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Imagem do Mediastino

O mediastino é a parte central da cavidade torácica que contém muitas estruturas vitais, como coração, grandes vasos, traqueia, esófago torácico, gânglios linfáticos, múltiplos nervos, cadeias simpáticas e coluna torácica. A patologia mediastínica (por exemplo, massas) pode ser observada em radiografias convencionais como parte da avaliação de sintomas relacionados com o tórax, ou pode ser detetada incidentalmente. Para elucidar as características da anomalia mediastínica, são necessários mais estudos de imagem. As modalidades adicionais comuns são TC e RMN.

Última atualização: 19 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introdução

Mediastino

  • O meio da cavidade torácica, localizado entre os pulmões
  • Subdividido em:
    • Mediastino superior
    • Mediastino inferior:
      • Anterior: do esterno anteriormente até a superfície anterior do pericárdio posteriormente
      • Médio: entre as superfícies anterior e posterior do pericárdio
      • Posterior: entre a superfície posterior do pericárdio e T4-T12
O mediastino

O mediastino:
subdividido em mediastino superior e inferior, que é ainda dividido em terços anterior, médio e posterior.

Image por Lecturio.

Modalidades de imagem

  • As modalidades radiológicas comuns usadas para avaliar o mediastino:
    • Raio-X do tórax
    • TC
    • RMN
  • Detalhes adicionais que abrangem as modalidades radiológicas para avaliação do tórax estão resumidos em Radiologia Pulmonar.

Radiografia de Tórax

Descrição geral

  • A radiografia de tórax é a modalidade inicial de escolha na avaliação das estruturas mediastínicas.
  • Posicionamento:
    • Rotação:
      • Não deve haver rotação.
      • Processos espinhosos a metade do caminho entre as extremidades mediais das clavículas
    • Visualização:
      • Os pulmões devem ser totalmente visíveis dos ápices, acima das clavículas, até as bases.
      • Realizada na inspiração: 7–10 costelas posteriores visualizadas acima do diafragma
      • Sem sobreposição do queixo sobre o pescoço ou braços sobre o tórax periférico
  • Posicionamento para vistas específicas:
    • Postero-anterior (PA):
      • A placa está contra o tórax anterior.
      • Feixes de raios-X posterior → direção anterior através do doente
    • Antero-posterior (AP):
      • A placa está contra as costas.
      • Os raios X irradiam em direção anterior → posterior através do doente
    • Lateral (de lado):
      • O doente está de pé.
      • A placa está contra o lado (esquerdo ou direito).
    • Decúbito lateral (de lado, deitado):
      • O doente está em decúbito dorsal.
      • A placa está contra o lado.
      • Geralmente lado esquerdo para baixo na mesa

Visualização PA

  • A traqueia está na linha média.
  • A sombra da veia cava superior (VCS) está imediatamente à direita do mediastino.
  • São observados os hilos direito e esquerdo.
  • As bordas cardíacas direita (aurícula direita) e esquerda (ventrículo esquerdo) são claramente visíveis.
  • São visíveis porções da aorta ascendente e descendente.
Visão posteroanterior (pa) na radiografia de tórax mostrando achados normais

Visão postero-anterior (PA) na radiografia de tórax mostra achados normais:
A traqueia está na linha média. A sombra da veia cava superior (VCS) está imediatamente à direita do mediastino. São observados hilos direito e esquerdo. As bordas cardíacas direita (aurícula direita) e esquerda (ventrículo esquerdo) são claramente visíveis. Porções da aorta ascendente e descendente são visíveis.

Imagem por Hetal Verma.

Vista lateral

  • O espaço retroesternal é claro.
  • As bordas cardíacas anterior (ventrículo direito) e posterior (aurícula direita) são visíveis.
  • O hemidiafragma direito é ligeiramente mais alto.
  • Os hilos sobrepõem-se nesta vista.
Visão lateral na radiografia de tórax mostrando achados normais

Visão lateral na radiografia de tórax mostra achados normais:
O espaço retroesternal é claro. As bordas cardíacas anterior (ventrículo direito) e posterior (aurícula direita) são claramente visíveis.

Imagem por Hetal Verma.

Compartimentos do mediastino

  • Mediastino anterior (pré-vascular):
    • Área entre o esterno e a borda anterior do coração (essencialmente anterior ao pericárdio)
    • Conteúdo:
      • Timo
      • Gordura
      • Gânglios linfáticos
      • Artérias mamárias internas
    • Em adultos, a área mais comum de massas mediastínicas
    • Massas mediastínicas normalmente encontradas aqui (“Terríveis Ts”):
      • Timoma
      • Teratoma/tumor de células germinativas (GCT, pela sigla em inglês)
      • (Terrível) Linfoma
      • Tecido da Tiroide
  • Mediastino médio (visceral):
    • Área que se estende da margem anterior à margem posterior do coração
    • Situa-se entre o mediastino anterior e posterior
    • Conteúdo:
      • Pericárdio
      • Coração
      • Aorta e os seus ramos
      • Veia cava
      • Traqueia
      • Esófago
    • Massas normalmente encontradas:
      • Linfadenopatia (LAD)
      • Massas quísticas
      • Aneurismas vasculares
      • Tumores esofágicos
  • Mediastino posterior (paravertebral):
    • Área que se estende da parede posterior do pericárdio aos processos espinhosos (incluindo o coluna vertebral)
    • Conteúdo:
      • Medula espinhal (SC, pela sigla em inglês)
      • Coluna torácica
      • Feixe neurovascular
      • Cadeia simpática
    • Massas normalmente encontradas aqui:
      • Tumores neurogénicos
      • Lesões da coluna torácica
      • Meningocelo
      • Hematopoiese extramedular (pode-se apresentar como uma massa de tecido mole)

Tomografia Computorizada

Descrição geral

  • TC identifica o local da patologia com precisão e, portanto, é a modalidade de escolha na avaliação do mediastino.
    • O contraste ajuda a definir estruturas (por exemplo, vasculatura, gânglios linfáticos, massa).
    • O grau e a variabilidade da atenuação de uma massa ou estrutura depende do seu conteúdo.
    • As unidades Hounsfield (HUs, pela sigla em inglês) medem a densidade das estruturas:
      • Ar (visto no pneumomediastino): HU mais baixo
      • Gordura
      • Água
      • Tecido mole
      • Ca/calcificação
      • Osso: HU mais alto
    • Níveis de janela: manipulação digital das imagens para acentuar estruturas (por exemplo, na janela de tecidos moles, tecidos moles como os músculos são bem vistos)

Achados normais

  • A traqueia é visível como um espaço preto cheio de ar.
  • Coração:
    • 4 câmaras são visíveis.
    • O pericárdio (feito de 2 camadas) é visto como uma linha linear (o limite superior é de 2 mm de espessura) envolvendo o coração e os grandes vasos.
  • Vasos sanguíneos:
    • Estruturas cheias de sangue aparecem mais brilhantes na TC com contraste.
    • Os vasos principais (artérias e veias pulmonares, aorta e VCS) são contínuos com o coração.
    • Cada brônquio (preto) está apar de um vaso sanguíneo (branco).
  • Estruturas ósseas: costelas, vértebras, escápulas e úmeros devem ser visíveis e de cor mais clara (as estruturas mais densas).
Anatomia mediastinal axial na tc (pós-contraste)

Anatomia mediastínica axial na TC (pós-contraste):
os vasos sanguíneos (SVC: veia cava superior; PA: artéria pulmonar, AO: aorta) são preenchidos com contraste. Os brônquios estão cheios de ar. As estruturas ósseas são observadas como brilhantes na TC.

Imagem por Hetal Verma.

Imagem de Ressonância Magnética

Descrição geral

RMN

  • Geralmente usada para estudar massas mediastínicas, especificamente para:
    • Determinar a localização precisa
    • Avaliar a invasão e o estadiamento (as massas dos gânglios linfáticos subcarinais e aorticopulmonares são bem visualizadas nos cortes coronal e sagital)
    • Avaliar o conteúdo da massa (devido à excelente resolução das estruturas dos tecidos moles)
  • Também indicada para doentes com alergia ao contraste e/ou insuficiência renal
  • Não está associada à radiação ionizante
  • Entre as desvantagens:
    • Alto custo
    • Maior tempo de realização do exame

Achados normais

  • Visualizações:
    • Imagem ponderada em T1 (T1):
      • Tecidos com alto teor de gordura aparecem brilhantes/brancos.
      • Os compartimentos preenchidos por água aparecem escuros/pretos.
    • Imagem ponderada em T2 (T2):
      • Os compartimentos preenchidos por água aparecem brilhantes/brancos.
      • Tecidos com alto teor de gordura aparecem escuros/pretos.
  • Estruturas:
    • Timo:
      • Lobulação de tecidos moles
      • Bordas convexas, retas ou côncavas com base na idade do doente
      • Maior entre 12 e 19 anos, depois involui (7 mm após os 19 anos)
    • A ressonância magnética mostra o coração:
      • Espessura muscular
      • Tamanho ventricular
      • Volume diastólico final
    • Estruturas de tecidos moles:
      • SC
      • Parênquima pulmonar
      • Diafragma
      • Parte superior do fígado
      • Vasculatura

Achados Anormais

Descrição geral

  • As anomalias incluem:
    • Pneumomediastino
    • Anomalias vasculares
    • Massas (por exemplo, tumores, quistos)
  • Estas condições podem produzir mediastino alargado, mas existem variantes normais a serem consideradas que também podem produzir o mesmo efeito:
    • Projeção AP (em vez de projeção PA)
    • Gordura mediastínica (nos obesos ou naqueles em terapia com esteroides)
    • Tortuosidade vascular (observada em idosos)
    • Posição supina inspiratória baixa

Pneumomediastino

  • Gás extraluminal (que pode ser dos pulmões, traqueia, esófago, cavidade peritoneal) encontrado no mediastino
  • Achados radiográficos:
    • Transparências lineares a delinear estruturas mediastínicas:
      • Brônquios ou traqueia
      • Principais vasos sanguíneos
      • Pericárdio e coração
    • Os achados são consistentes com o ar em redor da(s) estrutura(s):
      • Sinal “thymic sail”: deslocamento para cima dos lobos tímicos, formando uma borda tímica inferior triangular (encontrada em recém-nascidos)
      • Sinal “ring around the artery: gás em redor dos principais ramos da aorta
      • Sinal da parede brônquica dupla: gás em redor da parede brônquica
      • Sinal do diafragma contínuo: ar entre o diafragma e o pericárdio
    • O enfisema da SC também é visto.
  • Achados da TC:
    • Fornece mais detalhes sobre doenças ou lesões coexistentes (envolvendo o trato aerodigestivo)
    • Também deteta pequenas acumulações de ar não detetadas na radiografia de tórax

Massas relacionadas com a tiroide

  • Pode ser:
    • Glândula tiroide aumentada (bócio) ou massa tiroideia (nódulo benigno ou tumor maligno) que se estende (do pescoço) até a área intratorácica
    • Uma tiroide ectópica
  • A maioria dos bócios encontrados no mediastino são anteriores aos vasos braquiocefálicos.
  • Achados radiográficos:
    • Opacificação no mediastino anterior
    • Mediastino alargado
    • +/- efeito de massa: desvio traqueal para o lado oposto
  • Achados da TC:
    • Massa mediastínica anterior
    • Bócios:
      • Densidade heterogénea
      • Realce de contraste marcado
    • Nódulos da tiroide:
      • Achados incidentais comuns na TC
      • American College of Radiology sugere ecografia de follow-up para nódulos incidentais: se > 1 cm em idosos, ou 1,5 cm naqueles com idade > 35 anos
      • Características sugestivas de malignidade: margens mal definidas ou irregulares, invasão tecidual e/ou LAD

Teratoma

  • GCT que normalmente apresenta-se como uma grande massa
  • 20% são malignos.
  • O mediastino anterior é o sítio extragonadal mais comum.
  • Conteúdo variável:
    • Níveis de gordura ou fluido gorduroso
    • Quistos
    • Calcificação
    • Tecido mole
  • Achados radiográficos:
    • Opacificação no mediastino anterior
    • Mediastino alargado
    • +/- Efeito de massa (por exemplo, desvio traqueal para o lado oposto)
    • +/- Calcificação e/ou gordura
    • Em alguns, são vistos dentes ou ossos.
  • Achados da TC:
    • A TC é o exame radiológico de escolha.
    • Massa mediastínica anterior com componentes de densidade mista relacionados com a multiplicidade de conteúdos
    • Nível de fluido gorduroso na massa: patognomónico
    • +/- efeito de massa
    • Os teratomas benignos (maduros) são bem definidos.
    • Características da malignidade:
      • Mal definido
      • Invasão
  • Achados na RMN:
    • Massa mediastínica anterior
    • O nível de fluido gorduroso é diagnóstico.
      • A RMN deteta gordura macroscópica (como a TC), mas também determina a gordura intracelular microscópica (não detetada pela TC).
      • A hiperintensidade T1/T2 e a saturação nas sequências de pulso da RM saturadas de gordura confirmam a gordura macroscópica.
    • A calcificação pode ser:
      • Tipo “aro”
      • Focal
    • +/- Efeito de massa
    • +/- Septos

Timoma e carcinoma do timo

  • Tumores:
    • Timoma:
      • Tumor primário mais comum no mediastino anterior
      • 20% dos tumores mediastínicos
    • Carcinomas tímicos: malignidade agressiva, muitas vezes apresentando-se com invasão de estruturas no mediastino
  • Achados radiográficos:
    • Massa mediastínica anterior bem definida, vista como uma densidade lobulada de partes moles
    • Normalmente um pouco mais saliente em 1 lado
    • Visão lateral: O espaço retroesternal está opacificado.
    • +/- Calcificação
  • Achados da TC:
    • Timoma:
      • Massa encapsulada e bem demarcada
      • Muitas vezes com contorno suave
      • Forma redonda ou oval
      • Melhora com contraste
      • Frequentemente homogéneo, mas pode ter áreas focais de hemorragia, necrose ou formação de quisto
      • +/- Calcificação
    • Carcinoma do timo:
      • Massa mediastínica anterior
      • Fronteiras irregulares
      • Frequentemente heterogéneo, com componentes necróticos, quísticos ou hemorrágicos
      • Realce heterogéneo
      • +/- Calcificações
      • +/- Invasão local ou LAD
      • +/- Metástase extratorácica
  • Achados na RMN:
    • Timoma:
      • Massa bem definida no mediastino anterior
      • Forma oval/redonda
      • Geralmente homogéneo
      • Isointenso a levemente hiperintenso em relação ao músculo em imagens T1
      • Tipicamente ligeiramente hiperintenso em relação ao músculo em imagens T2
    • Carcinoma do timo:
      • Massa mediastínica anterior
      • Fronteiras irregulares
      • Hipo a isointenso em imagens ponderadas em T1
      • Hiperintenso em imagens ponderadas em T2
      • Heterogéneo
      • +/- Invasão local ou LAD

Linfoma

  • Tipos frequentemente encontrados no mediastino:
    • Linfoma de Hodgkin esclerosante nodular (NSHL, pela sigla em inglês)
    • Linfoma primário de células B mediastínicas
  • Achados radiográficos:
    • Localização do mediastino anterior
    • Mediastino alargado
    • Espaço retroesternal obscurecido
  • Achados da TC:
    • Mediastino anterior (embora possa ser visto nos outros compartimentos mediastínicos)
    • Contornos irregulares (muitas vezes com áreas de conglomeração que aparecem como uma grande massa)
    • Homogéneo, com atenuação dos tecidos moles (mas pode ser heterogéneo se houver necrose ou hemorragia)
    • Realce leve a moderado
  • Achados na RMN: variam de acordo com o tipo de linfoma

Quisto broncogénico

  • Esvaziamento congénito anómalo do intestino anterior
  • O mediastino médio é a localização mais comum.
  • Achados radiográficos:
    • Densidade de tecidos moles, massa(s) redonda(s) ou ovoide(s)
    • +/- Nível de ar-fluido
    • +/- Calcificação
  • Achados de TC:
    • Massa(s) de forma oval/redonda bem definida(s)
    • Bordas suaves
    • Atenuação variável devido a diferentes conteúdos
    • Homogéneo
    • Sem realce
    • Sem invasão
  • Achados na RMN:
    • Raramente necessária para avaliação
    • Homogéneo
    • Variável T1, dependente do conteúdo do quisto (baixa intensidade no fluido, alta intensidade no conteúdo de proteína)
    • Hiperintenso em T2
    • Sem realce
    • Sem invasão

LAD

  • A LAD é a massa mais comum no mediastino médio.
  • Gânglios mediastínicos médios:
    • Paratraqueal
    • Subcarinal: abaixo da bifurcação traqueal
    • Subaórtico
    • Traqueobrônquico (raiz pulmonar, hilar)
  • As causas incluem linfoma, cancro do pulmão e sarcoidose.
  • Achados radiográficos:
    • Massa(s) mediastínica(s) média(s)
    • Bordas suaves
    • Pode ser bilateral
    • +/- Expansão da carina na LAD subcarinal
  • Achados da TC: O gânglio linfático anormal tem um diâmetro de eixo curto> 1cm.

Aneurisma da aorta

  • Um aneurisma da aorta torácica é a dilatação anormal de um segmento da aorta torácica com a maioria a afetar a aorta ascendente.
  • Achados radiográficos:
    • Mediastino alargado
    • Bordas suaves
    • Grande botão aórtico
    • +/- Calcificações
    • Desvio ou compressão da traqueia ou brônquio principal esquerdo
    • Nota: não é possível distinguir um aneurisma de aorta torácica de uma aorta tortuosa
  • Achados da TC:
    • O angio-TC é a melhor modalidade (angio-RM é uma opção, mas não está prontamente disponível em muitos centros).
    • Deteta o diâmetro da aorta, anatomia do vaso, dissecção, rutura, trombo
    • Mostra uma aorta dilatada
    • +/- Defeito de enchimento (representa um trombo ou disseção)

Schwannoma

  • Tumor neurogénico mediastínico mais comum
  • Frequentemente surge posteriormente, nos buracos neurais
  • Achados da TC:
    • Localizado no mediastino posterior
    • Configuração “dumbbell” (demonstra o tumor a ser “apertado” através de um buraco neural)
    • Heterogéneo
      • Alterações quísticas
      • Hemorragia
    • +/- Calcificações
    • Melhora com contraste
  • Achados na RMN: hiperintensidade em T2

Referências

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