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Imagenología del Mediastino

El mediastino es la parte central de la cavidad torácica que contiene muchas estructuras vitales, como el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago torácico, los ganglios linfáticos, varios nervios, las cadenas simpáticas y la columna torácica. La patología mediastínica (e.g., masas) se puede observar en las radiografías convencionales como parte de la evaluación de los síntomas relacionados con el tórax, o se puede detectar de manera incidental. Para dilucidar las características de la anomalía mediastínica, se justifican más estudios de imagenología. Las modalidades adicionales comunes son TC y RM.

Última actualización: 29 Jun, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introducción

Mediastino

  • La mitad de la cavidad torácica, ubicada entre los pulmones.
  • Subdividido en:
    • Mediastino superior
    • Mediastino inferior:
      • Anterior: desde el esternón por delante hasta la superficie anterior del pericardio por detrás.
      • Medio: entre las superficies anterior y posterior del pericardio
      • Posterior: entre la superficie posterior del pericardio y T4–T12
El mediastino

El mediastino:
subdividido en mediastino superior e inferior, que a su vez se divide en tercios anterior, medio y posterior.

Imagen por Lecturio.

Modalidades de imagenología

  • Las modalidades radiológicas comunes utilizadas para evaluar el mediastino:
    • Radiografía de Tórax
    • TC
    • RM
  • Los detalles adicionales que cubren las modalidades radiológicas para la evaluación del tórax se resumen en Radiología Pulmonar.

Radiografía de Tórax

Descripción general

  • La radiografía de tórax es la modalidad inicial de elección en la evaluación de las estructuras mediastínicas.
  • Posicionamiento:
    • Rotación:
      • No debe haber rotación.
      • Apófisis espinosas en la línea media entre los extremos mediales de las clavículas
    • Visualización:
      • Los pulmones deben ser completamente visibles desde los vértices, por encima de las clavículas, hasta las bases.
      • Realizado en inspiración: 7–10 costillas posteriores visualizadas por encima del diafragma
      • Sin superposición del mentón sobre el cuello o los brazos sobre el tórax periférico
  • Posicionamiento para vistas específicas:
    • Posteroanterior (PA):
      • La tabla se coloca contra el pecho anterior.
      • Haces de rayos X en dirección posterior → anterior a través del paciente
    • Anteroposterior (AP):
      • La tabla se coloca contra la espalda.
      • Haces de rayos X en dirección anterior → posterior a través del paciente
    • Lateral (de lado):
      • El paciente se coloca de pie.
      • La tabla se coloca contra el costado (izquierdo o derecho).
    • Decúbito lateral (de lado, acostado):
      • El paciente se coloca en decúbito supino.
      • La tabla se coloca contra el costado.
      • Por lo general, con el lado izquierdo hacia abajo en la mesa

Vista PA

  • La tráquea es la línea media.
  • La sombra de la vena cava superior está inmediatamente a la derecha del mediastino.
  • Se ven los hilios derecho e izquierdo.
  • Los bordes cardíacos, derecho (aurícula derecha) e izquierdo (ventrículo izquierdo), son claramente visibles.
  • Son visibles porciones de la aorta ascendente y descendente.
Vista posteroanterior (pa) en la radiografía de tórax que muestra hallazgos normales

Vista posteroanterior (PA) en la radiografía de tórax que muestra hallazgos normales:
La tráquea es la línea media. La sombra de la vena cava superior está inmediatamente a la derecha del mediastino. Se ven los hilios derecho e izquierdo. Los bordes cardíacos, derecho (aurícula derecha) e izquierdo (ventrículo izquierdo), son claramente visibles. Son visibles porciones de la aorta ascendente y descendente.

Imagen por Hetal Verma.

Vista lateral

  • El espacio retroesternal es claro.
  • Los bordes cardíacos, anterior (ventrículo derecho) y posterior (aurícula derecha), son visibles.
  • El hemidiafragma derecho está ligeramente más alto.
  • Los hilios se superponen entre sí en esta vista.
Vista lateral de la radiografía de tórax que muestra hallazgos normales

Vista lateral de la radiografía de tórax que muestra hallazgos normales:
El espacio retroesternal es claro. Los bordes del corazón, anterior (ventrículo derecho) y posterior (aurícula derecha), son claramente visibles.

Imagen por Hetal Verma.

Compartimentos del mediastino

  • Mediastino anterior (prevascular):
    • Área entre el esternón y el borde anterior del corazón (esencialmente anterior al pericardio)
    • Contenido:
      • Timo
      • Grasa
      • Ganglios linfáticos
      • Arterias mamarias internas
    • En adultos, área más común de masas mediastínicas
    • Masas mediastínicas típicamente encontradas aquí (“Terribles Ts”):
      • Timoma
      • Teratoma/tumor de células germinales
      • Terrible Linfoma
      • Tejido tiroideo
  • Mediastino medio (visceral):
    • Área que se extiende desde los márgenes anterior y posterior del corazón
    • Se encuentra entre el mediastino anterior y posterior.
    • Contenido:
      • Pericardio
      • Corazón
      • Aorta y sus ramas
      • Venas cavas
      • Tráquea
      • Esófago
    • Masas típicamente encontradas:
      • Linfadenopatías
      • Masas quísticas
      • Aneurismas vasculares
      • Tumores esofágicos
  • Mediastino posterior (paravertebral):
    • Zona que se extiende desde la pared posterior del pericardio, en sentido anterior, hasta la columna torácica anterior, en sentido posterior (incluyendo la columna y los cuerpos vertebrales)
    • Contenido:
      • Médula espinal
      • Columna torácica
      • Paquete neurovascular
      • Cadena simpática
    • Masas típicamente encontradas aquí:
      • Tumores neurogénicos
      • Lesiones de la columna torácica
      • Meningoceles
      • Hematopoyesis extramedular (puede presentarse como una masa de tejido blando)

Tomografía Computarizada

Descripción general

  • La TC identifica la ubicación de la patología con precisión y, por lo tanto, es la modalidad de elección en la evaluación del mediastino.
    • El contraste ayuda a definir las estructuras (e.g., vasculatura, ganglios linfáticos, masas).
    • El grado y la variabilidad de la atenuación de una masa o estructura depende de su contenido.
    • Las unidades Hounsfield (HU) miden la densidad de las estructuras:
      • Aire (visto en neumomediastino): HU más bajo
      • Grasa
      • Agua
      • Tejido blando
      • Ca2+/calcificación
      • Hueso: mayor HU
    • Niveles de ventana: manipulación digital de las imágenes para acentuar las estructuras (e.g., en la ventana de tejidos blandos, se ven bien los tejidos blandos, como los músculos)

Hallazgos normales

  • La tráquea es visible como un espacio negro lleno de aire.
  • Corazón:
    • 4 cámaras son visibles.
    • El pericardio (compuesto por 2 capas) se ve como una línea lineal (el límite superior es de 2 mm de grosor) que encierra el corazón y los grandes vasos.
  • Vasos sanguíneos:
    • Las estructuras llenas de sangre aparecen más brillantes en la TC con contraste.
    • Los vasos principales (arterias y venas pulmonares, aorta y vena cava superior) se continúan con el corazón.
    • Cada bronquio más pequeño (negro) está emparejado con un vaso sanguíneo (blanco).
  • Estructuras óseas: costillas, vértebras, escápulas y húmeros deben ser visibles y de color más claro (las estructuras más densas).
Anatomía mediastínica axial en tc (post-contraste)

Anatomía mediastínica axial en TC (post-contraste):
los vasos sanguíneos (SVC: vena cava superior; PA: arteria pulmonar, AO: aorta) se llenan de contraste. Los bronquios están llenos de aire. Se observa que las estructuras óseas son brillantes en la TC.

Imagen por Hetal Verma.

Imagenología de Resonancia Magnética

Descripción general

RM

  • Suele utilizarse para estudiar masas mediastínicas, concretamente para:
    • Determinar la ubicación precisa
    • Evaluar la invasión y la estadificación (las masas de ganglios linfáticos subcarinales y aortopulmonares se visualizan bien en las secciones coronal y sagital)
    • Evaluar el contenido de las masas (debido a la excelente resolución de las estructuras de tejido blando)
  • También indicada para personas con alergia al contraste y/o insuficiencia renal.
  • No asociada a radiaciones ionizantes
  • Entre las desventajas:
    • Alto costo
    • Mayor tiempo de escaneo

Hallazgos normales

  • Vistas:
    • Imagen ponderada en T1 (T1):
      • Los tejidos con alto contenido de grasa aparecen brillantes/blancos.
      • Los compartimentos llenos de agua aparecen oscuros/negros.
    • Imagen ponderada en T2 (T2):
      • Los compartimentos llenos de agua aparecen brillantes/blancos.
      • Los tejidos con alto contenido de grasa aparecen oscuros/negros.
  • Estructuras:
    • Timo:
      • Lobulación de tejidos blandos
      • Bordes convexos, rectos o cóncavos según la edad del paciente
      • Más grande entre los 12–19 años, luego involuciona (7 mm después de los 19 años)
    • La RM evalúa en el corazón su:
      • Espesor muscular
      • Tamaño ventricular
      • Volumen diastólico final
    • Estructuras de tejidos blandos:
      • Médula espinal
      • Parénquima pulmonar
      • Diafragma
      • Parte superior del hígado
      • Vasculatura

Hallazgos Anormales

Descripción general

  • Las anormalidades incluyen:
    • Neumomediastino
    • Anomalías vasculares
    • Masas (e.g., tumores, quistes)
  • Estas condiciones pueden producir un mediastino ensanchado, pero hay variantes normales a considerar que también pueden producir el mismo efecto:
    • Proyección AP (en lugar de proyección PA)
    • Grasa mediastínica (en obesos o en terapia con esteroides)
    • Tortuosidad vascular (observada en los ancianos)
    • Posición supina inspiratoria baja

Neumomediastino

  • Gas extraluminal (que puede ser de los pulmones, la tráquea, el esófago, la cavidad peritoneal) que se encuentra en el mediastino
  • Hallazgos radiográficos:
    • Transparencias lineales que delimitan las estructuras mediastínicas:
      • Bronquios o tráquea
      • Vasos sanguíneos principales
      • Pericardio y corazón
    • Los hallazgos son consistentes con el aire que rodea la(s) estructura(s):
      • Signo de vela tímica: desplazamiento hacia arriba de los lóbulos tímicos, formando un borde tímico inferior triangular (que se encuentra en los recién nacidos)
      • Signo del anillo alrededor de la arteria: gas alrededor de las principales ramas aórticas
      • Signo de doble pared bronquial: gas que rodea la pared bronquial
      • Signo del diafragma continuo: aire entre el diafragma y el pericardio.
    • También se observa enfisema subcutáneo.
  • Hallazgos de la TC:
    • Brinda más detalles sobre enfermedades o lesiones coexistentes (que involucran el tracto aerodigestivo)
    • También detecta pequeñas acumulaciones de aire que no se ven en la radiografía de tórax

Masas relacionadas con la tiroides

  • Pueden ser:
    • Una glándula tiroides agrandada (bocio) o una masa tiroidea (nódulo benigno o tumor maligno) que se extiende (desde el cuello) hacia el área intratorácica
    • Una tiroides ectópica
  • La mayoría de los bocios que se encuentran en el mediastino son anteriores a los vasos braquiocefálicos.
  • Hallazgos radiográficos:
    • Opacificación en el mediastino anterior
    • Mediastino ensanchado
    • +/- Efecto de masa: desviación traqueal hacia el lado opuesto
  • Hallazgos a la TC:
    • Masa mediastínica anterior
    • Bocios:
      • Densidad heterogénea
      • Realce marcado del contraste
    • Nódulos tiroideos:
      • Hallazgos incidentales comunes en la TC
      • El American College of Radiology sugiere ultrasonido de seguimiento para nódulos incidentales: si > 1 cm en personas de edad < 35 años, > 1,5 cm en > 35 años
      • Características sugestivas de malignidad: márgenes mal definidos o irregulares, invasión de tejido y/o linfadenopatía

Teratoma

  • Tumor de células germinales que típicamente se presenta como una gran masa
  • 20% son malignos.
  • El mediastino anterior es el sitio extragonadal más frecuente.
  • Contenidos variables:
    • Niveles de grasa o grasa-líquido
    • Quistes
    • Calcificación
    • Tejido blando
  • Hallazgos radiográficos:
    • Opacificación en el mediastino anterior
    • Mediastino ensanchado
    • +/- Efecto de masa (e.g., desviación traqueal hacia el lado opuesto)
    • +/- Calcificación y/o grasa
    • En algunos, se ven dientes o huesos.
  • Hallazgos a la TC:
    • La TC es el examen radiológico de elección.
    • Masa mediastínica anterior con componentes mixtos de densidad relacionados con la multiplicidad de contenidos
    • Nivel grasa-líquido en la masa: patognomónico
    • +/- Efecto de masa
    • Los teratomas benignos (maduros) están bien definidos.
    • Características de la malignidad:
      • Mal definido
      • Invasión
  • Hallazgos a la RM:
    • Masa mediastínica anterior
    • El nivel de líquido graso es diagnóstico.
      • La RM detecta la grasa macroscópica (como la TC), pero también detecta la grasa intracelular microscópica (no detectada por la TC).
      • La hiperintensidad T1/T2 y la saturación en las secuencias de pulsos de RM con saturación de grasa confirman la grasa macroscópica.
    • La calcificación puede ser:
      • Como un borde
      • Focal
    • +/- Efecto de masa
    • +/- Tabiques

Timoma y carcinoma tímico

  • Tumores:
    • Timoma:
      • Tumor primario más común en el mediastino anterior
      • 20% de los tumores mediastínicos
    • Carcinomas tímicos: malignidad agresiva, que a menudo se presenta con invasión de estructuras en el mediastino
  • Hallazgos radiográficos:
    • Masa mediastínica anterior bien definida, vista como una densidad lobulada de partes blandas
    • Por lo general, un poco más sobresaliente en 1 lado
    • Vista lateral: El espacio retroesternal está opacificado.
    • +/- Calcificación
  • Hallazgos a la TC:
    • Timoma:
      • Masa encapsulada bien delimitada
      • A menudo con un contorno suave
      • De forma redonda u ovalada
      • Se realza con contraste
      • A menudo homogéneo, pero puede tener áreas focales de hemorragia, necrosis o formación de quistes.
      • +/- Calcificación
    • Carcinoma tímico:
      • Masa mediastínica anterior
      • Bordes irregulares
      • A menudo heterogénea, con componentes necróticos, quísticos o hemorrágicos
      • Realce heterogéneo
      • +/- Calcificaciones
      • +/- Invasión local o linfadenopatía
      • +/- Metástasis extratorácicas
  • Hallazgos a la RM:
    • Timoma:
      • Masa bien definida en el mediastino anterior
      • Forma ovalada/redonda
      • Generalmente homogéneo
      • Isointenso a levemente hiperintenso al músculo en imágenes T1
      • Típicamente levemente hiperintenso al músculo en imágenes T2
    • Carcinoma tímico:
      • Masa mediastínica anterior
      • Bordes irregulares
      • Hipo a isointenso en imágenes potenciadas en T1
      • Hiperintenso en imágenes potenciadas en T2
      • Heterogéneo
      • +/- Invasión local o linfadenopatía

Linfoma

  • Tipos que se encuentran comúnmente en el mediastino:
    • Linfoma de Hodgkin esclerosante nodular
    • Linfoma primario de células B del mediastino
  • Hallazgos radiográficos:
    • Ubicación en el mediastino anterior
    • Mediastino ensanchado
    • Espacio retroesternal oscurecido
  • Hallazgos a la TC:
    • Mediastino anterior (aunque se puede ver en los otros compartimentos mediastínicos)
    • Contornos irregulares (a menudo con áreas de conglomerado que aparecen como una gran masa)
    • Homogéneo, con atenuación de tejidos blandos (pero puede ser heterogéneo si hay necrosis o hemorragia)
    • Realce leve a moderado
  • Hallazgos a la RM: varían con el tipo de linfoma

Quiste broncogénico

  • Gemación congénita anómala del intestino anterior
  • El mediastino medio es la ubicación más común.
  • Hallazgos radiográficos:
    • Densidad de tejido blando, masa(s) redonda u ovoide
    • +/- Nivel hidroaéreo
    • +/- Calcificación
  • Hallazgos a la TC:
    • Masa(s) bien definida(s) de forma ovalada/redonda
    • Bordes suaves
    • Atenuación variable debido a diferentes contenidos
    • Homogéneo
    • Sin realce
    • Sin invasión
  • Hallazgos a la RM:
    • Rara vez se necesita para la evaluación
    • Homogéneo
    • Variable T1, dependiente del contenido del quiste (baja intensidad en líquido, alta intensidad en contenido de proteína)
    • Hiperintenso en T2
    • Sin realce
    • Sin invasión

Linfadenopatías

  • Las linfadenopatías son las masas más comunes del mediastino medio.
  • Ganglios linfáticos del mediastino medio:
    • Paratraqueales
    • Subcarinales: debajo de la bifurcación traqueal
    • Subaórticos
    • Traqueobronquiales (raíz pulmonar, hiliar)
  • Las causas incluyen linfoma, cáncer de pulmón y sarcoidosis.
  • Hallazgos radiográficos:
    • Masa(s) mediastínica(s) media(s)
    • Bordes suaves
    • Pueden ser bilateral
    • +/- Separación de la carina en la linfadenopatía subcarinal
  • Hallazgos a la TC: el ganglio linfático anormal tiene un diámetro de eje corto > 1 cm

Aneurisma aórtico

  • Un aneurisma de la aorta torácica es la dilatación anormal de un segmento de la aorta torácica y la mayoría afecta a la aorta ascendente.
  • Hallazgos radiográficos:
    • Mediastino ensanchado
    • Bordes suaves
    • Botón aórtico grande
    • +/- Calcificaciones
    • Desviación o compresión de la tráquea o del bronquio principal izquierdo
    • Nota: no se puede distinguir un aneurisma de la aorta torácica de una aorta tortuosa
  • Hallazgos a la TC:
    • La mejor modalidad (la RM es una opción, pero no está disponible en muchos centros).
    • Detecta diámetro aórtico, anatomía de vasos, disección, ruptura, trombo
    • Muestra una aorta dilatada.
    • +/- Defecto de llenado (que representa un trombo o disección)

Schwanoma

  • Tumor neurogénico mediastínico más frecuente
  • A menudo surge posteriormente, en los agujeros neurales.
  • Hallazgos a la TC:
    • Situado en el mediastino posterior
    • Configuración de “mancuerna” (que demuestra que el tumor se “aprieta” a través de un agujero neural)
    • Heterogéneo
      • Cambios quísticos
      • Hemorragia
    • +/- Calcificaciones
    • Se realza con contraste
  • Hallazgos a la RM: hiperintensidad en T2

Referencias

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