Hipoplasia Pulmonar

Descrição Geral

Definição

A hipoplasia pulmonar é o desenvolvimento insuficiente ou deficiente de um ou ambos os pulmões, resultando num parênquima pulmonar subdesenvolvido ou não desenvolvido com diminuição dos alvéolos e das ramificações das vias aéreas.

• Classificada como:
  • Tipo I (agenesia): ausência completa de parênquima pulmonar, brônquios e vasos
  • Tipo II ( aplasia Aplasia Cranial Nerve Palsies): ausência completa de parênquima pulmonar com brônquios rudimentares
  • Tipo III (hipoplasia): algum grau de desenvolvimento do parênquima pulmonar com diminuição do número de vias aéreas e alvéolos
• A severidade depende da causa subjacente e da sua relação temporal com o desenvolvimento pulmonar fetal.
• Pode ser unilateral ou bilateral

Epidemiologia

• Malformação rara, em geral, com alta taxa de mortalidade neonatal e morbilidade crónica nos sobreviventes
• A incidência exata é desconhecida, mas estima-se que seja de 1,4 por 1000 nascimentos.
• A mortalidade e o grau de morbilidade estão relacionados com a idade gestacional quando impactados:
  • Muitas vezes letal
  • Taxa de mortalidade de 47% nos primeiros 60 dias de vida dos nados vivos afetados
  • Sintomas respiratórios leves a graves em crianças que sobrevivem ao período neonatal imediato
  • Pode ser uma causa de sintomas respiratórios mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome leves e crónicos, por vezes descobertos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde, mesmo em idade adulta.

Etiologia

• Defeito do desenvolvimento pulmonar, especialmente antes das 22 semanas de idade gestacional
• As causas envolvem múltiplos fatores:
  • Genéticos
  • Ambientais
  • Maternos
  • Nutricionais
• Hipoplasia primária:
  • Rara e fatal (por exemplo, displasia acinar congénita)
  • Não são bem compreendidos, mas são considerados como mutações genéticas em fatores de crescimento e de transcrição, que são fundamentais para o desenvolvimento pulmonar
• Hipoplasia secundária:
  • Maioria dos casos
  • Devido a outras anomalias de desenvolvimento fetal
  • Situações que levam à redução do espaço na cavidade torácica durante o desenvolvimento fetal:
    • Hérnia diafragmática congénita (HDC)
    • Hidropsia fetal (derrame pleural)
    • Massa mediastínica
    • Malformações quísticas adenomatoides congénitas ou MQAC (agora referidas como malformação congénita das vias aéreas pulmonares (MCVAP))
    • Tumores abdominais
    • Anomalias esqueléticas (distrofia torácica ou síndrome de Jeune, displasia esquelética, tumores da parede torácica)
  • Situações associadas a oligoidrâmnios antes da 28ª semana de gestação:
    • Agenesia renal
    • Lesões obstrutivas das vias urinárias
    • Rotura de membranas prolongada, pré-termo
    • Rins quísticos bilaterais
  • Doenças com dificuldade respiratória:
    • Anomalias do nervo frénico
    • Doenças neuromusculares ou do SNC
  • Anomalias cromossómicas:
    • Trissomia do cromossoma 21 (Síndrome de Down)
    • Trissomia do cromossoma 13 (síndrome de Patau)
    • Trissomia do cromossoma 18 (síndrome de Edwards)
  • Cardiopatia congénita com compromisso do fluxo sanguíneo pulmonar:
    • Tetralogia de Fallot
    • Hipoplasia da artéria pulmonar
    • Coração direito hipoplásico

Fisiopatologia

Desenvolvimento pulmonar fetal

• 4ª semana de gestação:
  • O sulco laringotraqueal forma-se a partir da parede da faringe primitiva → o sulco alonga-se e a extremidade distal bifurca-se em botões traqueais e depois em botões brônquicos
  • O processo de alongamento e ramificação dos botões continua como vias aéreas condutoras até às 16 semanas de gestação.
• A partir das 16 semanas até ao nascimento, o sistema de trocas gasosas (ácinos) desenvolve-se:
  • 16-26 semanas: fase canalicular
  • 26-40 semanas: fase terminal dos sacos
• O desenvolvimento normal do pulmão fetal depende de:
  • Espaço normal na cavidade torácica
  • Forças mecânicas que requerem líquido amniótico adequado:
    • Contração espontânea das vias respiratórias em desenvolvimento
    • Movimentos respiratórios fetais

Desenvolvimento anormal do pulmão fetal

Múltiplos aspetos do compromisso do crescimento pulmonar fetal podem levar à hipoplasia.

• Oligoidrâmnios:
  • Falta de líquido amniótico → falta de distensibilidade pulmonar e de ramificação arterial → diminuição da área de superfície para trocas gasosas
  • Pode ser secundário a:
    • Rotura de membranas prematura numa idade gestacional precoce
    • Disgenesia ou agenesia renal (com 16 semanas de idade gestacional, a urina fetal torna-se a principal fonte de líquido amniótico)
  • A sequência de Potter, ou síndrome de Potter (termo histórico), engloba características resultantes de oligoidrâmnios e que causam compressão mecânica:
    • Hipoplasia pulmonar
    • Deformidades dos membros
    • Fácies de Potter (nariz achatado, retrognatia, pregas epicânticas, orelhas com implantação baixa)
• Redução do espaço torácico:
  • Lesões intratorácicas:
    • MCVAP
    • Derrame pleural
  • Lesões extratorácicas:
    • HDC
    • Ascite
    • Eventração do diafragma
• Deficiência na respiração fetal, que é importante para a maturação pulmonar:
  • Neuromuscular:
    • Atrofia muscular espinhal
    • Distrofia miotónica congénita
  • Restritivo:
    • Distrofia torácica congénita
    • Síndrome de polidactilia das costelas curtas
  • Deficiência dos padrões respiratórios normais do tronco encefálico

Apresentação Clínica

Antenatal

• Diminuição dos movimentos fetais durante a gravidez
• Oligoidrâmnios
• Deteção de malformações ou massas anatómicas por ecografia
• Deteção de outras anomalias congénitas por ecografia
• Diagnóstico pré-natal de anomalias cromossómicas associadas

Pós-natal

• Muitas vezes letal
• Os bebés que sobrevivem ao período neonatal imediato podem ter:
  • Dificuldades respiratórias ligeiras a graves
  • Cavidade torácica em forma de sino na hipoplasia pulmonar bilateral
  • Ventilação assimétrica e ventilação reduzida no lado afetado, se unilateral
  • Os exames de imagem mostram:
    • Lesão ocupante de espaço, como a MCVAP
    • Conteúdo abdominal intertorácico do lado afetado
  • Displasia broncopulmonar
  • Hemorragia alveolar
  • Pneumotórax
  • Massa renal ou bexiga aumentada
  • Características clássicas da síndrome de Potter:
    • Fácies de Potter
    • Hipoplasia pulmonar
    • Deformidades dos membros
• Se ligeira ao nascer, desenvolvimento posterior de:
  • Infeções pulmonares recorrentes
  • Intolerância ao exercício

Complicações

• Período neonatal imediato:
  • Insuficiência respiratória aguda
  • Pneumotórax
  • Traqueomalácia
  • Hipertensão pulmonar
• A longo prazo:
  • Doença pulmonar crónica
  • Infeções respiratórias
  • Capacidade de exercício limitada
  • Limitação do crescimento
  • Escoliose

Sequência mnemónica para Potter

• P: pulmonary hypoplasia Hypoplasia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) (hipoplasia pulmonar (leva à insuficiência respiratória))
• O: oligohydramnios Oligohydramnios Oligohydramnios refers to amniotic fluid volume less than expected for the current gestational age. Oligohydramnios is diagnosed by ultrasound and defined as an amniotic fluid index (AFI) of ‰¤ 5 cm or a single deep pocket (SDP) of < 2 cm in the 2nd or 3rd trimester. Oligohydramnios (oligoidrâmnios (pode ser a causa ou um achado associado))
• T: twisted face (face alterada (por exemplo, nariz bicudo, orelhas com implantação baixa, pregas epicânticas proeminentes))
• T: twisted skin Skin The skin, also referred to as the integumentary system, is the largest organ of the body. The skin is primarily composed of the epidermis (outer layer) and dermis (deep layer). The epidermis is primarily composed of keratinocytes that undergo rapid turnover, while the dermis contains dense layers of connective tissue. Skin: Structure and Functions (pele alterada)
• E: extremity defects (defeitos das extremidades (malformações dos membros))
• R: renal failure Renal failure Conditions in which the kidneys perform below the normal level in the ability to remove wastes, concentrate urine, and maintain electrolyte balance; blood pressure; and calcium metabolism. Renal insufficiency can be classified by the degree of kidney damage (as measured by the level of proteinuria) and reduction in glomerular filtration rate. Crush Syndrome (insuficiência renal (in utero))

Diagnóstico

Antenatal

• Ecografia fetal para procurar:
  • Oligoidrâmnios
  • Diminuição dos movimentos fetais
  • Restrição de crescimento ou anomalias anatómicas
  • Hidrópsia
  • Massas intratorácicas
  • Relação da circunferência torácica para a circunferência abdominal: < 0,6
  • Relação peso pulmonar:peso corporal ( LW:BW LW:BW Pulmonary Hypoplasia):
    • 0,015 se < 28 semanas
    • 0,012 se > 28 semanas
  • Contagem alveolar radial:
    • Definido como o número de alvéolos que cruzam uma linha traçada de um bronquíolo respiratório até ao septo de tecido conjuntivo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome próximo.
    • < 75% do valor padrão
• Ressonância magnética:
  • Anatomia anormal
  • Avaliação volumétrica
• Análise cromossómica mostrando anomalias associadas à hipoplasia pulmonar:
  • Trissomia do cromossoma 21 (Síndrome de Down)
  • Trissomia do cromossoma 13 (síndrome de Patau)
  • Trissomia do cromossoma 18 (síndrome de Edwards)

Pós-natal

• Exame físico inicial:
  • Verifcar o nível de dificuldade respiratória.
  • Abdómen escafóide visto na HDC
  • Sons pulmonares diminuídos ou ausentes no lado afetado
  • Características da síndrome de Potter (fácies achatado, malformações de membros)
  • Outros achados físicos típicos para outras anomalias cromossómicas subjacentes:
    • Trissomia do cromossoma 21: hipotonia, sopros, dobras epicânticas, pregas palmar transversa
    • Trissomia do cromossoma 13: fenda labial e/ou palatina, hipotonia, microftalmia
    • Trissomia 18: microcefalia, punhos cerrados, pé equinovaro
    • Deleção do 22q: craniosinostose, polidactilia
• Raio-X de tórax:
  • A hipoplasia pulmonar bilateral evidencia-se por um tórax em forma de sino e pela elevação do diafragma.
  • A hipoplasia pulmonar unilateral revela:
    • Hemitórax opaco
    • Aproximação das costelas
    • Deslocamento mediastinal ipsilateral
    • Pulmão contralateral hiperinsuflado na hipoplasia pulmonar unilateral
• TC: para confirmar hipoplasia e excluir outras causas de dificuldade respiratória
• Eletrocardiograma
• Análise cromossómica em alguns casos, e aconselhamento parental
• Testes Testes Gonadal Hormones de função pulmonar em crianças maiores e adultos

Tratamento

Antenatal

• Esteroides para ajudar a maturação do pulmão fetal em fetos de 24-34 semanas de idade gestacional
• Tocolíticos e antibióticos em caso de ruptura prematura das membranas
• A amnio-infusão e o amniopatch podem ser tentados.
• A oclusão traqueal endoscópica fetal pode melhorar os resultados na HDC (em investigação):
  • A oclusão bloqueia as vias aéreas, permitindo a acumulação de fluidos e o crescimento pulmonar.
  • A hipertensão arterial pulmonar e a hipoplasia pulmonar podem ser minimizadas.
  • A oclusão (balão traqueal) é removida antes do nascimento e cronometrada para permitir o desenvolvimento dos pneumócitos tipo 2 e a produção adequada de surfactante.

Pós-natal

• Apoio respiratório imediato, conforme necessário; pode incluir:
  • Oxigénio suplementar
  • Administração de surfactante
  • Entubação endotraqueal e ventilação mecânica
  • ECMO
• NO inalado na hipertensão pulmonar
• Correção cirúrgica em casos de HDC e outros defeitos congénitos
• Abordar outras complicações (por exemplo, cardíacas, gastrointestinais)

Prognóstico

• A hipoplasia pulmonar primária é rara e geralmente letal.
• O prognóstico geral depende de:
  • Causa subjacente
  • Doenças associadas
  • Grau de hipoplasia
• Fatores de mau prognóstico:
  • A HDC tem uma taxa de mortalidade de 50%, com pior prognóstico se:
    • Lesão do lado direito
    • Hipertensão pulmonar associada
  • Presença de anomalias genéticas
  • Oligoidrâmnios severo durante > 2 semanas
  • Ruptura de membranas, especialmente com menos de 25 semanas de gestação
• Outros fatores a considerar:
  • Os lactentes com hipoplasia pulmonar unilateral podem ficar bem se não houver lesões ou anomalias genéticas associadas.
  • Alguns bebés que nascem muitas semanas após a ruptura prematura das membranas podem ter bom prognóstico, com melhoria da função pulmonar ao longo do tempo.
  • A hipertensão pulmonar pode resolver-se com uma boa abordagem e um bom tratamento de suporte.
• Os sobreviventes podem ter:
  • Doença pulmonar crónica
  • Tolerância limitada ao exercício
  • Aumento do risco de infeção pulmonar

Relevância Clínica

• Hérnia diafragmática congénita: um defeito congénito no diafragma fetal que permite a herniação do conteúdo abdominal para o tórax, levando à hipoplasia pulmonar no lado afetado: Os tipos de hérnia são de Bochdalek postero-lateral (Bochdalek esquerdo em 85% dos casos), de Morgagni anterior, paraesofágica e do hiato. Os casos leves podem ser reparados nos primeiros dias de vida com um bom prognóstico a longo prazo. Casos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves requerem altos níveis de tratamento de suporte, com problemas respiratórios, de neurodesenvolvimento e de crescimento a longo prazo e podem ser letais.
• Malformação congénita das vias aéreas pulmonares (MCVAP): anteriormente conhecida como malformação quística adenomatoide congénita (MQAC): podem ocorrer raras lesões quísticas e adenomatosas hamartomatosas pulmonares em ambos os lados do pulmão (unilobar ou multilobar). Se forem suficientemente grandes, estas lesões podem levar a hipoplasia pulmonar e hidrópsia. As crianças afetadas podem ser assintomáticas ao nascimento ou podem apresentar infeções. Outros riscos incluem o pneumotórax espontâneo e, raramente, a malignidade. A abordagem pode envolver a resseção antes do 1 ano de idade ou a monitorização apertada, dependendo do tamanho e de outros factores de risco.
• Oligoidrâmnios: volume de líquido amniótico reduzido para a idade gestacional: O diagnóstico é por ecografia: índice de líquido amniótico de ≤ 5 cm. As diferentes etiologias incluem maternas (por exemplo, fármacos, pré-eclâmpsia), placentárias (por exemplo, descolamento), fetais (por exemplo, anomalias cromossómicas) e/ou idiopáticas. Os oligoidrâmnios do primeiro trimestre têm um mau prognóstico. Nos trimestres seguintes, é realizado um rastreio estrutural fetal, que determina anomalias fetais, juntamente com a monitorização com ecografias seriadas. Podem ser alcançadas melhorias a curto prazo com a amnioinfusão.
• Trisomia 21 ou síndrome de Down: uma síndrome genética causada pela presença de um cromossoma 21 extra; associada à idade materna avançada: Pode haver suspeita desta síndrome na ecografia fetal e no rastreio pré-natal (tipicamente baixa alfa-fetoproteína, estriol Estriol A hydroxylated metabolite of estradiol or estrogen that has a hydroxyl group at C3, 16-alpha, and 17-beta position. Estriol is a major urinary estrogen. During pregnancy, a large amount of estriol is produced by the placenta. Isomers with inversion of the hydroxyl group or groups are called epiestriol. Noncontraceptive Estrogen and Progestins) e confirmada com testes Testes Gonadal Hormones genéticos. As características clássicas incluem hipotonia, pescoço curto, dobras epicânticas, defeitos cardíacos e prega palmar transversa. Há um aumento da incidência de hipoplasia pulmonar.
• Trissomia 18 (síndrome de Edwards): A segunda trissomia mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum. Esta síndrome genética é causada pela presença de 3 cópias do cromossoma 18, com predominância em meninas. As características mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome típicas incluem restrição de crescimento intra-uterino, defeitos cardíacos, punhos cerrados com dedos sobrepostos, e pés equinovaros. Outros achados podem incluir eventração diafragmática e hipoplasia pulmonar. O diagnóstico é feito pela análise do cariótipo. Não está disponível nenhum tratamento e muitos pacientes não sobrevivem após o 1º ano de vida.
• Trissomia 13 (síndrome de Patau): a a terceira trissomia mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum: Esta síndrome genética é causada pela presença de 3 cópias do 13º cromossoma. As características clínicas incluem malformações cerebrais e da medula espinhal, defeitos cardíacos, defeitos oculares, fenda labial/palatina e hipotonia. Esta síndrome também está associada à hipoplasia pulmonar. O diagnóstico é feito pela análise do cariótipo. Não está disponível nenhum tratamento, e a maioria dos pacientes não sobrevive após o 1º ano de vida.