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Hipotiroidismo

O hipotiroidismo é uma condição resultante da deficiência das hormonas tiroideias. A deficiência de iodo é a causa mais comum em todo o mundo, mas a doença de Hashimoto (tiroidite autoimune) é a principal etiologia nas regiões com aporte suficiente de iodo. O hipotiroidismo primário surge a partir de distúrbios da glândula da tiroide, enquanto o tipo central é proveniente de condições hipofisárias e hipotalâmicas. As hormonas tiroideias são essenciais nos processos metabólicos e no desenvolvimento do cérebro e de outros órgãos. O hipotiroidismo congénito pode resultar em atraso mental significativo devido à perda das hormonas tiroideias. As características do hipotiroidismo adquirido também refletem os efeitos da diminuição da função orgânica, como fadiga, bradicardia, intolerância ao frio e dispneia de esforço. O diagnóstico é obtido através da avaliação laboratorial da função tiroideia. Observam-se níveis elevados da hormona estimuladora da tiroide e níveis baixos de tiroxina livre (T4). O tratamento baseia-se na reposição com T4 sintética.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O hipotiroidismo é um distúrbio endócrino resultante da deficiência de hormonas tiroideias.

Epidemiologia

  • Prevalência: 0,1%–2%
  • Mais comum em mulheres do que homens: varia entre 5 a 8 vezes maior
  • Hipotiroidismo congénito:
    • Incidência anual: 1 em cada 4.000 nascimentos nos Estados Unidos
    • Alta incidência na síndrome de Down (trissomia 21)
  • Hipotiroidismo secundário: 1 em cada 20.000-80.000 na população geral

Classificação

Natureza:

  • Congénita
  • Adquirido

Por órgãos afetados pela doença:

  • Hipotiroidismo primário (glândula tiroide envolvida):
    • tiroxina/tetraiodotironina (T4) diminuída
    • Triiodotironina (T3) diminuída
  • Hipotiroidismo central:
    • Secundário (hipófise envolvida): hormona estimuladora da tireoide (TSH) diminuída
    • Terciário (hipotálamo envolvido): hormona libertadora de tirotropina (TRH) diminuída

Etiologia do hipotiroidismo congénito

  • Hipotiroidismo primário:
    • Disgenesia tiroideia (agenesia, hipoplasia ou ectopia): aproximadamente 85% dos casos; a maioria é esporádica
    • TSH irrespondível:
      • Mutação do gene do recetor da TSH
      • Defeito de sinalização da TSH (no pseudo-hipoparatiroidismo 1A)
    • Defeitos hereditários na síntese ou secreção hormonal
  • Hipotiroidismo central:
    • Raro
    • Associado a síndromes congénitas
  • Outras causas raras (fora do eixo hipotálamo-hipófise-tiroide):
    • Falha no transporte da hormona tiroideia: mutação no gene transportador
    • Resistência do tecido à hormona tiroideia
  • Hipotiroidismo transitório:
    • Detetado durante o período gestacional
    • Declínio temporário da função tiroideia, durante semanas a meses, e posterior recuperação espontânea ou com tratamento até uma certa idade
    • Causas:
      • Deficiência de iodo
      • Exposição a altas doses de iodo
      • Glândula in situ: glândula de tamanho normal em localização normal com algum grau de disormonogénese
      • Ingestão materna de fármacos antitiroideus (que atravessam a placenta)
      • Doença autoimune materna da tiroide (anticorpos atravessam a placenta)
      • Hemangiomas hepáticos
      • Mutações de perda de função

Etiologia do hipotiroidismo adquirido

  • Hipotiroidismo primário:
    • Tiroidite de Hashimoto: causa mais comum nos Estados Unidos e em áreas com ingestão adequada de iodo
    • Deficiência de iodo: causa mais comum em todo o mundo
    • Excesso de iodo: inibe a síntese hormonal e a organificação do iodo (efeito Wolff-Chaikoff)
    • Procedimentos:
      • Tiroidectomia
      • Radioterapia
      • Tratamento com iodo (I-131)
    • Fármacos:
      • Fármacos antitiroideus: propiltiouracil, metimazol
      • Lítio
      • Etionamida
      • Amiodarona (contém iodo)
      • Inibidores da tirosina quinase, como o sunitinibe
    • Infiltração tiroideia:
      • Tiroidite de Riedel
      • Amiloidose
      • Hemocromatose
      • Sarcoidose
      • Esclerodermia
    • Tiroidite pós-parto
    • Exposição ambiental: retardantes de chama
  • Hipotiroidismo central:
    • Distúrbios hipofisários (secundários), como adenoma, síndrome de Sheehan
    • Distúrbios hipotalâmicos (terciários), como tumores, traumas

Fisiopatologia

Eixo hipotálamo-hipófise-tiroide

  • Hormonas envolvidas:
    • TRH do hipotálamo
    • TSH da hipófise anterior
    • T4 e T3 da glândula da tiroide:
      • T4> T3 libertada
      • T4 é convertida em T3 perifericamente, predominantemente no fígado (mas também noutros tecidos).
      • Hormonas tiroideias totais = T3 ligada + T3/T4 livres (T3L/T4L)
    • T3 e T4 ligadas:
      • Ligadas às globulinas de ligação à tiroxina (TBGs) (não se podem difundir livremente nas células)
      • 99% das hormonas libertadas na circulação
    • T4L e T3L:
      • Biodisponíveis
      • Pode ligar-se aos recetores da tiroide do tecido e exercer os seus efeitos
  • Regulação hormonal:
    • O hipotálamo liberta TRH → a hipófise liberta TSH (a libertação de prolactina também é estimulada) → a glândula tiroideia produz T3/ T4:
    • Níveis de T3L/T4L→ ↓ TSH e TRH
    • ↓ Níveis de T3L/T4L→ ↑ TSH e TRH
  • Função normal das hormonas da tiroide:
    • Aumento do metabolismo:
      • Aumento da transcrição da membrana celular Na+/K+ adenosina trifosfatase (ATPase) → consumo de oxigénio
      • Oxidação de ácidos gordos e geração de calor
      • Gliconeogénese, glicólise, lipólise
    • Crescimento e desenvolvimento:
      • Síntese proteica
      • Regulação do colesterol e metabolismo dos triglicerídeos
      • Afeta o cérebro, o sistema reprodutivo e o desenvolvimento e crescimento ósseo
    • Ações interrelacionadas com catecolaminas:
      • As hormonas tiroideias aumentam a capacidade de resposta às catecolaminas (produzindo efeitos cardíacos inotrópicos e cronotrópicos)
      • ↑ Expressão de recetores de catecolaminas
    • Regulam a síntese da hormona hipofisária (ciclo de feedback)
Eixo hipotálamo-hipófise-tiroide

Diagrama esquemático do eixo hipotálamo-hipófise-tiroide:
O hipotálamo produz TRH, que estimula a hipófise a sintetizar e secretar TSH, que estimula a síntese e a secreção de T3 e T4 pela glândula da tiroide. A T4 é convertida em T3 no fígado e outros tecidos. Uma fração de T4 e T3 é conjugada no fígado com glicuronídeo e sulfato, excretada na bílis e parcialmente hidrolisada no intestino; parte dessa fração no intestino pode ser reabsorvida. Quando o hipotálamo deteta níveis de T3 e T4 livres baixos, ocorre um aumento de TRH e, subsequentemente, de TSH; inversamente, neste ciclo de feedback negativo, as hormonas T3 e T4 inibem a libertação de TSH pelo hipotálamo e hipófise, assim que a normalização dos níveis seja alcançada.

Imagem por Lecturio.

Formas de hipotiroidismo

  • Primário:
    • Doença da tiroide → ↓ T3L/T4L da glândula tiroideia → ↑ compensatório da TSH e TRH
    • Tipos:
      • Subclínico: TSH elevada, mas T3L/ T4L normal
      • Clínico: TSH elevada, T4L baixa/T3L normal-baixa
  • Secundário: distúrbios hipofisários (incapaz de produzir TSH; ↓ TSH → ↓ níveis de T3L/T4L)
    • Os adenomas hipofisários são a causa mais comum de hipotiroidismo central.
      • Podem interferir na produção de TSH pelo seu efeito de massa/compressão nas células produtoras de TSH e/ou interrompendo o fluxo sanguíneo portal hipotálamo-hipófise e bloqueando o sinal de TRH do hipotálamo
      • Os adenomas hipofisários também podem interferir na produção de TSH se houver hemorragia ou enfarte.
    • Lesões ocupantes de espaço, que não adenoma hipofisário: quistos, abcessos, meningiomas e disgerminomas, tumores metastáticos e craniofaringiomas
    • Efeitos da cirurgia ou radioterapia para adenomas hipofisários ou outras massas
    • Causas infiltrativas ou inflamatórias: tuberculose, sífilis, sarcoidose, infeções fúngicas, toxoplasmose, histiocitose, hemocromatose, hipofisite linfocítica
    • Lesão cerebral traumática com lesão da haste hipofisária
    • AVC, hemorragia subaracnoideia
    • Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária pós-parto).
    • Hipofisite induzida por inibidor de checkpoint ou outra causa induzida por fármacos
  • Terciário:
    • Desordem hipotalâmica (incapaz de produzir TRH): ↓ TRH → ↓ TSH → ↓ T3L/T4L
    • Anormalidades de desenvolvimento
    • Aneurismas, tumores (primários ou secundários)
    • Efeitos da cirurgia ou radioterapia para tumores cerebrais ou outras condições
    • AVC isquémico ou hemorrágico; traumatismo cranioencefálico

Apresentação Clínica

Sintomas de hipotiroidismo

Diagrama dos sinais e sintomas mais comuns de hipotiroidismo

Imagem: “Symptoms and signs of hypothyroidism” por Mikael Häggström. Licença: CC0

Processos subjacentes às manifestações

  • ↓ Taxa metabólica: função do órgão e processos metabólicos mais lentos
  • Mixedema: deposição e acumulação de elementos do tecido conjuntivo, como glicosaminoglicanos com retenção de água

Hipotiroidismo congénito

  • Inicialmente assintomático:
    • Devido às hormonas tiroideias maternas
    • Peso e comprimento dentro da faixa normal, sobretudo devido ao mixedema
  • Sintomas gerais:
    • Atraso no crescimento e ganho de peso
    • Má alimentação
    • Diminuição da atividade/ hipersónia
    • Obstipação
    • Rouquidão e voz grossa
  • Sinais físicos:
    • Gerais:
      • Hipotonia
      • Palidez
      • Xerose cutânea
      • Icterícia prolongada
    • Cabeça e pescoço:
      • Fontanelas alargadas
      • Macroglossia
      • Características faciais grosseiras
      • Pode ser observado bócio.
    • Abdómen:
      • Hérnia umbilical
      • Abdómen protuberante
    • Mixedema
    • O hipotiroidismo central pode manifestar-se com microgenitália.
  • Cretinismo:
    • Atraso intelectual grave, resultante de hipotiroidismo materno relacionado com défice de iodo
    • A ingestão materna de iodo, especialmente nas primeiras 12 semanas de gestação, é crucial para o desenvolvimento do cérebro.
    • Cretinismo mixedematoso:
      • Atraso intelectual
      • Baixa estatura
      • Hipotiroidismo
    • Cretinismo neurológico:
      • Atraso intelectual
      • Mutismo e surdez
      • Problemas de espasticidade e marcha
      • Sem hipotiroidismo (quando a ingestão de iodo é aumentada no recém-nascido)
    • Cretinismo, lembrar os 6 Ps:
      • Pale (Pálido)
      • Puffy face (hirsutismo)
      • Protuberant tongue (língua proeminente)
      • Poor brain development (desenvolvimento cerebral afetado)
      • Pot-bellied (ganho de peso abdominal)
      • Protruding umbilicus (protusão umbilical)
Bebé com hipotiroidismo congénito

Bebé com hipotiroidismo congénito, com sinais e sintomas típicos como hipotonia (A), fácies mixedematosa e macroglossia (B), e hérnia umbilical (C)

Imagem: “Infant with congenital hypothyroidism” por Department of Pediatrics, Division of Endocrinology, Oregon Health & Science University, 707 SW Gaines Street, Portland, OR, USA. Licença: CC BY 2.0

Hipotiroidismo adquirido

Sinais e sintomas comuns:

  • Gerais:
    • Cansaço, fraqueza
    • Aumento ponderal com anorexia
    • Intolerância ao frio
    • Movimentos lentos
  • Cutâneos:
    • Xerose cutânea
    • Alopecia
    • Sudorese diminuída
  • Neurológicos e músculo-esqueléticos:
    • Dificuldade de concentração e memória fraca
    • Parestesias
    • Relaxamento retardado dos reflexos tendinosos profundos
    • Síndrome do túnel cárpico
  • Manifestações cardíacas:
    • Bradicardia
    • Derrame pericárdico
    • Diminuição do débito cardíaco
  • Manifestações pulmonares:
    • Dispneia de esforço
    • Derrame pleural
  • Gastrointestinais:
    • Obstipação
    • Sentido do paladar diminuído
  • Manifestações reprodutivas:
    • Menorragias (e porteriormente oligomenorreia ou amenorreia)
    • Infertilidade
    • Diminuição da líbido
    • Disfunção erétil
  • Outras manifestações:
    • Edema sem godet (mixedema)
    • Edema periorbitário
    • Macroglossia
    • Rouquidão
    • Perda auditiva
    • Hipertrigliceridemia
  • Como a prolactina também pode aumentar, os efeitos podem incluir:
    • Galactorreia e amenorreia (mulheres)
    • Disfunção sexual e infertilidade (homens)

Em idosos:

  • Depressão
  • Psicose/delírios/alucinações

Coma mixedematoso:

  • O hipotiroidismo grave é caracterizado pela diminuição da função de vários órgãos.
  • É uma emergência médica:
    • Pode levar a choque e morte
    • Taxa de mortalidade de até 50%
  • Mulheres idosas mais frequentemente afetadas
  • Apresentação Clínica:
    • Doença (por exemplo, infeção, cirurgia, enfarte do miocárdio)
    • Diminuição do estado de consciência
    • Hipotermia
    • Hipoglicemia
    • Hiponatrémia
    • Hipotensão
    • Hipoventilação
    • Bradicardia
Ascite devido a cirrose hepática

Homem com mixedema devido a hipotiroidismo:
É possível observar o rosto inexpressivo, edema periorbitário, palidez, edema periférico e ascite maciça. Por ser reversível, o mixedema deve ser considerado em todos os pacientes com ascite percetível, exceto em indivíduos com doença neoplásica disseminada ou terminal. O paciente do caso supracitado foi submetido a terapêutica de reposição da tiroide e todas as suas alterações físicas reverteram. Se a ascite persistir após o tratamento, devem ser investigadas outras etiologias coexistentes.

Imagem: “57-year-old bartender” por Herbert L. Fred, MD and Hendrik A. van Dijk. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

Hipotiroidismo congénito

Rastreio obrigatório em todos os recém-nascidos:

  • Medição da TSH e/ou T4 24-48 horas após o nascimento
  • Amostra obtida por punção no calcanhar
  • TSH elevada → confirmar com doseamento da TSH e T4 em sangue venoso
  • ↑ TSH, ↓ T4L: confirma o diagnóstico

Imagiologia:

  • Não é utilizada por rotina
  • A ecografia ou a cintigrafia de captação de radionuclídeos são opções.
  • Realizadas se os resultados forem limítrofes e a indicação de tratamento não for clara (por exemplo, se a imagem ecográfica mostrar agenesia da tiroide, o tratamento deve ser iniciado)
  • Realizado se houver suspeita de hipotiroidismo transitório

O diagnóstico e o tratamento precoces podem prevenir o atraso mental de longo prazo.

Hipotiroidismo adquirido

Testes de função tiroideia:

  • Teste inicial:
    • Doseamento da TSH
    • Se elevada, repetir e dosear a T4L
  • Hipotiroidismo primário:
    • ↑ TSH
    • ↓ T3L/T4L
  • Hipotiroidismo secundário/terciário:
    • ↓ TSH
    • ↓ T3L/T4L
  • Hipotiroidismo subclínico:
    • ↑ TSH
    • T3L/T4L normal

Teste de anticorpos:

  • Anticorpos contra a tiroglobulina e peroxidase (TPOs):
    • Consistentes com hipotiroidismo autoimune
    • Não medidos rotineiramente em casos típicos de hipotiroidismo, a menos que haja suspeita de tiroidite ativa, uma vez que > 90% dos casos de hipotiroidismo são decorrentes de tiroidite de Hashimoto “burned-out”, em regiões com aporte suficiente de iodo.
  • Útil no hipotiroidismo subclínico ou bócio:
    • Os anticorpos (indicam doença imunomediada) podem prever a progressão para hipotiroidismo clínico.
    • A monitorização regular da TSH nestes casos ajuda a avaliar a necessidade de farmacoterapia.

Exames de imagem:

  • Ecografia: raramente usada, mas pode ajudar a distinguir bócio assimétrico na tiroidite de Hashimoto de um nódulo/bócio multinodular
  • Exame de imagem cerebral:
    • TAC ou ressonância magnética
    • Parte do diagnóstico de hipotiroidismo central
    • Avalia a hipófise, o hipotálamo e as áreas adjacentes.

Exame adicional:

  • Além da TSH e T4, no coma mixedematoso:
    • Deve ser obtido o nível de cortisol (pois a insuficiência adrenal precisa tem que ser tratada).
    • Deve ser obtido o perfil metabólico (pode revelar baixo teor de sódio) e um eletrocardiograma (bradicardia).
  • No hipotiroidismo central: devem ser doseadas outras hormonas hipofisárias, especialmente nos casos com suspeita de hipopituitarismo.

Tratamento

Hipotiroidismo congénito

  • Terapêutica de reposição tiroideia:
    • L-tiroxina: forma sintética de T4 que é convertida perifericamente em T3
    • Dosagem: inicialmente 10-15 µg/kg/dia
    • Absorção reduzida por antiácidos, ferro, cálcio, fórmula de soja
  • No hipotiroidismo subclínico:
    • Monitorizar a função tiroideia
    • Tratar se TSH for > 10 mU/L após 4 semanas
  • No hipotiroidismo central:
    • Substituição da tiroide
    • Tratar outros défices hormonais concomitantes, se presentes.
  • Em áreas endémicas, onde a deficiência de iodo é comum, a suplementação com iodo está recomendada; o sal iodado é frequentemente utilizado nos Estados Unidos, mas não é obrigatório, como noutros países.

Hipotiroidismo adquirido

  • Objetivos:
    • Alcançar o estado de eutiroidismo
    • Corrigir desequilíbrios metabólicos
    • Aliviar os sintomas
    • Reduzir o tamanho do bócio (se presente)
  • Terapêutica de reposição tiroideia:
    • L-tiroxina
    • Dosagem:
      • 1,6 µg/kg de peso corporal por dia em pacientes jovens e saudáveis
      • Dose inicial de 25 µg por dia em idosos
    • Medir a TSH após 6 semanas e ajustar a dose conforme necessário.
  • Coma mixedematoso:
    • Hormonas tiroideias (T3 e T4 administradas IV) com monitorização da função tiroideia
    • Glicocorticoides (até que seja descartada insuficiência adrenal)
    • Terapêutica de suporte

Tratamentos específicos

  • Suspender o uso de fármacos no hipotiroidismo induzido por fármacos.
  • Cirurgia se tumores hipofisários-hipotalâmicos no hipotiroidismo secundário e terciário

Diagnósticos Diferenciais

  • Síndrome da doença eutiroideia: análises da função tiroideia anormais no contexto de doença não tiroideia, em pacientes clinicamente eutiroideus: T3 baixa com T3 livre e TSH normais é frequentemente observado. É comprometida a conversão de T4 em T3 (a remoção do átomo de iodo que acontece habitualmente no anel externo ocorre no anel interno). Levando à produção de T3 reverso (rT3), que é uma forma inativa de T3. É recomendada a monitorização da função tiroideia até à sua recuperação.
  • Resistência à TSH ou hormona da tiroide: apresenta-se com TSH sérica elevada: Este distúrbio pode estar associado a 1 ou mais defeitos nos recetores da TSH e o paciente pode ser eutiroideu ou hipotiroideu. A glândula tiroideia não está aumentada. O diagnóstico é obtido na infância se a criança for sintomática, especialmente se outros membros da família forem afetados. A deteção da mutação inativadora no recetor da TRH confirma o diagnóstico.
  • Recuperação de doença não tiroideia: apresenta-se com TSH sérica elevada, mas exclusivamente durante o período de recuperação: o doseamento repetido de TSH e T4L deve ser realizado 4–6 semanas após a recuperação; raramente corresponde a um hipotiroidismo verdadeiro.
  • Adenoma hipofisário secretor de TSH: doença rara, que apresenta um nível sérico elevado de TSH: Suspeitar de adenoma hipofisário secretor de TSH quando as hormonas T4 e T3 também estiverem elevadas.
  • Insuficiência adrenal (IA): Apresenta níveis séricos de TSH elevados, geralmente devido a tratamento prolongado com corticosteroides exógenos: A insuficiência adrenal pode coexistir com hipotiroidismo, mas devemos suspeitar se os sintomas (letargia, hipotensão) persistirem após o tratamento com tiroxina e/ou se achados laboratoriais associados a IA, como hiponatremia, hipercaliemia ou hipoglicemia. O diagnóstico envolve uma abordagem em várias etapas, que inclui a determinação de níveis baixos de cortisol, medição de ACTH e determinar se é primário ou secundário.

Referências

  1. Jameson J, et al. (Eds.). (2018). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. New York: McGraw-Hill.
  2. LaFranchi S. (2020). Clinical features and detection of congenital hypothyroidism. UpToDate. Retrieved February 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-detection-of-congenital-hypothyroidism
  3. Molina P. (2013). Thyroid gland. Endocrine Physiology, 4th ed. Chapter 4. New York: McGraw-Hill.
  4. Orlander P, Varghese J. (2019) Hypothyroidism. Medscape. Retrieved January 8, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/122393-overview
  5. Ross D. (2019). Central hypothyroidism. UpToDate. Retrieved February 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/central-hypothyroidism
  6. Ross D. (2020). Disorders that cause hypothyroidism. UpToDate. Retrieved February 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/disorders-that-cause-hypothyroidism
  7. Ross D. (2019). Myxedema coma. UpToDate. Retrieved February 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/myxedema-coma

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