Imagiologia Obstétrica

Descrição Geral

Introdução

A imagiologia obstétrica corresponde à obtenção de exames de imagem do trato reprodutor feminino e do feto em desenvolvimento durante a gravidez.

• Excetuando raros casos, os exames de imagem obstétricos são realizados com ecografia.
• A ecografia tem as seguintes vantagens:
  • Ausência de exposição a radiação
  • Capacidade de visualizar imagens em tempo real do feto a mover-se
  • Custo relativamente baixo e facilmente disponível
• Em circunstâncias raras, os exames de imagem obstétricos podem ser obtidos através de outras modalidades (por exemplo, ressonância magnética).
• A imagiologia não obstétrica durante uma gravidez deve ser solicitada criteriosamente, de forma a evitar a exposição desnecessária do feto em desenvolvimento à radiação.

Tipos de exames de imagiologia obstétrica

Existem 2 tipos principais de exames de imagem obstétricos:

• Ecografia abdominal obstétrica: boa para avaliação do feto, placenta, líquido amniótico e útero a partir do final do 1º trimestre até ao parto
• Ecografia transvaginal:
  • Bom para avaliação do colo do útero durante a gravidez
  • Melhor para avaliação do feto e do útero no início da gravidez

Estudos específicos

Podem ser realizados vários tipos de estudos específicos. Todos eles são exames ecográficos e podem ser abdominais ou transvaginais.

• Datação da gravidez: para a medição do saco gestacional ou do próprio feto, o que ajuda a estabelecer a idade gestacional e calcular a data provável do parto (DPP)
• Avaliação da anatomia: para avaliar a anatomia do feto e da mãe
• Avaliação do crescimento: São utilizadas medições específicas para calcular a estimativa do peso fetal.
• Avaliação da posição: para determinar de que forma o feto está posicionado dentro do útero para a preparação do parto
• Avaliações do líquido amniótico: medições para ajudar a estimar a quantidade de líquido amniótico
• Perfil biofísico:
  • Avaliação do bem-estar fetal
  • Determinação dos diferentes tipos de movimentos fetais em combinação com uma avaliação do líquido amniótico
• Estudos Doppler:
  • Avaliação do formato da onda de pulso em artérias fetais específicas para avaliar o bem-estar fetal
  • Pode evidenciar sinais de anemia fetal ou insuficiência uteroplacentar

Indicações para a Realização de Exames de Imagem Obstétricos

Cuidados de rotina pré-natais

Os exames de imagem obstétricos fazem parte da rotina de cuidados pré-natais, que incluem:

• 1º trimestre:
  • Confirmação da gravidez
  • Datação da gravidez/estabelecimento da data provável do parto
  • Determinação do número de fetos
  • Determinação da corionicidade em gestações múltiplas (por exemplo, gémeos monocoriónicos diamnióticos)
  • Um dos componentes do rastreio de aneuploidias fetais
  • Pesquisa de anomalias do útero e/ou ovários
• 2º trimestre:
  • Avaliação anatómica fetal (rastreio de anomalias congénitas)
  • Avaliação da placentação:
    • Localização da placenta (confirmar que está longe do orifício cervical interno)
    • Pesquisar por sinais de invasão placentária no miométrio (por exemplo, espetro da placenta acreta (PAS., pela sigla em inglês))
  • Avaliação do comprimento do colo do útero
• 3º trimestre:
  • Estimar os volumes de líquido amniótico
  • Determinar a posição fetal antes do parto

Acompanhamento das gestações de alto risco

• Avaliação do crescimento fetal (imagiologia de avaliação do crescimento)
• Acompanhamento do desenvolvimento de anomalias congénitas
• Avaliação do estado fetal em gestações de alto risco (por exemplo, perfil biofísico ou estudos com doppler numa mulher com pré-eclâmpsia conhecida)
• Acompanhamento de fetos com alto risco de desenvolver hidrópsia fetal

Cuidados de emergência

Vários sintomas nas grávidas podem justificar uma avaliação ecográfica:

• Hemorragia e/ou dor no início da gravidez:
  • Descartar uma gravidez ectópica e molar.
  • Avaliar a viabilidade fetal/avaliar uma potencial perda fetal (ou seja, aborto espontâneo).
• Hemorragia no final da gravidez: Procurar sinais sugestivos de descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (separação prematura da placenta).
• Contrações prematuras ou dor pélvica:
  • Medição do comprimento cervical, de forma a avaliar a presença de insuficiência cervical ou sinais de alterações no colo do útero
  • Avaliação do crescimento: importante para ajudar a equipa pediátrica na preparação do parto e para fornecer um aconselhamento adequado aos pais (especialmente em casos em que seja previsto um parto muito prematuro)
• Perda de líquido amniótico: Avaliar os níveis de líquido amniótico.
• Diminuição dos movimentos fetais: avalição da movimentação fetal através do perfil biofísico

Durante procedimentos

A ecografia é, frequentemente, utilizada de forma a auxiliar o médico durante procedimentos, como:

• Amniocentese
• Biópsia das vilosidades coriónicas
• Cordocentese
• Versão cefálica externa

Realização de uma Ecografia Obstétrica

Técnica ecográfica

• Posicionamento da grávida:
  • Ecografia abdominal:
    • Decúbito dorsal, permitindo o acesso à região inferior do abdómen
    • 2º/3º trimestres: Deve ser colocado um “rolo” (lençol enrolado) debaixo de 1 das ancas da grávida, impedindo que estas fiquem completamente apoiadas na maca.
  • Ecografia transvaginal: litotomia baixa (menor flexão das pernas)
• Dicas para obter boas imagens:
  • Maximizar o contacto entre a pele da grávida e a sonda ecográfica.
  • Usar bastante gel.
• Profundidade e ganho:
  • Determina o campo de visão e as características ecogénicas do tecido
  • No início da gravidez, deve-se visualizar todo o saco gestacional de uma só vez.

Componentes do exame

Componentes que devem ser avaliados durante todas as ecografias obstétricas do 2º e 3º trimestres:

• Frequência cardíaca fetal
• Posição fetal: Que parte do feto está no segmento uterino inferior (e que, portanto, dará à luz 1º)?
• Volume de líquido amniótico
• Localização da placenta em relação ao colo do útero
• Qualquer outro objetivo do estudo (por exemplo, avaliação anatómica, avaliação do crescimento, etc.)

Preparação geral para a interpretação imagiológica

Antes da interpretação de qualquer exame de imagem, o médico deve realizar alguns passos preparatórios. Deve ser seguida sempre a mesma abordagem sistemática.

• Confirmar o nome, data e hora de todas as imagens.
• Rever o histórico médico da grávida e os achados ao exame objetivo.
• Confirmar que foram solicitados/realizados os exames e técnicas que melhor podem avaliar a patologia suspeita.
• Determinar a orientação da imagem.
• Ter à mão quaisquer outras imagens relevantes anteriores para comparação.

Achados Normais na Ecografia Obstétrica

Confirmação da gravidez

• Saco gestacional:
  • Primeiro sinal de uma gravidez intrauterina, visualiza-se por volta das 4,5‒5 semanas de gestação (wga, pela sigla em inglês)
  • Deve ser visível no útero quando a β-hCG sérica quantitativa é > 2.000
  • Estrutura redonda anecoica e bem definida
  • Rodeado por um limite ecogénico, que representa a reação decidual
• Saco vitelino:
  • Estrutura anelar hiperecoica dentro do saco gestacional
  • Visualizado pela primeira vez, aproximadamente, às 5‒6 wga e desaparece às 10 wga
• Polo fetal:
  • O próprio feto
  • Visível por volta das 5,5‒6 wga
  • Geralmente, quando é visível o polo fetal também se visualiza o batimento cardíaco.
• Quisto de corpo lúteo:
  • Corresponde ao folículo a partir do qual o oócito ovulou, formando uma massa anexial, que persiste durante todo o 1º trimestre de gravidez
  • Produz a progesterona vital para a sobrevivência do feto
  • Aparência ecográfica:
    • O quisto pode ser simples ou complexo.
    • Normalmente, está rodeado por um ↑ da vasculatura, observado através de estudos com Doppler como uma borda circunferencial colorida, conhecida como “anel de fogo”

Determinar a viabilidade

O estabelecimento de uma gravidez viável requer:

• Localização intrauterina:
  • Deve estar dentro do endométrio do corpo uterino
  • Devem ser visualizados, pelo menos, um saco gestacional e um saco vitelino para estabelecer o local da gravidez (um saco gestacional sozinho não é suficiente).
• Deteção da frequência cardíaca fetal, geralmente entre 120 a 160 batimentos por minuto (pode ser ligeiramente mais elevada em certos períodos do início da gravidez)

Datação ecográfica da gravidez

• A ecografia obstétrica do 1º trimestre é a melhor e mais precisa ferramenta para estimar a idade gestacional e calcular a DPP.
  • Maior precisão no 1º trimestre
  • Com o progredir da gestação a ecografia fica cada vez menos precisa, devido a variações genéticas normais (por exemplo, a altura dos pais) e a efeitos sobre o ambiente intrauterino (por exemplo, as fumadoras têm pior perfusão placentária).
• Datação no 1º trimestre:
  • Medir o comprimento crânio-caudal.
  • Deve haver consistência entre o comprimento crânio-caudal e a idade gestacional esperada com base na data da última menstruação (DUM).
• Datação no 2º e 3º trimestres:
  • Realizada através de uma avaliação imagiológica do crescimento fetal, que pode ser usada no cálculo da estimativa do peso fetal (EPF) e na determinação da DPP a partir de medições específicas
  • Medidas incluídas:
    • Diâmetro biparietal e perímetro cefálico
    • Diâmetro e circunferência abdominal
    • Comprimento do fémur

Determinação do número de embriões

• Para que seja obtida uma contagem fetal precisa, o útero deve ser completamente avaliado em todos os planos.
• Gestação múltipla: quando está presente > 1 feto
  • Gémeos
  • Múltiplos de ordem superior (por exemplo, trigémeos, quadrigémeos, etc.)

Determinação da corionicidade em gestações múltiplas

A corionicidade serve para descrever se os fetos partilham o córion ou âmnio. Esta pode ser estabelecida através de diferentes achados ecográficos em diferentes tipos de gémeos:

• Gémeos dicoriónicos/diamnióticos (cada gémeo tem o seu próprio corioâmnio e a sua própria placenta):
  • Membrana intergemelar espessa
  • Sinal do lambda: protrusão de tecido espessa e triangular que vai até à membrana intergemelar
  • 2 placentas separadas (no entanto, se estiverem próximas uma da outra, podem aparecer como uma única placenta)
• Monocoriónicos/diamnióticos (cada gémeo tem o seu próprio saco amniótico, mas partilham o córion e a placenta):
  • Membrana intergemelar fina
  • Sinal do T: A membrana intergemelar insere-se diretamente na parede do saco, sem a proeminência de tecido triangular espessa visualizada em gémeos diamnióticos dicoriónicos.
  • Placenta única
• Monocoriónicos/monoamnióticos (os gémeos partilham o corioâmnio e a placenta)
  • Ausência de membrana intergemelar
  • Placenta única

Avaliação anatómica

Uma avaliação anatómica completa avalia tanto o trato reprodutor materno quanto a presença de anomalias fetais. Algumas das características mais importantes são:

• Anatomia materna:
  • Comprimento cervical: deve ser > 25 mm até, pelo menos, as 24 wga
  • Presença de um mioma no útero que distorce a cavidade, ou no segmento uterino inferior, que pode dificultar uma potencial incisão para cesariana
  • Massas anexiais
• Avaliação da placenta e do cordão umbilical:
  • Placenta:
    • Não deve cobrir o orifício cervical interno
    • Não deve invadir o miométrio subjacente
  • Cordão umbilical:
    • Devem ser visíveis 3 vasos
    • Deve inserir-se próximo do meio da placenta e no umbigo fetal
    • Os vasos devem estar envolvidos por uma geleia protetora até à inserção na placenta.
• Anatomia fetal: Múltiplas estruturas, incluindo todos os principais órgãos, são medidas e avaliadas.
  • Cérebro
  • Face
  • Coração/pulmões, incluindo a visualização das 4 câmaras e do trato de saída cardíacos
  • Abdómen
  • Membros
  • Genitais

Avaliação do líquido amniótico

O líquido amniótico pode ser avaliado de 2 maneiras:

• Bolsa única mais profunda (SDP, pela sigla em inglês):
  • Mede a bolsa de fluido vertical mais profunda
  • A bolsa medida não deve conter cordão umbilical nem partes fetais.
  • Intervalo de referência (2º e 3º trimestres): 2‒8 cm
• Índice de líquido amniótico (AFI, pela sigla em inglês):
  • Divisão do útero em 4 quadrantes e obtenção da SDP para cada quadrante; o AFI é a soma destas 4 medições.
  • Intervalo de referência (2º e 3º trimestres): 5‒24 cm

Resumo dos achados normais na ecografia obstétrica

• Gravidez intrauterina única
• Frequência cardíaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto
• Ausência de identificação de anomalias congénitas importantes
• Fixação placentária normal, longe do orifício cervical
• Cordão umbilical com 3 vasos
• Volume de líquido amniótico normal
• Comprimento cervical > 25 mm, pelo menos, até às 24 wga
• Peso fetal adequado para a idade gestacional
• Posição fetal de vértice no fim do 3º trimestre (não importante antes)

Achados Anormais na Ecografia Obstétrica

Podem ser identificadas várias anomalias na ecografia obstétrica.

Gravidez anormal/inviável

Ameaças de abortamento e abortos retidos:

• Ameaça de abortamento:
  • Gravidez com a presença de sinais clínicos que indicam a possibilidade de ocorrência de um abortamento espontâneo (por exemplo, hemorragia e cólicas)
  • A frequência cardíaca fetal (FCF) ainda está presente.
  • Podem ser visíveis áreas hiper ou hipoecoicas perto da placenta ou atrás das membranas, sugestivas de hemorragia.
• Aborto retido:
  • Presença de um feto no útero, mas sem viabilidade.
  • Ausência de FCF.

Gravidez ectópica:

Uma gravidez ectópica caracteriza-se pela implantação fora da cavidade uterina. Os achados ecográficos incluem:

• Massa anexial heterogénea
• Sinal do anel tubário: presença de um anel ecogénico a separar a gravidez ectópica do ovário
• Saco pseudogestacional :
  • Saco quístico dentro do útero, sem embrião
  • Presença de reação decidual: endométrio espessado e com aumento da ecogenicidade em redor do saco intrauterino (porque as hormonas da gravidez estão a ser produzidas na mesma pela gravidez ectópica)
  • Enganador, uma vez que pode parecer idêntico a um saco gestacional inicial, antes do aparecimento do saco vitelino
• Ausência de identificação de uma gravidez com uma HCG > 2.000
• A presença de líquido livre peritoneal, possivelmente com ecogenicidade interna de baixo nível, é sugestiva da ocorrência de hemorragia por rutura de uma gravidez ectópica.
• Nota sobre gestações heterotópicas (gestações gemelares com 1 gravidez uterina e 1 ectópica):
  • Possível, mas extremamente raro
  • Apesar de identificada uma gestação intrauterina, os anexos devem ser avaliados para a presença de massas; se não houver uma gravidez intrauterina, a gravidez heterotópica pode ser excluída.

Gravidez molar:

A gravidez molar é um tipo de doença trofoblástica gestacional causada por fertilização anormal.

• Como ocorre:
  • Mola completa: Um óvulo anucleado (ou seja, um ovo sem ADN) é fertilizado por 1 espermatozoide (que se duplica) ou por 2 espermatozoides (raro).
  • Mola parcial: 2 espermatozoides fertilizam um óvulo haplóide.
• Achados ecográficos:
  • Aumento de tamanho do útero
  • Heterogeneidade do tecido intrauterino, com uma aparência clássica em “tempestade de neve”
    • Espaços quísticos: anecoicos
    • Tecido placentar: hiperecogénico
  • Pode ou não estar presente o feto/partes fetais.
  • Podem estar presentes quistos ováricos grandes bilateralmente.

Retenção de produtos de conceção:

Pode haver retenção de tecido no útero após um aborto (espontâneo ou induzido) ou no pós-parto após a expulsão da placenta. Este fenómeno é conhecido como retenção de produtos de conceção e pode cursar com hemorragia e infeção. Na ecografia pode encontrar-se:

• Material intrauterino heterogéneo (tipicamente hiperecoico)
• Aumento de tamanho do útero
• Aumento do fluxo sanguíneo para a massa, objetivado no modo Doppler

Anomalias fetais

Translucência da nuca para o rastreio de aneuploidias:

A avaliação da translucência da nuca (ou espessura da prega da nuca na parte de trás do pescoço) faz parte dos testes comummente utilizados no rastreio de aneuploidias.

• Medição da região hipoecoica entre a pele e os tecidos moles atrás da coluna cervical
• A presença de uma prega da nuca espessada aumenta o risco de:
  • Trissomia 21 (mais comum)
  • Trissomias 13 e 18
  • Síndrome de Turner
  • Cardiopatias congénitas major
  • Hidrocefalia
• > 100 síndromes genéticas e do desenvolvimento diferentes já foram também associadas ao aumento da prega da nuca

Anomalias congénitas:

Praticamente qualquer região do corpo pode ter um desenvolvimento incorreto, provocando anomalias congénitas. Muitas delas são visíveis na ecografia. De seguida estão enumeradas algumas das anomalias clinicamente relevantes e os seus achados ecográficos:

• Defeitos cardíacos (os mais comuns, ocorrem em aproximadamente 1% dos nascimentos):
  • Uma ecografia fetal completa pode ser realizada “in utero” → pode ser identificado todo o espetro de lesões
  • Defeitos clinicamente relevantes incluem:
    • Tetralogia de Fallot
    • Transposição de grandes vasos
    • Truncus arteriosus
    • Orifícios: defeito do septo ventral, defeito do canal auriculoventricular
    • Defeitos valvulares: estenose, regurgitação, atresia
    • Coartação da aorta
• Defeitos do tubo neural (2º mais comuns):
  • Anencefalia (defeito do tubo neural mais comum): ausência do cérebro
  • Cefalocelo: defeitos cranianos através dos quais o cérebro ou as meninges herniam para fora do crânio
  • Espinha bífida/meningocelo/mielomeningocelo: protrusão do conteúdo espinhal através de defeitos ósseos na coluna
• Defeitos da parede abdominal:
  • Onfalocelo: Herniação de múltiplas ansas intestinais (+/- fígado) através de um defeito abdominal na linha média coberto por membrana.
  • Gastrosquise: As ansas intestinais projetam-se para fora da cavidade abdominal na ausência de uma membrana envolvente, através de um defeito na parede abdominal lateral.

Restrição do crescimento intrauterino (RCIU):

• Ecografia de avaliação do crescimento com uma EPF anormalmente baixa
• Tipicamente definido como uma EPF < percentil 10 para a idade gestacional estimada

Hidrópsia fetal:

• A hidrópsia fetal corresponde a coleções anormais de fluido em ≥ 2 dos seguintes compartimentos fetais:
  • Edema cutâneo significativo (presente em quase todos os lactentes com hidrópsia) com > 5 mm
  • Ascite
  • Derrames pleurais
  • Derrames pericárdicos
• Outros achados ecográficos possíveis:
  • Polihidrâmnios
  • Aumento da translucência da nuca
  • Aumento da espessura placentária

Anomalias placentárias

Placentação anormal:

Uma placentação anormal corresponde a uma implantação anormal da placenta. Os achados ecográficos podem revelar uma anormal localização da placenta ou uma anormal invasão da parede uterina.

• Placenta prévia: A placenta cobre o orifício cervical interno.
• Placenta de implantação baixa: A placenta está a 2 cm do orifício cervical interno.
• Espetro da placenta acreta (PAS, pela sigla em inglês): Adesão anormal da placenta à parede uterina.
  • Placenta acreta (aproximadamente 65%): A placenta adere diretamente ao miométrio devido à ausência parcial ou total da decídua basal.
  • Placenta increta (15%): As vilosidades da placenta invadem o miométrio.
  • Placenta percreta (aproximadamente 20%): As vilosidades placentárias penetram todo o miométrio e podem invadir outras estruturas vizinhas.

Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI):

O DPPNI refere-se à separação prematura da placenta, que leva a hemorragia materno-fetal. Geralmente, só existem achados ecográficos em grandes descolamentos, estes podem incluir:

• Hematoma retroplacentário hiper ou isoecoico
• Heterogeneidade placentar
• Separação dos limites placentários do útero
• Espessamento da placenta

Anomalias do líquido amniótico

A avaliação do líquido amniótico, pelo menos com a SDP (bolsa única mais profunda), deve fazer parte de todas as ecografias obstétricas. As anomalias deste incluem:

• Polihidrâmnio: demasiado líquido (SDP ≥  8 cm ou AFI ≥  24 cm)
• Oligohidrâmnio: muito pouco líquido (SDP < 2 cm ou AFI ≤ 5 cm)
• Anidrâmnio: ausência de líquido (não é possível medir nenhuma bolsa de líquido)

Outras Modalidades Imagiológicas na Gravidez

Imagiologia obstétrica não-ecográfica

A realização de exames de imagem obstétricos com modalidades além da ecografia é de utilidade limitada e confinada a indicações muito específicas.

• A ressonância magnética pode ser usada para:
  • Avaliação de anomalias congénitas fetais específicas observadas na ecografia
  • Caracterização da anatomia pélvica materna na presença de anomalias incomuns ou complexas
• A TC quase nunca está indicada para a avaliação do feto ou da anatomia pélvica materna por indicações obstétricas.

Imagiologia não obstétrica durante a gravidez

• A ecografia e a ressonância magnética são as modalidades de escolha devido à ausência de exposição a radiação.
  • Exemplo: A ecografia abdominal é o exame inicial preferido na apendicite, em vez da TC.
• Raio-X de tórax:
  • O abdómen deve ser protegido.
  • Feito apenas quando absolutamente necessário (por exemplo, deterioração clínica na suspeita de pneumonia).
  • Indicado em casos de coriocarcinoma para avaliação da presença de metástases pulmonares
• Quando a TC é a modalidade requerida para o estabelecimento de um diagnóstico importante (por exemplo, doente com sintomas de AVC):
  • A realização de uma única TC na gravidez é considerada relativamente segura.
  • Os riscos/benefícios devem ser cuidadosamente ponderados e discutidos com a doente.

Relevância Clínica

Os exames de imagem obstétricos são uma parte crítica de quase todos os cuidados gestacionais.

Diagnóstico de gestações anormais

• Gravidez ectópica: gravidez que se implantou fora da cavidade uterina, mais frequentemente nas trompas de Falópio. Estas são inviáveis e podem romper com a progressão do crescimento, culminando numa hemorragia materna ameaçadora da vida. As doentes apresentam-se geralmente com dor abdominal inferior e/ou hemorragia anormal; o teste de gravidez na urina é positivo. O tratamento é com metotrexato ou excisão cirúrgica, dependendo dos casos.
• Gravidez molar: ocorre devido a uma fertilização anormal, culminando numa genética embrionária alterada. A apresentação clínica clássica é com hiperémese (náuseas e vómitos intensos), hemorragia vaginal do 1º trimestre e útero de tamanho superior ao esperado para a idade gestacional estimada. O diagnóstico é feito com ecografia e níveis anormalmente elevados de hCG. Os pilares do tratamento são a aspiração e curetagem e é essencial a monitorização pós-procedimento de forma a garantir que não se desenvolve uma doença invasiva.

Problemas fetais

• Anomalias fetais: anomalias no feto causadas por alterações genéticas, cromossómicas ou do desenvolvimento. Estas podem ocorrer em qualquer sistema orgânico do corpo; a apresentação clínica e o tratamento dependem da anomalia específica em questão. As mais comuns são os defeitos cardíacos e do tubo neural.
• Restrição do crescimento fetal (RCF): uma condição, também conhecida como RCIU, referente ao crescimento fetal reduzido in utero causado por fatores ambientais. A restrição do crescimento fetal é normalmente definida como uma EPF < percentil 10 para a idade gestacional estimada. A patogénese primária deve-se à má perfusão através da placenta, limitando a disponibilidade de oxigénio e nutrientes para o feto. Existem inúmeras etiologias fetais, maternas e placentárias.
• Hidrópsia fetal: acumulação anormal de líquidos no feto. O diagnóstico requer pelo menos 2 das seguintes apresentações (todas visíveis na ecografia obstétrica): pele edemaciada, ascite, derrames pleurais ou derrames pericárdicos. A hidrópsia fetal é frequentemente causada por anticorpos maternos contra hemácias fetais, levando a anemia fetal grave, embora existam também várias etiologias não imunes (por exemplo, infeção por parvovírus B19). Muitas vezes, o tratamento inicial é com uma monitorização rigorosa, e indução do parto prematuro quando o estado fetal começa a deteriorar.

Placentação anormal

• Placenta prévia: presença de tecido placentário a cobrir o orifício cervical interno. Com o início da dilatação do colo do útero, a placenta “descola-se” sobre o orifício cervical interno, resultando numa hemorragia materno-fetal ameaçadora de vida. O diagnóstico é feito com a ecografia obstétrica (geralmente transvaginal). O tratamento é com a evicção do toque vaginal e realização de parto por cesariana previamente ao início do trabalho de parto.
• Espetro da placenta acreta (PAS, pela sigla em inglês): corresponde a um espetro de patologias em que a placenta está anormal e firmemente aderida à parede uterina. Nestas, a placenta é incapaz de descolar no pós-parto e continua a sangrar, muitas vezes de forma intensa, com hemorragia ameaçadora de vida. Os 3 graus do PAS são a placenta acreta, increta e percreta. O diagnóstico é feito com ecografia e o tratamento é geralmente cirúrgico, muitas vezes incluindo o planeamento de uma histerectomia no momento da cesariana.

Volumes anormais de líquido amniótico

• Polihidrâmnio: excesso patológico de líquido amniótico. As causas mais comuns incluem anomalias fetais, diabetes gestacional, gestações múltiplas e infeções congénitas. O diagnóstico é feito com base na ecografia com um AFI ≥ 24 cm ou uma SDP ≥ 8 cm. O tratamento dos casos moderados a graves inclui amnioredução, tratamento médico e gestão cuidadosa do trabalho de parto. As principais complicações são o prolapso do cordão e o descolamento da placenta no momento da rutura da membrana.
• Oligohidrâmnio: uma condição caracterizada por volumes de líquido amniótico patologicamente reduzidos. Este é diagnosticado por ecografia e definido como um AFI ≤ 5 cm ou uma SDP < 2 cm no 2º e 3º trimestres. As etiologias incluem a insuficiência uteroplacentar, fármacos, malformações fetais (especialmente as relacionadas com os sistemas renal/urinário) e infeções maternas por TORCH. O tratamento envolve uma monitorização pré-natal rigorosa, uma vez que é possível a ocorrência de complicações importantes, como a RCF, parto prematuro e deformidades do desenvolvimento.