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Hipotermia

La hipotermia puede definirse como un descenso de la temperatura corporal central por debajo de los 35 °C (95 °F) y se clasifica en las formas leve, moderada, grave y profunda en función del grado de descenso de la temperatura. Ciertas poblaciones pueden ser más vulnerables a la hipotermia accidental, como los extremos de la edad, personas sin hogar, los pacientes con enfermedades mentales y los consumidores de alcohol y drogas. La evaluación debe incluir la valoración de los traumatismos asociados y de las afecciones médicas que contribuyen a la hipotermia. El tratamiento consiste en recalentar al paciente con diferentes métodos en función de la gravedad de la hipotermia.

Última actualización: Jul 18, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La hipotermia es una disminución de la temperatura corporal central por debajo de los 35°C (95°F).

Epidemiología

  • Más común en climas fríos, pero ocurre a nivel mundial
  • La mortalidad intrahospitalaria por hipotermia moderada y grave es del 40%.
  • Factores de riesgo:
    • Falta de vivienda
    • Intoxicación por alcohol
    • Abuso de sustancias
    • Edad avanzada
    • Enfermedad psiquiátrica

Etiología

  • Exposición prolongada a temperaturas ambientales frías:
    • Exposiciones al aire libre
    • Sumersión en agua fría
  • Los factores predisponentes incluyen:
    • Disminución de la producción de calor:
      • Insuficiencia suprarrenal
      • Hipotiroidismo
      • Hipoglucemia
      • Inmovilidad
      • Extremos de la edad (neonatos, ancianos)
    • Aumento de la pérdida de calor:
      • Enfermedades de la piel (quemaduras)
      • Etanol (alteración de la respuesta al frío/escalofríos, vasodilatación)
    • Deterioro de la termorregulación:
      • Patología del sistema nervioso central (SNC)
      • Medicamentos (antidepresivos, antipsicóticos, sedantes)
      • Lesiones de la médula espinal
      • Politraumatismo
Esquiar cuesta arriba

La hipotermia accidental es el resultado de la exposición a temperaturas frías.

Imagen: “Skiing uphill” por Free-Photos. Licencia: Licencia Pixabay

Fisiopatología

Mecanismos de pérdida de calor

  • El calor se pierde principalmente a través de la piel y los pulmones:
    • Evaporación
    • Radiación
    • Conducción
    • Convección
  • Más común en la hipotermia accidental:
    • Pérdidas por convección en el aire
    • Pérdida por conducción al agua

Patogénesis

  • El punto de ajuste normal para la temperatura central humana es de 37°C ∓ 0,5°C (98,6°F).
  • El cuerpo utiliza mecanismos autónomos para conservar el calor en respuesta a un entorno frío.
  • El hipotálamo estimula la producción de calor a través de:
    • Escalofríos:
      • ↑ Metabolismo
      • ↑ Ventilación
      • ↑ Gasto cardíaco
    • ↑ Hormona tiroidea
    • ↑ Catecolaminas
  • La vasoconstricción periférica ayuda a conservar el calor.
  • Una vez que la temperatura central alcanza los 32°C (89,6°F), los escalofríos se vuelven menos efectivos.
  • El metabolismo, la ventilación y el gasto cardíaco comienzan a disminuir.

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Presentación Clínica

Manifestaciones generales

  • Cardíacas (arritmias, bradicardia, asistolia)
  • Vasculares (vasoconstricción periférica)
  • Neurológicas (alteración del estado mental, coma)
  • Hipovolemia (diuresis por frío)
  • Depresión respiratoria

Estadios de la hipotermia

  • Hipotermia leve (32°C–35°C (89,6°F–95°F)):
    • Los escalofríos son máximos.
    • Se desarrolla disartria y ataxia.
    • El paciente está apático.
    • Taquicardia
    • Taquipnea
  • Hipotermia moderada (29°C–32°C (84,2°F–89,6°F)):
    • Los escalofríos cesan.
    • Letargo y estupor, las pupilas se dilatan
    • Hiporreflexia
    • La bradicardia es universal y las arritmias auriculares son frecuentes.
    • Comienza la depresión respiratoria.
  • Hipotermia grave (22°C–28°C (71,6°F–82,4°F)):
    • Se desarrolla el coma, y los reflejos y el movimiento voluntario están ausentes.
    • Arritmias ventriculares (fibrilación ventricular)
    • Depresión respiratoria o apnea
    • Se espera que haya hipotensión.
    • Edema pulmonar no cardiogénico
  • Hipotermia profunda (< 22°C (< 71,6°F)):
    • Todos los signos neurológicos de vida están ausentes.
    • Se espera una bradicardia/asistolia profunda y apnea.
Hypothermia

Presentación clínica de una hipotermia leve

Imagen por Lecturio.

Diagnóstico

Examen físico

  • Evaluación de todo el cuerpo:
    • Evaluar si hay signos de traumatismo.
    • Asumir la posibilidad de una lesión medular hasta que se descarte de manera fiable.
    • Lesiones relacionadas con la temperatura local (congelación)
    • Hay que manipular a los pacientes con cuidado: Las maniobras bruscas pueden precipitar arritmias.
  • Mediciones de temperatura:
    • Se necesita tener un termómetro con lecturas bajas (por debajo de 34°C (93,2°F))
    • Sonda esofágica: medición más fiable de la temperatura central
    • Sonda rectal o vesical: puede utilizarse en la hipotermia leve a moderada

Estudios de laboratorio

  • Los pacientes sanos con hipotermia accidental leve pueden no requerir una investigación de laboratorio.
  • Los pacientes con hipotermia moderada o grave pueden necesitar los siguientes estudios:
    • Química sanguínea:
      • Nivel de glucosa en caso de hipo o hiperglucemia
      • Hiperpotasemia o hipopotasemia
      • El nitrógeno ureico en sangre y la creatinina pueden indicar lesión renal.
      • Acidosis láctica
      • Creatina fosfoquinasa (para una posible rabdomiólisis)
      • Es necesario vigilar los electrolitos durante el recalentamiento.
    • Lipasa para la pancreatitis isquémica inducida por el frío
    • Hemograma:
      • El hematocrito puede estar elevado por la hipovolemia.
      • Recuento bajo de plaquetas o leucocitos por secuestro esplénico o hepático
    • Perfil de coagulación para la coagulopatía
    • Nivel de etanol
    • Gasometría arterial para la acidosis metabólica

Otros estudios

  • Radiografía de tórax para evaluar el edema pulmonar
  • Electrocardiograma (ECG):
    • Bradicardia
    • Arritmias ventriculares
    • Ondas de Osborn (elevación del punto J):
      • Hallazgo clásico del ECG en la hipotermia severa
      • La deflexión con una configuración de cúpula o joroba que se produce en la unión R-ST
      • A menudo se confunde con un infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)
      • Sin importancia pronóstica
      • Se resuelve con el recalentamiento
Las ondas de osborn

Ondas de Osborn (elevación del punto J) asociadas a la hipotermia

Imagen: “Osborn waves” por First Department of Internal Medicine, Nippon Medical School, Tokyo, Japan. Licencia: CC BY 2.5, editada por Lecturio.

Tratamiento

Hipotermia leve (32°C–35°C (89,6°F–95°F))

  • Recalentamiento externo pasivo:
    • Quitar la ropa mojada.
    • Cubrir al paciente con un material aislante (manta).
    • Llevar a un ambiente cálido.
  • Se pueden considerar técnicas más agresivas si el aumento de la temperatura corporal es < 0,5°/hora.

Hipotermia moderada (29°C–32°C (84,2°F–89,6°F))

  • Recalentamiento externo pasivo
  • Recalentamiento externo activo:
    • Utilice mantas/almohadillas térmicas.
    • Baños cálidos
    • Sistemas de aire forzado
    • Lámparas de calor radiante
  • El objetivo es calentar el torso > las extremidades para evitar la pérdida de la temperatura central

Hipotermia severa (22°C–28°C (71,6°F–82,4°F)) y profunda (< 22°C (< 71,6°F))

  • Recalentamiento externo pasivo
  • Recalentamiento externo activo
  • Recalentamiento central activo:
    • Uso de fluidos intravenosos calentados
    • Oxígeno humidificado calentado
    • Irrigación vesical/gástrica
    • Diálisis peritoneal
    • Lavado torácico cerrado
    • Recalentamiento extracorpóreo de la sangre

Fallo en el recalentamiento

  • Continuar con los esfuerzos de recalentamiento.
  • Considerar y abordar los factores contribuyentes:
    • Infección/sepsis (deben iniciarse antibióticos intravenosos empíricos si la temperatura corporal se eleva < 0,67°/hora)
    • Insuficiencia suprarrenal
    • Hipoglucemia
    • Hipotiroidismo

Complicaciones del recalentamiento

  • Hipotensión (por vasodilatación periférica)
  • Anomalías electrolíticas
  • Arritmias
  • Rabdomiólisis
  • Complicaciones pulmonares, renales o neurológicas tardías

Paro cardíaco en pacientes hipotérmicos

  • «No estás muerto hasta que estás caliente y muerto».
  • Los esfuerzos deben continuar, si es posible, hasta que la temperatura corporal sea de 32°C–35°C (89,6°F–95°F).
  • Vía aérea/respiración:
    • Intubar como es habitual en caso de coma o depresión respiratoria.
    • Proporcionar O2 calentado a través de un ventilador o un ambú.
    • Es posible que el oxímetro de pulso no pueda detectar una onda.
  • Circulación:
    • La bradicardia es fisiológica en la hipotermia.
    • Deje pasar 60 segundos para comprobar el pulso.
    • El Doppler manual puede ser útil para verificar la presencia de pulso.
    • Si hay actividad cardíaca en el monitor, considere la posibilidad de detener las compresiones torácicas aunque no se perciba el pulso.
    • Busque movimiento cardíaco en un ultrasonido, si está disponible, antes de comenzar las compresiones torácicas.
  • Desfibrilación:
    • Proceda como de costumbre.
    • Puede que no funcione hasta que la temperatura central sea > 30°C (86°F)

Pronóstico

  • Factores asociados a la muerte en 24 horas:
    • Paro cardíaco prehospitalario
    • Presión arterial baja o ausente
    • Necesidad de intubación endotraqueal
    • Nitrógeno ureico en sangre elevado
  • La hipotermia con asfixia conlleva un peor pronóstico:
    • Ahogamiento
    • Entierro por avalancha
  • Hipotermia con paro cardíaco:
    • 50% de supervivencia neurológicamente intacta si se utiliza circulación extracorpórea
    • < 37% de supervivencia neurológicamente intacta con otros métodos

Diagnóstico Diferencial

  • Hipotiroidismo: deficiencia de las hormonas tiroideas T3 y T4. Las características clínicas del hipotiroidismo se deben principalmente a la acumulación de sustancias de la matriz y a la disminución del ritmo metabólico. El hipotiroidismo grave se asocia a la hipotermia secundaria a la disminución de la producción de calor metabólico.
  • Insuficiencia suprarrenal: producción inadecuada de hormonas suprarrenales (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales). La insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) es causada por enfermedades en la propia glándula. La insuficiencia suprarrenal secundaria se produce debido a la disminución de la producción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH, por sus siglas en inglés), ya sea por un tratamiento prolongado con glucocorticoides o por una enfermedad en las glándulas hipofisarias/hipotalámicas. Ambos escenarios ponen al paciente en riesgo de desarrollar hipotermia.
  • Sepsis: bacteriemia asociada a signos de toxicidad sistémica y progresión a fallo multiorgánico. La sepsis tardía puede estar asociada a la hipotermia. Los signos vitales (e.g., taquicardia) que no sean coherentes con el grado de hipotermia accidental deben hacer sospechar un diagnóstico alternativo.

Referencias

  1. Corneli, H. M., & Kadish, H. (2020). Hypothermia in children: Clinical manifestations and diagnosis. Retrieved January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hypothermia-in-children-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Zafren, K., & Mechem, C.C. (2020). Accidental hypothermia in adults. Retrieved 15 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/accidental-hypothermia-in-adults

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