Icterícia Neonatal

Descrição Geral

Definição

A icterícia neonatal é definida como a descoloração amarelada da pele e esclera do recém-nascido, geralmente devido à deposição tecidual de bilirrubina não conjugada, o produto final do catabolismo das proteínas do heme.

Epidemiologia

• 60% dos bebés de termo e 80% dos bebés prematuros têm icterícia visível após o nascimento.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em Asiáticos do Leste e nativos americanos

Etiologia

Aumento da bilirrubina indireta (não conjugada)

Teste de Coombs positivo: isoimunização

• Incompatibilidade ABO
• Incompatibilidade Rh
• Outras aloimunizações

Teste de Coombs Negativo

• Policitemia:
  • Transfusão feto-fetal
  • Transfusão materno-fetal
  • Clampagem atrasada do cordão umbilical
  • Pequeno para a idade gestacional
• Hemoglobina baixa/normal:
  • Aumento da contagem de reticulócitos com morfologia anormal:
    • Deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase ( G6PD G6PD Pentose Phosphate Pathway)
    • Deficiência de piruvato cinase (PK, da sigla em inglês)
    • Outra deficiência enzimática
    • Coagulação intravascular disseminada
    • Esferocitose
    • Eliptocitose
    • Estomatocitose
    • Picnocitose
  • Contagem de reticulócitos aumentada/normal com morfologia normal:
    • Hemorragia fechada (cefalohematoma)
    • Aumento da circulação enterohepática (atraso do trânsito fecal, obstrução intestinal)
    • Insuficiência calórica
    • Asfixia
    • Hipotiroidismo
    • Aleitamento materno
    • Síndrome de Gilbert
    • Síndrome de Crigler-Najjar

Aumento da bilirrubina direta (conjugada)

• Sépsis
• Infeção intrauterina
• Distúrbios dos canais biliares
• Obstrução biliar
• Doença hemolítica grave
• Quisto do colédoco
• Fibrose quística
• Galactosemia Galactosemia Galactosemia is a disorder caused by defects in galactose metabolism. Galactosemia is an inherited, autosomal-recessive condition, which results in inadequate galactose processing and high blood levels of monosaccharide. The rare disorder often presents in infants with symptoms of lethargy, nausea, vomiting, diarrhea, and jaundice. Galactosemia
• Deficiência de alfa-1-antitripsina
• Tirosinemia
• Síndrome de Alagille
• Hepatite

Fatores de Risco

Principais fatores de risco

• Apresentação de características clínicas de alto risco ou níveis séricos de bilirrubina com base no nomograma do Bhutani, durante o internamento
• Apresentação, durante o internamento, de características clínicas de alto risco ou níveis séricos de bilirrubina com base no nomograma do Bhutani.
• Incompatibilidade do grupo sanguíneo materno/fetal e teste antiglobulina positivo
• Idade gestacional 35-36 semanas
• Fototerapia prévia em irmãos
• Cefalohematoma ou hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception significativo
• Aleitamento materno exclusivo, especialmente se a amamentação não estiver a correr bem e a perda de peso for excessiva.
• Distúrbio hemolítico conhecido na criança
• Proviente do Leste Asiático (deficiência da G6PD G6PD Pentose Phosphate Pathway)

Fatores de risco menores

• Último doseamento de bilirrubina antes da alta do internamento na área de risco intermédio-alto, com base no nomograma do Bhutani
• Idade gestacional 37-38 semanas
• Icterícia objetivada antes da alta do internamento
• Irmão com icterícia anterior
• Macrossomia induzida por diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
• Idade materna ≥ 25 anos
• Sexo masculino

Fatores de risco adicionais

• Desidratação
• Infeção
• Atraso na passagem do mecónio
• Drogas e substâncias: oxitocina (na mãe), detergentes fenólicos (no berçário)
• Policitemia
• Sépsis
• Acidose
• Albumina sérica baixa

Fatores que diminuem o risco

• Níveis de bilirrubina de baixo risco ou baixo risco clínico antes da alta do internamento
• Idade gestacional ≥ 41 semanas
• Alimentação exclusiva com biberão
• Afroamericano
• Alta do hospital após 72 horas

Classificação

Hiperbilirrubinemia indireta

• → não conjugada
• Fisiológica (sempre não conjugada ou indireta): aumento da produção de bilirrubina causada pela destruição dos eritrócitos fetais e limitação transitória do fígado para conjugar bilirrubina
  • Espera-se que apareça após as primeiras 24 horas e atinja o pico no dia 2–4 com 5–6 mg/dL e depois diminua para < 2 mg/dL até ao final da 1ª semana
  • O nível normal de bilirrubina ao 10º–14º dias é < 1 mg/dL
• Icterícia fisiológica exagerada (sempre não conjugada ou indireta):
  • Pode atingir níveis elevados de bilirrubina sérica total (> 15 mg/dL) na presença de fatores de risco
• Aumento da circulação enterohepática da bilirrubina
  • Icterícia do aleitamento materno: etiologia desconhecida, observada em bebés sob aleitamento materno exclusivo
• Icterícia da falência do aleitamento materno: secundária a nutrição e hidratação inadequadas
• Causas genéticas que levam ao aumento da hemólise dos eritrócitos
  • Estrutural: esferocitose e eliptocitose hereditárias
  • Enzimática: Deficiência de G6PD G6PD Pentose Phosphate Pathway, Deficiência de PK
• Causas genéticas que levam à diminuição da clearance
  • Síndrome de Crigler-Najjar
  • Síndrome de Gilbert
• Sépsis

Hiperbilirrubinemia direta

• → Conjugada
• Causas obstrutivas
  • Atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) biliar
  • Quisto biliar
  • Colangite esclerosante beonatal
• Causas infeciosas
  • Infeções congénitas (agentes patogénicos TORCH)
  • Infeções perinatais adquiridas
• Causas genéticas
  • Síndrome de Alagille
  • Deficiência de alfa-1-antitripsina
• Causas metabólicas
  • Galactosemia Galactosemia Galactosemia is a disorder caused by defects in galactose metabolism. Galactosemia is an inherited, autosomal-recessive condition, which results in inadequate galactose processing and high blood levels of monosaccharide. The rare disorder often presents in infants with symptoms of lethargy, nausea, vomiting, diarrhea, and jaundice. Galactosemia
  • Tirosinemia

Diagnóstico

História

• Antecedentes familiares
  • Irmãos com icterícia, submetidos a esplenectomia
  • Litíase biliar na família, suspeitas de doença falciforme
• Antecedentes durante a gravidez/perinatal
  • Infeções maternas
  • Uso ilícito de drogas ou de produtos de herbanárias durante a gravidez
  • Antecedente de trauma na criança durante o parto
• Antecedentes pós-natais
  • Acolia
  • Perda de peso anormal, especialmente quando sob aleitamento materno exclusivo
  • Administração do RhoGAM^®.
  • Sinais de infeção

Exame físico

• Geral
  • Deve ser observado o tónus e nível de atividade do recém-nascido
  • Os bebés com hiperbilirrubinemia estão frequentemente sonolentos.
• Exame de pele
  • Avaliar a icterícia pode ser um desafio sob a luz fluorescente.
  • Devemos estar cientes da pigmentação natural de uma criança
  • A icterícia neonatal progride de forma cefalocaudal:
    • Regra de ouro:
      • Icterícia facial (aproximadamente 5 mg/dL)
      • Icterícia até ao meio do abdómen (aproximadamente 15 mg/dL)
      • Icterícia nas plantas dos pés (aproximadamente 20 mg/dL)
  • Estar atento também para
    • Cefalohematoma
    • Petéquias
• Exame Neurológico
  • Sinais que requerem fototerapia imediata:
    • Diminuição do tónus muscular
    • Convulsões
    • Choro alterado
• Outros achados importantes: hepatoesplenomegalia, microcefalia, malformações congénitas, sinais de desidratação, infeção, febre

Indicações para estudo laboratorial

• Icterícia nas primeiras 24 horas ou icterícia que pareça excessiva para a idade da criança: dosear a bilirrubina sérica total
• Considere a avaliação de risco com base no nomograma do Bhutani
• Se a bilirrubina sérica total subir rapidamente ou se o bebé precisar de fototerapia, verificar:
  • Hemograma e esfregaço de sangue
  • Grupo de sangue e teste de Coombs
  • Bilirrubina direta e repetir bilirrubina sérica total em 24 horas
  • Contagem de reticulócitos, G6PD G6PD Pentose Phosphate Pathway, albumina, monóxido de carbono no hálito (ETCO, da sigla em inglês) (se disponível), gasometria (acidose)
• Bilirrubina direta aumentada: realizar análise sumária de urina, urocultura e outros métodos de diagnóstico para sépsis.
• Icterícia presente > 3 semanas: fazer rastreio de hipotiroidismo e galactosemia Galactosemia Galactosemia is a disorder caused by defects in galactose metabolism. Galactosemia is an inherited, autosomal-recessive condition, which results in inadequate galactose processing and high blood levels of monosaccharide. The rare disorder often presents in infants with symptoms of lethargy, nausea, vomiting, diarrhea, and jaundice. Galactosemia e dosear bilirrubina direta

Tratamento

• O objetivo do tratamento na hiperbilirrubinemia neonatal não conjugada é evitar a neurotoxicidade e prevenir o kernicterus Kernicterus A term used pathologically to describe bilirubin staining of the basal ganglia; brain stem; and cerebellum and clinically to describe a syndrome associated with hyperbilirubinemia. Clinical features include athetosis, muscle spasticity or hypotonia, impaired vertical gaze, and deafness. Nonconjugated bilirubin enters the brain and acts as a neurotoxin, often in association with conditions that impair the blood-brain barrier (e.g., sepsis). This condition occurs primarily in neonates, but may rarely occur in adults. Hyperbilirubinemia of the Newborn.
• Fototerapia:
  • Tratamento de primeira linha para a hiperbilirrubinemia não conjugada
  • Considerado quando os níveis de bilirrubina indireta atingem 50%–70% do máximo
  • Provoca alterações conformacionais que transformam a bilirrubina na forma solúvel lamirrubina, que é excretada na urina e na bílis
  • As frequências de luz que produzem os melhores resultados são 420-470 nm .
  • Complicações possíveis incluem:
    • Desidratação
    • Variações térmicas do ambiente → hipertermia ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum) ou hipotermia (após exposição)
    • Síndrome do bebé bronze (na presença de hiperbilirrubinemia direta)
    • Danos na córnea (se os olhos não forem devidamente cobertos)
• Imunoglobulina intravenosa ( IVIG IVIG Dermatomyositis):na anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica isoimune não responsiva à fototerapia e atingindo níveis máximos de bilirrubina indireta
• Exsanguino-transfusão:
  • Quando a fototerapia falha em controlar a hiperbilirrubinemia
  • Quando há sinais de kernicterus Kernicterus A term used pathologically to describe bilirubin staining of the basal ganglia; brain stem; and cerebellum and clinically to describe a syndrome associated with hyperbilirubinemia. Clinical features include athetosis, muscle spasticity or hypotonia, impaired vertical gaze, and deafness. Nonconjugated bilirubin enters the brain and acts as a neurotoxin, often in association with conditions that impair the blood-brain barrier (e.g., sepsis). This condition occurs primarily in neonates, but may rarely occur in adults. Hyperbilirubinemia of the Newborn, independentemente dos níveis de bilirrubina.
  • Quando os níveis de bilirrubina estão próximos do máximo para aquela criança, especialmente durante as primeiras 48 horas
  • Em casos de hiperbilirrubinemia grave, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types grave e hidropsia (usada quando a fototerapia e a IVIG IVIG Dermatomyositis falham)
• Tratamento adjunvante: é encorajada a alimentação entérica, e fluidoterapia em bebés desidratados

Complicações

Disfunção neurológica induzida pela bilirrubina ( BIND BIND Hyperbilirubinemia of the Newborn, da sigla em inglês):

• Ocorre quando a bilirrubina atravessa a barreira hemato-encefálica, causando dano tecidual.
• Efeitos subtis a longo prazo que causam distúrbios no/a:
  • Visão
  • Audição
  • Discurso
• Encefalopatia bilirrubínica aguda:
  • Primeiras 48 horas: letargia, recusa alimentar, perda do reflexo Moro, aparência cada vez mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome doente, dificuldade respiratória
  • A meio da 1ª semana: hipertonia extensora, opistótonus e febre
  • Após a 1ª semana: hipertonia
• Encefalopatia bilirrubínica crónica ( kernicterus Kernicterus A term used pathologically to describe bilirubin staining of the basal ganglia; brain stem; and cerebellum and clinically to describe a syndrome associated with hyperbilirubinemia. Clinical features include athetosis, muscle spasticity or hypotonia, impaired vertical gaze, and deafness. Nonconjugated bilirubin enters the brain and acts as a neurotoxin, often in association with conditions that impair the blood-brain barrier (e.g., sepsis). This condition occurs primarily in neonates, but may rarely occur in adults. Hyperbilirubinemia of the Newborn):
  • 1º ano: hipotonia, aumento dos reflexos tendinosos profundos, atraso na coordenação motora.
  • Após o 1º ano: coreoatose, balismo, tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies, olhar dirigido para cima, perda auditiva neurossensorial