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Imagenología Obstétrica

La imagenología obstétrica se refiere a la imagenología del aparato reproductor femenino y del feto en desarrollo durante el embarazo. El ultrasonido es la modalidad de imagenología de 1ra línea durante el embarazo, ya que no emite radiación; por lo tanto, es la opción más segura para el feto en desarrollo. Los obstetras dependen en gran medida del ultrasonido para la detección, el seguimiento y la evaluación de varias afecciones maternas y fetales sin exposición a la radiación. Por ejemplo, las anomalías fetales congénitas, la placentación anormal, el crecimiento fetal deficiente y los volúmenes de líquido anormales pueden evaluarse a fondo mediante el ultrasonido. Las modalidades de imagenología que emiten radiación (radiografía, TC) suelen reservarse para situaciones de emergencia no obstétricas.

Última actualización: May 7, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Introducción

La imagenología obstétrica se refiere a la imagenología del aparato reproductor femenino y del feto en desarrollo durante el embarazo.

  • La imagenología obstétrica suele realizarse mediante ultrasonido, salvo circunstancias excepcionales.
  • El ultrasonido tiene las siguientes ventajas:
    • No hay exposición a la radiación
    • Posibilidad de ver imágenes en tiempo real del feto en movimiento
    • Costo relativamente bajo y amplia disponibilidad
  • En raras circunstancias, la imagenología obstétrica puede obtenerse a través de otras modalidades (e.g., RM).
  • La imagenología no obstétrica en el embarazo debe solicitarse con criterio para evitar la exposición innecesaria a la radiación del feto en desarrollo.

Tipos de estudios de imagenología obstétrica

Hay 2 tipos principales de estudios de imagenología obstétrica:

  • Ultrasonido abdominal obstétrico: bueno para evaluar el feto, la placenta, el líquido y el útero desde el final del 1er trimestre hasta el parto
  • Ultrasonido transvaginal:
    • Bueno para evaluar el cuello del útero durante todo el embarazo
    • Mejor para evaluar el feto y el útero en las primeras etapas del embarazo

Estudios específicos

Se pueden realizar varios tipos de estudios específicos. Todos son ultrasonidos y pueden ser abdominales o transvaginales.

  • Cálculo de edad gestacional: para la medición del saco gestacional o del propio feto y ayudar a establecer la edad gestacional y calcular la fecha probable de parto
  • Evaluación anatómica: para evaluar la anatomía del feto y de la madre
  • Biometría fetal: se utilizan medidas específicas para calcular el peso estimado del feto.
  • Evaluación de la presentación: para determinar la dirección en la que se encuentra el feto dentro del útero en la preparación del parto
  • Evaluación del líquido amniótico: mediciones para ayudar a estimar la cantidad de líquido amniótico
  • Perfil biofísico:
    • Evaluación del bienestar fetal
    • Determinación de diferentes tipos de movimientos fetales combinados con una evaluación del líquido amniótico
  • Estudios Doppler:
    • Evaluación de las formas de onda del pulso en arterias fetales específicas para evaluar el bienestar fetal
    • Puede mostrar signos de anemia fetal o insuficiencia uteroplacentaria

Indicaciones para la Imagenología Obstétrica

Atención prenatal de rutina

La imagenología obstétrica forman parte de la atención prenatal rutinaria, incluyendo:

  • 1er trimestre:
    • Confirmación del embarazo
    • Cálculo de la edad gestacional/establecimiento de la fecha probable de parto
    • Determinación del número de fetos
    • Determinar la corionicidad de las gestaciones múltiples (e.g., gemelos monocoriónicos diamnióticos)
    • Componente del tamizaje de aneuploidías fetales
    • Búsqueda de anomalías en el útero y/o los ovarios
  • 2do trimestre:
    • Estudio anatómico fetal (tamizaje de anomalías congénitas)
    • Evaluación de la placentación:
      • Ubicación de la placenta (confirmando que está alejada del orificio cervical interno)
      • Búsqueda de signos de invasión de la placenta en el miometrio (e.g., espectro de placenta acreta)
    • Evaluación de la longitud del cuello uterino
  • 3er trimestre:
    • Estimación del volumen de líquido amniótico
    • Determinación de la posición fetal antes del parto

Monitoreo de los embarazos de alto riesgo

  • Evaluar el crecimiento fetal (biometría fetal)
  • Seguimiento del desarrollo de anomalías congénitas
  • Evaluar el estado fetal en embarazos de alto riesgo (e.g., perfil biofísico o estudios doppler en una persona con preeclampsia conocida)
  • Seguimiento de los fetos con alto riesgo de desarrollar hidropesía fetal

Atención de emergencia

Las personas pueden presentar una serie de síntomas en el embarazo que justifican evaluación por ultrasonido:

  • Hemorragia y/o dolor al principio del embarazo:
    • Descartar embarazo ectópico o molar.
    • Evaluar la viabilidad fetal/evaluar posible pérdida fetal (i.e., aborto espontáneo).
  • Hemorragia en el embarazo tardío: buscar signos de desprendimiento de la placenta (separación prematura de la placenta).
  • Contracciones pretérmino o dolor pélvico:
    • Medición de la longitud cervical para evaluar por insuficiencia cervical o signos de cambios cervicales
    • Biometría fetal: importante para ayudar al equipo de pediatría a prepararse para el parto y proporcionar el asesoramiento adecuado a los padres (especialmente en los casos anticipados de parto muy prematuro)
  • Pérdida de líquido: evaluar los niveles de líquido amniótico.
  • Disminución del movimiento fetal: perfil biofísico para evaluación del movimiento fetal

Durante procedimientos

El ultrasonido se utiliza a menudo para ayudar al médico durante procedimientos como:

  • Amniocentesis
  • Toma de muestras de vellosidades coriónicas
  • Cordocentesis
  • Versión cefálica externa

Realización de un Ultrasonido Obstétrico

Técnica del examen con ultrasonido

  • Posicionamiento del individuo:
    • Abordaje abdominal:
      • En decúbito supino con acceso a la parte inferior del abdomen
      • 2do/3er trimestre: se debe colocar una sábana enrollada debajo de 1 de las caderas del individuo para que no esté plano sobre su espalda.
    • Abordaje transvaginal: litotomía
  • Consejos para obtener buenas imágenes:
    • Maximizar el contacto entre la piel del individuo y el transductor de ultrasonido.
    • Utilizar abundante gel de ultrasonido.
  • Profundidad y ganancia:
    • Determina el campo de visión y las características de ecogenicidad del tejido
    • En el embarazo temprano debe verse todo el saco gestacional al mismo tiempo.

Componentes del examen

Componentes que deben ser evaluados durante todos los ultrasonidos obstétricos del 2do y 3er trimestre:

  • Frecuencia cardíaca fetal
  • Posición fetal: ¿qué parte del feto se encuentra en el segmento uterino inferior (y, por tanto, se presenta 1er lugar)?
  • Volumen de líquido amniótico
  • Ubicación de la placenta en relación con el cuello uterino
  • Cualquier otro objetivo del estudio (e.g., estudio anatómico, evaluación del crecimiento, etc.)

Preparación para la interpretación general de las imágenes

Antes de la interpretación de cualquier imagen, el médico debe tomar ciertas medidas preparatorias. Debe seguirse siempre el mismo abordaje sistemático.

  • Confirmar el nombre, la fecha y la hora en todas las imágenes.
  • Revisar los antecedentes médicos del individuo y los hallazgos del examen físico.
  • Confirmar que se han ordenado/realizado los exámenes y técnicas apropiadas que pueden evaluar mejor la patología sospechada.
  • Determinar la orientación de la imagen.
  • Tener a la mano cualquier otra imagen relevante obtenida previamente para poder compararla.

Hallazgos Normales en el Ultrasonido Obstétrico

Confirmación del embarazo

  • Saco gestacional:
    • Signo más temprano de embarazo intrauterino, observado alrededor de las 4,5‒5 semanas de gestación
    • Debe ser visible en el útero si la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) sérica cuantitativa es > 2 000
    • Estructura redonda anecoica y bien definida
    • Rodeado por un borde ecogénico, que representa la reacción decidual
  • Saco vitelino:
    • Estructura anular hiperecoica dentro del saco gestacional
    • Se ve por 1ra vez aproximadamente a las 5‒6 semanas de gestación y desaparece aproximadamente a las 10 semanas de gestación
  • Polo fetal:
    • El propio feto
    • Visible alrededor de las 5,5‒6 semanas de gestación
    • Generalmente, los latidos cardíacos son visibles en cuanto el polo fetal es visible.
  • Quiste del cuerpo lúteo:
    • Una masa anexial que representa el folículo del que se ovuló el ovocito y que persiste durante todo el 1er trimestre del embarazo
    • Produce progesterona, que es vital para la supervivencia del embarazo
    • Aspecto en el ultrasonido:
      • El quiste puede ser simple o complejo.
      • Típicamente rodeado por ↑ vasculatura, visto en los estudios Doppler como un borde circunferencial de color conocido como «anillo de fuego»

Determinación de la viabilidad

Establecer que un embarazo es viable requiere:

  • Localización intrauterina:
    • Debe estar dentro del endometrio en el cuerpo uterino
    • Para establecer la localización del embarazo debe verse al menos un saco gestacional y un saco vitelino (no basta solamente con un saco gestacional).
  • Una frecuencia cardíaca fetal detectable, generalmente entre 120‒160 por minuto (puede ser ligeramente superior en algunas etapas tempranas del embarazo)
Cálculo de la frecuencia cardíaca fetal mediante ultrasonido

Cálculo de la frecuencia cardíaca fetal mediante ultrasonido


Imagen por Hetal Verma.

Valoración de la edad gestacional mediante ultrasonido

  • El ultrasonido obstétrico del 1er trimestre es la mejor y más precisa herramienta para estimar la edad gestacional y calcular la fecha probable de parto.
    • Más preciso en el 1er trimestre
    • El ultrasonido es cada vez menos preciso a medida que avanza la gestación debido a las variaciones genéticas normales (e.g., altura de los padres) y a los efectos del entorno intrauterino (e.g., las fumadoras tienen una peor perfusión de la placenta).
  • 1er trimestre:
    • Medir la longitud céfalo-caudal.
    • La longitud céfalo-caudal debe ser coherente con la edad gestacional esperada según la última menstruación.
  • 2do y 3er trimestre:
    • Se realiza mediante la biometría fetal, que puede utilizarse para calcular el peso fetal estimado y la fecha probable de parto a partir de mediciones específicas
    • Las medidas incluyen:
      • Diámetro biparietal y perímetro cefálico
      • Diámetro y circunferencia abdominal
      • Longitud del fémur

Determinación del número de embriones

  • El útero debe ser evaluado completamente en todos los planos para obtener un recuento de número de fetos preciso.
  • Gestación múltiple: cuando hay > 1 feto
    • Gemelos
    • Múltiples de orden superior (e.g., trillizos, cuatrillizos, etc.)

Determinación de la corionicidad en las gestaciones múltiples

La corionicidad describe si los fetos comparten el corion o el amnios. La corionicidad puede establecerse mediante diferentes hallazgos ultrasonográficos en distintos tipos de gemelos:

  • Gemelos dicoriónicos/diamnióticos (cada gemelo está en su propio corioamnios y tiene su propia placenta):
    • Membrana intergemelar gruesa
    • Signo Lambda: una protuberancia gruesa y triangular de tejido que llega a la membrana intergemelar
    • 2 placentas separadas (sin embargo, si están una al lado de la otra, pueden parecer una sola placenta)
  • Monocoriónico/diamniótico (los gemelos están en su propio saco amniótico, pero comparten el corion y la placenta):
    • Membrana intergemelar delgada
    • Signo de la T: La membrana intergemelar llega directamente a la pared del saco, sin la protuberancia gruesa y triangular de tejido que se observa en los gemelos diamnióticos dicoriónicos.
    • Placenta única
  • Monocoriónico/monoamniótico (los gemelos comparten el corioamnios y la placenta)
    • No hay membrana intergemelar
    • Placenta única

Estudio anatómico

Un estudio anatómico completo evalúa tanto el aparato reproductor materno como la búsqueda de anomalías fetales. Algunas de las características importantes evaluadas son:

  • Anatomía materna:
    • Longitud del cuello uterino: debe ser > 25 mm al menos hasta las 24 semanas de gestación
    • Presencia de cualquier fibroma uterino que distorsione la cavidad, o en el segmento uterino inferior, que pueda estorbar una posible incisión para la cesárea
    • Masas anexiales
  • Evaluación de la placenta y del cordón umbilical:
    • Placenta:
      • No debe cubrir el orificio cervical interno
      • No debe invadir el miometrio subyacente
    • Cordón umbilical:
      • Debe tener 3 vasos visibles
      • Debe insertarse cerca del centro de la placenta y en el ombligo del feto
      • Los vasos deben estar rodeados de gelatina protectora hasta la inserción de la placenta.
  • Anatomía fetal: Se miden y evalúan múltiples estructuras, incluyendo todos los órganos principales.
    • Cerebro
    • Cara
    • Corazón/pulmones, incluyendo vistas de las 4 cámaras y del tracto de salida del corazón
    • Abdomen
    • Extremidades
    • Genitales

Evaluación del líquido amniótico

El líquido amniótico puede evaluarse de dos maneras:

  • Bolsillo vertical máximo:
    • Mide el bolsillo vertical máximo de líquido
    • El bolsillo medido debe estar libre de cordón umbilical y de partes fetales.
    • Rango normal (2do y 3er trimestre): 2‒8 cm
  • Índice de líquido amniótico:
    • Dividir el útero en 4 cuadrantes y obtener un bolsillo vertical máximo para cada cuadrante; el índice de líquido amniótico es la suma de las 4 mediciones del bolsillo vertical máximo.
    • Rango normal (2do y 3er trimestre): 5‒24 cm

Resumen de los hallazgos normales en ultrasonido obstétrico

  • Embarazo intrauterino único
  • Frecuencia cardíaca fetal entre 120 y 160 por minuto
  • No se han identificado anomalías congénitas significativas
  • Fijación normal de la placenta, lejos del orificio cervical
  • Cordón umbilical de 3 vasos
  • Volumen normal de líquido amniótico
  • Longitud del cuello del útero > 25 mm hasta al menos 24 semanas de gestación
  • Peso fetal adecuado para la edad gestacional
  • Feto en posición cefálica al final del 3er trimestre (no es importante antes)

Hallazgos Anormales en el Ultrasonido Obstétrico

En el ultrasonido obstétrico se pueden identificar numerosas anomalías.

Embarazos anormales/no viables

Amenazas de aborto y abortos retenidos:

  • Amenaza de aborto:
    • Un embarazo con signos clínicos que indiquen la posibilidad de un aborto (e.g., hemorragias y cólicos)
    • La frecuencia cardíaca fetal seguirá estando presente.
    • Pueden verse zonas hiper o hipoecoicas cerca de la placenta o detrás de las membranas, lo que sugiere una hemorragia.
  • Aborto retenido:
    • El feto está presente en el útero, pero ya no es viable.
    • La frecuencia cardíaca fetal estará ausente.

Embarazo ectópico:

Un embarazo ectópico se caracteriza por implantación fuera de la cavidad uterina. Los hallazgos del ultrasonido incluyen:

  • Masa anexial heterogénea
  • Signo del anillo tubárico: un anillo ecogénico que separa el embarazo ectópico del ovario
  • Saco pseudogestacional:
    • Saco quístico dentro del útero, sin embrión
    • Reacción decidual presente: endometrio ecogénico engrosado que rodea el saco intrauterino (porque el embarazo ectópico sigue produciendo hormonas)
    • Engañoso, porque puede parecer idéntico a un saco gestacional temprano antes de que aparezca el saco vitelino
  • No hay embarazo identificable cuando la hCG es > 2 000
  • El líquido peritoneal libre, posiblemente con ecos internos de bajo nivel, sugiere una hemorragia por ruptura de embarazo ectópico.
  • Nota sobre los embarazos heterotópicos (gestaciones gemelares con 1 feto intrauterino y 1 ectópico):
    • Es posible, pero muy poco frecuente
    • Si se identifica una gestación intrauterina, se debe seguir evaluando el anexo en busca de masas; si no se observa, se puede excluir un embarazo heterotópico.
Ultrasonido transvaginal

Ultrasonido transvaginal que muestra un útero vacío (izquierda) con engrosamiento endometrial y una masa ecogénica (derecha) que representa un embarazo ectópico adyacente al tejido ovárico normal

Imagen por Hetal Verma.

Embarazo molar:

Los embarazos molares son un tipo de enfermedad trofoblástica gestacional que se produce debido a una fecundación anormal.

  • Cómo se producen:
    • Mola completa: un óvulo enucleado (i.e., un óvulo sin ADN) es fecundado por 1 espermatozoide (que se duplica) o 2 espermatozoides (raro).
    • Mola parcial: 2 espermatozoides fecundan un óvulo haploide.
  • Hallazgos del ultrasonido:
    • Útero agrandado
    • Tejido heterogéneo dentro del útero con un aspecto clásico de «tormenta de nieve»
      • Espacios quísticos: anecoicos
      • Tejido placentario: hiperecoico
    • Un feto/partes fetales pueden estar presentes o no.
    • Pueden presentarse grandes quistes ováricos bilaterales.
Ultrasonido transvaginal embarazo molar imagen obstétrica

Ultrasonido transvaginal que muestra un embarazo molar: El patrón se describe como un «racimo de uvas».

Imagen: “Molar pregnancy” por Mikael Häggström. Licencia: CC0 1.0

Productos de la concepción retenidos:

Después de un aborto (ya sea espontáneo o inducido), o en el postparto tras el alumbramiento de la placenta, puede quedar tejido retenido dentro del útero. Este fenómeno se conoce como retención de productos de la concepción y puede provocar hemorragias e infecciones. Los hallazgos del ultrasonido incluyen:

  • Material heterogéneo intrauterino (típicamente hiperecoico)
  • Útero agrandado
  • Aumento del flujo sanguíneo hacia la masa en el modo Doppler
El ultrasonido transvaginal demuestra una masa ecogénica heterogénea

Ultrasonido transvaginal que muestra una masa ecogénica heterogénea en la cavidad endometrial (flecha negra), que representa los productos de la concepción retenidos.

Imagen: “Gray-scale US demonstrates an echogenic mass in the endometrial cavity (black arrow)” por Maureen P. Kohi et al. Licencia: CC BY 3.0

Anomalías fetales

Translucencia nucal para el tamizaje de aneuploidías:

La evaluación de la translucencia nucal (o el grosor del pliegue nucal en la parte posterior del cuello) forma parte de las pruebas habituales de tamizaje de aneuploidías.

  • Mide la región hipoecoica entre la piel y los tejidos blandos detrás de la columna cervical
  • Un pliegue nucal engrosado aumenta el riesgo de:
    • Trisomía 21 (muy común)
    • Trisomías 13 y 18
    • Síndrome de Turner
    • Cardiopatía congénita grave
    • Hidrocefalia
  • También se han asociado > 100 síndromes genéticos y del desarrollo con el aumento del pliegue nucal
Medición de la translucencia nucal

Medición de la translucencia nucal:
La figura (A) muestra un feto normal (mirando hacia arriba). La figura (B) muestra un feto con trisomía 21 (mirando hacia abajo), demostrando el aumento del grosor de la translucencia nucal.

Imagen: “Nuchal translucency measurements” por Barati M et al. Licencia: CC BY 2.5

Anomalías congénitas:

Casi cualquier zona del cuerpo puede desarrollarse de forma incorrecta, dando lugar a anomalías congénitas. Muchas de ellas son visibles en el ultrasonido. Algunas de las anomalías clínicamente importantes y sus hallazgos por ultrasonido asociados incluyen:

  • Defectos cardíacos (los más comunes, encontrados en aproximadamente el 1% de los nacimientos):
    • Se puede realizar un ultrasonido fetal completo in utero → se puede identificar todo el espectro de las lesiones
    • Los defectos clínicamente importantes son:
      • Tetralogía de Fallot
      • Transposición de grandes vasos
      • Tronco arterioso
      • Orificios: defecto septal ventral, defecto del canal auriculoventricular
      • Defectos valvulares: estenosis, insuficiencia, atresia
      • Coartación de la aorta
  • Defectos del tubo neural (2dos más comunes):
    • Anencefalia (defecto del tubo neural más común): ausencia del encéfalo
    • Cefalocele: defectos craneales por los que el encéfalo o las meninges se hernian fuera del cráneo
    • Espina bífida/meningocele/mielomeningocele: protrusión del contenido de la columna vertebral a través de defectos óseos de la misma
  • Defectos de la pared abdominal:
    • Onfalocele: se observan múltiples asas intestinales (+/- hígado) que se hernian a través de un defecto abdominal en la línea media cubierto por una membrana.
    • Gastrosquisis: las asas intestinales sobresalen fuera de la cavidad abdominal sin una membrana superpuesta, a través de un defecto de la pared abdominal lateral.

Restricción del crecimiento intrauterino:

  • Peso fetal estimado anormalmente bajo en una biometría fetal
  • Normalmente se define como un peso fetal estimado < 10mo percentil para la edad gestacional estimada

Hidropesía fetal:

  • La hidropesía fetal se refiere a acumulación anormal de líquido en ≥ 2 de los siguientes compartimentos fetales:
    • Edema cutáneo importante (presente en casi todos los fetos hidrópicos) > 5 mm
    • Ascitis
    • Derrame pleural
    • Derrames pericárdicos
  • Otros posibles hallazgos del ultrasonido:
    • Polihidramnios
    • Aumento de la translucencia nucal
    • Aumento del grosor placentario
Imágenes por ultrasonido de un bebé con hidropesía fetal

Imágenes por ultrasonido de un feto con hidropesía fetal:
Imágenes axial (A) y sagital oblicua (B) que muestran ascitis fetal (flecha blanca corta) y asas intestinales flotantes (b); imagen axial de la cabeza fetal (C) mostrando un importante edema del cuero cabelludo (flecha blanca larga)

Imagen: “Ultrasound images of an infant with hydrops fetalis” por Afzal et al. Licencia: CC BY 3.0

Anomalías de la placenta

Placentación anormal:

La placentación anormal se refiere a la implantación anormal de la placenta. Los hallazgos del ultrasonido pueden mostrar una localización anormal de la placenta, o mostrarla invadiendo la pared uterina.

  • Placenta previa: la placenta cubre el orificio cervical interno.
  • Placenta de implantación baja: la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervical interno.
  • Espectro de placenta acreta: la placenta está anormalmente adherida a la pared uterina.
    • Placenta acreta (aproximadamente 65%): la placenta se adhiere directamente al miometrio debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal.
    • Placenta increta (15%): las vellosidades de la placenta invaden el miometrio.
    • Placenta percreta (aproximadamente 20%): las vellosidades placentarias penetran a través de todo el miometrio y pueden invadir otras estructuras circundantes.
Tipos de placentación anormal

Tipos de placentación anormal

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Desprendimiento de placenta:

El desprendimiento de placenta se refiere a la separación prematura de la misma, lo que provoca una hemorragia materno-fetal. Los hallazgos del ultrasonido generalmente solo se ven en desprendimientos grandes y pueden incluir:

  • Hematoma retroplacentario hiper o isoecoico
  • Heterogeneidad dentro de la placenta
  • Separación de los bordes de la placenta del útero
  • Engrosamiento de la placenta
Ultrasonido en desprendimiento agudo de la placenta

Desprendimiento agudo de la placenta:
Obsérvese la placenta voluminosa y heterogénea (flechas) en esta embarazada hipertensa de 29 semanas de gestación.

Imagen: “Acute placental abruption” por Kinare A. Licencia: CC BY 2.0

Anomalías del líquido

La evaluación del líquido amniótico, al menos con el bolsillo vertical máximo, debería formar parte de todo ultrasonido obstétrico. Las anomalías del líquido amniótico incluyen:

  • Polihidramnios: demasiado líquido (bolsillo vertical máximo ≥ 8 cm o índice de líquido amniótico ≥ 24 cm)
  • Oligohidramnios: muy poco líquido (bolsillo vertical máximo < 2 cm o índice de líquido amniótico ≤ 5 cm)
  • Anhidramnios: ausencia de líquido (no hay bolsillos de líquido medibles)
Entorno fetal - medición de una bolsa única vertical de líquido

El bolsillo vertical máximo de líquido se mide mediante ultrasonido para evaluar el volumen de líquido amniótico. El polihidramnios está presente en este caso (bolsillo vertical máximo > 8 cm).

Imagen: “Demonstration of the technique to measure a single vertical pocket of liquor” por Kinare A. Licencia: CC BY 2.0

Otras Modalidades de Imagenología en el Embarazo

Imagenología obstétrica no sonográfica

La imagenología obstétrica fuera del ultrasonido tiene una utilidad limitada y se limita a indicaciones muy específicas.

  • La RM puede utilizarse para:
    • Evaluación de anomalías congénitas fetales específicas observadas en el ultrasonido
    • Caracterización de la anatomía pélvica materna en casos con anomalías inusuales o complejas
  • La TC casi nunca está indicada para la evaluación del feto o de la anatomía pélvica materna por indicaciones obstétricas.
Hallazgos en la rm de la malformación fetal de chiari ii

Hallazgos de resonancia magnética en un feto a las 23 semanas de gestación, sugestivos de una malformación fetal de Chiari II:
a: Imagen sagital ponderada en T2 que demuestra un defecto del tubo neural lumbosacro (rodeado) con herniación de la amígdala cerebelosa (flecha)
b: Imagen sagital ponderada en T2 que demuestra un mielomeningocele (rodeado) desde L2 hasta el final del sacro
c: Imagen axial ponderada en T2 que muestra el mielomeningocele (rodeado)
d: Imagen axial ponderada en T2 que demuestra la hidrocefalia

Imagen: “Neural tube defect with tonsillar herniation” por Loomba R. Licencia: CC BY 3.0

Imagenología no obstétrica durante el embarazo

  • El ultrasonido y la RM son las modalidades preferidas debido a la ausencia de exposición a la radiación.
    • Ejemplo: el ultrasonido abdominal es la prueba inicial preferida para la apendicitis en lugar de la TC.
  • Radiografía de tórax:
    • El abdomen debe estar protegido.
    • Solo se hace cuando es absolutamente necesario (e.g., deterioro clínico y sospecha de neumonía).
    • Indicada en casos de coriocarcinoma para evaluar la presencia de metástasis pulmonares
  • Si la TC es la modalidad necesaria para realizar un diagnóstico importante (e.g., un individuo que presenta síntomas de accidente cerebrovascular):
    • Una única TC en el embarazo se considera relativamente segura.
    • Los riesgos/beneficios deben ser cuidadosamente sopesados y discutidos con el individuo.
Radiografía con opacidad del espacio aéreo medio izquierdo

Opacidad redonda en el espacio aéreo pulmonar medio izquierdo en un individuo con enfermedad trofoblástica gestacional

Imagen: “The appearance of lung metastasis in patient that was reported” por Ghaemmaghami F. Licencia: CC BY 2.5

Relevancia Clínica

La imagenolgía obstétrica es una parte fundamental de casi todos los cuidados obstétricos.

Diagnóstico de embarazos anormales

  • Embarazo ectópico: embarazos que se han implantado fuera de la cavidad uterina, normalmente en las trompas de Falopio. Los embarazos ectópicos no son viables y pueden romperse a medida que crecen, provocando una hemorragia materna potencialmente mortal. Las personas suelen presentar dolor abdominal bajo y/o hemorragia anormal; una prueba de embarazo en orina será positiva. El tratamiento es con metotrexato o con escisión quirúrgica, según el caso.
  • Embarazo molar: surge de una fecundación anormal, que da lugar a una genética embrionaria anormal. La presentación clínica clásica es la hiperémesis (náuseas y vómitos intensos), hemorragia transvaginal del 1er trimestre y útero agrandado en relación con la edad gestacional estimada del individuo. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido y niveles de hCG anormalmente elevados. La succión y el legrado son los pilares del tratamiento, y la monitorización posterior al procedimiento es esencial para garantizar que no se desarrolle una enfermedad invasiva.
Tabla: Características de los embarazos molares completos versus parciales
Mola completa Mola parcial
Cariotipo 46,XX o 46,XY Triploide (69,XXX, 69,XXY o 69,XYY)
Formado por Óvulo enucleado y un solo espermatozoide 2 espermatozoides y 1 óvulo
Partes fetales Ausentes Presentes
Niveles de gonadotropina coriónica humana ↑↑↑
Hallazgos del ultrasonido
  • Útero en «panal de abejas»
  • «Racimos de uvas»
  • Útero en «tormenta de nieve»
Revela partes fetales
Riesgo de malignidad Mayor riesgo de coriocarcinoma Raro

Problemas fetales

  • Anomalías fetales: anomalías en el feto debidas a anomalías genéticas, cromosómicas o del desarrollo. Las anomalías fetales pueden producirse en cualquier sistema del cuerpo; la presentación clínica y el tratamiento dependerán de las anomalías específicas. Los más comunes son los defectos cardíacos y del tubo neural.
  • Restricción del crecimiento fetal: también conocida como restricción del crecimiento intrauterino, es una afección que se refiere a un crecimiento fetal deficiente in utero debido a factores ambientales. La restricción del crecimiento fetal se define normalmente como un peso fetal estimado < 10mo percentil basado en la edad gestacional estimada. La patogénesis primaria se debe a una mala perfusión a través de la placenta, que limita el oxígeno y los nutrientes disponibles para el feto. Existen numerosas etiologías fetales, maternas y placentarias.
  • Hidropesía fetal: acumulación anormal de líquido dentro del feto. El diagnóstico requiere al menos 2 de las siguientes presentaciones (todas visibles en el ultrasonido obstétrico): edema cutáneo, ascitis, derrames pleurales o derrames pericárdicos. La hidropesía fetal suele ser causada por anticuerpos maternos contra los eritrocitos fetales que provocan una anemia fetal grave, aunque también existen varias etiologías no inmunitarias (e.g., infección por parvovirus B19). A menudo, el tratamiento principal es la monitorización estrecha, con un parto pretérmino inducido cuando el estado del feto comienza a deteriorarse.

Placentación anormal

  • Placenta previa: presencia de tejido placentario que cubre el orificio cervical interno. Cuando el cuello uterino comienza a dilatarse, la placenta se «desprende» sobre el orificio cervical que se está abriendo, lo que provoca una hemorragia materno-fetal potencialmente mortal. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido obstétrico (generalmente transvaginal). El tratamiento consiste en evitar cualquier tacto vaginal del cuello uterino y que el parto del niño sea por cesárea antes del inicio del trabajo de parto.
  • Espectro de placenta acreta: describe un espectro en el que la placenta está anormalmente y firmemente adherida a la pared uterina. En esta situación, la placenta es incapaz de desprenderse tras el parto y sigue sangrando, a menudo de forma abundante, lo que provoca una hemorragia potencialmente mortal. Los 3 grados de acretismo placentario son placenta acreta, increta y percreta. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido y el tratamiento es generalmente quirúrgico, incluyendo a menudo una histerectomía planificada en el momento del parto por cesárea.

Volúmenes anormales de líquido amniótico

  • Polihidramnios: exceso patológico de líquido amniótico. Las causas más comunes son las anomalías fetales, la diabetes gestacional, las gestaciones múltiples y las infecciones congénitas. El diagnóstico se realiza con base en el ultrasonido con índice de líquido amniótico ≥ 24 cm o bolsillo vertical máximo ≥ 8 cm. El tratamiento de los casos moderados a graves incluye la amniorreducción, la terapia médica y el tratamiento cuidadoso durante el trabajo de parto. Los principales riesgos son el prolapso del cordón umbilical y el desprendimiento de la placenta en el momento de la ruptura de las membranas.
  • Oligohidramnios: afección caracterizada por volúmenes de líquido amniótico patológicamente bajos. El oligohidramnios se diagnostica mediante ultrasonido y se define como un índice de líquido amniótico de ≤ 5 cm o bolsillo vertical máximo < 2 cm en el 2do y 3er trimestre. Entre las etiologías se encuentran la insuficiencia uteroplacentaria, medicamentos, malformaciones fetales (especialmente las relacionadas con el sistema renal/urinario) e infecciones TORCH maternas. El tratamiento implica una estrecha monitorización prenatal, ya que es posible que se produzcan complicaciones importantes, como restricción del crecimiento fetal, parto pretérmino y anomalías del desarrollo.

Referencias

  1. Shipp, T.D. (2021). Overview of ultrasound examination in obstetric and gynecology. In Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved July 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-ultrasound-examination-in-obstetrics-and-gynecology
  2. Magann, E., Ross, M.G. (2021). Assessment of amniotic fluid volume. In Barss, V.A., (Ed.), UpToDate. Retrieved July 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-amniotic-fluid-volume
  3. Berkowitz, R.S., et al. (2020). Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate. Retrieved July 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hydatidiform-mole-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis
  4. Weeks, A. (2021). Retained placenta after vaginal birth. UpToDate. Retrieved July 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/retained-placenta-after-vaginal-birth

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