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Hipotermia

A hipotermia pode ser definida como uma queda na temperatura corporal central abaixo de 35°C (95°F) e é classificada nas formas leve, moderada, grave e profunda com base no grau de diminuição da temperatura. Certas populações podem ser mais vulneráveis à hipotermia acidental, incluindo extremos de idade, sem-teto, doentes mentais e usuários de álcool e drogas. A avaliação deve incluir a avaliação de trauma associado e condições médicas contribuintes. O manejo envolve o reaquecimento do paciente por diferentes métodos com base na gravidade da hipotermia.

Última atualização: Jul 18, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A hipotermia é uma diminuição da temperatura corporal central abaixo de 35°C (95°F).

Epidemiologia

  • Mais comum em climas frios, mas ocorre em todo o mundo
  • A mortalidade intra-hospitalar por hipotermia moderada e grave é de 40%.
  • Fatores de risco:
    • Sem-teto
    • Intoxicação por álcool
    • Abuso de substâncias
    • Idade avançada
    • Doença psiquiátrica

Etiologia

  • Exposição prolongada a temperaturas ambientais frias:
    • Exposições ao ar livre
    • Submersões em água fria
  • Os fatores predisponentes incluem:
    • Diminuição da produção de calor:
      • Insuficiência da suprarrenal
      • Hipotiroidismo
      • Hipoglicemia
      • Imobilidade
      • Extremos de idade (recém-nascidos, idosos)
    • Aumento da perda de calor:
      • Doenças de pele (queimaduras)
      • Etanol (respostas prejudicadas ao frio/tremores, vasodilatação)
    • Termorregulação prejudicada:
      • Patologia do sistema nervoso central (SNC)
      • Medicamentos (antidepressivos, antipsicóticos, sedativos)
      • Lesões da medula espinhal
      • Politrauma
Esqui para cima

A hipotermia acidental resulta da exposição a temperaturas frias.

Imagem : “Skiing uphill” por Free-Photos. Licença: Licença Pixabay

Fisiopatologia

Mecanismos de perda de calor

  • O calor é perdido principalmente através da pele e pulmões:
    • Evaporação
    • Radiação
    • Condução
    • Convecção
  • Mais comum na hipotermia acidental:
    • Perda por convecção para o ar
    • Perda condutiva para a água

Patogénese

  • O ponto de ajuste normal para a temperatura central humana é 37°C ∓ 0,5°C (98,6°F).
  • O corpo usa mecanismos autônomos para conservar o calor em resposta a um ambiente frio.
  • O hipotálamo estimula a produção de calor através de:
    • Tremendo:
      • ↑ Metabolismo
      • ↑ Ventilação
      • ↑ Débito cardíaco
    • ↑ Hormônio da tireóide
    • ↑ Catecolaminas
  • A vasoconstrição periférica ajuda a conservar o calor.
  • Quando a temperatura central atinge 32°C (89,6°F), o tremor torna-se menos eficaz.
  • O metabolismo, a ventilação e o débito cardíaco começam a diminuir.

Vídeos recomendados

Apresentação Clínica

Manifestações gerais

  • Cardíaco (arritmias, bradicardia, assistolia)
  • Vascular (vasoconstrição periférica)
  • Neurológico (estado mental alterado, coma)
  • Hipovolemia (diurese fria)
  • Depressão respiratória

Fases da hipotermia

  • Hipotermia leve (32°C–35°C (89,6°F–95°F)):
    • O tremor é máximo.
    • Disartria e ataxia se desenvolvem.
    • O paciente está apático.
    • Taquicardia
    • Taquipneia
  • Hipotermia moderada (29 °C –32°C (84,2 ° F–89,6°F)):
    • O tremor cessa.
    • Letárgico e estupor, pupilas dilatadas
    • Hiporreflexia
    • A bradicardia é universal e as arritmias atriais são comuns.
    • A depressão respiratória começa.
  • Hipotermia grave (22 °C –28°C (71,6 ° F–82,4°F) ):
    • O coma se desenvolve e os reflexos e movimentos voluntários estão ausentes.
    • Arritmias ventriculares (fibrilação ventricular)
    • Depressão respiratória ou apnéia
    • Hipotensão é esperada.
    • Edema pulmonar não cardiogênico
  • Hipotermia profunda (< 22°C (< 71,6°F )):
    • Todos os sinais neurológicos de vida estão ausentes.
    • São esperadas bradicardia/assistolia profunda e apneia.
Hypothermia

Apresentação clínica da hipotermia ligeira

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico

Exame objetivo

  • Pesquisa de corpo inteiro:
    • Avaliar sinais de trauma.
    • Assuma a possibilidade de lesão da medula espinhal até que seja descartada com segurança.
    • Lesões relacionadas à temperatura local (congelamento)
    • Os pacientes precisam ser manuseados com cuidado: manobras ásperas podem precipitar arritmias.
  • Medições de temperatura:
    • Necessidade de ter um termômetro de baixa leitura (abaixo de 34°C (93,2°F))
    • Sonda esofágica: medição mais confiável da temperatura central
    • Sonda retal ou vesical: pode ser usada em hipotermia leve a moderada

Exames laboratoriais

  • Pacientes saudáveis com hipotermia acidental leve podem não necessitar de investigação laboratorial.
  • Pacientes com hipotermia moderada ou grave podem precisar dos seguintes estudos:
    • Química do sangue:
      • Nível de glicose para hipo ou hiperglicemia
      • Hipercalemia ou hipocalemia
      • Nitrogênio ureico no sangue (BUN) e creatinina podem indicar lesão renal.
      • Acidose láctica
      • Creatina fosfoquinase (CPK) (para possível rabdomiólise)
      • Os eletrólitos precisam ser monitorados durante o reaquecimento.
    • Lipase para pancreatite isquêmica induzida pelo frio
    • Hemograma completo:
      • O hematócrito pode ser elevado por hipovolemia.
      • Baixa contagem de plaquetas ou glóbulos brancos de sequestro esplênico ou hepático
    • Perfil de coagulação para coagulopatia
    • Nível de etanol
    • Gasometria arterial (ABG) para acidose metabólica

Outros estudos

  • Radiografia de tórax (CXR) para avaliar edema pulmonar
  • Eletrocardiograma (ECG):
    • Bradicardia
    • Arritmias ventriculares
    • Ondas de Osborn (elevação do ponto J):
      • Achado clássico de ECG em hipotermia grave
      • Deflexão com uma configuração de cúpula ou corcova ocorrendo na junção R-ST
      • Muitas vezes confundido com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI)
      • Sem significância prognóstica
      • Resolve com reaquecimento
Ondas de osborn

Ondas de Osborn (elevação do ponto J) associadas à hipotermia

Imagem : “Ondas de Osborn” pelo Primeiro Departamento de Medicina Interna, Nippon Medical School, Tóquio, Japão. Licença: CC BY 2.5 , editada por Lecturio.

Tratamento

Hipotermia leve (32°C–35°C (89,6°F–95°F))

  • Reaquecimento externo passivo:
    • Retire as roupas molhadas.
    • Cubra o paciente com um material isolante (cobertor).
    • Traga para um ambiente quente.
  • Técnicas mais agressivas podem ser consideradas se o aumento da temperatura corporal for < 0,5°/hora.

Hipotermia moderada (29°C–32°C (84,2°F–89,6°F))

  • Reaquecimento externo passivo
  • Reaquecimento externo ativo:
    • Use cobertores/almofadas aquecidas.
    • Banhos quentes
    • Sistemas de ar forçado
    • Lâmpadas de calor radiante
  • O objetivo é aquecer o tronco > os membros para evitar a perda da temperatura central

Hipotermia grave (22°C–28°C (71,6°F–82,4°F)) e profunda (< 22°C (< 71,6°F))

  • Reaquecimento externo passivo
  • Reaquecimento externo ativo
  • Reaquecimento do núcleo ativo:
    • Uso de fluidos intravenosos (IV) aquecidos
    • Oxigênio umidificado aquecido
    • Bexiga/irrigação gástrica
    • Diálise peritoneal
    • Lavagem torácica fechada
    • Reaquecimento do sangue extracorpóreo

Falha no reaquecimento

  • Continue os esforços de reaquecimento.
  • Considere e aborde os fatores contribuintes:
    • Infecção/sepse (antibióticos IV empíricos devem ser iniciados se a temperatura corporal subir < 0,67°/hora)
    • Insuficiência da suprarrenal
    • Hipoglicemia
    • Hipotiroidismo

Complicações do reaquecimento

  • Hipotensão (por vasodilatação periférica)
  • Distúrbios eletrolíticos
  • Arritmias
  • Rabdomiólise
  • Complicações pulmonares, renais ou neurológicas tardias

Parada cardíaca em pacientes hipotérmicos

  • “Você não está morto até que esteja quente e morto.”
  • Os esforços devem ser continuados, se possível, até que a temperatura corporal esteja entre 32°C–35°C (89,6°F–95°F).
  • Via aérea/respiração:
    • Intubar como de costume para coma ou depressão respiratória.
    • Fornecer O 2 aquecido via ventilador ou dispositivo bolsa-válvula-máscara.
    • O oxímetro de pulso pode não ser capaz de detectar uma forma de onda.
  • Circulação:
    • Alguma bradicardia é fisiológica na hipotermia.
    • Aguarde 60 segundos completos para uma verificação de pulso.
    • O Doppler portátil pode ser útil para verificar a presença de pulso.
    • Se houver atividade cardíaca no monitor, considere suspender as compressões torácicas mesmo que não seja possível sentir pulso.
    • Procure movimento cardíaco em um ultra-som, se disponível, antes de iniciar as compressões torácicas.
  • Desfibrilação:
    • Proceda como de costume.
    • Pode não funcionar até que a temperatura central > 30°C (86°F)

Prognóstico

  • Fatores associados à morte em 24 horas:
    • Parada cardíaca pré-hospitalar
    • Pressão arterial baixa ou ausente
    • Necessidade de intubação endotraqueal
    • BUN Elevado
  • A hipotermia com asfixia traz um pior prognóstico:
    • Afogamento
    • Enterro de avalanche
  • Hipotermia com parada cardíaca:
    • 50% de sobrevivência neurologicamente intacta se a circulação extracorpórea for usada
    • < 37% de sobrevivência neurologicamente intacta com outros métodos

Diagnóstico Diferencial

  • Hipotireoidismo: deficiência de hormônios tireoidianos T3 e T4. As características clínicas do hipotireoidismo devem-se principalmente ao acúmulo de substâncias da matriz e à diminuição da taxa metabólica. O hipotireoidismo grave está associado à hipotermia secundária à diminuição da produção metabólica de calor.
  • Insuficiência adrenal: produção inadequada de hormônios adrenocorticais (glicocorticóides, mineralocorticóides e andrógenos adrenais). A insuficiência adrenal primária (doença de Addison) é causada por doenças na própria glândula. A insuficiência adrenal secundária ocorre devido à diminuição da produção de ACTH, seja por terapia prolongada com glicocorticóides ou doença nas glândulas pituitária/hipotalâmica. Ambos os cenários colocam o paciente em risco de desenvolver hipotermia.
  • Sepse: bacteremia associada a sinais de toxicidade sistêmica e progressão para falência de múltiplos órgãos. A sepse tardia pode estar associada à hipotermia. Sinais vitais (por exemplo, taquicardia) que são inconsistentes com o grau de hipotermia acidental devem levantar a suspeita de um diagnóstico alternativo.

Referências

  1. Corneli, HM, & Kadish, H. (2020). Hipotermia em crianças: manifestações clínicas e diagnóstico. Recuperado em janeiro de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/hypothermia-in-children-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Zafren, K., & Mechem, CC (2020). Hipotermia acidental em adultos. Recuperado em 15 de janeiro de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/accidental-hypothermia-in-adults

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