.
  • Doenças definidoras de SIDA e malignidades
  • Infeções oportunistas
  • “Wasting syndrome”
  • Encefalopatia associada ao VIH

SIDA

  • Definida como:
    • Contagem de células T CD4+ de < 200 células/μL ou uma percentagem de células T CD4+ do total de linfócitos < 14%
    • E/ou pelo menos 1 condição definidora de SIDA (infeções oportunistas ou doenças associadas à imunossupressão)
  • Condições definidoras de SIDA:
    • Infeções fúngicas e parasitárias:
      • Candidíase
      • Meningite criptocócica
      • Cryptosporidium ou Cystoisospora (enterite/diarréia)
      • Coccidioidomicose
      • Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
      • Toxoplasmose cerebral
      • Histoplasmose
    • Infeções bacterianas:
      • Mycobacterium avium-intracellulare
      • M. tuberculose
      • Septicemia por salmonela
      • Nocardia
    • Infeções víricas:
      • Herpes zoster
      • Infeções por citomegalovírus (CMV)
      • Encefalite por vírus herpes simples (HSV)
      • Leucoencefalopatia multifocal progressiva
    • Malignidades:
      • Linfoma (de Burkitt, imunoblástico)
      • Sarcoma de Kaposi
      • Carcinomas cervicais e anais invasivos
    • Miscelânea:
      • “Wasting syndrome” atribuída ao VIH
      • Encefalopatia associada ao VIH
Sarcoma de kaposi

Lesões cutâneas do sarcoma de Kaposi

Imagem: “Kaposi’s sarcoma” por OpenStax College. Licença: CC BY 3.0

Infeções e condições selecionadas

  • Pneumonia por P. jiroveci :
    • Fatores de risco:
      • Contagem de CD4 < 200/µL
      • Candidíase oral
      • Pneumonia por Pneumocystis anterior
      • Perda ponderal
    • Os sintomas incluem dispneia, febre e tosse não produtiva.
    • Resultados do exame objetivo:
      • Taquipneia
      • Taquicardia
      • Crepitações e roncos; auscultação normal em 50% dos casos
    • A radiografia de tórax mostra infiltrados intersticiais bilaterais.
    • Diagnóstico: coloração especial de prata de secreções respiratórias mostra quistos clássicos
    • Tratamento:
      • Trimetoprim-sulfametoxazol
      • Alternativa: clindamicina + primaquina
      • Hipoxemia moderada ou grave: adição de doses de prednisolona
  • Meningite criptocócica:
    • Maior risco se contagem de CD4 < 100/µL
    • Os sintomas incluem dor de cabeça, febre, alteração do estado de consciência e défices neurológicos.
    • O exame mostra meningismo em < 40% dos doentes.
    • Diagnóstico:
      • Punção lombar incluindo medição da pressão de abertura
      • Líquido cefalorraquidiano (LCR): ↓ contagem de glóbulos brancos, ↑ proteína, ↓ ou glicose normal
      • Coloração de tinta da Índia LCR (organismos de levedura encapsulados), cultura
      • Teste de antigénio criptocócico no LCR
      • Teste de antigénio criptocócico sérico
    • Tratamento:
      • Anfotericina B e flucitosina por 2 semanas
      • Em seguida, fluconazol oral por 8 semanas ou até que o doente tenha cultura negativa
  • Encefalite por toxoplasma:
    • Maior risco se contagem de CD4 < 100/uL
    • Os sintomas incluem dor de cabeça, confusão, febre, convulsões e letargia.
    • O exame mostra ataxia, défices neurológicos focais e sensoriais.
    • Diagnóstico:
      • Imagens do cérebro: múltiplas lesões de realce do anel
      • + Anticorpo IgG Toxoplasma gondii
      • Síndrome clínica típica
    • Tratamento: pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico por 6 semanas
  • Infeção disseminada pelo complexo M. avium (MAC):
    • Maior risco se contagem de CD4 < 50/µL
    • Os sintomas incluem febre, perda de peso, suores noturnos, dor abdominal e diarreia.
    • O exame mostra linfadenopatia e hepatoesplenomegalia.
    • Estudos laboratoriais: anemia grave (devido ao envolvimento da medula óssea), ↑ fosfatase alcalina, ↑ lactato desidrogenase
    • Diagnóstico: hemoculturas
    • Tratamento:
      • Macrólido + etambutol
      • +/- Rifabutina (se com ↑ carga micobacteriana)
  • Condições do sistema nervoso da SIDA:
    • 90% dos doentes apresentam envolvimento neurológico na autópsia.
    • Algumas descobertas:
      • Mielopatia vacuolar: microscopicamente assemelha-se à degeneração combinada subaguda (deficiência de vitamina B 12)
      • Neuropatias periféricas associadas à SIDA (mais comuns: polineuropatia sensorial distal)
      • Meningoencefalite por VIH: demência, ataxia, incontinência intestinal e vesical
      • Complexo de demência da SIDA ou encefalopatia do VIH

Diagnóstico

Abordagem diagnóstica

  • Aconselhamento pré-teste:
    • Discutir a indicação para o teste de VIH.
    • Avaliação de risco (comportamentos de risco do doente)
    • Implicações de resultados de testes positivos
    • Discutir confidencialidade e acompanhamento.
  • Indicações para teste:
    • Rastreio: Testar todos os adolescentes e adultos com risco aumentado de infeção pelo VIH e todas as mulheres grávidas.
    • Qualquer doente com características de infeção aguda ou crónica pelo VIH
  • Testes laboratoriais:
    • Imunoensaio enzimático de 4ª geração (EIA) para VIH-1 e -2
      • Deteta anticorpos (geralmente aparecem de 3 a 12 semanas após a infeção) e antigénio p24 do VIH
      • Resultado negativo: não há necessidade de mais testes
      • Resultado positivo: Teste imunoensaio de diferenciação de anticorpos VIH-1 e -2.
      • Resultado indeterminado: Teste com teste de ácido nucleico de VIH-1 aprovado pela FDA.
    • Outros testes para VIH:
      • Western blot: separação de proteínas virais por peso molecular em gel de poliacrilamida (2 bandas presentes = positivo)
      • Teste de reação em cadeia da transcriptase reversa da polimerase (RT-PCR, pela sigla em inglês): quantificação do vírus ou RNA do VIH para monitorização
Fluxograma de vírus de rna envelopado

Algoritmo para o diagnóstico e diferenciação entre uma infeção por VIH pelo subtipo VIH-1 e subtipo VIH-2

Imagem por Lecturio.

Testes adicionais e monitorização

  • Relacionado com VIH:
    • Contagem de células T CD4+ (avaliar a função imune)
    • Carga de RNA viral (avaliar viremia)
    • Teste de resistência ao VIH ou genotipagem (taxa de resistência do VIH à terapia atual: 4%–10%)
    • HLA-B*5701:
      • Obter antes de iniciar um esquema terapêutico que contenha abacavir (ABC)
      • Se positivo, o doente não deve receber ABC devido à reação de hipersensibilidade
  • Serologia para VHB e VHC (o estado de hepatite viral afeta a escolha da terapia)
  • Outras doenças sexualmente transmissíveis
  • Outros exames necessários para monitorização e determinação de comorbilidades:
    • Estudo analítico básico
    • Testes de função hepática (alguns dos antirretrovirais causam alterações na função hepática)
    • Hemograma completo (CBC, pela sigla em inglês) com contagem diferencial
    • Perfil lipídico em jejum (alguns antirretrovirais causam problemas lipídicos)
    • Glicose em jejum ou hemoglobina A1c (os antirretrovirais causam problemas de tolerância à glicose)
    • Análise da urina (devido à prevalência de nefropatia por VIH)
    • Teste de gravidez (tratamento necessário em mulheres grávidas)
  • Monitorização:
    • Carga de RNA viral (indicador de resposta à terapia antirretroviral):
      • ↓ Cargas virais indicam tratamento eficaz
      • Um marcador prognóstico no tratamento a longo prazo
    • Contagem de células T CD4+: aumenta com a terapia antirretroviral (TARV)

Tratamento

Medicamentos antirretrovirais

  • Os inibidores da transcriptase reversa interferem na tradução do RNA viral em DNA:
    • Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (NRTIs, pela sigla em inglês) (por exemplo, zidovudina, emtricitabina, tenofovir)
    • Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (NNRTIs, pela sigla em inglês) (por exemplo, efavirenz, doravirina, etravirina)
  • Inibidores de protease (IPs) :
    • Bloqueiam a clivagem de precursores de proteínas necessários para a produção de partículas virais infecciosas
    • Exemplos: atazanavir, darunavir, lopinavir
  • Inibidores de transferência da cadeia integrase
    • Impedem a inserção do genoma viral no DNA do hospedeiro
    • Exemplos: dolutegravir, elvitegravir
  • Inibidores de entrada:
    • Antagonista de CCR5:
      • Inibe a ligação do vírus à célula CD4 bloqueando a ligação da gp120
      • Maraviroc
    • Inibidor de fusão:
      • Interfere na fusão das membranas celulares do VIH e da célula CD4
      • Enfuvirtida
    • Inibidor de fixação:
      • Liga gp120, impedindo a fixação viral
      • Fostemsavir
    • Inibidor pós-fixação:
      • Bloqueia a molécula CD4, inibindo assim a entrada do vírion
      • Ibalizumab

Abordagem terapêutica

  • Iniciar a terapia antirretroviral (TARV) imediatamente!
  • Objetivos:
    • Suprimir o RNA do VIH no plasma.
    • Melhorar a função imunológica.
    • Reduzir as complicações associadas ao VIH e prolongar a sobrevida.
    • Prevenir a transmissão do VIH.
  • Evitar a resistência: Terapia com três fármacos dada a resistência ao VIH que se desenvolve rapidamente para esquemas de 1 ou 2 fármacos.
  • TARV combinada para doentes naive de tratamento (Department of Health and Human Services Panel, 2019):
    • Bictegravir + tenofovir alafenamida + emtricitabina
    • Dolutegravir + tenofovir alafenamida/disoproxil fumarato + emtricitabina ou lamivudina
    • Raltegravir + tenofovir alafenamida/disoproxil fumarato + emtricitabina ou lamivudina
    • Dolutegravir + abacavir + lamivudina: apenas para indivíduos HLA-B*5701 negativos e sem VHB crónico
    • Dolutegravir + lamivudina, exceto:
      • Indivíduos com RNA do VIH > 500.000 cópias/mL
      • Indivíduos com coinfeção por VHB
      • Indivíduos que precisam iniciar TARV antes que estejam disponíveis os resultados do teste de resistência genotípica ao VIH para transcriptase reversa ou teste de VHB
  • Uma vez iniciado, o tratamento é indefinido.

Síndrome inflamatória de reconstituição imune (SRIS)

  • Agravamento de infeções oportunistas preexistentes ou não tratadas quando é iniciada a terapia antirretroviral combinada (cTARV)
    • SRIS paradoxal: agravamento de uma condição conhecida ou pré-existente
    • Desmascarar SRIS: sintomas associados a uma condição não diagnosticada anteriormente
  • Frequentemente observado na tuberculose
  • Início: 1 semana a alguns meses do início da cTARV
  • Patogénese: resposta inflamatória semelhante à reação de hipersensibilidade tipo IV
  • Tratamento:
    • Tratar infeção oportunista.
    • Pode atrasar a terapia antirretroviral (por exemplo, meningite criptocócica e tuberculosa)
    • Glicocorticoides conforme necessidade com uma redução subsequente

Prevenção e Profilaxia

Prevenção geral

  • Práticas de sexo seguro (uso de preservativos)
  • Tratamento de doenças sexualmente transmissíveis
  • Circuncisão masculina
  • Uso de instrumentos estéreis
  • Equipamento de proteção individual adequado para profissionais médicos
  • Terapia de substituição de opioides (↓ uso de drogas ilícitas e injeções)
  • Cuidados pré e perinatais adequados (para reduzir a transmissão para bebés)
  • Profilaxia pré e pós-exposição
  • TARV adequado para indivíduos infetados

Profilaxia

  • Profilaxia pós-exposição:
    • Dentro de 72 horas após a exposição após contacto com membranas mucosas ou contacto parenteral com materiais infetados pelo VIH
    • Toma de 28 dias
    • Combinação de 3 fármacos antirretrovirais
    • Opções:
      • Raltegravir + tenofovir-emtricitabina
      • Dolutegravir + tenofovir-emtricitabina
  • Profilaxia pré-exposição (PrEP):
    • Reduzir o risco em indivíduos de alto risco não infetados:
      • Parceiros sexuais de doentes infetados pelo VIH
      • Homens/mulheres trans que fazem sexo com homens
      • Homens (que não usam preservativos) em áreas de alta prevalência
    • Combinação de emtricitabina e tenofovir
  • Profilaxia perinatal:
    • O maior risco de transmissão do VIH é durante o parto.
    • O objetivo é bloquear a transmissão (da mãe para o bebé):
      • Trate as doentes VIH positivas imediatamente e não esperar pela genotipagem.
      • O esquea pode ser alterado mais tarde.
    • Zidovudina ou regime de 3 fármacos (dependendo da carga viral materna/risco de transmissão) administrado ao bebé como profilaxia

VIH em Populações Especiais

Gravidez

  • Teste:
    • Teste de VIH como parte do rastreio pré-natal
    • Repetir o teste no 3º trimestre em doentes com alto risco de infeção pelo VIH
    • Repetir o teste em doentes com doença sexualmente transmissível
  • Transmissão:
    • Durante a gravidez
    • Parto (maior risco)
    • Amamentação
  • O risco depende da carga viral materna.
  • Tratamento materno:
    • Redução da transmissão:
      • cTARV durante a gravidez
      • A amamentação deve ser evitada nos Estados Unidos (nutrição infantil alternativa facilmente disponível), mas não em países em desenvolvimento.
    • Método de parto para mães que não receberam TARV (alto risco de transmissão): parto por cesariana, se possível (com base em indicações obstétricas)
    • Métodos de parto para mães a fazerTARV:
      • Carga viral materna > 1.000 cópias/mL (alto risco de transmissão): parto por cesariana com 38 semanas (antes do trabalho de parto e rutura de membranas)
      • Carga viral materna ≤ 1.000 cópias/mL, mas > 50 cópias/mL: parto vaginal possível (decidir por indicações obstétricas)
      • Carga viral materna < 50 cópias/mL: parto vaginal possível (decidir por indicações obstétricas)
    • Pós-parto: O tratamento deve ser continuado pela mãe.

Recém-nascidos

  • Teste de diagnóstico de VIH para todos os bebés com exposição perinatal ao VIH:
    • Use PCR (teste de ácido nucleico de RNA de VIH ou DNA de VIH):
      • Não imunoensaio de anticorpos VIH
      • Falsos positivos em testes de anticorpos em crianças < 18 meses de idade (anticorpos maternos circulantes ainda presentes)
    • Tempo:
      • 14-21 dias
      • 1-2 meses
      • 4-6 meses
  • Baixo risco de transmissão perinatal do VIH:
    • Considerado em:
      • Mães com adesão a TARV durante a gravidez
      • Nível de RNA do VIH confirmado < 50 cópias/mL (supressão viral) próximo ao parto
    • Medicação neonatal: zidovudina por 4 semanas
  • Alto risco de transmissão perinatal do VIH:
    • Considerado em:
      • Mães sem TARV pré-parto/intraparto ou apenas TARV intraparto
      • Mães sem supressão viral
      • Mães com VIH agudo durante a gravidez ou amamentação
    • Intraparto: zidovudina IV em RNA do VIH >1000 cópias/mL
    • Do nascimento até 6 semanas (terapia de VIH presumida para recém-nascido):
      • Zidovudina + lamivudina + nevirapina
      • Zidovudina + lamivudina + raltegravir
  • Exposição presumida do recém-nascido:
    • Considerado em:
      • Mães que têm pelo menos 1 teste de VIH positivo no parto ou pós-parto
      • Mães cujos recém-nascidos têm um teste de anticorpos VIH positivo
    • Mesmos fármacos que a terapia presuntiva de VIH para recém-nascidos
  • Recém-nascido com VIH (teste virológico de VIH confirmado): Usar TARV com 3 fármacos (usando doses apropriadas).

Crianças

  • Transmissão:
    • Transmissão vertical (via mais comum de transmissão)
    • Outros: transfusão de sangue, abuso sexual, uso de drogas injetáveis
    • Aumento do risco de infeção pelo VIH entre aqueles que fazem sexo desprotegido e adolescentes com relações sexuais com parceiros do mesmo sexo
  • Apresentação clínica:
    • Crianças:
      • Progressores rápidos infantis: desenvolvem sinais graves de SIDA no início da vida que contribuem para a morte (aos 2-4 anos de idade)
      • Características únicas: baixa estatura, atraso no desenvolvimento, problemas de aspiração e deglutição, infeções de ouvido recorrentes e puberdade tardia
    • Adolescentes: muitas vezes assintomáticos até que a contagem de CD4 caia
    • Outros achados:
      • Infeções oportunistas
      • Doença do sistema de órgãos (por exemplo, nefropatia, encefalopatia, hepatite)
      • Malignidade (por exemplo, linfoma não-Hodgkin)
  • Diagnóstico:
    • < 18 meses: PCR (teste de ácido nucleico de RNA de VIH ou DNA de VIH), não imunoensaio de anticorpos de VIH
    • > 18 meses: imunoensaio de anticorpos VIH
  • Tratamento:
    • Terapia antirretroviral combinada (regime de 3 fármacos)
    • Tratar infeções oportunistas
  • Prevenção:
    • Testes de “exclusão” de rotina (o teste de VIH está incluído nos testes preventivos de rastreio e o doente tem a oportunidade de recusar)
    • Tratar as mulheres grávidas para reduzir a carga viral (↓ transmissão).
    • Profilaxia infantil
    • Nos Estados Unidos: sem amamentação
    • Rastreio de rotina oferecido pelo menos aos 16 anos em áreas de alta prevalência
  • Categorias imunológicas:
    • Os estadios do VIH em crianças dependem da idade e da contagem de células T CD4.
    • Se for detetada uma infeção oportunista de estadio 3, o doente tem SIDA, independentemente do nível de contagem de células T CD4.
Tabela: Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC, pela sigla em inglês) para infeção por VIH e estadio de SIDA com base na contagem de linfócitos T CD4+ específica para a idade
Estadio <1 ano 1-5 anos ≥ 6 anos
0 N / D N / D N / D
1 ≥ 1.500 células/µL ≥ 1.000 células/µL ≥ 500 células/µL
2 750–1.499 células/µL 500–999 células/µL 200–499 células/µL
3 (SIDA) <750 células/µL <500 células/µL <200 células/µL

Idosos

  • Em 2018, > 50% dos americanos infetados pelo VIH tinham > 50 anos de idade.
  • Desafios:
    • A disfunção hepática/renal relacionada com a idade pode aumentar os efeitos colaterais da TARV ou a toxicidade dos fármacos.
    • Maior risco de interações medicamentosas
    • A idade e o VIH aumentam o risco de doenças cardiovasculares, perda óssea e cancro.

Diagnóstico Diferencial

  • Mononucleose infecciosa (MI): infeção viral contagiosa causada pelo vírus Epstein-Barr. A transmissão é através da disseminação de saliva infetada. As manifestações clínicas incluem febre, faringite tonsilar e linfadenopatia. A infeção pode ser semelhante à síndrome retroviral aguda. O diagnóstico é clínico e confirmado por teste de anticorpos heterófilos.
  • Toxoplasmose: doença causada pelo T. gondii , parasita que vive no intestino do felino (hospedeiro definido). A transmissão dá-se pelo consumo de carne crua ou alimentos contaminados por fezes de gato. A apresentação depende da imunidade do hospedeiro. Doentes imunocompetentes geralmente não apresentam sintomas ou apresentam sintomas virais leves. Doentes imunocomprometidos desenvolvem toxoplasmose cerebral ou ocular.
  • Criptococose: infeção fúngica que afeta mais frequentemente doentes imunocomprometidos (p.e. SIDA, malignidade, recetores de transplantes, uso crónico de corticoides). Os doentes apresentam dores de cabeça e estado de consciência anormal. O antigénio capsular criptocócico no LCR e cultura estabelecem o diagnóstico.
  • Linfoma de Hodgkin: malignidade de linfócitos B dentro dos gânglios linfáticos. A apresentação da doença é com linfadenopatia palpável não dolorosa, principalmente no pescoço, região supraclavicular e axila. Também são observados “sintomas B” constitucionais (febre, sudorese noturna e perda de peso). O achado histológico patognomónico é a célula de Reed-Sternberg (células B gigantes com inclusões eosinofílicas).

Referências

  1. Castro, K., Ward, J., Slutsker, L., Buehler, J., Jaffe, H., Berkelman, R. (1992). 1993 Revised Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS Among Adolescents and Adults. Retrieved 7 Jan 2020 from https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.htm
  2. Cohen, M., Gulick, R., Bloom, A. (2020). HIV infection: risk factors and prevention strategies. UpToDate. Retrieved 9 Jan 2020, from https://www.uptodate.com/contents/hiv-infection-risk-factors-and-prevention-strategies
  3. Costa da Rosa, M.,  Lobato, R., Vitola Gonçalves, C., Oliveira da Silva, N., Martínez Barral, M., Barral de Martinez, A.,  Pousada da Hora,V. (2015). Evaluation of factors associated with vertical HIV-1 transmission. Jornal de Pediatria, 91(6) pages 523-528. https://doi.org/10.1016/j.jped.2014.12.005.
  4. Fauci A.S., & Folkers G.K., & Lane H (2018). Human immunodeficiency virus disease: aids and related disorders. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill.
  5. Gillespie, S., Paul, M., Armsby, C. (2019). Pediatric HIV infection: Classification, clinical manifestations, and outcome. UpToDate. Retrieved 10 Jan 2020 from https://www.uptodate.com/contents/pediatric-hiv-infection-classification-clinical-manifestations-and-outcome
  6. Gilroy, S.,Faragon, J. (2020). HIV infection and AIDS. Medscape. Retrieved 8 Jan 2020 from https://emedicine.medscape.com/article/211316-overview
  7. Hughes, B., Cu-Uvin, S., Mofenson, L., Bloom, A. (2020). Intrapartum management of pregnant women with HIV and infant prophylaxis in resource-rich settings. UpToDate. Retrieved 9 Jan 2021, from https://www.uptodate.com/contents/intrapartum-management-of-pregnant-women-with-hiv-and-infant-prophylaxis-in-resource-rich-settings
  8. Katz M.H. (2021). Overview: HIV infection & AIDS. Papadakis M.A., & McPhee S.J., & Rabow M.W.(Eds.), Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. McGraw-Hill.
  9. National Center for HIV/AIDS , Viral hepatitis, STD and TB prevention. (2020). Evidence of HIV Treatment and Viral Suppression in Preventing the Sexual Transmission of HIV, Retrieved 9 Jan 2021 from https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/art/cdc-hiv-art-viral-suppression.pdf
  10. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. Department of Health and Human Services. Retrieved 9 Jan 2021 from https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/inline-files/AdultandAdolescentGL.pdf.
  11. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. Department of Health and Human Services. Retrieved 11 Jan 2021, from  https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/inline-files/AdultandAdolescentGL.pdf
  12. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Retrieved 11 Jan 2021 from https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/inline-files/pediatricguidelines.pdf
  13. Panel on Treatment of Pregnant Women with HIV Infection and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women with HIV Infection and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Retrieved 12 Jan 2021 from https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/inline-files/PerinatalGL.pdf.
  14. Rivera, D., Frye, R. (2020) Pediatric HIV Infection. Medscape. Retrieved 10 Jan 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/965086-overview
  15. Ropper A.H., & Samuels M.A., & Klein J.P., & Prasad S (Eds.), (2019). Viral infections of the nervous system and prion diseases. Adams and Victor’s Principles of Neurology, 11e. McGraw-Hill.
  16. Sax, P., Wood, B., Hirsch, M., Mitty, J. (2019).  The natural history and clinical features of HIV infection and adolescents. UpToDate. Retrieved 9 Jan 2021, from https://www.uptodate.com/contents/the-natural-history-and-clinical-features-of-hiv-infection-in-adults-and-adolescents

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